臨床中藥用量該如何確定 [復(fù)制鏈接]


       

        劑量，事關(guān)中醫(yī)療效，然而劑量，又是中醫(yī)的不傳之秘。近年來，當(dāng)大多數(shù)臨床中醫(yī)師還在四平八穩(wěn)地開著劑量在10-15g間游移的“調(diào)理方”時(shí)，有這么一群中醫(yī)師，或名老中醫(yī)，或民間草根，或大學(xué)教授，都不約而同地選擇了“大劑量”。山西李可用200g附子治心衰傳為佳話，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授仝小林以60g黃連、60g石膏有效降糖，京城名醫(yī)張炳厚用100g黃芪治療眼瞼下垂，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治小兒病同成人藥量，屢屢顯效……
        這些敢于突破《藥典》、不走常規(guī)路線的中醫(yī)人，并非標(biāo)新立異，而是確確實(shí)實(shí)的療效給了他們十足“底氣”。當(dāng)這樣的案例越來越多，這種用法日趨普遍，人們不禁思考：相比“藥少而精、效專力宏”的經(jīng)方原旨，現(xiàn)在臨床普遍的小劑量、多味藥的處方，是否過于平庸和求全？對(duì)當(dāng)今大劑量用藥屢起沉疴的現(xiàn)象，我們?cè)撛鯓永斫夂涂创?br>         僅僅把大劑量作為一種學(xué)術(shù)流派嗎？還是尋根溯源，回歸本意，將教科書的“經(jīng)方一兩折合3g”更改為10g或15g，普遍加大經(jīng)方劑量？或者從實(shí)驗(yàn)角度出發(fā)，研究其量效關(guān)系，以求科學(xué)證據(jù)？11月5日，在中醫(yī)雜志社和中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院學(xué)術(shù)管理處主辦的“經(jīng)方藥物劑量及現(xiàn)代臨床應(yīng)用研討會(huì)”上，十幾位中醫(yī)臨床、中藥、文獻(xiàn)等領(lǐng)域?qū)＜遥瑖@這一話題，討論得如火如荼。

        臨床中藥用量是否要限定

        中醫(yī)人都知道“用藥如用兵”，中藥劑量這幾兩幾錢的差異是最有講究的。然而一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院的千份處方平均用藥18種，劑量都在5g～15g之間，頻率最高的是10g，從未出現(xiàn)4g、7g、13g等劑量。
        中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院余瀛鰲說，從中醫(yī)文獻(xiàn)看，明代以前的方劑用量基本和仲景原方相同，而明清以后的劑量，就基本同現(xiàn)在了。經(jīng)方劑量后世究竟折算多少，從3g到16g，多種意見始終沒有統(tǒng)一。而通行的教材，則采取“古之一兩即現(xiàn)之一錢”，三兩折合9g的做法，為了方便，臨床開方常用10g。
        中國(guó)人民解放軍中藥研究所肖小河認(rèn)為這種現(xiàn)象原因有三：一是醫(yī)生不敢超越《藥典》，怕?lián)?fù)法律責(zé)任；二是沙鍋容積有限，中藥煎煮需加10倍的水，而處方通常在10味以上，這限制了每味藥量都不可能太多。三是中庸和諧思想，使藥量不會(huì)過于峻猛。但是，“這種用量，幾乎是忽視了中藥的量效關(guān)系?！?br>         肖小河提出，加大中藥劑量是提高臨床療效的重要途徑。從藥材角度看，中藥也存在耐藥性問題，何況由于盲目引種，中藥材的道地性減弱；傳統(tǒng)文獻(xiàn)中，補(bǔ)陽(yáng)還五湯等大劑量應(yīng)用屢見不鮮；清末的“火神派”也重用附子、干姜上百克治療危重急癥；從有效成分分析，如青蒿素治療瘧疾需口服1g有效，按0.5%的含量分析需用藥材200g，遠(yuǎn)超過藥典規(guī)定的9g，此外當(dāng)代中醫(yī)的大劑量用藥經(jīng)驗(yàn)等，都證明“加大中藥用量可能是提高中醫(yī)藥臨床療效的重大舉措”。
        他建議，中醫(yī)臨床處方盡可能“味少而劑重”，這樣既可以“藥專而力宏”地針對(duì)性治療疾病，也有利于進(jìn)一步開展新藥開發(fā)和基礎(chǔ)研究。

