抗菌藥物常見(jiàn)類型
l 青霉素類
l 頭孢菌素類
l 其它β內(nèi)酰胺類
l 氨基糖苷類
l 大環(huán)內(nèi)酯類
l 喹諾酮類
l 林可霉素和克林霉素
l 多肽類
l 其它抗菌藥物
β-內(nèi)酰胺類種類
青霉素類
頭孢菌素類
其他β-內(nèi)酰類
β－內(nèi)酰胺類作用機(jī)制
通過(guò)干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用。細(xì)菌的細(xì)胞膜上具有青霉素結(jié)合蛋白（PBPs），與β-內(nèi)酰胺類具高度親和力，二者緊密結(jié)合后則干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成代謝，使細(xì)菌形態(tài)變化而溶解死亡
青霉素特點(diǎn)
繁殖期殺菌劑
水溶性好，組織分布廣
毒性低
對(duì)敏感菌療效肯定
價(jià)廉
頭孢菌素特點(diǎn)
具有青霉素類優(yōu)良屬性
（繁殖期殺菌劑，水溶性好，組織分布廣，毒性低）
廣譜、覆蓋常見(jiàn)致病菌
耐酶、耐酸
副反應(yīng)少
頭孢菌素類
1.第一代頭孢菌素 噻吩,唑啉,拉定,氨芐
2.第二代頭孢菌素
克羅,呋肟,丙烯,孟多,替安
3.第三代頭孢菌素
a.抗綠膿 哌酮,他啶
b.注射用 噻肟,唑肟,甲肟,地嗪,曲松
c.口服用 克肟,他美脂,特侖酯,地尼
4.第四代頭孢菌素
吡肟,匹羅

第二代頭孢菌素
對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌活性（葡萄球菌）較一代差；
對(duì)流感桿菌和淋球菌所產(chǎn)的β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；
對(duì)腸球菌和李斯特菌耐藥；
對(duì)革蘭陰性桿菌敏感譜擴(kuò)大：
敏感：大腸桿菌、肺炎桿菌、奇變桿菌、普魯菲登菌；
部分敏感：普變桿菌、腸桿菌屬、沙門菌、枸櫞酸菌
耐藥：沙雷菌（大多），綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌完全耐藥
第三代頭孢菌素
對(duì)金葡菌較第一代差，MRSA和腸球菌耐藥，溶鏈、肺炎球菌、流感桿菌和奈瑟菌對(duì)其高度敏感
對(duì)腸桿菌科細(xì)菌抗菌活性加強(qiáng)，部分對(duì)綠膿桿菌有作用，但不動(dòng)桿菌常耐藥，枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬和沙雷菌屬的某些菌株常耐藥
組織分布好，腦脊液濃度高，部分品種膽汁濃度高，半減期相對(duì)延長(zhǎng)
第四代頭孢菌素
與β內(nèi)酰胺酶的親和力更低
對(duì)某些染色體介導(dǎo)β內(nèi)酰胺酶較第三代穩(wěn)定
對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)
對(duì)金葡菌、鏈球菌、流感桿菌和革蘭陰性菌的作用較頭孢他啶強(qiáng)
第四代頭孢菌素
對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)臨床重要的致病菌抗菌活性較許多第三代頭孢菌素為強(qiáng)
對(duì)某些第三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科細(xì)菌仍敏感，對(duì)綠膿桿菌的作用與頭孢他啶相仿
對(duì)葡萄球菌的抗菌活性較頭孢他啶強(qiáng)8～64倍。鏈球菌對(duì)其高度敏感，對(duì)腸球菌活性弱，但較其它頭孢菌素強(qiáng)
其他β內(nèi)酰胺類抗菌藥物
1.單環(huán)類（單胺菌素類）
氨曲南,卡蘆莫南
2.頭霉素
頭孢西丁,頭孢美唑，頭孢替安
3.碳青霉烯類
亞胺培南,美羅培南,帕尼培南,歐他培南
4.與β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑
舒巴坦(青霉烷砜):氨芐西林,頭孢哌酮
克拉維酸(棒酸):阿莫西林,替卡西林
他唑巴坦:哌拉西林（特治星）
5.氧頭孢烯類
氨曲南特點(diǎn)
窄譜對(duì)G－桿菌有強(qiáng)大活性
G－球菌
對(duì)流感桿菌比頭孢他啶和頭孢噻肟好
對(duì)綠膿桿菌與頭孢哌酮相仿
對(duì)陽(yáng)性球菌和厭氧菌無(wú)效
頭霉素
常見(jiàn)品種：頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢替坦
二代頭孢特點(diǎn)＋抗厭氧菌
耐受ESBL

