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四、肺與大腸病辨證 肺居胸中，經(jīng)脈下絡(luò)大腸，與大腸相為表里。肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，外合皮毛，開(kāi)竅于鼻。大腸主傳導(dǎo)，排泄糟粕。 肺的病證有虛實(shí)之分，虛證多見(jiàn)氣虛和陰虛，實(shí)證多見(jiàn)風(fēng)寒燥熱等邪氣侵襲或痰濕阻肺所致。大腸病證有濕熱內(nèi)侵，津液不足以及陽(yáng)氣虧虛等。 肺的病變，主要為氣失宣降，肺氣上逆，或腠理不固及水液代謝方面的障礙，臨床上往往出現(xiàn)咳嗽、氣喘、胸痛、咯血等癥狀。大腸的病變主要是傳導(dǎo)功能失常，主要表現(xiàn)為便秘與泄瀉。 （－）肺氣虛證 肺氣虛證，是指肺氣不足和衛(wèi)表不固所表現(xiàn)的證候。多由久病咳喘，或氣的生化不足所致。 【臨床表現(xiàn)】咳喘無(wú)力，氣少不足以息，動(dòng)則益甚，體倦懶言，聲音低怯，痰多清稀，面色晃白，或自汗畏風(fēng)，易于感冒，舌淡苔白，脈虛弱。 【證候分析】本證一般以咳喘無(wú)力，氣少不足以息和全身機(jī)能活動(dòng)減弱為辨證要點(diǎn)。肺主氣，司呼吸，肺氣不足則咳喘氣短，氣少不足以息，且動(dòng)則耗氣，所以喘息益甚。肺氣虛則體倦懶言，且動(dòng)則耗氣，所以喘息益甚。肺氣虛則體倦懶言，聲音低怯。肺氣虛不能輸布津液，聚而成痰，故痰多清稀。面色晃白為氣虛常見(jiàn)癥狀。肺氣虛不能宣發(fā)衛(wèi)氣于肌表，腠理不固，故自汗畏風(fēng)，易于感冒。舌淡苔白，脈虛弱為氣虛之征。 （二）肺陰虛證 肺陰虛證，是指肺陰不足，虛熱內(nèi)生所表現(xiàn)的證候。多由久咳傷陰，癆蟲(chóng)襲肺，或熱病后期陰津損傷所致。 【臨床表現(xiàn)】干咳無(wú)痰，或痰少而粘，口燥咽干，形體消瘦，午后潮熱，五心煩熱，盜汗，顴紅，甚則痰中帶血，聲音嘶啞，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。 【證候分析】本證以肺病常見(jiàn)癥狀和陰虛內(nèi)熱證共見(jiàn)為辨證要點(diǎn)，肺陰不足，虛火內(nèi)生，灼液成痰，膠固難出，故干咳無(wú)痰，或痰少而粘。陰液不足，上不能滋潤(rùn)咽喉則口燥咽干，外不能濡養(yǎng)肌肉則形體消瘦。虛熱內(nèi)熾則午后潮熱，五心煩熱。熱擾營(yíng)陰為盜汗，虛熱上炎則顴紅，肺絡(luò)受灼，絡(luò)傷血溢則痰中帶血；喉失津潤(rùn)，則聲音嘶啞。舌紅少津，脈象細(xì)數(shù)，皆為陰虛內(nèi)熱之象。 （三），風(fēng)寒犯肺證 風(fēng)寒犯肺證，是指風(fēng)寒外襲，肺衛(wèi)失宣所表現(xiàn)的證候。 【臨床表現(xiàn)】咳嗽痰稀薄色白，鼻寒流清涕，微微惡寒，輕度發(fā)熱，無(wú)汗，苔白，脈浮緊。 【證候分析】本證以咳嗽兼見(jiàn)風(fēng)寒表證為辯證要點(diǎn)。感受風(fēng)寒，肺氣被束不得宣發(fā)，逆而為咳；寒屬陰，故痰液稀薄色白。肺氣失宣，鼻竅通氣不暢致鼻塞流清涕。邪客肺衛(wèi)，衛(wèi)氣郁遏則惡寒，正氣抗邪則發(fā)熱，毛竅郁閉則無(wú)汗。舌苔白，脈浮緊為感受風(fēng)寒之征。 （四）風(fēng)熱犯肺證 風(fēng)熱犯肺證，是指風(fēng)熱侵犯肺系，肺衛(wèi)受病所表現(xiàn)的證候。 【臨床表現(xiàn)】咳嗽痰稠色黃，鼻塞流黃濁涕，身熱，微惡風(fēng)寒，口干咽痛，舌尖紅苔薄黃，脈浮數(shù)。 【證候分析】本證以咳嗽與風(fēng)熱表證共見(jiàn)為辨證要點(diǎn)。風(fēng)熱襲肺，肺失清肅則咳嗽。熱邪煎灼津液，故痰稠色黃。肺氣失宣，鼻竅津液為風(fēng)熱所熏，故鼻塞不通，流黃濁涕。肺衛(wèi)受邪，衛(wèi)氣抗邪則發(fā)熱，衛(wèi)氣郁遇故惡風(fēng)寒，風(fēng)熱上擾，津液被耗則口干咽痛。舌尖候上焦病變，肺為風(fēng)熱侵襲，所以舌尖發(fā)紅；苔薄黃，脈浮數(shù)皆為風(fēng)進(jìn)之征。 （五）燥邪犯肺證 燥邪犯肺證，是指秋令燥邪犯肺耗傷津液，侵犯肺衛(wèi)所表現(xiàn)的證候。 【臨床表現(xiàn)】干咳無(wú)痰，或痰少而粘，不易咳出。唇、舌、咽、鼻干燥欠潤(rùn)，或身熱惡寒，或胸痛咯血。舌紅苔白或黃，脈數(shù)。 