郭曉惠教授：GREAT研究解讀及問答（四）
2011-11-09 09:38 來源：丁香園
1、誰把蘇杭曲子謳:在這個研究的設(shè)計中，我們看到，在4mg亞莫利無法達標(biāo)的情況下，加用了二甲雙胍，眾所周知，二甲雙胍是一種胰島素增敏劑，足以造成部分試驗結(jié)果干擾。試驗設(shè)計中是否設(shè)置了單獨的二甲雙胍對照組或二甲雙胍+某種不影響胰島素抵抗的磺脲類制劑作為對照呢?
1.研究中加用二甲雙胍是一種補救措施，是在亞莫立達到最大劑量后如血糖仍超過11mmol/L時方加以治療的，這樣做是出于倫理需求，不希望患者血糖很高維持那么長時間。
2.本研究未設(shè)對照組。
2、zhangjunxiao:對于妊娠期糖尿病GDM，可用該藥嗎？如何應(yīng)用。
目前缺乏妊娠期婦女使用該藥的安全性證據(jù)，但有妊娠婦女使用磺脲類藥的報道。
3、jklymx:您好，患者吃了2年亞莫利后出現(xiàn)耐藥，應(yīng)用諾和靈10年，現(xiàn)在能夠繼續(xù)服用亞莫利而停用胰島素嗎？謝謝您
不太可能，最好看看當(dāng)初耐藥的原因，如果當(dāng)初能用二甲雙胍而沒用的話或許行，要認(rèn)真分析，如果胰島素劑量在30u以上則不太可能。
4、do_your_best: 郭教授您好！研究結(jié)果顯示亞莫利16周均可顯著降低HbA1c并達標(biāo)。請問對于新診斷的T2DM患者，初始血糖較高，此時為了最大限度的保存β細胞的功能和降低高糖毒性，對于胰島素的使用該如何選擇？例如可否采取胰島素泵從而迅速控制高血糖？可否二者聯(lián)用？
是可以的，尤其是血糖在13mmol/L以上者，出現(xiàn)酮癥的人。
5、索馬里糖糖:請問郭教授，亞莫利是否比較適合新診斷的2型糖尿病病人，對于病程較長胰島功能較差的病人是否還適用呢？
倒也不一定，如果已用過大劑量較長時間的其他磺脲類藥效果就不會太好，但如果為正規(guī)治療過或許還會對此要有反應(yīng)。
6、人生無價:糖尿病患者往往存在血脂異常，如何進行更進一步的防治呢？
首先要控制體重，合理安排膳食，減少飽和脂肪酸的攝入。如果TCHO〉4.5mmol/L肯定需用藥。目標(biāo)是LDL-C<2.5mmol/L.
7、emma0818:請問郭教授，糖尿病合并丙型肝炎的治療方法，謝謝！
如果有活動性肝炎只能使用胰島素治療。阿卡波糖可用但需注意胃腸道不良反應(yīng)腹脹，很多肝病者本身就有腹脹的癥狀。
8、wdy2003vv:請問治療16周后的標(biāo)準(zhǔn)餐檢查當(dāng)日用沒用藥物？
當(dāng)日用藥了。
9、tang04301793:研究設(shè)計上的疑問：
格列美脲4mg/d, 8周，F(xiàn)BG>11.1mmol/L, 治療上加用二甲雙胍。臨床上很難操作。
問題：1.FBG>11.1mmol/L，為什么不是7.0，當(dāng)時怎么考慮的，設(shè)計的初衷是什么？
2.臨床上遇到的這種情況，治療8周，F(xiàn)BG>11.1mmol/L, 治療上加用二甲雙胍，患者的比例有多少？加用二甲雙呱后的治療效果如何？
1.臨床不要這樣，這只是研究設(shè)計要求探討格列美脲單藥的治療效果要求的又要考慮倫理。臨床我們在格列美脲4mg后2周如空腹血糖不達標(biāo)就可以加二甲雙胍了。
10、iloveice:16周后，P2BG的降幅是很大，但距離餐后血糖達標(biāo)值還遠不夠啊？
16周后初診T2DM者糖化的達標(biāo)率約70%？P2BG不足，達標(biāo)率都來自FPG下降的貢獻嗎？
對的，實際就是這樣，在糖化異常時干預(yù)空腹血糖對糖化達標(biāo)的貢獻就是很重要，當(dāng)然，當(dāng)空腹血糖較低時干預(yù)空腹血糖就會出現(xiàn)低血糖風(fēng)險，是得不償失的，這時干預(yù)餐后血糖才是聰明的選擇。
11、zhangqi434:關(guān)于低血糖發(fā)生率中，可能將部分無癥狀性低血糖、有低血糖癥狀卻未能監(jiān)測血糖的遺漏掉，那低血糖發(fā)生率是否準(zhǔn)確？
實際上歷次研究中自己報告的低血糖往往少于經(jīng)證實的低血糖，口服藥這種特點就更突出了。因此，由于沒有測血糖可能會高估低血糖的發(fā)生率。
12、kite12122003:
男性，35歲，發(fā)現(xiàn)DM2月（三多一少癥狀1月發(fā)現(xiàn)）；患者發(fā)病前體重77kg，腰圍90cm，身高172cm
發(fā)病時：初診糖尿病時空腹血糖15,89;尿酮體(+++)
