幽門螺旋桿菌淺表型胃炎的治療

提要：幽門螺旋桿菌病是一種螺旋形、微厭氧、對(duì)生長(zhǎng)條件要求十分苛刻的細(xì)菌。1983年首次從慢性活動(dòng)性胃炎患者的胃粘膜活檢組織中分離成功，是目前所知能夠在人胃中生存的惟一微生物種類。幽門螺旋桿菌病包括由幽門螺旋桿菌感染引起的胃炎、消化道潰瘍、淋巴增生性胃淋巴瘤等。幽門螺旋桿菌病的不良預(yù)后是胃癌。

一、病因及流行病學(xué)：

    ㈠病因：

　　1、幽門螺旋桿菌病是后天傳染的，這一點(diǎn)已是各國(guó)學(xué)者的所共識(shí)。其傳播方式還不十分明確，但最可能的途徑是口對(duì)口、糞對(duì)口傳播，已有以下實(shí)驗(yàn)可以證明：1．利用PCR(病毒量化擴(kuò)增儀)從病人唾液、牙斑和糞便中檢出幽門螺旋桿菌的DNA；從牙斑和糞便中分離出幽門螺旋桿菌，從同一家族多名成員的排泄物中分離出相同的幽門螺旋桿菌菌株。

    2、幽門螺旋桿菌在世界不同種族、不同地區(qū)的人群中均有感染，可以說是成年人中最廣泛的慢性細(xì)菌性感染?？偟内厔?shì)是：幽門螺旋桿菌感染率隨年齡增加而上升，發(fā)展中國(guó)家約為80%，發(fā)達(dá)國(guó)家約為40%，男性略高于女性。我國(guó)的感染年齡早于發(fā)達(dá)國(guó)家20年左右，20歲-40歲感染率為45.4%-63.6%,70歲以上高達(dá)78.9%。另外，我國(guó)北方地區(qū)的感染率高于南方地區(qū)。

　　3、同其它消化道傳染病一樣，幽門螺旋桿菌感染預(yù)防的關(guān)鍵是把好“病從口入”這一關(guān)。如要做到飯前便后洗手，飲食尤其是進(jìn)食生冷食品要講究衛(wèi)生，集體用餐時(shí)采取分餐制是明智的選擇，家里有幽門螺旋桿菌病患者時(shí)應(yīng)該暫時(shí)采取分餐，直至完全治愈。

    ㈡流行病學(xué)：

    流行病學(xué)研究表明幽門螺桿菌感染了世界范圍內(nèi)一半以上的人口，其發(fā)病率各個(gè)國(guó)家不同，甚至同一國(guó)家的各個(gè)地區(qū)也不相同。目前已知發(fā)病率的高低與社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平，人口密集程度，公共衛(wèi)生條件以及水源供應(yīng)有較密切的關(guān)系。也有報(bào)道指出，Hp(螺旋桿菌)的感染有明顯的季節(jié)分布特征，以7～8月份為高峰。在亞洲地區(qū)，中國(guó)內(nèi)陸、中國(guó)香港、越南、印度等少年幽門螺桿菌的感染率分別60%、50%、40%、70%。慢性胃炎患者的胃粘膜活檢標(biāo)本中Hp檢出率可達(dá)80%～90%，而消化性潰瘍患者更高，可達(dá)95%以上，甚至接近100%。胃癌由于局部上皮細(xì)胞已發(fā)生異化，因此檢出率高低報(bào)道不一。在自然人群中初出生的新生兒血清中抗Hp-IgG水平很高，接近成人水平，可能從母體獲得被動(dòng)免疫抗體之故。半年后迅速下降。在我國(guó)及大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家中陽性率待降至10%～20%后又迅速回升。大約在10歲以后即迅速上升達(dá)到或接近成人陽性檢出率水平。

    我國(guó)及大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家人群Hp感染因地區(qū)有所不同。低達(dá)20%，高達(dá)90%，人群中總感染率高于發(fā)達(dá)國(guó)家。這些基本資料說明了如下幾個(gè)問題：

  1、胃病患者中Hp檢出率遠(yuǎn)高于人群中總的檢出率，這說明Hp感染者并不都得胃病。這可能還蘊(yùn)藏著與致病有關(guān)的其他因素，特別是遺傳因素（宿主的易感性和菌株的型別差異等）；