【證候分析】本證以肺系癥狀表現(xiàn)干燥少津?yàn)檗q證要點(diǎn)。燥邪犯肺，津液被傷，肺不得滋潤(rùn)而失清肅，故干咳無(wú)痰，或痰少而粘，不易咳出。傷津化燥，氣道失其濡潤(rùn)，所以唇、舌、咽、鼻都見(jiàn)干燥而欠潤(rùn)。肺為燥邪所襲，肺衛(wèi)失宣，則見(jiàn)血熱惡寒。若燥邪化火，灼傷肺絡(luò)，可見(jiàn)胸痛咯血。燥邪傷津則舌紅，邪偏肺衛(wèi)，苔多白，燥邪襲肺，苔多黃。脈數(shù)為燥熱之象。 小結(jié) 風(fēng)熱犯肺、燥邪犯肺的鑒別 風(fēng)熱犯肺： ① 發(fā)病季節(jié)：冬春多見(jiàn)。 ②主癥：咳嗽痰稠色黃 ③兼癥：。鼻塞流黃濁涕，身熱惡風(fēng)，口干咽痛。 ④舌苔：舌尖紅苔薄黃。 ⑤脈象：脈浮數(shù)。 燥邪犯肺： ①發(fā)病季節(jié)：秋季多見(jiàn)。 ②主癥：干咳痰少質(zhì)粘，唇、舌、咽、鼻干燥。 ③兼癥：惡寒發(fā)熱。 ④舌苔：舌紅苔白或黃。 ⑤脈象：數(shù)。 （六）痰濕阻肺證 痰濕阻肺證，是指痰濕阻滯肺系所表現(xiàn)的證候。多由脾氣虧虛，或久咳傷肺，或感受寒濕等病邪引起。 【臨床表現(xiàn)】咳嗽痰多質(zhì)粘色白易咯，胸悶，甚則氣喘痰鳴，舌淡苔白膩，脈滑。 【證候分析】本證以咳嗽痰多質(zhì)粘色白易咯為辨證要點(diǎn)。脾氣虧虛，輸布失常，水濕凝聚為痰，上漬于肺；或寒濕外襲肺臟使宣降失常，肺不布津，水液停聚而為痰濕，阻于肺間，肺氣上逆，故咳嗽多痰，痰液粘膩色白易于咯出。痰濕阻滯氣道，肺氣不利，則為胸痛，甚則氣喘痰鳴。舌淡苔白膩，脈滑，是為痰濕內(nèi)阻之征。 小結(jié) 風(fēng)寒犯肺癥、痰濕阻肺證的鑒別 風(fēng)寒犯肺癥 ①性質(zhì)：實(shí)證。 ②主癥：咳嗽痰液稀白。 ③兼癥：鼻塞流清涕，惡寒發(fā)熱無(wú)汗。 ④舌苔：白苔。 ⑤脈象：浮緊。 痰濕阻肺證 ①性質(zhì)：外感急性發(fā)作屬實(shí)，慢性發(fā)作為本虛表實(shí)證。 ②主癥：咳嗽痰多，質(zhì)粘，色白，易咯。 ③兼癥：胸悶，甚則氣喘痰鳴。 ④舌苔：舌淡苔白膩。 ⑤脈象：滑。 （七）大腸濕熱證 大腸濕熱證，是指濕熱侵襲大腸所表現(xiàn)的證候。多因感受濕熱外邪，或飲食不節(jié)等因素引起。 【臨床表現(xiàn)】腹痛，下痢膿血，里急后重，或暴注下瀉，色黃而臭，伴見(jiàn)肛門(mén)灼熱，小便短赤，身熱口渴。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。 【證候分析】本證以腹痛，排便次數(shù)增多，或下痢膿血，或下黃色稀水為辨證要點(diǎn)。濕熱在腸，阻滯氣機(jī)，故腹痛，里急后重。濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，傷及氣血腐化為膿血，故下痢膿血。 濕熱之氣下迫，故見(jiàn)暴注下瀉，肛門(mén)灼熱。熱邪內(nèi)積，濕痢傷津，故身熱口渴，小便短赤。 舌紅苔黃膩為濕熱之象。濕熱為病，有濕重、熱重之分，濕重于熱，脈象多見(jiàn)濡數(shù)，熱重于濕，脈象多見(jiàn)滑數(shù)。 （八）大腸液虧證 大腸液虧證，是指津液不足，不能濡潤(rùn)大腸所表現(xiàn)的證候。多由素體陰虧，或久病傷陰，或熱病后津傷未復(fù)，或婦女產(chǎn)后出血過(guò)多等因素所致。 【臨床表現(xiàn)】大便秘結(jié)干燥，難以排出，常數(shù)日一行，口干咽燥，或伴見(jiàn)口臭，頭暈等癥，舌紅少津，脈細(xì)澀。 【證候分析】本證以大便干燥難于排出為辨證要點(diǎn)。大腸液虧，腸道失其濡潤(rùn)而傳導(dǎo)不利，故大便秘結(jié)干燥，難以排出，甚或數(shù)日一行。陰傷于內(nèi)，口咽失潤(rùn)，故口干咽燥。大便日久不解，濁氣不得下泄而上逆，致口臭頭暈。陰傷則陽(yáng)亢，故舌紅少津。津虧脈道失充，故脈來(lái)細(xì)澀。 （九）腸虛滑泄證 腸虛滑泄證，是指大腸陽(yáng)氣虛衰不能固攝所表現(xiàn)的證候。多由瀉、痢久延不愈所致。 【臨床表現(xiàn)】利下無(wú)度，或大便失禁，甚則脫肛，腹痛隱隱，喜按喜溫，舌淡苔白滑，脈弱。 【證候分析】本證以大便失禁為辨證要點(diǎn)。下利傷陽(yáng)，久瀉久痢，陽(yáng)氣虛衰，大腸失其固攝之用，因而下利無(wú)度，甚則大便失禁或脫肛。大腸陽(yáng)氣虛衰，陽(yáng)虛則陰盛，寒從內(nèi)生，寒凝氣滯，故腹痛隱隱，喜按喜溫。舌淡苔白滑，脈弱均為陽(yáng)虛陰盛之象。 