碳青霉烯類
亞胺培南（imipenem）
亞胺培南為硫霉素的脒基衍生物抗菌譜極廣，抗菌活性甚強(qiáng)，對(duì)G－菌、G＋菌、需氧菌和厭氧菌皆有良好抗菌活性；
嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞對(duì)本品耐藥；
臨床上亞胺配南與等量人類腎去氫肽酶抑制劑西司他?。╟ilastatin，無(wú)抗菌作用）（泰能）合用可阻斷本品在腎臟的代謝，增加尿道原形藥物濃度，并消除其單用可能產(chǎn)生的腎毒性
碳青霉烯類
美羅培南美（meropenem）
羅培南對(duì)人類腎去氫肽酶穩(wěn)定，不需與西司他丁合用；
對(duì)葡萄球菌和腸球菌作用稍弱于亞胺配南。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌等假單胞菌的抗菌活性較亞胺配南更強(qiáng)；
分支桿菌對(duì)其敏感。對(duì)厭氧菌活性與亞胺配南相仿；
對(duì)β內(nèi)酰胺酶很穩(wěn)定。近年來(lái)金屬酶產(chǎn)生株明顯增加
β－內(nèi)酰胺類 + 酶抑制劑
氨芐西林－舒巴坦 優(yōu)立新
阿莫西林－克拉維酸 安美汀
替卡西林－克拉維酸 特美汀
頭孢哌酮－舒巴坦 舒普深
哌拉西林－他唑巴坦 特治新（TAZOCIN ）
三種酶抑制劑的抑酶作用比較
幾種β-內(nèi)酰胺酶/酶抑制劑復(fù)合劑對(duì)ESBL菌株抗菌活性的比較
哌拉西林/他唑巴坦抗菌譜
革蘭氏陰性菌
大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌屬（包括催產(chǎn)克雷伯桿菌、肺炎克雷伯桿菌）、枸櫞酸菌屬（包括弗勞地枸櫞酸菌，變異枸櫞酸菌）、腸桿菌屬（包括陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌）、不動(dòng)桿菌屬、普通變形桿菌、奇異變形桿菌、沙雷菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、假單胞菌屬（包括蔥頭假單胞菌、熒光假單胞菌）、嗜麥芽黃單胞桿菌、淋病奈瑟菌、腦膜炎球菌、莫拉菌屬（包括卡他布蘭漢球菌）、流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌
哌拉西林/他唑巴坦 對(duì)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的抗菌活性
氧頭孢烯類
三代頭孢＋抗厭氧菌
拉氧頭孢 moxalactam 出血傾向
氟氧頭孢Flomoxef 血濃度高
未見(jiàn)出血傾向
氨基糖苷類特點(diǎn)
作用于核糖體，抑制蛋白質(zhì)合成。靜止期殺菌劑，殺菌完全
濃度依賴，對(duì)金葡、肺克、綠膿的PAE達(dá)4～8h
水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定。堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng)
耐藥機(jī)制主要為產(chǎn)生鈍化酶或滲透性改變。耐鈍化酶品種耐藥率低
口服不吸收，蛋白結(jié)合率低，血中半減期為2～3h
入內(nèi)耳淋巴液半減期11～12h，耳、腎毒性
價(jià)格便宜
氨基糖甙類
鏈霉素屬的培養(yǎng)液獲得者，如鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等
有小單胞菌菌屬的濾液中獲得者，如慶大霉素、西索米星
半合成氨基糖苷類，如阿米卡星、奈替米星

氨基糖苷類抗菌譜
對(duì)革蘭陰性桿菌包括沙雷菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等有強(qiáng)大抗菌活性
革蘭陽(yáng)性球菌：對(duì)金葡菌或表葡菌具抗菌作用。對(duì)各組鏈球菌作用較弱。腸球菌屬、G－球菌及厭氧菌多耐藥
部分對(duì)結(jié)核和非典型分支桿菌有抗菌作用。
大觀霉素對(duì)淋病奈瑟菌感染有效
巴龍霉素對(duì)腸阿米巴和隱孢子蟲(chóng)作用較強(qiáng)