        新版《藥典》將重新考慮中藥用量規(guī)定

        臨床用藥之所以大劑量見效，這可能是飲片問題導(dǎo)致的。著名中藥專家金世元和中藥炮制專家王孝濤，都表達(dá)了上述觀點(diǎn)。王孝濤說，在藥市有一些個(gè)人私設(shè)藥材加工區(qū)，違規(guī)加工飲片，以圖低價(jià)出售?！八幮欣锏乃幉氖欠忠?、二、三等的，但患者拿著處方到藥房抓藥，能得到什么質(zhì)量的飲片，就只能聽天由命了!”
        金世元對(duì)中藥深有研究。他說歷史上附子主產(chǎn)區(qū)在四川綿陽(yáng)的江油地區(qū)，修根、浸泡鹵水、切片等各種工序，都很有講究。但現(xiàn)在湖北、河南、山東等地都生產(chǎn)附子，“市場(chǎng)上已經(jīng)沒有真正的川烏了”，偽品、劣品很多。
        附子、細(xì)辛、烏頭等有毒中藥，《中華人民共和國(guó)藥典》對(duì)其用量有所規(guī)定，然而為了提高療效，臨床醫(yī)家不得不屢破禁規(guī)。
        張炳厚是北京中醫(yī)醫(yī)院有30多年臨床經(jīng)驗(yàn)的老專家，他臨床用藥，常圍繞主癥，加大經(jīng)方的君藥劑量，即使是麻黃、細(xì)辛等中藥。他認(rèn)為不論文獻(xiàn)記載還是口頭相傳，還沒聽說過這方面不良反應(yīng)。
        當(dāng)然，中藥劑量絕不是越大越有效，首先必須保證安全。比如大黃，既可治療肝炎，又有肝毒性。然而有意思的是，一項(xiàng)關(guān)于大黃的量-效/毒關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，肝損傷模型動(dòng)物對(duì)大黃的耐受量比正常動(dòng)物更大，二者竟相差8倍。這似乎為患病情況下，大劑量有針對(duì)性地使用有毒中藥提供依據(jù)。
        因劑量限制而備受詬病的《藥典》，是怎樣制定的呢？全國(guó)政協(xié)委員周超凡既是當(dāng)年藥典的制定人，也是較早認(rèn)識(shí)到劑量問題的呼吁者。他說，1975年參與制定《藥典》的醫(yī)生以浙江、江蘇等地的南方醫(yī)生居多，北方醫(yī)生一般用量較大，但參與的很少。后來他發(fā)現(xiàn)了劑量規(guī)定不符合臨床應(yīng)用，就多次呼吁修改，“但一下子改動(dòng)過大，不好辦?！?br> 在會(huì)上，周超凡傳遞了一個(gè)積極信息，在2010版《藥典》中，將取消“用量用法”等標(biāo)準(zhǔn)，而是收錄到“臨床用藥須知”里，僅供臨床醫(yī)生參考而不作為硬性規(guī)定，這將把醫(yī)生從中藥傳統(tǒng)劑量的局限和束縛中解脫出來。

        大劑量是對(duì)付疑難重病的“利刃”