小結(jié) 大腸病三證鑒別如下： 大腸濕熱證： ①主癥：下痢膿血或黃色稀水。 ②兼癥：腹痛，里急后重，肛門(mén)灼熱，身熱口渴，小便短赤。 ③舌苔：舌紅苔黃膩。 ④脈象：滑數(shù)或濡數(shù)。 大腸液虧證： ①主癥：大便秘結(jié)難解，數(shù)日一行。 ②兼癥：口干咽燥，或口臭，頭暈。 ③舌苔：舌紅少津。 ④脈象：細(xì)澀。 腸虛滑泄證： ①主癥：便泄無(wú)度或失禁脫肛。 ②兼癥：腹痛隱隱，喜按喜溫。 ③舌苔：舌淡苔白滑。 ④脈象：弱 五、腎與膀胱病辯證 腎左右各一，位于腰部，其經(jīng)脈與膀胱相互絡(luò)屬，故兩者為表里。腎藏精，主生殖，為先天之本，主骨生髓充腦，在體為骨開(kāi)竅于耳，其華在發(fā)。又主水，并有納氣功能。膀胱具有貯尿排尿的作用。 腎藏元陰元陽(yáng)，為人體生長(zhǎng)發(fā)育之根，臟腑機(jī)能活動(dòng)之本，一有耗傷，則諸臟皆病，故腎多虛證。膀胱多見(jiàn)濕熱證。 腎的病變主要反映在生長(zhǎng)發(fā)育，生殖機(jī)能，水液代謝的異常方面，臨床常見(jiàn)癥狀有腰膝酸軟而痛，耳鳴耳聾，發(fā)白早脫，齒牙動(dòng)搖，陽(yáng)萎遺精，精少不育，女子經(jīng)少經(jīng)閉，以及水腫，二便異常等。膀胱的病變主要反映為小便異常及尿液的改變，臨床常見(jiàn)尿頻、尿急、尿痛、尿閉以及遺尿小便失禁等癥。 （一）腎陽(yáng)虛證 腎陽(yáng)虛證，是指腎臟陽(yáng)氣虛衰表現(xiàn)的證候。多由素體陽(yáng)虛，或年高腎虧，或久病傷腎，以及房勞過(guò)度等因素引起。 【臨床表現(xiàn)】腰膝酸軟而痛，畏寒肢冷，尤以下肢為甚，精神萎靡，面色晃白或黧黑，舌淡胖苔白，脈沉弱?；蚰凶雨?yáng)萎，女子宮寒不孕；或大便久泄不止，完谷不化，五更泄瀉；或浮腫，腰以下為甚，按之沒(méi)指，甚則腹部脹滿(mǎn)，全身腫脹，心悸咳喘。 【證候分析】本證一般以全身機(jī)能低下伴見(jiàn)寒象為辨證要點(diǎn)。腰為腎之府，腎主骨，腎陽(yáng)虛衰，不能溫養(yǎng)腰府及骨骼，則腰膝酸軟疼痛；不能溫煦肌膚，故畏寒肢冷。陽(yáng)氣不足，陰寒盛于下，故下肢尤甚。陽(yáng)虛不能溫煦體形，振奮精神，故精神萎靡，面色晃白。腎陽(yáng)極虛，濁陰彌漫肌膚，則見(jiàn)面色黧黑。舌淡胖苔白，脈沉弱，均為腎陽(yáng)虛衰之象。腎主生殖，腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，生殖機(jī)能減退，男子則陽(yáng)萎，女子則宮寒不孕。命門(mén)火衰，火不生土，脾失健運(yùn)，故久泄不止，完谷不化或五更泄瀉。腎陽(yáng)不足，膀胱氣化功能障礙，水液內(nèi)停，溢于肌膚而為水腫；水濕下趨，腎處下焦，故腰以下腫甚，按之沒(méi)指；水勢(shì)泛濫，阻滯氣機(jī)，則腹部脹滿(mǎn)，水氣上逆凌心射肺，故見(jiàn)心悸咳喘。 （二）腎陰虛證 腎陰虛證，是指腎臟陰液不足表現(xiàn)的證候。多由久病傷腎，或稟賦不足，房事過(guò)度，或過(guò)服溫燥劫陰之品所致。 【臨床表現(xiàn)】腰膝酸痛，眩暈耳鳴，失眠多夢(mèng)，男子遺精早泄，女子經(jīng)少經(jīng)閉，或見(jiàn)崩漏，形體消瘦，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干顴紅，溲黃便干，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。 【證候分析】本證以腎病主要癥狀和陰虛內(nèi)熱證共見(jiàn)為辨證要點(diǎn)。腎陰不足，髓海虧虛，骨骼失養(yǎng)，故腰膝酸痛，眩暈耳鳴。腎水虧虛，水火失濟(jì)則心火偏亢，致心神不寧，而見(jiàn)失眠多夢(mèng)。陰虛相火妄動(dòng)，擾動(dòng)精室，故遺精早泄。女子以血為用，陰虧則經(jīng)血來(lái)源不足，所以經(jīng)量減少，甚至閉經(jīng)。陰虛則陽(yáng)亢，虛熱迫血可致崩漏。腎陰虧虛，虛熱內(nèi)生，故見(jiàn)形體消瘦，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干顴紅，溲黃便干，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等癥。 （三）腎精不足證 腎精不足證，是指腎精虧損表現(xiàn)的證候。