慶大霉素：由C1，C1a，C2三種組份組成。對(duì)各種革蘭陽(yáng)性和陰性菌包括綠膿桿菌均有良好的作用。對(duì)溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎球菌作用差，腸球菌對(duì)本品大多耐藥。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌均有良好的作用
妥布霉素：抗菌活性與慶大霉素相仿，對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌及綠膿桿菌有良好作用，對(duì)綠膿桿菌的作用較慶大霉素強(qiáng)，對(duì)肺炎桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌和不動(dòng)桿菌的作用較慶大霉素強(qiáng)。但對(duì)沙雷菌和沙門菌作用稍差
阿米卡星：抗菌作用與慶大霉素相仿，對(duì)許多革蘭陰性桿菌和綠膿桿菌所產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定，對(duì)綠膿桿菌和沙雷菌的耐藥率低于8％，大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯桿菌、檸檬酸桿菌的耐藥率比慶大霉素低。

奈替米星：西索米星的半合成衍生物?？咕饔门c慶大霉素基本相似，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌如大腸桿菌、肺炎桿菌等具有良好的抗菌作用，對(duì)葡萄球菌的作用優(yōu)于其它氨基糖苷類。
依替米星：慶大霉素C1a的半合成衍生物，其結(jié)構(gòu)與奈替米星極其相似，在C4與C5為1單鍵，化學(xué)穩(wěn)定性更好。
異帕米星：卡那霉素B的半合成衍生物，抗菌譜與阿米卡星相似，為一廣譜抗生素，對(duì)酶的穩(wěn)定性比阿米卡星更好，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)其耳腎毒性較阿米卡星低。
西索米星：與慶大霉素相似，對(duì)綠膿桿菌的作用稍強(qiáng)于慶大霉素而遜于 妥布霉素。

大環(huán)內(nèi)酯類
14元環(huán): 紅霉素,克拉霉素,羅紅霉素
地紅霉素,氟紅霉素
15元環(huán): 阿齊霉素
16元環(huán): 麥迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素,乙酰 螺旋霉素,乙酰麥迪霉素,柱晶白霉素
大環(huán)內(nèi)脂類 抗菌譜
需氧G＋球菌和G－球菌
厭氧球菌
軍團(tuán)菌
幽門螺桿菌和彎曲菌
鳥(niǎo)分支桿菌
支原體和衣原體

紅霉素
常用劑型：紅霉素硬脂酸鹽，紅霉素酯琥珀酸鹽，依托紅霉素，紅霉素乳糖酸鹽；
對(duì)G＋球菌包括各組鏈球菌、葡萄球菌具有良好抗菌活性。但近年來(lái)耐藥菌株較多，包括肺炎鏈球菌；
對(duì)軍團(tuán)菌、彎曲菌、螺旋體、支原體、立克次體和衣原體有良好作用；
G－球菌、流感桿菌、百日咳桿菌及布魯菌等對(duì)本品敏感。對(duì)其他革蘭陰性桿菌多無(wú)作用；
廣泛分布到各種組織和體液中，維持時(shí)間比血清中長(zhǎng)，經(jīng)肝臟代謝，膽汁濃度高

氟喹諾酮類藥物特點(diǎn)
廣譜、G－為主，衣原體、支原體等胞內(nèi)菌
殺菌劑，作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，殺菌快速，有抗生素后作用
口服生物利用度高，分布廣，半減期較長(zhǎng)
在組織中的藥物濃度高，胞內(nèi)穿透力強(qiáng)
小兒、孕婦不宜
細(xì)菌耐藥快、交叉耐藥
喹諾酮類
第一代喹諾酮：奈啶酸1962
第二代喹諾酮：吡哌酸1974
第三代喹諾酮：
諾氟沙星1979，培氟沙星，依諾沙星
氧氟沙星1985 ，環(huán)丙沙星，氨氟沙星
新一代（第四代）喹諾酮：
左氧氟沙星1993 ，司帕沙星，格帕沙星, 曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星