        老中醫(yī)李可曾說過，“《傷寒論》就像一位勇猛的將軍，但是現(xiàn)在這個(gè)將軍沒有了刀和劍。劑量就是《傷寒論》的刀劍?！币?yàn)榘盐樟诉@看似超越常規(guī)、實(shí)則準(zhǔn)確的方劑用量，李可拾起“被繳的武器”，屢建奇功。
        仲景經(jīng)方一兩到底重多少，一直是個(gè)“歷史謎團(tuán)”，從古至今有幾十種紛繁復(fù)雜的考證結(jié)果。從李時(shí)珍書寫《本草綱目》的明代起，因?yàn)槎攘亢獾淖兓藗兛床徽?，拿不?zhǔn)，藥方劑量開始銳減。近年對(duì)此問題的關(guān)注，則是1983年柯雪帆“一兩約為15.625g”的說法引發(fā)的。廣安門醫(yī)院副院長(zhǎng)仝小林是此結(jié)論的擁躉者，北京中醫(yī)藥大學(xué)傅延齡教授則認(rèn)為一兩約為10g，這些觀點(diǎn)都遠(yuǎn)大于通行3g的折合標(biāo)準(zhǔn)。
        經(jīng)方的特點(diǎn)之一，就是藥少力雄。仝小林做了統(tǒng)計(jì)，《傷寒論》中4味藥以下的方子占一半，8味藥以下的方子占到九成。因此雖然單味藥加大了劑量，方子總量并不大。他認(rèn)為，將《傷寒論》的一兩折合為15.625g以后，臨床治療急危重癥和疑難病時(shí)，常能取得較好的臨床療效。他講述了大劑量葛根湯治療斜頸、大黃黃連瀉心湯降糖、大劑量附子治療胃癱等病例?！靶〔⌒≌{(diào)理，這無可厚非。但在解決疑難急癥，拿不下來的時(shí)候，大劑量是個(gè)途徑。”
        傷寒學(xué)者聶惠民對(duì)此表示謹(jǐn)慎態(tài)度，她強(qiáng)調(diào)“不能光說量，劑量間的配比關(guān)系更重要”。臨床要取效，關(guān)鍵是辨證準(zhǔn)確，用藥劑量要隨著地區(qū)、季節(jié)、人群靈活掌握，絕不是藥量越大，效果越好。
        一 位業(yè)內(nèi)資深人士，對(duì)經(jīng)方使用大劑量表示了不同觀點(diǎn)。他認(rèn)為現(xiàn)代和東漢仲景時(shí)期人的體質(zhì)有很大不同，無論體力還是對(duì)寒暑的調(diào)節(jié)耐受能力都有所減弱，古人可能適用大劑量，但今天城市人的體質(zhì)恐怕難以承受。此外，這對(duì)于國(guó)內(nèi)有限的中藥資源也是一種浪費(fèi)。
        本次研討會(huì)是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院“仲景論壇”的內(nèi)容之一。該院副院長(zhǎng)劉保延認(rèn)為，藥量對(duì)于中醫(yī)臨床療效非常重要，可以考慮作為一個(gè)學(xué)術(shù)問題專門研究。

        采訪手記

        經(jīng)方劑量的話題，其實(shí)業(yè)內(nèi)已經(jīng)討論了20多年。主要圍繞仲景時(shí)代的一兩到底相當(dāng)幾克的核心問題，從3g到16g有數(shù)十種不同觀點(diǎn)。之所以想把這個(gè)問題搞清楚，歸根到底還是為了提高臨床療效。
        近年來，在大劑量用藥方面，一些專家積累了有益的臨床經(jīng)驗(yàn)，而這些來之不易的成功案例，都是冒著超越《藥典》規(guī)定的風(fēng)險(xiǎn)。為了尋求理論支持，他們找到了經(jīng)方一兩相當(dāng)15g的證據(jù)，提出如今藥材的有效成分降低、藥專方能力宏等根據(jù)。然而與此同時(shí)，業(yè)內(nèi)也不乏反對(duì)大劑量用藥的呼聲，時(shí)代變遷，人的體質(zhì)也發(fā)生諸多變化，藥材資源又如此緊缺，大劑量經(jīng)方真的適合今天的中國(guó)人嗎？
        可喜的是，最近傳來將要開展中藥量-效評(píng)價(jià)關(guān)系研究的消息，雖然這項(xiàng)研究注定要面臨諸多困難，但我們希望，它能給我們帶來一些實(shí)實(shí)在在的科學(xué)證據(jù)，給這項(xiàng)討論畫上圓滿句點(diǎn)。(馬 駿)

如何選定中藥方劑中的劑量


選定中藥方劑中的用量需要根據(jù)以下四種情況:

　　根據(jù)病情的需要選定用量: 一般情況下在治療病情嚴(yán)重急性病或熱性病時(shí), 用量常偏重, 在治療慢性病, 熱象不明顯或病情較輕時(shí), 用藥量常較輕．用藥量的多少還應(yīng)根據(jù)病情的變化隨時(shí)調(diào)整．

　　根據(jù)病人的體質(zhì)情況選定用藥量: 兒童、老年或體質(zhì)瘦弱的病人, 用藥量應(yīng)輕些, 特別是在給這些人使用清熱、降火、瀉下藥時(shí), 用藥量一定要輕, 否則用藥量偏重易損傷元?dú)? 對(duì)治療不利．對(duì)一些體質(zhì)健壯, 且患有熱癥、實(shí)癥的病人, 用量宜重些, 這樣才能達(dá)到治療目的．

　　根據(jù)藥物的性質(zhì)選定用量: 某些貴重藥如人參、鹿茸、西洋參、藏紅花、海馬、冬蟲夏草等前程藥不宜過重, 應(yīng)根據(jù)病情需要酌情選量, 這樣即可達(dá)到療效, 又不至於造成浪費(fèi)．對(duì)一些具有特殊治療作用的藥物如細(xì)辛、牛黃、麝香等藥用量不宜過重常常在１克以內(nèi)．而作用平常、價(jià)錢便宜的中藥如益母草、熟地、桑葉等可用到２０－３０克．