多因稟賦不足，先天發(fā)育不良，或后天調(diào)養(yǎng)失宜，或房勞過(guò)度，或久病傷腎所致。 【臨床表現(xiàn)】男子精少不育，女子經(jīng)閉不孕，性機(jī)能減退。小兒發(fā)育遲緩，身材矮小，智力和動(dòng)作遲鈍，鹵門(mén)遲閉，骨骼痿軟。成人早衰，發(fā)脫齒搖，耳鳴耳聾，健忘恍惚，動(dòng)作遲緩，足痿無(wú)力，精神呆鈍等。 【證候分析】本證以生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，生殖機(jī)能減退，以及成人早衰表現(xiàn)為辨證要點(diǎn)。腎精主生殖，腎精虧，則性機(jī)能低下，男子見(jiàn)精少不育，女子見(jiàn)經(jīng)閉不孕。腎為先天之本，精不足則無(wú)以化氣生血，充肌長(zhǎng)骨，故小兒發(fā)育遲緩，身材矮??；無(wú)以充髓實(shí)腦，致智力遲鈍，動(dòng)作緩慢，精虧髓少，骨骼失養(yǎng)，則鹵門(mén)遲閉，骨骼疲軟，成人早衰。腎之華在發(fā)，精不足，則發(fā)不長(zhǎng)，易脫發(fā)；齒為骨之余，失精氣之充養(yǎng)，故齒牙動(dòng)搖，耳為腎竅，腦為髓海，精少髓虧，腦少空虛，故見(jiàn)耳鳴耳聾，健忘恍惚。精損則筋骨疲憊，故動(dòng)作遲緩，足痿無(wú)力。腎衰精，腦失充，則靈機(jī)失運(yùn)，可見(jiàn)精神呆鈍。 （四）腎氣不固證 腎氣不固證，是指腎氣虧虛固攝無(wú)權(quán)所表現(xiàn)的證候。多因年高腎氣虧虛，或年幼腎氣未充，或房事過(guò)度，或久病傷腎所致。 【臨床表現(xiàn)】神疲耳鳴，腰膝酸款，小便頻數(shù)而清，或尿后余瀝不盡，或遺尿失禁，或夜尿頻多。男子滑精早泄，女子白帶清稀，胎動(dòng)易滑，舌淡苔白，脈沉弱。 【證候分析】本證一般以腎氣膀胱不能固攝表現(xiàn)的癥狀為辨證要點(diǎn)。腎氣虧虛則機(jī)能活動(dòng)減退，氣血不能充耳，故神疲耳鳴。骨骼失之溫養(yǎng)，故腰膝酸軟。腎氣虛膀胱失約，故小便頻數(shù)而清長(zhǎng)，或夜尿頻多，甚則遺尿失禁；排尿機(jī)能無(wú)力，尿液不能全部排出，可致尿后余瀝不盡。腎氣不足，則精關(guān)不固，精易外泄，故滑精早泄。腎虛而沖任虧損，下元不固，則見(jiàn)帶下清稀。胎元不固，每易造成滑胎。舌淡苔白，脈沉弱，為腎氣虛衰之象。 （五）腎不納氣證 腎不納氣證，是指腎氣虛衰，氣不歸元所表現(xiàn)的證候。多由久病咳喘，肺虛及腎，或勞傷腎氣所致。 【臨床表現(xiàn)】久病咳喘，呼多吸少，氣不得續(xù)，動(dòng)則喘息益甚，自汗神疲。聲音低怯，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉弱?；虼⒓觿?，冷汗淋漓，肢冷面青，脈浮大無(wú)根；或氣短息促，面赤心煩，咽干口燥，舌紅，脈細(xì)數(shù)。 【證候分析】本證一般以久病咳喘，呼多吸少，氣不得續(xù)，動(dòng)則益甚和肺腎氣虛表現(xiàn)為辨證要點(diǎn)。腎虛則攝納無(wú)權(quán)，氣不歸元，故呼多吸少，氣不得續(xù)，動(dòng)則喘息益甚。骨骼失養(yǎng)，故腰膝酸軟。肺氣虛，衛(wèi)外不固則自汗，機(jī)能活動(dòng)減退，故神疲聲音低怯。舌淡苔白，脈沉弱，為氣虛之征。若陽(yáng)氣虛衰欲脫，則喘息加劇，冷汗淋漓，肢冷面青。虛陽(yáng)外浮，脈見(jiàn)浮大無(wú)根。腎虛不能納氣，則氣短息促。腎氣不足，久延傷陰，陰虛生內(nèi)熱，虛火上炎，故面赤心煩，咽干口燥。舌紅，脈細(xì)數(shù)為陰虛內(nèi)熱之象。 小結(jié) 腎病五證的鑒別如下 相同點(diǎn)：均為虛證，均見(jiàn)腰膝酸軟，神倦無(wú)力。 不同點(diǎn)： 腎陽(yáng)虛癥： ①生殖：陽(yáng)萎，女子宮寒不孕。 ②二便：五更泄瀉。 ③其它癥狀：形寒肢冷，浮腫。 ④舌：舌淡胖苔白。 ⑤脈：沉細(xì)。 腎陰虛癥： ①生殖：遺精早泄，經(jīng)少經(jīng)閉。 ②二便：溲黃，便干。 ③其它癥狀：失眠多夢(mèng)，潮熱盜汗，咽干顴紅。 ④舌：舌紅少津 ⑤脈：細(xì)數(shù)。 腎精不足癥： ①生殖：精少不育，經(jīng)閉不孕。 ②二便： ③其它癥狀：痿軟，發(fā)脫齒搖，健忘耳聾，動(dòng)作遲緩，足痿無(wú)力，精神呆鈍。 ④舌：舌淡紅苔白。 ⑤脈：沉細(xì)。 腎氣不固癥： ①生殖：滑精，早泄，帶多，滑胎。 ②二便：小便頻數(shù)而清，余瀝不盡，遺尿失禁，夜間尿頻。 ③其它癥狀：神疲耳鳴。 ④舌：舌淡苔白。 ⑤脈：沉弱。 腎不納氣癥： ①生殖： ②二便： ③其它癥狀：咳喘呼多吸少，氣不得續(xù)，動(dòng)則喘息益甚，自汗神疲。聲音低怯。 ④舌：舌紅苔白。 ⑤脈：細(xì)數(shù)。 （六）膀胱濕熱證 膀胱濕熱證，是濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱所表現(xiàn)的證候。多由感受濕熱，或飲食不節(jié)，濕熱內(nèi)生，下注膀胱所致。 【臨床表現(xiàn)】尿頻尿急，排尿艱澀，尿道灼痛，尿黃赤渾濁或尿血，或有砂石，小腹痛脹迫急，或伴見(jiàn)發(fā)熱，腰酸脹痛，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。 【證候分析】本證以尿頻尿急，尿痛，尿黃為辯證要點(diǎn)。濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，熱迫尿道，故尿頻尿急，排尿艱澀，尿道灼痛。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，膀胱氣化失司，故尿液黃赤混濁，小腹痛脹迫急。濕熱傷及陰絡(luò)則尿血。濕熱久郁不解，煎熬尿中雜質(zhì)而成砂石，則尿中可見(jiàn)砂石。濕蘊(yùn)郁蒸，熱淫肌表，可見(jiàn)發(fā)熱，波及腎臟，則見(jiàn)腰痛。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。 六、臟腑兼病辨證 人體每一個(gè)臟腑雖然有它獨(dú)自特殊功能，但它們彼此之間卻是密切聯(lián)系的，因而在發(fā)病時(shí)往往不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)的。常見(jiàn)有臟病及臟、臟病及腑、腑病及臟、腑病及腑。 凡兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器相繼或同時(shí)發(fā)病者，即為臟腑兼病。 一般來(lái)說(shuō)，臟腑兼病，在病理上有著一定的內(nèi)在規(guī)律，只要具有表里、生克、乘侮關(guān)系的臟器，兼病較常見(jiàn)，反之則為較少見(jiàn)。因此在辨證時(shí)應(yīng)注意辨析發(fā)病臟腑之間的因果關(guān)系，這樣在治療時(shí)才能分清主次靈活運(yùn)用。 臟腑兼病，證候極為復(fù)雜，但一般以臟與臟、臟與腑的兼病常見(jiàn)。具有表里關(guān)系的病變，已在五臟辨證中論述，現(xiàn)對(duì)臨床最常見(jiàn)的兼證進(jìn)行討論。 （－）心腎不交證 心腎不交證，是指心腎水火既濟(jì)失調(diào)所表現(xiàn)的征候。多由五志化火，思慮過(guò)度，久病傷陰，房室不節(jié)等引起。 【臨床表現(xiàn)】心煩不寐，心悸健忘，頭暈耳鳴，腰酸遺精，五心煩熱，咽干口燥，舌紅，脈細(xì)數(shù)?；虬橐?jiàn)腰部下肢酸困發(fā)冷。 【證候分析】本證以失眠，伴見(jiàn)心火亢，腎水虛的癥狀為辨證要點(diǎn)。心火下降于腎，以溫腎水；腎水上濟(jì)于心，以制心火，心腎相交，則水火既濟(jì)。若腎水不足，心火失濟(jì)，則心陽(yáng)偏亢，或心火獨(dú)熾，下及腎水，致腎陰虧于下，火熾于上，水火不濟(jì)，心陽(yáng)偏亢，心神不寧，故心煩不寐，心悸。水虧陰虛，骨髓不充，腦髓失養(yǎng)，則頭暈耳鳴，健忘。腰為腎府，失陰液濡養(yǎng)，則腰酸；精室為虛火擾動(dòng)，故遺精。五心煩熱，咽干口燥，舌紅，脈細(xì)數(shù)，為水虧火亢之征。心火亢于上，火不歸元，腎水失于溫煦而下凝，則腰足酸困發(fā)冷。 （二）心腎陽(yáng)虛證 心腎陽(yáng)虛證，是指心腎兩臟陽(yáng)氣虛衰，陰寒內(nèi)盛所表現(xiàn)的證候。多由久病不愈，或勞倦內(nèi)傷所致。 【臨床表現(xiàn)】畏寒肢冷，心悸怔忡，小便不利，肢體浮腫，或唇甲青紫，舌淡暗或青紫，苔白滑，脈沉微細(xì)。 【證候分析】本證以心腎陽(yáng)氣虛衰，全身機(jī)能活動(dòng)低下為辨證要點(diǎn)。腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，心陽(yáng)為氣血運(yùn)行、津液流注的動(dòng)力，故心腎陽(yáng)虛則常表現(xiàn)為陰寒內(nèi)盛，全身機(jī)能極度降低，血行瘀滯，水氣內(nèi)停等病變。