  2、人群中的Hp感染率與胃病的發(fā)生率，發(fā)展中國(guó)家高于發(fā)達(dá)國(guó)家。這又與社會(huì)經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生狀況有關(guān)。特別是現(xiàn)已證明胃癌高發(fā)區(qū)不僅與該地區(qū)人群中Hp感染率高有關(guān)外，還與人群中Hp的早發(fā)感染有關(guān)；

  3、人類一旦感染Hp后，若不進(jìn)行治療，幾乎終身處于持續(xù)感染中。因此感染率總的講來隨著年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。

  4、目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為“人－人”“糞－口”是主要的傳播方式和途徑，亦可通過內(nèi)鏡傳播，而且Hp感染在家庭內(nèi)有明顯的聚集現(xiàn)象。父母感染了Hp其子女的感染機(jī)會(huì)比其它家庭高得多。對(duì)感染Hp的家庭調(diào)查提示，有Hp感染者家庭中的“健康人”，Hp抗體陽性率為64%，明顯高于同年齡組無Hp感染患者家庭的“健康人”（13%）。

二、幽門螺旋桿菌淺表型胃炎的癥狀：

　　  幽門螺旋桿菌寄生在胃粘膜組織中，67%-80%的胃潰瘍和95%的十二指腸潰瘍是由幽門螺旋桿菌引起的。慢性胃炎和消化道潰瘍患者的普遍癥狀為：食后上腹部飽脹、不適或疼痛，常伴有其它不良癥狀，如噯氣、腹脹、反酸和食欲減退等。有些病人還可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性劇烈腹痛、上消化道少量出血等。

　　一般認(rèn)為幽門螺旋桿菌感染的臨床過程是這樣的：幽門綜旋桿菌經(jīng)口到達(dá)胃粘膜后定居感染，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月引發(fā)慢性淺表性胃炎，數(shù)年或數(shù)十年后發(fā)展成為十二指腸潰瘍、胃潰瘍、淋巴增生性胃淋巴瘤、慢性萎縮性胃炎等，而后者是導(dǎo)致胃癌最危險(xiǎn)的因素。專家們認(rèn)為，幽門螺旋桿菌感染使患胃癌的危險(xiǎn)增加了2.7-12倍，如果沒有幽門螺旋桿菌感染，至少有35%-89%的胃癌不會(huì)發(fā)生。

  臨床癥狀表現(xiàn)特點(diǎn)如下：

  1．上腹痛：疼痛多不規(guī)律，與飲食無關(guān)，一般為彌漫性上腹部灼痛、隱痛、脹痛等，極少數(shù)患者表現(xiàn)為絞痛并向背部放射，易誤診為心絞痛。

  2．噯氣：因胃酸缺乏，胃內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)氣等因素使胃內(nèi)氣體積存，導(dǎo)致噯氣發(fā)生。

  3．腹脹：因食物滯留、排空延遲、消化不良、進(jìn)食不易消化的食物，導(dǎo)致腹脹發(fā)生。

  4．食欲不振：慢性淺表性胃炎多有食欲減退或時(shí)好時(shí)壞。

  5．惡心與嘔吐：炎性胃粘膜受理化、生物因素刺激，以及胃動(dòng)力學(xué)障礙、胃逆蠕動(dòng)影響，出現(xiàn)惡心、嘔吐。

  6．反酸： 反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性胃燒灼感（燒心）、反酸（吐酸水）。

  7、便秘與腹瀉：大多數(shù)患者有便秘癥狀，腹瀉相對(duì)較少。

    幽門螺旋桿菌感染診斷有許多方法，自1983年通過胃鏡取活檢標(biāo)本分離培養(yǎng)成功以來，對(duì)Hp感染的診斷已發(fā)展出了許多方法，包括有細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)、血清學(xué)、同位素示蹤、分子生物學(xué)等。但總的講來，從標(biāo)本采集角度看，可以分為侵襲性和非侵襲性兩大類。

    1、侵襲性方法主要指必需通過胃鏡取活檢標(biāo)本檢查的方法，是目前消化病學(xué)科的常規(guī)方法。它包括細(xì)菌的分離培養(yǎng)和直接涂片、快速尿素酶試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)。

