栗師臨床善用溫膽湯加減治療多種病癥，認為凡因痰郁而致氣機紊亂、經脈阻滯、平衡失調者，證見不寐、多寐、膽怯、心悸、眩暈、耳鳴、胃痛、返酸等多用溫膽湯加減治療。筆者跟師侍診，屢見神奇，現(xiàn)特擇病案一二，以彰其妙。

    〔不寐案〕

    萬某，男性，24 歲，2003 年 2 月 21 日初診。

    主訴：失眠 2 月余。

    現(xiàn)病史：患者大學畢業(yè)不久，自覺工作壓力大，生活不規(guī)律，近 2 月出現(xiàn)失眠，多方求治不效，遂來求診。證見：失眠，入睡困難，口干口苦，不欲飲，心煩，大便黏滯不爽，食后腹脹，舌紅邊有齒痕、瘀斑，苔黃膩，脈滑細數(shù)。

    辨其證屬肝郁脾虛，痰郁化熱。治以疏肝健脾、清熱化痰。方藥如下：半夏 15 g，茯苓 25 g，橘紅 25 g，枳殼 10 g，黃連 10 g，石菖蒲 15 g，郁金 15 g，遠志 15 g，白術 15 g，黨參 15 g，赤芍 20 g，炒棗仁 20 g。7 劑，水煎服。

    二診：3 月 28 日，服藥后，失眠，入睡困難好轉。仍有腹部脹悶，勞累后腰酸。上方去郁金，加砂仁 15 g、巴戟天 15 g 。繼服 7 劑。

    三診：4 月 4 日，已無失眠癥狀，寐佳，腹脹、腰酸減輕，大便間或成形，納可，舌淡紅邊有齒痕，苔薄，脈細。囑其服香砂六君子丸以鞏固療效。

    按：不寐是以失眠為主要表現(xiàn)的一種病癥，其與心、肝、脾三臟關系最為密切?？梢蛐钠商?、血虛肝旺、心虛膽怯、痰熱內擾、胃氣不和等所致。栗師認為本案患者為青年學子，剛剛工作，自覺壓力大，且平素飲食生活不規(guī)律，致肝木侮土，肝氣郁滯，脾胃損傷。氣機升降失和則見食后腹脹，脾之運化失司，水液敷布轉輸不歸正化，則生痰濁而見口干、不欲飲、大便黏滯不爽，痰氣相互搏結，郁久化熱，則見口苦，痰火內盛，擾亂心神，則失眠、入睡困難，痰熱郁阻，血液運行不暢則見舌上瘀斑，舌紅邊有齒痕、有瘀斑，苔黃膩，脈滑細數(shù)為脾虛痰熱內擾兼有瘀血之象?！堆C論·臥寐》云“肝經有痰，擾其魂而不得臥者，溫膽湯加棗仁治之”。栗師效其意，以溫膽湯加減施治。方中酌加黨參、白術配伍茯苓取四君子湯之意，以健運脾土，使水液輸布從其正化而消痰濁之源。菖蒲配郁金疏肝解郁化痰，破其氣郁痰結，使氣機得暢，遠志、棗仁安神，佐黃連以清中焦之熱。本案辨證抓住肝郁脾虛之本、痰熱互結之實，以黃連溫膽湯合四君子湯、菖蒲郁金湯，全方疏肝健脾、清化痰熱輔以安神則不寐可愈。

    〔眩暈案〕

    沈某某，男性，39 歲，2004 年 9 月 4 日初診。

    主訴：眩暈半年，加重 2 周。

    現(xiàn)病史：患者平素因工作緊張，睡眠無保證，常自覺困倦。半年來出現(xiàn)眩暈、困倦、偶有心悸。近兩周癥狀加重，出現(xiàn)晃動感，遂來我院就診?，F(xiàn)證：頭暈，站立時自覺前后晃動，如坐舟船，困倦，口黏口苦，時有心悸，午后腹脹，大便不成形，舌紅邊有齒痕，苔黃膩并敷有黏液，脈濡滑。

    查：血壓 130/85 mmHg，心率 76 次/min，律齊；心電圖示：大致正常心電圖。

    證屬脾氣虧虛，痰熱擾心，蒙蔽清竅。治以益氣健脾、清化痰熱。方藥如下：半夏 20 g，橘紅 25 g，茯苓 25 g，枳殼 10 g，黃連 10 g，石菖蒲 20 g，葛根 25 g，澤瀉 30 g，川芎 15 g，白術 15 g，天麻 15 g，生黃芪 50 g，當歸 10 g。7 劑，水煎服，1 劑/日。

