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大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù)手術(shù)操作技巧
說明：黑色字體為原文，藍(lán)色字體為網(wǎng)友提問及意見，紅色字體為外科之路老師的解答。 大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù) 首先，大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)適用于單純性大隱靜脈曲張。術(shù)前靜脈造影除了解下肢靜脈系統(tǒng)情況外，還要特別標(biāo)明瓣膜功能異常的交通支，以便術(shù)中處理。 1、屬支 隱靜脈裂孔附近的5條屬支必須一一認(rèn)明結(jié)扎，應(yīng)該沒有疑問。 大腿中下段一般認(rèn)為沒有屬支，實(shí)際上中下1/3處有一條收肌管穿支與深靜脈交通。 在膝平面主要有小腿前靜脈和后弓狀靜脈。對手術(shù)的影響主要是會將自上而下的剝脫器引入歧途，偏離主干。另外，由于他們與小隱靜脈有交通支，并非終末型靜脈，游離結(jié)扎的深度常不好掌握。 2、靜脈瓣膜 大隱靜脈腔內(nèi)，有9~10對瓣膜，小腿部較多，瓣膜多呈雙瓣型，可以阻擋自上而下的剝離器。 上部切口及大隱靜脈顯露 縱形切口適用于需要同時處理深靜脈或股動脈的病例。對于單純大隱靜脈曲張，腹股溝韌帶以下平行斜切口即可良好顯露。切口位置稍低，有利于首先找到大隱靜脈主干。切開皮膚后，在筋膜中央切開一個小口，伸入小拉鉤后，上下拉開，多可直接顯露大隱靜脈主干，并且可以避免損傷并行的隱神經(jīng)。找到主干后，先不要急于向上游離，因該先向下游離，進(jìn)一步確定大隱靜脈主干。先沿大隱靜脈主干前方向上分離，直到隱靜脈裂孔處，顯露大隱靜脈上端全程，再分別結(jié)扎屬支。這樣有利于準(zhǔn)確分辨各個屬支，也會避免過深的分離。 大隱靜脈根部結(jié)扎殘端長度不應(yīng)超過5mm 。結(jié)扎后必須縫扎。 是否需要沿大隱靜脈主干向下游離哪？ 因?yàn)榇箅[靜脈屬支有較多變異，適當(dāng)向下游離可以發(fā)現(xiàn)變異的屬支。 結(jié)扎閉管肌穿支 經(jīng)大隱靜脈主干近側(cè)斷端插入剝脫器，雙重結(jié)扎近端，將剝脫器向下最大限度插入，并以此為標(biāo)志，于大腿中下1/3處另切一小口，顯露大隱靜脈主干后，后退剝脫器，挑出大隱靜脈，向上下游離，結(jié)扎閉管肌穿支血管。如果剝脫器可向下繼續(xù)插入，此處可不切斷主干，于剝脫器頭部被阻處另切口處理。如果不能將閉管肌穿支分離出并結(jié)扎，可于切口下切斷主干，向下緩慢拖出血管，多可將穿支提出切口外。 注意，此穿支并非必須結(jié)扎，不要免強(qiáng)! 沿著正確的主干前進(jìn) 實(shí)際上，我們遇到的情況大都是明明血管就在前方，但剝脫器就是過不去，或是偏離主干，進(jìn)入屬支，無法繼續(xù)。 是什么阻擋了我們前進(jìn)的道路? 1、靜脈瓣膜，許上不許下 2、屬支。誤入歧途。 3、靜脈屈曲。 怎么辦? 可以在你將小腿血管搞亂之前，從下向上尋找主干。靜脈瓣膜和屬支都不會形成障礙，但是屈曲怎么辦? 好在屈曲的血管和主要屬支的匯入處主要集中在小腿中上部，可以在上下兩端剝脫器頭部受阻的部位各作一切口，上面的向下切，下面的向上切，基本可以解決主干和主要屬支主干的問題。 是化曲為直，步步推進(jìn)？還是擴(kuò)大切口，整團(tuán)切除？ 