對(duì)于梨狀肌損傷的針刀治療,各家說法不一,有主張松解梨狀肌上、下孔者,有主張松解肌腹者。但是只要不誤傷相關(guān)神經(jīng)及血管,??色@得比較理想的效果,然而當(dāng)遇到治療無效或恢復(fù)不全時(shí),再進(jìn)行下一步治療可能比較困難,并且容易造成患者的誤解。此時(shí)應(yīng)該立即考慮是在治療過程中出現(xiàn)了腰椎間盤突出癥,還是在治療前鑒別診斷不夠細(xì)致。
如果排除了腰脊柱類的疾患,就應(yīng)該回頭再考慮一下是否出現(xiàn)了治療失當(dāng)或是對(duì)梨狀肌鄰近的組織了解的不夠全面。因此以下就與梨狀肌相關(guān)的問題進(jìn)行探討。
1)梨狀肌解剖
梨狀肌大部起于第2~4骶前孔外側(cè),出骨盆后,尚有起自骶髂關(guān)節(jié)囊、
骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶的附加纖維加入,幾乎充滿坐骨大孔,由此出盆移行為肌腱,緊貼髖關(guān)節(jié)囊的后上部,向外止于大轉(zhuǎn)子上緣的后部。如自尾骨尖至髂后上棘連線中點(diǎn)至大轉(zhuǎn)子尖畫一線,即大致代表梨狀肌下緣的表面投影。梨狀肌出盆處寬度為39mm,在臀部的長度平均為93.66±10.02 mm。
梨狀肌上、下緣與臀中肌和孖肌之間,多數(shù)以筋膜移行,少數(shù)以肌纖
維或腱纖維移行,其中梨狀肌與臀中肌完全融合為一體者占6%±2.37%,其外上方與臀中肌重疊者占8%±2.71%。梨狀肌后面,內(nèi)側(cè)1/3與骶髂關(guān)節(jié)囊下部,外側(cè)2/3以豐富的疏松組織與臀大肌相鄰。在梨狀肌腱止端的下方與髖關(guān)節(jié)囊之間,約5%±2.18%可見大小不等的滑漠囊,其炎癥能刺激梨狀肌而使其攣縮,引起坐骨神經(jīng)痛。
梨狀肌腱的形態(tài)可有不同,其背面的肌腱寬6.32±1.73mm,向近端延伸較短(28.93±14.68mm),腹面的肌腱寬9.14±3.71mm,向起端延伸較長(58.69±14.38mm)。梨狀肌和肌腱常因坐骨神經(jīng)的穿過而被分隔為完全的二肌腹二肌腱(6%)、不完全的二肌腹一肌腱(24%)或一肌腹二肌腱(1%)。趙集中曾報(bào)告1例兩側(cè)梨狀肌均為兩塊,上、下梨狀肌分別始于第2、5骶椎前面的外側(cè)部。兩塊肌肉在走行進(jìn)程中無交錯(cuò)現(xiàn)象,并且在兩塊肌肉叉部有一寬約0.3cm的間隙,此例臀中肌的一部分肌束即骨盆束起于第1骶椎前面外側(cè)緣,經(jīng)梨狀肌上孔出盆,與臀中肌正常肌束合并而止于大轉(zhuǎn)子。此例兩側(cè)坐骨神經(jīng)均在骨盆內(nèi)就分為脛神經(jīng)與腓總神經(jīng),其中脛神經(jīng)通過上、下梨狀肌間隙,而腓總神經(jīng)在臀中肌骨盆束與上梨狀肌之間出骨盆,這種變異較為罕見。
梨狀肌為臀部一個(gè)重要標(biāo)志,在其上緣有臀上動(dòng)脈及臀上神經(jīng)穿出,在其下緣有臀下動(dòng)脈、臀下神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、陰部內(nèi)動(dòng)脈、陰部神經(jīng)及股后側(cè)皮神經(jīng)等結(jié)構(gòu)穿出。梨狀肌在伸髖時(shí)能使髖外旋,屈髖時(shí)能使髖外展。