林可霉素和克林霉素
化學(xué)結(jié)構(gòu)為氨基糖，抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似。
林可霉素和克林霉素抗菌譜相同，二藥完全交叉耐藥，但克林霉素抗菌作用較林可霉素強(qiáng)4～8倍。
人型支原體和沙眼衣原體對(duì)林可霉素類敏感，但肺炎支原體和其他衣原體對(duì)本類耐藥。
主要用于各種厭氧菌和金葡菌等革蘭陽(yáng)性菌引起的感染。
多肽類抗生素
作用機(jī)制：
抑制細(xì)胞壁蛋白質(zhì)合成，對(duì)胞漿RNA亦有作用
主要種類：
萬(wàn)古霉素與去甲萬(wàn)古霉素
替考拉寧（壁霉素）
多粘菌素B和E
桿菌肽

萬(wàn)古和去甲萬(wàn)古霉素 對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌與陽(yáng)性桿菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，MRSA、MRSE和腸球菌對(duì)本品敏感。屬快效殺菌劑，作用于細(xì)胞壁，抑制細(xì)胞壁蛋白質(zhì)的合成，體外或體內(nèi)細(xì)菌對(duì)本品不易產(chǎn)生耐藥性。
替考拉寧 抗菌譜類似萬(wàn)古霉素，抗菌活性強(qiáng)于萬(wàn)古霉素。對(duì)G＋菌包括需氧菌和厭氧菌有強(qiáng)大的抗菌作用，耳腎毒性明顯少于萬(wàn)古霉素。
磷霉素
具廣譜的抗菌作用，對(duì)G＋球菌、腸桿菌科、綠膿桿菌和部分厭氧菌等均有一定的抗菌活性，但較青霉素和頭孢菌素類差；
與其它抗生素之間不產(chǎn)生交叉耐藥；
組織分布廣泛，并可透過(guò)血腦屏障，腎功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量；
不良反應(yīng)少而輕微
其他抗生素
四環(huán)素，米諾環(huán)素，多西環(huán)素
核糖體30s亞基抑蛋白質(zhì)合成，影響細(xì)胞通透性
氯霉素，甲砜霉素
抑制蛋白質(zhì)合成
利福平，利福噴丁，利福霉素
抑制核酸合成
褐霉素(夫西地酸)
作用于核糖體
噁烷酮類：利奈唑酮Linezolid
阻斷蛋白質(zhì)合成
鏈陽(yáng)霉素：奎奴普丁/達(dá)福普汀
抑制蛋白質(zhì)合成
磺胺類及其他化學(xué)合成藥
磺胺類 磺胺嘧啶,磺胺甲惡唑,磺胺多辛
復(fù)方磺胺嘧啶，復(fù)方磺胺甲惡唑
呋喃類 呋喃妥因，呋喃唑酮，呋喃西林
其他 甲氧芐氨嘧啶 甲硝唑
抗菌藥物的臨床應(yīng)用
抗菌藥物的應(yīng)用目的
預(yù)防，治療
抗菌藥物的品種選擇
目標(biāo)性和經(jīng)驗(yàn)性
抗菌藥物的使用方法
局部與全身（口服，肌注，靜脈）
單用與聯(lián)合
療程
特殊人群中的應(yīng)用
抗菌治療的策略
序貫治療，逐步升級(jí)與降階梯治療，輪換用藥
合理地使用抗生素原則
1、抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜的，能用低級(jí)的不用高級(jí)的，用一種能解決問(wèn)題的就不用聯(lián)合
2、病毒性感染或病毒感染可能性較大的患者，一般不使用抗生素。對(duì)發(fā)熱原因不明，且無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗生素。對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者，可針對(duì)性地選用抗生素，并密切注意病情變化，一旦確認(rèn)為非細(xì)菌性感染者，應(yīng)立即停用抗生素。

3、對(duì)重癥細(xì)菌感染、醫(yī)院感染或難治性感染，應(yīng)力爭(zhēng)采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和體外藥敏試驗(yàn)。根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用敏感的抗生素。
4、要避免外用青霉素類、頭孢菌素類及氨基糖苷類抗生素；對(duì)眼科、耳鼻喉科、外科、婦產(chǎn)科及皮膚科使用的外用抗生素也應(yīng)嚴(yán)格管理，掌握適應(yīng)癥。