    2、非侵襲性方法主要指不通過胃鏡取活檢標(biāo)本診斷Hp標(biāo)本感染的方法。這類方法包括血清學(xué)和同位素蹤兩大類。

    3、目前臨床常用的如活組織鏡檢、幽門螺旋桿菌的分離培養(yǎng)、快速尿素酶試驗(yàn)、尿素呼氣試驗(yàn)、尿氨排出試驗(yàn)、血清學(xué)試驗(yàn)以及多聚酶鏈反應(yīng)等。不同醫(yī)院采用的方法不同，但大多數(shù)醫(yī)院采用的方法都是特異、快速的，有些是無創(chuàng)傷的。專家們告誡患者，如感覺胃部不適，應(yīng)到大醫(yī)院去作幽門螺旋桿菌感染檢查，以便及早用藥，及早從消化道清除幽門螺旋桿菌，以防止發(fā)展成嚴(yán)重的胃部疾病。

四、幽門螺旋桿菌淺表型胃炎的治療：

    ㈠幽門螺旋桿菌感染是可以治愈的。hp感染現(xiàn)在主要靠抗hp藥物進(jìn)行治療。盡管hp在體外對(duì)許多抗菌藥物都很敏感，但是在體內(nèi)用藥并不那樣如意。這是因?yàn)閔p主要寄生在粘液層下面，胃上皮細(xì)胞表面。注射途徑用藥對(duì)它無作用。經(jīng)口局部又因?yàn)槲杆岘h(huán)境．粘液層的屏障及胃的不斷排空作用，使藥效也大大地受到了限制。再加上有些藥長(zhǎng)期應(yīng)用易產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用或耐藥菌株等問題。因此hp感染引起的急慢性胃炎．消化性潰瘍等疾病，本來看起來很容易治療的問題，實(shí)際上效果并不總是很理想。何況目前缺乏合適的hp感染的動(dòng)物模型，可供幫助制訂有效的治療方案。因此目前的治療方案幾乎全憑臨床經(jīng)驗(yàn)制訂，有很大的局限性（因地區(qū)、人群的差異）?？偟闹v來，目前不提倡用單一的抗菌藥物，因?yàn)樗闹斡瘦^低，一般＜20％，且易產(chǎn)生耐藥性。

   ㈡治療方案的選擇原則是：

     采用聯(lián)合用藥方法；hp的根除率＞80%，最好在90％以上；無明顯副作用，病人耐受性好；病人經(jīng)濟(jì)上可承受性。判斷hp感染的治療效果應(yīng)根據(jù)hp的根除率，而不是清除率。根除是指治療終止后至少在一個(gè)月后，通過細(xì)菌學(xué)、病理組織學(xué)或同位素示蹤方法證實(shí)無細(xì)菌生長(zhǎng)。

    1、西醫(yī)治療：

     ①一般的治療原則是以抗生素為主，輔加抑酸劑（鉍劑），常用抗生素羥氨芐青霉素、慶大霉素、克拉霉素和阿莫西林等?；颊叩结t(yī)院檢查后，應(yīng)按照醫(yī)生的指導(dǎo)堅(jiān)持服藥，并及時(shí)檢查療效。

     ②臨床常用于清除幽門螺旋桿菌的治療方法是：三鉀二櫞絡(luò)合鉍(TDB，DeNOL)，每次120mg,1天4次，服用4～6周；羥氨芐青霉素膠囊，每次0 5g，1天4次；呋喃唑酮(痢特靈)100mg，1天3～4次。這些藥物不僅能清除幽門螺旋桿菌，而且對(duì)減輕和消除伴同的活動(dòng)性胃炎有幫助，對(duì)幽門螺旋桿菌有治療作用的藥物還有黃連素、甲硝咪唑、四環(huán)素。

     ③目前國(guó)內(nèi)外常用的抗hp藥物有羥氨芐青霉素、甲硝唑、克拉霉素、四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、呋喃唑酮、有機(jī)膠態(tài)鉍劑（de-nol等）、胃得樂（胃速樂）、樂得胃、西皮氏粉和胃舒平等。潰瘍病患者尚可適當(dāng)結(jié)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或h2受體拮抗劑加上兩種抗菌素，或者質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）加上一種抗菌素。療程一般為兩個(gè)星期。由于治療hp感染抗菌方案的廣泛應(yīng)用，有可能擴(kuò)大耐藥性問題的產(chǎn)生。因此，用來替換性的治療或預(yù)防策略，如疫苗預(yù)防或免疫治療的研究是值得重視的。