陽(yáng)氣衰微，心失濡養(yǎng)，放心悸怔忡，不能溫煦肌膚，則畏寒肢冷。三焦決瀆不利，膀胱氣化失司，則見(jiàn)小便不利，水液停聚，泛溢肌膚，故肢體浮腫。陽(yáng)虛運(yùn)血無(wú)力，血行瘀滯，可見(jiàn)口唇爪甲青紫。舌淡暗或青紫，苔白滑，脈沉微細(xì)，皆為心腎陽(yáng)氣衰微，陰寒內(nèi)盛，血行瘀滯，水氣內(nèi)盛之征。 （三）心肺氣虛證 心肺氣虛證，是指心肺兩臟氣虛所表現(xiàn)的證候。多由久病咳喘，耗傷心肺之氣，或稟賦不足，年高體弱等因素引起。 【臨床表現(xiàn)】心悸咳喘，氣短乏力，動(dòng)則尤甚，胸悶，痰液清稀，面色晃白，頭暈神疲，自汗聲怯，舌淡苔白，脈沉弱或結(jié)代。 【證候分析】本證以心悸咳喘與氣虛證共見(jiàn)為辨證要點(diǎn)。肺主呼吸，心主血脈，賴(lài)宗氣的推動(dòng)作用以協(xié)調(diào)兩臟的功能。肺氣虛，宗氣生成不足，可使心氣亦虛。反之，心氣先虛，宗氣耗散，亦能致肺氣不足。心氣不足，不能養(yǎng)心，則見(jiàn)心悸。肺氣虛弱，肅降無(wú)權(quán)，氣機(jī)上逆，為咳喘。氣虛則氣短乏力，動(dòng)則耗氣，故喘息亦甚。肺氣虛，呼吸機(jī)能減弱，則胸悶不舒；不能輸布精微，水液停聚為痰，故痰液清稀。氣虛全身機(jī)能活動(dòng)減弱，肌膚腦髓供養(yǎng)不足，則面色晃白，頭暈神疲；衛(wèi)外不固則自汗；宗氣不足故聲怯。氣虛則血弱，不能上榮舌體，見(jiàn)舌淡苔白。血脈氣血運(yùn)行無(wú)力或心脈之氣不續(xù)，則脈見(jiàn)沉弱或結(jié)代。 （四）心脾兩虛證 心脾兩虛證，是指心血不足，脾氣虛弱所表現(xiàn)的證候。多由病久失調(diào)，或勞倦思慮，或慢性出血而致。 【臨床表現(xiàn)】心悸怔忡，失眠多夢(mèng)，眩暈健忘，面色萎黃，食欲不振，腹脹便溏，神倦乏力，或皮下出血，婦女月經(jīng)量少色淡，淋漓不盡等。舌質(zhì)談嫩，脈細(xì)弱。 【證候分析】本證以心悸失眠，面色萎黃，神疲食少，腹脹便溏和慢性出血為辯證要點(diǎn)。脾為氣血生化之源，又具統(tǒng)血功能。脾氣虛弱，生血不足，或統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，血溢脈外，均可導(dǎo)致心血虧虛。心主血，血充則氣足，血虛則氣弱。心血不足，無(wú)以化氣，則脾氣亦虛。 故兩者在病理上常可相互影響，成為心脾兩虛證。心血不足，心失所養(yǎng)，則心悸怔忡；心神不寧，故失眠多夢(mèng)，頭目失養(yǎng)，則眩暈健忘；肌膚失榮，故面色萎黃無(wú)華。脾氣不足，運(yùn)化失健，故食欲不振，腹脹便溏；氣虛機(jī)能活動(dòng)減退，故神倦乏力，脾虛不能攝血，可見(jiàn)皮下出血，婦女經(jīng)量減少，色淡質(zhì)稀，淋漓不盡。舌質(zhì)淡嫩，脈細(xì)弱，皆為氣血不足之征。 （五）心肝血虛證 心肝血虛證，是指心肝兩臟血液虧虛所表現(xiàn)的證候。多由久病體虛，或思慮過(guò)度暗耗陰血所致。 【臨床表現(xiàn)】心悸健忘，失眠多夢(mèng)，眩暈耳鳴，面白無(wú)華，兩目干澀，視物模糊，爪甲不榮，肢體麻木，震顫拘攣，婦女月經(jīng)量少，色淡，甚則經(jīng)閉。舌淡苔白，脈細(xì)弱。 【證候分析】本證一般以心肝病變的常見(jiàn)癥狀和血主虛證共見(jiàn)為辯證要點(diǎn)。心方血，肝藏血，若心血不足，則肝無(wú)所藏，肝血不足，則心血不能充盈，因而形成心肝血虛證。心血虛，心失所養(yǎng)，則心悸健忘；心神不安，故失眠多夢(mèng)；血不上榮，則眩暈耳鳴，面白無(wú)華；肝血不足，目失滋養(yǎng)，可致兩目干澀，視物模糊；筋脈爪甲失血濡養(yǎng)，可見(jiàn)爪甲不榮，肢體麻木，震顫拘攣；婦女以血為本，肝血不足，月經(jīng)來(lái)源匱乏，則經(jīng)量減少，色淡質(zhì)稀，甚至經(jīng)閉。舌淡苔白，脈細(xì)弱為血虛之征。 （六）肝火犯肺證 肝火犯肺證，是指肝經(jīng)氣火上逆犯肺所表現(xiàn)的證候。多由郁怒傷肝，或肝經(jīng)熱邪上逆犯肺所致。 【臨床表現(xiàn)】胸脅灼痛，急躁易怒，頭暈?zāi)砍?，煩熱口苦，咳嗽陣作，痰粘量少色黃，甚則咳血，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。 【證候分析】本證以胸脅灼痛，急躁易忽，目赤口苦咳嗽為辨證要點(diǎn)。