5、細(xì)菌性感染所致發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療體溫正常、主要癥狀消失后，要及時(shí)停用抗生素。明確診斷的急性細(xì)菌性感染，在使用某種抗生素72小時(shí)后，臨床效果不明顯，或病情加重者，應(yīng)分析原因，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，改用其它敏感的藥物。
6、一般情況不要因預(yù)防目的而使用抗生素，特別是廣譜抗生素。圍術(shù)期抗菌藥物使用的時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)，不要過(guò)分依賴抗菌藥物。
7、預(yù)防和減少抗生素的毒副作用，要注意劑量和療程，避免產(chǎn)生耐藥菌株，同時(shí)要密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)，以免因此而誘發(fā)二重感染。
抗生素合理使用的難點(diǎn)
病原體檢測(cè)需要時(shí)間
有些病原體常規(guī)方法難以檢測(cè)
尚未認(rèn)識(shí)的病原體
與感染具有相似表現(xiàn)的非感染性疾病很多
引起某部位感染的病原體種類繁多，病原譜可變遷
不同宿主的常見(jiàn)病原譜可有顯著差別
大量病原體的耐藥性在變遷，且有地區(qū)差異
抗菌藥物體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)，組織滲透與局部濃度
藥物選擇品種多，各有不同特點(diǎn)
細(xì)菌生物膜，微生態(tài)平衡，誘發(fā)耐藥菌的社會(huì)負(fù)擔(dān)……
內(nèi)科領(lǐng)域抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用
已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)生
防止原有感染的復(fù)發(fā)（如風(fēng)濕熱）
預(yù)防潛伏感染激活再治療
高危人群與易感病原體密切接觸后
免疫抑制患者機(jī)會(huì)性感染

慢支/支擴(kuò)急性發(fā)作的預(yù)防
人工氣道病人應(yīng)用
SDD預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎………
社區(qū)呼吸道感染 經(jīng)驗(yàn)性治療 VS 病原學(xué)治療
需要時(shí)間
檢驗(yàn)技術(shù)落后
尚未認(rèn)識(shí)的病原菌
感染菌與污染菌區(qū)分
常規(guī)培養(yǎng)病原菌分離不出
常規(guī)抗菌藥物容易覆蓋
…………
經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù)
院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌
本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性動(dòng)態(tài)
所選抗菌藥物是否對(duì)可能的致病菌有效
抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)基本知識(shí)如半減期、到達(dá)病灶的濃度
是否已用過(guò)抗菌藥物，無(wú)效的原因
是否存在免疫功能低下
有無(wú)肝、腎功能減退
正確選用抗感染藥物已日漸困難
復(fù)雜的感染病癥與病原菌種類
不斷加重的耐藥特性
為數(shù)眾多的可選藥物品種
抗菌藥物給藥方法與劑量
給藥途徑
給藥間隔
給藥劑量
抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征
病因未明的嚴(yán)重感染
單一抗菌藥物難以控制的混合感染
單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染
聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用(頑固感染)
感染部位抗菌藥物不易滲入(化膿性腦膜炎)
較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥
抗菌藥物給藥療程
輕、中度社區(qū)肺炎 體溫正常后3天
醫(yī)院感染或G－桿菌肺炎 約1～2周
金葡菌或免疫抑制肺炎 >2周
吸入性肺炎，肺膿腫，真菌 數(shù)周～數(shù)月

抗菌治療的策略
序貫治療
逐步升級(jí)與降階梯治療
輪換用藥

了解各類抗生素的毒副作用,確保用藥安全
氨基糖苷類 不良反應(yīng)
前庭及/或耳蝸神經(jīng)損害 多見(jiàn)于新霉素、鏈霉素、卡那霉素、巴龍霉素、阿米卡星等用藥后；妥布霉素較少見(jiàn)。
腎毒性 主要損害近曲小管上皮細(xì)胞，一般不影響腎小球。表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、紅細(xì)胞及氮質(zhì)血癥，尿量常不減少，其損害程度與劑量大小和療程長(zhǎng)短成正比，大多為可逆性，停藥后數(shù)日逐漸恢復(fù)。
神經(jīng)肌肉阻滯作用 可引起心肌抑制、周圍血管性血壓下降和呼吸衰竭等。大小為新霉素>鏈霉素>卡那霉素>阿米卡星>慶大霉素>妥布霉素。
多肽類抗菌素 不良反應(yīng)
耳毒性：聽(tīng)力減退，甚至耳聾為最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。其毒性反應(yīng)與血藥濃度有關(guān)。
腎毒性：主要損及腎小管，可能是由于制劑不純，雜質(zhì)引起。
變態(tài)反應(yīng)：紅人綜合癥。為糖肽引起的組胺釋放反應(yīng)，其發(fā)生與滴速過(guò)快有關(guān)。