    2、中醫(yī)中藥治療：

    (1)單味中藥及中成藥治療：大量的體外實(shí)驗(yàn)和臨床驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)許多中藥具有抑殺HP，抗HP感染的功效。通過大量的實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)HP對(duì)三七、厚樸敏感，對(duì)烏梅、元胡中度敏感，對(duì)黃連、大黃高度敏感；例如大黃片(每片0.25g，相當(dāng)于生藥1g)，3?！?粒，1日3次治療，HP轉(zhuǎn)陰率為36 .9%；臨床以單味蒲公英沖劑治療消化性潰瘍91例，治愈率為94.4%，并認(rèn)為蒲公英對(duì)HP有較強(qiáng)殺滅作用；還有用檳榔治療HP感染胃病321例，二周后HP清除率為68.8%，四周至半年后的根除率為62.5%，HP陰轉(zhuǎn)病例中胃炎和潰瘍病治愈率95.5%；說明許多單味中藥具有良好的抗HP感染作用。

   (2)復(fù)方中藥的治療：通過辯證施治治療

    ①清熱解毒法：

    主癥：胃脘疼痛，脹滿，痛處有灼熱感、反酸，口干而苦，惡心嘔吐，吐出物為胃內(nèi)容物，有酸臭味或苦味，飲食喜冷惡熱，大便干結(jié)，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃厚或黃膩，脈弦滑。

    治則：清熱止痛，降逆通便。

    方藥：大黃黃連瀉心湯：大黃、黃連、黃芩。

    許多學(xué)者認(rèn)為清熱解毒藥有殺滅HP的作用，常用最有效的藥物有蒲公英、半枝蓮、金銀花、連翹、白花蛇舌草、黃連等，但各家配伍不同，例如：

    A、“胃炎寧片”：蒲公英、地錦草、蓬莪術(shù)、廣木香、吳茱萸、生甘草等治療HP陽性胃炎，發(fā)現(xiàn)HP轉(zhuǎn)陰率為87.5%；

    B、“清熱解毒養(yǎng)胃湯”：龍膽草、白花蛇舌草、蒲公英、烏梅、甘草、全當(dāng)歸、杭芍等隨癥加減治療HP相關(guān)胃炎31例，結(jié)果治愈22例，總有效率93.6%；

    C、“清熱解毒化瘀湯”：為主，選用大黃黃連瀉心湯為基本方，參照中藥對(duì)HP抑菌試驗(yàn)，組成了“活胃Ⅱ號(hào)方”黃連、大黃、白花蛇舌草、三七、丹參、黃芪、黨參、桂枝、白芍、厚樸、葛根、烏梅、雞內(nèi)金等治療慢性萎縮性胃炎500例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床癥狀有效率為98  1%，胃鏡有效率85.4%，病理有效率為79.6 %，HP清除率81.4%；

    D、“三黃三七湯”：大黃、黃連、黃芩、三七、蒲公英、白花蛇舌草、黃芪、丹參、砂仁、半夏、枳殼、甘草等治療HP相關(guān)胃病130例，HP清除率為96%；

    E、“胃炎煎”：川黃連、川厚樸、吳茱萸、蒲公英、虎杖、丹參、生甘草等治療HP相關(guān)性胃炎，消化性潰瘍病80例，總有效率92.5%，HP陰轉(zhuǎn)率87.5%；

    F、“苦參益胃湯”：蒲公英、苦參、黃連、干姜、半夏、黃芪、甘草等治療HP相關(guān)性胃病，HP轉(zhuǎn)陰率為94.4%；

     類似上述報(bào)道很多，故而不難看出，清熱解毒法抗HP感染是確有療效的。

   ②扶正祛邪法：

    主癥：胃痛隱隱，綿綿不休，冷痛不適，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或食冷或受涼后疼痛發(fā)作或加重，泛吐清水，食少，神疲乏力，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱。

治法：溫中健脾，和胃止痛。

     方藥：黃芪建中湯。

     方中黃芪補(bǔ)中益氣，小建中湯溫脾散寒，和中緩急止痛。泛吐清水較重者，可加干姜、吳茱萸、半夏、茯苓等溫胃化飲；如寒盛者可用附子理中湯，或大建中湯溫中散寒；若脾虛濕痰盛者，可合二陳湯；若兼見腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，形寒肢冷等腎陽虛證者，可加附子、肉桂、巴戟天、仙茅，或合用腎氣丸、右歸丸之類助腎陽以溫脾和胃。