    二診：服藥后，諸證均較前好轉， 晃動感明顯減輕，訴寐差，仍有頭暈、口黏口苦、偶有心悸，宜宗前法，效不更方，酌加棗仁 30 g 以安神，助患者改善睡眠。服 14 劑。

    三診：患者已無頭暈及晃動感，乏力、心悸、口黏明顯好轉，口不苦，寐可，仍有餐后腹脹，舌紅邊有齒痕，苔薄，脈細。囑其繼服原方 1 周以鞏固療效。

    按：眩暈是目眩和頭暈的總稱。目眩既眼花或眼前發(fā)黑，視物模糊；頭暈既感覺自身或外界景物旋轉，站立不穩(wěn)，二者常同時出現(xiàn)。眩暈多屬肝的病變，可由風、火、痰、虛等多種原因引起。其為臨床常見癥狀之一，見于西醫(yī)多種疾病，包括耳性眩暈如美尼爾病、迷路炎，腦性眩暈如腦動脈硬化、高血壓病等。對此證先賢多有闡釋。李東垣《蘭室秘藏·頭痛》“眼黑頭眩，目不能開，如在風云中……，即是脾胃氣虛，濁痰上逆之眩暈，主以半夏白術天麻湯。”并說：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療，眼黑頭眩，虛風內作，非天麻不能除”?！兜は姆āゎ^眩》云“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥，無痰不作眩，痰因火動”?！杜R證指南醫(yī)案·眩暈》認為眩暈乃“肝膽之風陽上冒”。“火盛者先……清泄上焦竅絡之熱，此先從膽治也，……消痰如菖蒲、橘紅、二陳湯之類?！?/p>

    此案栗師認為其平素勞倦無度，飲食不節(jié)，損傷脾胃，致氣血生化乏源。氣虛則乏力、困倦；氣血虧虛，心脈失養(yǎng)，心神不寧則心悸、寐差；脾虛生痰，痰濁阻滯，清陽不升則頭暈；蒙蔽清竅則自覺站立不穩(wěn)，有晃動感；脾之運化失職則午后腹脹，口黏，大便不成形，痰濁之邪日久化熱則見口苦；舌紅有齒痕 苔黃膩脈細滑。為脾虛痰濁化熱之象。治以益氣健脾，清化痰熱。以黃連溫膽湯合半夏白術天麻湯、當歸補血湯加減治之。黃連溫膽湯健脾化痰清熱，半夏白術天麻湯療痰阻腦竅之眩暈；當歸補血湯補益氣血，三方合用，標本兼治。方中半夏、菖蒲、橘紅化痰；白術、茯苓健脾；天麻祛風；葛根升提陽氣，使腦竅得清陽之氣供養(yǎng)；川芎活血且引藥上行；黃連苦寒，清熱燥濕；枳殼理氣；黃芪、當歸補益氣血；澤瀉伍白術，寓《金匱要略》澤瀉湯，以解患者“冒?！敝?；諸藥和合，共奏益氣健脾，清熱化痰之功，故效如桴鼓。

    〔心悸案〕

    曲某某，男性，51 歲，2003 年 9 月 16 日初診。

    主訴：心悸，憋氣間斷發(fā)作 2 個月，加重 2 周。

    現(xiàn)病史：近兩月因工作繁忙，不能保證休息，時有心悸、憋氣發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù) 1~2 h，查心電圖示：大致正常。2 周來自覺癥狀加重，遂來就診。證見：心悸、憋氣、活動后心悸加重，乏力、但頭汗出，易驚，多夢，時有耳鳴，惡心、口苦，大便不成形，舌紅中間有裂紋，有瘀斑，苔黃膩，脈細滑無力。

    證屬氣虛、痰瘀化熱。治以益氣活血，清熱化痰。方藥如下：半夏 15 g，橘紅 25 g，茯苓 30 g，枳殼 10 g，黃連 10 g，生黃芪 50 g，當歸 10 g，黨參 20 g，葛根 25 g，桔梗 15 g，甘草 10 g，三七粉 3 g。7 劑，水煎服，1 劑/日。

    二診：9 月 23 日，服藥后諸證漸減。仍訴胸悶、多夢、午后脘腹脹悶不舒。故前方加白術 15 g、棗仁 25 g。

    三診：胸悶、憋氣、膽怯、多夢諸證已愈，偶有晚間心慌，前方加生龍牡各 30 g，囑其繼服 7 劑以固療效。

    按：心悸包括驚悸與怔忡，是指病人自感心中急劇跳動，心慌不安，不能自主或脈見參伍不齊的一種證候，前者常因情緒激動、驚恐、勞累而誘發(fā)，時作時輟，不發(fā)作時一如常人。怔忡則終日自覺心中悸動不安，稍勞尤甚，病情較重。心主神志，為精神意識活動之中樞。故《靈樞·邪客篇》：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。膽性剛直，有決斷之功，各種原因導致的心虛膽怯，均可出現(xiàn)心悸神搖，驚悸不已，漸次加劇?！稘健分赋觯骸绑@悸者，心虛膽怯之所致也”?！兜は姆āん@悸怔忡》：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端”?！堆C論·怔忡》：“心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳不安”?！蹲C治匯補·怔忡》：“心血一虛，神氣失守，神去則舍空，舍空則郁而停痰，痰居心位，此驚悸之所以肇端也”?？梢娖洳C與心虛膽怯，心血虧虛，心氣不足，痰飲內停有關。