沿著正確的主干前進(jìn)-------寸步難行 是化曲為直，步步推進(jìn)？還是擴(kuò)大切口，整團(tuán)切除？ 不管哪種辦法好，都要把血管與周圍組織分開?；蛟S，這是整個手術(shù)過程中最不順利的部分。當(dāng)你提著血管斷端游離時，無論你如何小心，無論用鈍性還是銳性分離，都難免將血管撕破甚至撕斷，使手術(shù)陷入困境。 為什么血管如此難以分離哪？ 主要原因是血管屈曲，屈曲的血管經(jīng)常會擋在血管鉗的前方。 其二，擴(kuò)張的血管壁變薄變脆，失去了原有的彈性，一碰便破。 其三，曲張血管長期慢性炎癥導(dǎo)致于周圍組織粘連，猶其與皮膚粘連緊密。粘連的強(qiáng)度已經(jīng)超過了血管的強(qiáng)度，結(jié)果就是血管沒分開卻先分破了。 這些困難是普遍存在的，要想克服困難將血管完整的分下來，需要嫻熟的技巧和豐富的經(jīng)驗(yàn)----------等等！真的必須要過雪山草地才能到陜北嗎？ 讓我們再次想一想血管與周圍組織的特點(diǎn)。
血管后方是疏松組織，比較容易分離--------先從這下手？？？ 這的確是讓人難以抵擋的誘餌！ 但是，分完了血管就游離了嗎？不，脫離了與下方的聯(lián)系，血管與皮膚的關(guān)系更加密切了，你把中間分子完全推到敵人的懷抱里去了！ 應(yīng)該先分離血管與皮膚之間的粘連，雖然粘連緊密，但是皮下還是有間隙的，這在切開直視下分離時看的很清楚。這是一個什么樣的間隙？如何才能沿著這個間隙前進(jìn)哪？ 前面提到，血管屈曲嚴(yán)重，質(zhì)地脆弱，但是皮膚基本是筆直平滑、堅(jiān)韌可靠的，而這個間隙就堅(jiān)定地貼在皮膚的背面，游離覆蓋在血管團(tuán)上的皮膚，就等于游離成團(tuán)的血管?。?！ 如果兩個切口距離很近，就可分別提起靠近的切口兩端，互相分離提緊，然后用蚊式鉗或解剖剪刀沿拉緊的皮膚分離，直到分到對側(cè)的切口？？?。? 你看出來了?。?！怎么和橫斷疝囊一樣？？！！ 如何向兩側(cè)展開哪？ 可以在需要分離的區(qū)域內(nèi)縫幾個皮膚牽引線，拉緊需要游離的皮膚-------- 游離好血管團(tuán)，是化曲為直，步步推進(jìn)？還是整團(tuán)切除？還有什么區(qū)別嗎！ 對于指向兩邊的曲張血管，真想把他們?nèi)壳谐? 但是他們大都是交通支血管，完全切除是不現(xiàn)實(shí)的。 既然不能全切，只能盡量多切一點(diǎn)了。但是游離遠(yuǎn)了就無法結(jié)扎了，撕斷當(dāng)然可以，的確心有不甘，不夠完美。 或許，你可以在你想切斷的地方經(jīng)皮縫扎交通支血管！有什么不可以嗎？ PS：補(bǔ)充大隱靜脈的一點(diǎn)心得: 1、大隱靜脈曲張幾乎都是由于大隱靜脈瓣關(guān)閉不全造成血液倒灌為主因，其實(shí)高位接扎該靜脈即解決了80%的問題，再剝脫主干致小腿3個交通支以下部位既可解決全部問題，完全沒必要切除其它迂曲擴(kuò)張之分支（當(dāng)然如果有靜脈內(nèi)血栓部分則盡量切除）。術(shù)后各分支擴(kuò)張之血管自然癟閉。 2、高位離斷結(jié)扎大隱靜脈近端后，剝脫器由上致下能插多遠(yuǎn)是多遠(yuǎn)，沒必要在其間另取口來分離結(jié)扎穿支血管，如向下抽拖血管遇阻則反方向向上抽拖，幾乎沒有抽不出的血管。如抽出血管后大出血（出血部位一般都在大腿下1/3處），先用手指按壓該處如出血停止，則用7#絲線經(jīng)皮橫向貫穿縫扎該處，即可止血。 |
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