肝性升發(fā)，肺主肅降，升降相配，則氣機(jī)調(diào)節(jié)平衡。若肝氣升發(fā)太過(guò)，氣火上逆，循經(jīng)犯肺，即成肝火犯肺證。肝經(jīng)氣火內(nèi)郁，熱壅氣滯，則胸脅灼痛。肝性失柔，故急躁易怒。肝火上炎，可見(jiàn)頭暈?zāi)砍?。氣火?nèi)郁，則胸中煩熱。熱蒸膽氣上溢，故覺(jué)口苦。氣火循經(jīng)犯肺，肺受火灼，清肅時(shí)之令不行，氣機(jī)上逆，則為咳嗽。津?yàn)榛鹱?，煉液為痰，故痰黃粘量少?；鹱品谓j(luò)，絡(luò)傷血溢，則為咳血，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)，為肝經(jīng)實(shí)火內(nèi)熾之征。 （七）肝脾調(diào)證 肝脾不調(diào)證，是指肝失疏泄，脾失健運(yùn)所表現(xiàn)的證候。多由情志不遂，郁怒傷肝，或飲食不節(jié)，勞倦傷脾而引起。 【臨床表現(xiàn)】胸脅脹滿(mǎn)竄痛，喜太息，情志抑郁或急躁易怒，納呆腹脹，便溏不爽，腸鳴矢氣，或腹痛欲瀉，瀉后痛減。舌苔白或膩，脈弦。 【證候分析】本證以胸脅脹滿(mǎn)竄痛，易怒，納呆腹脹便溏為辨證要點(diǎn)，肝主疏泄，有助于脾的運(yùn)化功能，脾主健運(yùn)，氣機(jī)通暢，有助肝氣的疏泄，故在發(fā)生病變時(shí)，可相互影響，形成肝脾不調(diào)證。肝失疏泄，經(jīng)氣郁滯，故胸脅脹滿(mǎn)竄痛，太息則氣郁得達(dá)，脹悶得舒，故喜太息，氣機(jī)郁結(jié)不暢，放精神抑郁；條達(dá)的失職，則急躁易怒。脾運(yùn)失健，氣機(jī)郁滯，故納呆腹脹；氣滯濕阻，則便溏不爽，腸鳴矢氣；腹中氣滯則腹痛，排便后氣滯得暢，故瀉后疼痛得以緩解。本證寒熱現(xiàn)象不顯，故仍見(jiàn)白苔，若濕邪內(nèi)盛，可見(jiàn)膩苔，弦脈為肝失柔和之證。 （八）肝胃不和證 肝胃不和證，是指肝失疏泄，胃失和降表現(xiàn)的證候。多由情志不遂，氣郁化火，或寒邪內(nèi)犯肝胃而發(fā)病。 【臨床表現(xiàn)】脘脅脹悶疼痛，噯氣呃逆，嘈雜吞酸，煩躁易怒，舌紅苔薄黃，脈弦或帶數(shù)象?；驇p頂疼痛，遇寒則甚，得溫痛減，嘔吐涎沫，形寒肢冷，吞淡苔白滑，脈沉弦緊。 【證候分析】本證臨床常見(jiàn)有兩種表現(xiàn)，一為肝郁化火，橫逆犯胃型，以脘脅脹痛，吞酸嘈雜，舌紅苔黃為辯證要點(diǎn)；一為寒邪內(nèi)犯肝胃型，以巔頂痛，吐涎沫，舌淡苔白滑為辨證要點(diǎn)。肝主升發(fā)，胃主下降，兩者密切配合，以協(xié)調(diào)氣機(jī)升降的平衡。當(dāng)肝氣或胃氣失調(diào)，常可演變?yōu)槠⑽覆缓妥C。 肝郁化火，橫逆犯胃，肝胃氣滯，則脘脅脹悶疼痛；胃失和降，氣機(jī)上逆，故噯氣呃逆；肝胃氣火內(nèi)郁，可見(jiàn)嘈雜吞酸；肝失條達(dá)，故急躁易怒。舌紅苔黃，脈弦?guī)?shù)，均為氣郁化火之象。若寒邪內(nèi)犯肝胃，陰寒之氣循肝經(jīng)上達(dá)巔頂，經(jīng)氣被遏，故巔頂疼痛；寒性陰凝，得陽(yáng)始運(yùn)，得寒則凝，故頭痛遇寒加劇，得溫痛減。胃府受病，中陽(yáng)受傷，水津不化，氣機(jī)上逆，則嘔吐清稀涎沫；陽(yáng)氣受傷，不能外溫肌膚，則形寒肢冷。舌淡苔白滑，脈沉弦緊為寒邪內(nèi)盛之象。 （九）肝腎陰虛證 肝腎陰虛證，是指肝腎兩臟陰液虧虛所表現(xiàn)的證候。多由久病失調(diào)，房室不節(jié)，情志內(nèi)傷等引起。 【臨床表現(xiàn)】頭暈?zāi)垦?，耳鳴健忘，失眠多夢(mèng)，咽干口燥，腰膝酸軟；脅痛，五心煩熱，顴紅盜汗，男子遺精，女子經(jīng)少。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 【證候分析】本證一般以脅痛，腰膝酸軟，耳鳴遺精與陰虛內(nèi)熱證共見(jiàn)為辨證要點(diǎn)。肝腎陰液相互資生，肝陰充足，則下藏于腎，腎陰旺盛，則上滋肝木，故有“肝腎同源”之說(shuō)。 在病理上，兩者往往相互影響，表現(xiàn)為盛則同盛，衰則同衰，形成肝腎陰虛證。腎陰虧虛，水不涵木，肝陽(yáng)上亢，則頭暈?zāi)垦＃Q健忘；虛熱內(nèi)擾，心神不安，故失眠多夢(mèng)；津不上潤(rùn)，則口燥咽干；筋脈失養(yǎng)，故腰膝酸軟無(wú)力。肝陰不足，肝脈失養(yǎng)，致脅部隱隱作痛。陰虛生內(nèi)熱，熱蒸于里，故五心煩熱；火炎于上，則兩顴發(fā)紅；內(nèi)迫營(yíng)陰，使夜間盜汗；擾動(dòng)精室，故多見(jiàn)夢(mèng)遺。