    此案患者時值壯年，但忘我工作，以致心血暗耗，脾失健運。脾虛則氣血生化乏源，氣虛則乏力、頭汗出；心之氣血虧虛，心神失養(yǎng)則心悸、多夢、動則悸甚；脾虛運化失司則午后腹脹，大便不成形；水液運化不歸正化則生痰濁；氣虛則血瘀，痰瘀互結，郁久化熱則惡心、口苦口黏，舌紅中間有裂紋，有瘀斑，苔黃膩，脈細無力，為心脾兩虛，痰瘀互結之象。方藥以黃連溫膽湯合合當歸補血湯加減。黃連溫膽湯清化痰熱，當歸補血湯補益氣血。二診時加白術、棗仁，伍黨參、茯苓、黃芪、甘草等以寓歸脾湯之意。葛根升提清陽之氣，枳殼、桔梗一升一降，調暢氣機，使升降有序。佐三七以活血祛瘀。諸藥合用，使心血得補，脾氣得健，痰熱得化，瘀血得祛。

    〔胃脘痛案〕

    唐某某，女，82 歲，2004 年 12 月 31 日初診。

    主訴：胃脘脹悶不舒 4 d。

    現(xiàn)病史：近 4 天胃脘脹悶不舒，疼痛，噯氣后則舒，惡心，口苦口臭，納呆，大便干，寐可，舌淡紅苔黃膩，脈弦滑。

    栗師指其證為膽胃失和，痰熱內阻。治以利膽和胃，清熱化痰。方藥如下：半夏 15 g，橘紅 25 g，茯苓 25 g，枳殼 15 g，白術 15 g，黃連 15 g，菖蒲 20 g，厚樸 20 g，木香 15 g，佩蘭 10 g，白蔻 15 g，干姜 10 g，甘草 10 g。7 劑，水煎服，1 劑/日。

    二診：服藥后胃脘疼痛緩解，噯氣、惡心減輕，仍口苦口黏、納呆，時有返酸，酌加吳萸 3 g、炒麥芽 15 g，繼服 7 劑。

    三診：服藥后返酸得減，納食漸佳，大便較前通暢，近 3 日已無胃痛。效不更方，繼服 7 劑，囑其后自服香砂六君子丸以健脾胃，鞏固療效。

    按：胃脘痛是臨床常見的一種病癥，包括西醫(yī)之胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍及胃神經官能癥等多種疾病。其多由郁怒傷肝，肝氣犯胃 ，飲食不節(jié)，損傷脾胃，稟賦不足，脾胃虛弱等引起。三者常相互交織為患。肝與膽為甲乙木，互為表里，肝失疏泄，則其攜膽氣橫逆犯胃乘脾，致脾臟虧虛，胃失和降。此患者為耄耋之人，五臟俱虛，稍有飲食不節(jié)或情志不遂則易生病變，且呈虛實夾雜之勢。栗師以溫膽湯合半夏瀉心湯加減治之。溫膽湯清化痰濁，半夏瀉心湯辛開苦降，除痞止嘔，使胃痛得減，佐厚樸、木香加大理氣之力，佩蘭、白蔻芳香醒脾，全方理氣、健脾、化痰，辛開苦降，利膽和胃。

    栗師臨證善用溫膽湯加減治療諸多病癥。強調凡“氣郁生痰”者即可用之，尤其對表現(xiàn)出精神癥狀或神經功能紊亂的病癥多用溫膽湯加減治療。其辨證要點為口干或口黏，苔膩，脈滑?，F(xiàn)代研究亦證實，膽囊收縮素以神經遞質的形式，對中樞神經系統(tǒng)調節(jié)食欲、精神狀態(tài)、記憶、睡眠等方面起著重要作用。栗師常以溫膽湯為主，同時針對患者所表現(xiàn)出的不同病癥進行不同配伍，臨證時常與當歸補血湯、生脈散、柴胡疏肝散、半夏瀉心湯、香砂六君子湯、酸棗仁湯等合用治療因“氣郁生痰”所致的諸多病患，隨證加減，靈活機括，多收奇效。