    臨床有些學(xué)者以扶正祛邪法為治則，采用黃芪、黨參等組方，加入清熱解毒之品治療HP感染效果顯著。

    臨床各家配伍舉例如下：

    A、“清幽湯”：黨參、白術(shù)、白芍、吳茱萸、半夏、當(dāng)歸、枳殼、木香、砂仁、川連、黃芩、地錦草、炙甘草等治療HP陽性胃炎及潰瘍，發(fā)現(xiàn)HP陰轉(zhuǎn)率57.2%；

    B、“益氣活血法”：黨參、黃芪、白芍、丹參、仙鶴草、白術(shù)、紅花、黃芩、山楂、神曲、木香、甘草等治療50例氣虛血瘀證HP相關(guān)性胃炎，HP轉(zhuǎn)陰率34.1%；

    C、補(bǔ)益脾氣法：“扶正祛邪、清熱解毒”為治則，藥用黃芪、白術(shù)、白芍、藿香、公英、白花蛇舌草、炙甘草為主，中虛氣滯加黨參、半夏；肝胃不和加佛手、枳殼；腎陰不足加沙參、麥冬、烏梅治療HP感染性胃病，HP 抑殺有效率為80%，HP陰轉(zhuǎn)率30%；

    D、“胃樂Ⅰ號(hào)”：藥用黃連、大黃、黃芩、川厚樸、柴胡、鹿銜草等，和“胃樂Ⅱ號(hào)” 黨參、黃芪、白術(shù)、黃連、廣木香等，治療HP感染慢性胃炎，HP總抑殺率為76.67%……。

     上述治法均提示中藥在祛邪的同時(shí)，注重扶正，可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改變HP賴以生存的條件，提高HP的清除率和根除率。

    參考資料：

    ①日本香川醫(yī)科大學(xué)寺田總一郎等研究表明，漢方中的“黃連解毒湯、半夏瀉心湯、四逆湯、六君子湯和黃連湯”有較好的抗HP作用。

    ②經(jīng)驗(yàn)方：大黃10克，廣木香10克，厚撲10克，枳實(shí)6克，干姜6克，炙附子6克，便秘加元明粉10克； 水煎服，連服三劑。

    目前，中醫(yī)藥治療HP感染雖然報(bào)道很多，取得了一定進(jìn)展，但總體來看，中醫(yī)藥對(duì)HP感染治療尚處于臨床觀察、臨床經(jīng)驗(yàn)、驗(yàn)證總結(jié)階段，許多研究工作處于低水平重復(fù)，可信度不高。故有望今后在研究工作中，還需進(jìn)一步從病理、藥理、動(dòng)物模型方面深入研究，以求對(duì)中藥的作用機(jī)制有新的闡明，從而提高臨床療效。

五、幽門螺旋桿菌淺表型胃炎的預(yù)防：

    養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，雖然幽門螺桿菌的傳播途徑與其他消化道傳染病的傳播途徑相似，但幽門螺桿菌的感染力比較弱，致病力不強(qiáng)，需要經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間或有大量的細(xì)菌侵襲胃黏膜才會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的疾病。因此，預(yù)防幽門螺桿菌感染，切斷幽門螺桿菌的傳播途徑，才是防止胃病發(fā)生的關(guān)鍵。據(jù)了解，糞便、唾液、牙垢、嘔吐物中均存在幽門螺桿菌，所以要強(qiáng)調(diào)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，做到餐前便后洗手，特別是進(jìn)食前必須洗手，這樣既可以防止幽門螺桿菌的傳播，也可以防止其他傳染病的發(fā)生。對(duì)已查出有幽門螺桿菌的患者，應(yīng)避免與他人密切接觸，并采取正規(guī)的抗幽門螺桿菌治療。

六、幽門螺旋桿菌淺表型胃炎的保養(yǎng)：

   1、注意飲食和生活調(diào)理。避免長(zhǎng)期攝入粗糙、刺激性食物；避免過熱飲料及過咸飲食；做到飲食有節(jié)，定時(shí)定量，防止暴飲暴食。

　 2、避免刺激。不用或盡量少用對(duì)胃刺激性強(qiáng)的藥物，如皮質(zhì)激素類、非甾體抗炎藥和鉀、鐵、碘等藥物；并要戒酒戒煙。