沖任隸屬肝腎，肝腎陰傷，則沖任空虛，而經(jīng)量減少。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，為陰虛內(nèi)熱之征。 （十）脾腎陽(yáng)虛證 脾腎陽(yáng)虛證，是指脾腎兩臟陽(yáng)氣虧虛所表現(xiàn)的證候。多由久病、久瀉或水邪久停，導(dǎo)致脾腎兩臟陽(yáng)虛而成。 【臨床表現(xiàn)】面色晃白，畏寒肢冷，腰膝或下腹冷痛，久瀉久痢，或五更泄瀉，或下利清谷，或小便不利，面浮肢腫，甚則腹脹如鼓。舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)。 【證候分析】本證一般以腰膝、下腹冷痛，久瀉不止，浮腫等與寒證并見(jiàn)為辨證要點(diǎn)。 腎為先天之本，脾為后天之本，在生理上脾腎陽(yáng)氣相互資生，相互促進(jìn)，脾主運(yùn)化，布精微，化水濕，有賴(lài)命火之溫煦；腎主不液，溫養(yǎng)臟腑，須靠脾精的供養(yǎng)，若腎陽(yáng)不足，不能溫養(yǎng)脾陽(yáng)，則脾陽(yáng)亦不足或脾陽(yáng)久虛，日漸損及腎陽(yáng)，則腎陽(yáng)亦不足，無(wú)論脾陽(yáng)虛衰或腎陽(yáng)不足，在一定條件下，均能發(fā)展為脾腎陽(yáng)虛證。脾陽(yáng)虛不能運(yùn)化水谷，氣血化生不足，故面色晃白。 陽(yáng)虛無(wú)以溫煦形體，故畏寒肢冷。陽(yáng)虛內(nèi)寒，經(jīng)脈凝滯，故少腹腰膝冷痛。脾腎陽(yáng)虛，水谷不得腐熟運(yùn)化，故瀉下不止。不利清谷，五更泄瀉。陽(yáng)虛無(wú)以運(yùn)化水濕，溢于肌膚，則面浮肢腫；停于腹內(nèi)則腹脹如鼓；水濕內(nèi)聚，氣化不行，則小便不利。舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)屬陽(yáng)虛水寒內(nèi)蓄之象。 （十一）脾肺氣虛證 脾肺氣虛證，是指脾肺兩臟氣虛所表現(xiàn)的虛弱證候。多由久病咳喘，肺虛及脾；若飲食勞倦傷脾，脾虛及肺所致。 【臨床表現(xiàn)】久咳不止，氣短而喘，痰多稀白，食欲不振，腹脹便溏，聲低懶言，疲倦乏力，面色晃白，甚則面浮足腫。舌淡苔白，脈細(xì)弱。 【證候分析】本證主要以咳喘，納少、腹脹便溏與氣虛證共見(jiàn)為辨證要點(diǎn)。脾為生氣之源，肺為主氣之樞。久咳肺虛，肺失宣降，氣不布津，水聚濕生，脾氣受困，故脾因之失健。 或飲食不節(jié)，損傷脾氣，濕濁內(nèi)生，脾不散精，肺亦因之虛損。久咳不止，肺氣受損，故咳嗽氣短而喘；氣虛水津不布，聚濕生痰，則痰多稀白。脾運(yùn)失健，則食欲不振，腹脹不舒；濕濁下注，故便溏。聲低懶言，疲倦乏力，為氣虛之象。肌膚失養(yǎng)，則面色晃白，水濕泛濫，可致面浮肢腫。舌淡苔白，脈細(xì)弱，均為氣虛之征。 （十二）肺腎陰虛證 肺腎陰虛證，是指肺、腎兩臟陰液不足所表現(xiàn)的證候。多由久咳肺陰受損，肺虛及腎或腎陰虧虛，腎虛及肺所致。 【臨床表現(xiàn)】咳嗽痰少，或痰中帶血甚至咳血，口燥咽干，聲音嘶啞，形體消瘦，腰膝酸軟，顴紅盜汗，骨蒸潮熱，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 【證候分析】本證一般以久咳痰血，腰膝酸軟，遺精等癥與陰虛證共見(jiàn)為辨證要點(diǎn)。肺腎陰液互相滋養(yǎng)，肺津敷布以滋腎，腎精上滋以養(yǎng)肺，稱(chēng)為“金水相生”，在病理變化上，無(wú)論病起何臟，其發(fā)展均可形成肺腎陰虛證。陰虛肺燥，清肅失職，故咳嗽痰少；熱灼肺絡(luò)，絡(luò)損血溢，故痰中帶血甚或咳血；津不上承，則口干咽燥。喉為肺系，腎脈循喉，肺腎陰虧喉失滋養(yǎng)兼虛火熏灼會(huì)厭，則聲音嘶??；肌肉失養(yǎng)，則形體日漸消瘦。虛火上浮則顴紅，虛熱迫津外泄則盜汗，陰虛生內(nèi)熱，故骨蒸潮熱。腰為腎府，腎陰虧虛，失其濡養(yǎng)，則腰膝酸軟。熱擾精室，腎失封藏，則遺精。腎水不足，陰血虧虛則致經(jīng)少；火灼陰絡(luò)受傷則見(jiàn)崩中，皆為月經(jīng)不調(diào)。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)為陰虛發(fā)熱之部。 |
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