　　根據(jù)藥物的質(zhì)地選定用量: 質(zhì)地重的礦物質(zhì)類、植物的根莖、動(dòng)物的貝殼、骨骼等藥, 用量常重些, 如靈磁石、黛赭石、生石膏、何首烏、茯苓、龍骨、牡蠣等; 質(zhì)地較輕的花芯類, 如紅花、菊花、旋復(fù)花、燈心草、以及昆蟲動(dòng)物的蛻殼如蟬衣, 蛇退等用量宜輕些, 介於二者之間的植物的果實(shí)、根皮、莖葉全草等類藥用量常居中．

劑量換算:從李時(shí)珍錯(cuò)到中國(guó)藥典,1m1m健康網(wǎng)

2009-11-26 01:35:55 來源：news.1m1m.com

劑量換算:從李時(shí)珍錯(cuò)到中國(guó)藥典,習(xí)用輕劑，固然可以四平八穩(wěn)，但卻閹割了仲景學(xué)術(shù)的一大特色。沿襲至今，遂使中醫(yī)優(yōu)勢(shì)變?yōu)榱觿?shì)，只能“調(diào)理”身體，丟掉了危急重癥的陣地。,1m1m健康網(wǎng)

　　盡管現(xiàn)在的《中華本草》收載中藥8980味，但一個(gè)中醫(yī)師在臨床處方中常用到的藥物，一般不會(huì)超過兩三百味；而所治療的范圍，卻幾乎囊括內(nèi)、外、婦、兒、皮膚等各科疾病。為什么？其秘密一個(gè)就是中藥的劑量不同，第二個(gè)就是組方的配伍變化。

　　所謂中醫(yī)的復(fù)興，題中應(yīng)有之義就包括厘清金元以來，中醫(yī)在用藥上積累的問題，重新認(rèn)識(shí)本身就是一種創(chuàng)新?！吨袊?guó)藥典》雖幾經(jīng)修訂，其中的部分內(nèi)容卻因?yàn)榕c實(shí)踐脫離，而被中醫(yī)界視為掣肘，330多位全國(guó)中醫(yī)名家最常用的12種藥材的劑量，均高出藥典規(guī)定數(shù)倍。

　　《本草綱目》的一語(yǔ)之失

　　李時(shí)珍說：“今古異制，古之一兩，今用一錢可也?！庇谑俏覀儽惆烟幏街械囊粌?，統(tǒng)統(tǒng)當(dāng)作一錢也就是3克，而問題恰恰就出在這句被后世奉為圭臬的話。

　　說到中醫(yī)藥，很多人自然會(huì)想到李時(shí)珍?！侗静菥V目》吸收了歷代本草著作的精華，盡可能地糾正了以前的錯(cuò)誤，并有許多重要發(fā)現(xiàn)和突破。正是由于《本草綱目》的巨大成就，使其觀點(diǎn)對(duì)后世也產(chǎn)生了巨大的影響。李時(shí)珍在書中說：“今古異制，古之一兩，今用一錢可也?！敝嗅t(yī)院校的中藥、方劑教科書也認(rèn)為：自明清以來，我國(guó)普遍采取16進(jìn)位制的“市制”計(jì)量方法，即1市斤＝16兩＝160錢。從1979年起，我國(guó)對(duì)中藥計(jì)量統(tǒng)一采取“公制”，即1公斤＝2市斤＝1000克。為了處方和配藥計(jì)算方便，又規(guī)定按照以下的近似值換算：1市兩（16進(jìn)制）＝30克；1錢＝3克；1分＝0.3克；1厘＝0.03克。

　　經(jīng)過以上的演變，我們現(xiàn)在便把古代處方中的一兩，統(tǒng)統(tǒng)當(dāng)作一錢，也就是3克。

　　然而問題恰恰就出在李時(shí)珍這句被后世至今奉為圭臬的話。

　　中醫(yī)四大經(jīng)典之一的《傷寒論》，被稱為中醫(yī)治療危急重癥和疑難病的典范。書中所載的113個(gè)處方，都是具有奇效的經(jīng)典配方，被后世稱為“經(jīng)方”，其用藥量絕大多數(shù)都是按兩計(jì)算的。

　　可惜的是，由于《傷寒論》成書于東漢末年（約公元200～210年），此后戰(zhàn)亂頻繁，該書流失民間800余年，其間各個(gè)朝代度量衡制迭經(jīng)變化，使得這一極為寶貴的藥物劑量經(jīng)驗(yàn)未能流傳下來。