OGTT:C肽 空腹1.26, 30分鐘2,06; 1小時后3.69, 2小時后3.26,；3小時后3.08 胰島素對應(yīng)值：9.48；17.89; 50; 28 ; 17 血糖對應(yīng)值：7.89； 10.29,； 16； 17.8； 13.78;
三個抗體全是陰性的；
Bp：130/85mmHG;尿蛋白（+-），測尿微量蛋白略高于正常范圍上限，血Ca略低于正常下限當(dāng)時住院
強化治療3周，胰島素從1天的40單位（總量）逐漸減量
2月來患者飲食、運動，現(xiàn)體重66KG,Bp95/60mmHg最近患者注射胰島素早餐前30R4單位半月；早晨空腹血糖 最近一周左右在5.5左右，3餐后2小時（運動后）6.5左右 。
現(xiàn)在已經(jīng)停用3周，血糖空腹5.5左右；餐后2小時6-8.5之間。
問題1發(fā)病3月后，重新思考，考慮1型還是2型糖尿病?1.5型？
2 是否還需要繼續(xù)強化治療（基礎(chǔ)胰島素+加餐時胰島素？或者藥物，如拜糖平？如何用？血糖的控制目標(biāo)是多少??？本人系基層醫(yī)生，請郭老師老師戰(zhàn)友指正？
這個患者在40歲前發(fā)病,起病就出現(xiàn)酮癥應(yīng)該考慮1型糖尿病的診斷,但患者是超重或肥胖者,且C-P和胰島素水平都不低，且抗體陰性故也不支持這一診斷。不過我們還可以了解一下患者在起病前有無很明顯的飲食因素并隨訪一下再回答這個問題。
現(xiàn)在患者體重進一步下降胰島素幾乎可以停用了從這個角度看可能2型糖尿病的診斷是合適的?，F(xiàn)在沒有必要一定要用胰島素，但須將血糖控制滿意，強化治療并不代表胰島素治療，而是說要達到血糖達到或接近正常的標(biāo)準(zhǔn)。著名的UKPDS研究的強化治療中不就有兩組分別使用磺脲類和二甲雙胍嗎?，F(xiàn)在這個患者的血糖很好，可以先觀察一下，如空腹血糖高體重還下降，可用一些磺脲類藥，如體重增加血糖高可使用雙胍類口服降糖，如血糖很快升高，很容易出現(xiàn)酮癥那可能還要診斷1型糖尿病，就需要使用胰島素了。如僅餐后血糖高可以選用拜唐平。
13、zhangqi434:設(shè)計中，亞莫利治療8周后，F(xiàn)BG大于11.1mmol/l，加用二甲雙胍，F(xiàn)BG在3.9mmol/l和7.0mmol/l之間的維持原用量，那FBG在7.0mmol/l和11.1mmol/l之間的如何處理？是剔除試驗？還是繼續(xù)？最后結(jié)果怎么樣？
這部分患者繼續(xù)服藥。
14、zhangqi434:納入標(biāo)準(zhǔn)中并未提到糖化血紅蛋白，試驗前后無糖化血紅蛋白對照，如何說明新診斷糖尿病患者達標(biāo)率高？
雖然入選時沒用糖化血紅蛋白作標(biāo)準(zhǔn)，但測定了基線（也就是治療前）的糖化血紅蛋白主要為了分析療效。
15、xinyuu_a:如果病人血糖較高，需用4mg亞莫利,一天一次服用效果好，還是一天兩次效果更好？
曾有研究比較了3mg每日兩次和6mg每日一次發(fā)現(xiàn)血藥濃度曲線幾乎沒有差別。
16、Belinda_1231:格列美脲可顯著改善HOMA-IR指數(shù)，有益于改善胰島素抵抗。您認(rèn)為這項研究結(jié)果的意義何在？
其實這是一項上市后臨床，最重要的意義是探討格列美脲的安全性。通過研究我們看到這個藥如從小量開始，根據(jù)血糖逐步加量是能夠獲得很好的降糖效果的。我們還可以看到格列美脲尚有胰腺外的作用。
17、豆腐兄：郭教授，您好，實驗中提到格列美脲治療對改善胰島?細胞儲備功能有益。如何理解胰島?細胞儲備功能對于臨床治療的意義？
可能說明對修復(fù)?細胞功能或不會過度刺激?細胞有益處。
18、xinyuu_a:亞莫利能作用于24小時，藥物濃度是恒定的嗎？
作用時間長，但不是絕對恒定，單次給藥還是可以看到有藥物濃度高峰的。
19、tang04301793:患者的依從性，患者對醫(yī)生的信任度如何？病人沒意見么？為什么不選擇胰島素？
為什么非要選擇胰島素呢？血糖不是已經(jīng)下降了嗎？我們這個研究的患者依從性非常好，因為每日服藥一次就獲得非常好的血糖控制。
20、索馬里糖糖:對于新診斷的2型糖尿病，空腹血糖大于10mmol/L，亞莫利減輕葡萄糖毒性的作用與胰島素比較如何呢，謝謝！
新診斷的患者只要能把血糖降下來就可以緩解糖毒性，新診斷的患者血糖控制很容易，血糖不是很高并未出現(xiàn)酮體時各種口服藥都回有效果。
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