　　但1981年的考古發(fā)現(xiàn)卻揭了謎底。當(dāng)時(shí)考古出土的東漢大司農(nóng)銅權(quán)，是漢代國(guó)家鑄造的法定衡器，現(xiàn)藏于北京中國(guó)歷史博物館。大司農(nóng)銅權(quán)重2996克，按照當(dāng)時(shí)一個(gè)銅權(quán)重為12斤計(jì)算，每斤是2996÷12=249.7（克）。按照這個(gè)重量折合，一兩應(yīng)該是249.7÷16=15.6（克）！

　　山西李可老中醫(yī)認(rèn)為：這個(gè)換算標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)臨床驗(yàn)證，真實(shí)可信。凡用經(jīng)方治大癥，一定要掌握好經(jīng)方的基礎(chǔ)有效劑量，一次用足，大劑頻投，日夜連服，方能阻斷病勢(shì)，解救危亡。對(duì)付急危重癥，低于此量則無效，或緩不濟(jì)急，貽誤病機(jī)，誤人性命。

　　中藥不傳之秘在于量

　　許多中醫(yī)幾乎每天都面臨著這樣的選擇煎熬：到底采用對(duì)病人有效有益的劑量，還是遵守藥典的規(guī)定明哲保身？

　　既然是東漢著作，那么它的用量理所當(dāng)然地應(yīng)該按東漢時(shí)的重量來折合?？墒且徽酆希瑔栴}就弄大了。因?yàn)榘础秱摗分兄烁什轀攸S用1斤來折合生地黃可用約250克，這就大大超過了《中國(guó)藥典》所規(guī)定的用量。按東漢的劑量治好1000個(gè)人沒事，但只要有一個(gè)人出了問題，就吃不了兜著走，衛(wèi)生局就會(huì)處理。為什么呢？因?yàn)樗幍洳恢С?，沒有法律依據(jù)。許多中醫(yī)幾乎每天都面臨著這樣的選擇煎熬：到底采用對(duì)病人有效有益的劑量，還是遵守藥典的規(guī)定明哲保身？

　　所以，上海的柯雪帆老中醫(yī)盡管也“知道”《傷寒論》的劑量就應(yīng)該是東漢時(shí)的那個(gè)劑量。這個(gè)“知道”不但有前述考古的依據(jù)，而且還有臨床實(shí)際的依據(jù)。因?yàn)橹烁什轀凑宅F(xiàn)在1兩等于3克的常規(guī)用量來治療心臟病的房顫，房顫就是無法扭轉(zhuǎn)。而一旦用回東漢時(shí)的劑量，生地用到250克，劑量一變，火候就不同，房顫很快就轉(zhuǎn)復(fù)成正常的心律?？墒强吕线€是要強(qiáng)調(diào)一句：“應(yīng)以中國(guó)藥典所規(guī)定的用量與中藥學(xué)教科書所規(guī)定的常用量為依據(jù)?！辈粡?qiáng)調(diào)這一句，出問題打官司，10個(gè)柯老也不濟(jì)事。

　　難怪過去日本學(xué)者要感嘆：“漢方之不傳之秘，在劑量上！”

　　自從明代李時(shí)珍在《本草綱目》中提出“古之一兩，今用一錢可也”之說后，便把張仲景的1兩等于15.6克變成了1兩等于3克，縮小了5倍之多！并且數(shù)百年來，已成定律。

　　不管是有考古實(shí)物的證實(shí)，還是有臨床實(shí)踐的證明，我們的教科書和國(guó)家藥典雖然一版再版，直至2005年的最新版，仍然堅(jiān)持“古之一兩，今用一錢可也”。這就造成如李可老中醫(yī)所說的結(jié)局：習(xí)用輕劑，固然可以四平八穩(wěn)，但卻閹割了仲景學(xué)術(shù)的一大特色。沿襲至今，遂使中醫(yī)優(yōu)勢(shì)變?yōu)榱觿?shì)，只能“調(diào)理”身體，丟掉了危急重癥的陣地。

　　僵化的認(rèn)識(shí)與教條的思維，如果以科學(xué)法律的面目出現(xiàn)，造成的危害可能更大，讓廣大的中醫(yī)藥工作者盡快擺脫尷尬的兩難處境，是對(duì)人民的健康真正負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。

（1m1m責(zé)任編輯：鄧怡紅）