2)坐骨神經(jīng)臨床病變的解剖基礎(chǔ)
① 梨狀肌綜合征 正常情況下,坐骨神經(jīng)由梨狀肌下緣穿出,垂直向
下,其行程不受肌肉阻擋,下肢作任何方向運(yùn)動(dòng)時(shí),神經(jīng)均不致受到壓迫與異常刺激。
梨狀肌為外旋肌,下肢外旋時(shí)變?yōu)榫o張。正常情況下,當(dāng)梨狀肌收縮時(shí),對(duì)坐骨神經(jīng)并無妨礙,但如腓總神經(jīng)系高位分支,由梨狀肌肌束間或肌束上穿出,或坐骨神經(jīng)由梨狀肌穿出,當(dāng)梨狀肌緊張,特別在外旋時(shí),由于肌束幅度改變,兩束間間隙減小,由其間穿出的神經(jīng)便受到壓迫,出現(xiàn)所謂梨狀肌綜合征。我國人坐骨神經(jīng)與梨狀肌兩者關(guān)系的變異約占29.5%,在診斷坐骨神經(jīng)痛病因時(shí)應(yīng)加以考慮。關(guān)于梨狀肌綜合征發(fā)生的原因,有的作者認(rèn)為,組成坐骨神經(jīng)的神經(jīng)根周圍有瘢痕或蛛網(wǎng)膜炎,從椎間孔到臀部這一段神經(jīng)根發(fā)生粘連,移動(dòng)范圍小,隨之張力變大;還有的作者指出,坐骨神經(jīng)本身不一定有改變,而主要由于梨狀肌受到刺激后發(fā)生痙攣、肥大,甚至攣縮壓迫坐骨神經(jīng)所致,屬于神經(jīng)卡壓綜合征;另外,骶髂關(guān)節(jié)疾患引起梨狀肌病變時(shí)也可引起。
雖然梨狀肌與坐骨神經(jīng)關(guān)系異常經(jīng)常出現(xiàn),但梨狀肌綜合征的發(fā)病率并不高,可能只是在其他因素作用下致病的一個(gè)內(nèi)在因素。正常大腿外旋時(shí),梨狀肌起止點(diǎn)靠近而肌腱放松,肌腱與肌腱之間或肌腱與骨面之間相互分開,間隙變大,神經(jīng)順利通過;大腿內(nèi)旋時(shí),梨狀肌起止點(diǎn)遠(yuǎn)離,肌腱緊張,相互靠攏及貼近骨面,間隙變窄而受到擠壓。變異的梨狀肌和坐骨神經(jīng)容易受到外傷和炎性刺激,而引起梨狀肌攣縮,擠壓梨狀肌內(nèi)和坐骨神經(jīng)的營養(yǎng)血管,致局部循環(huán)障礙及淤血水腫,而引起梨狀肌綜合征。
② 坐骨神經(jīng)痛 坐骨神經(jīng)痛在骨科疾患中常為伴發(fā)癥狀,原因很多,
從構(gòu)成坐骨神經(jīng)的神經(jīng)根開始,坐骨神經(jīng)全程任何一段如受到壓迫、刺激均可引起。進(jìn)行直腿抬高試驗(yàn),使患者盡力屈頸,或過度背屈踝關(guān)節(jié)時(shí),均因坐骨神經(jīng)受到牽引而使疼痛加劇。此種疼痛常發(fā)生于臀部,放射至大腿后面、小腿外面及后面、足的外緣及足背的一部或全部。按壓坐骨大切跡,常引起腘窩及腓骨頭外后方劇痛。為鑒別腰腿痛是否因神經(jīng)根受壓,可作坐骨神經(jīng)緊張?jiān)囼?yàn),使患者端坐于檢查臺(tái)的邊緣,頭部及腰部保持平直,兩上肢下垂于身體兩側(cè),膝部屈曲90°,兩腿下垂于桌邊,術(shù)者將患側(cè)膝部逐漸伸直,直至疼痛時(shí)為止。然后將膝回縮屈曲少許,以手指按壓腘窩中央,雖然輕壓局部亦能引起疼痛,此為神經(jīng)根受壓的主要依據(jù)。此法較直腿抬高試驗(yàn)更為準(zhǔn)確,即使神經(jīng)根輕微受壓,患者在測(cè)驗(yàn)前,只要低頭和背屈踝關(guān)節(jié),疼痛亦甚明顯。
3)梨狀肌松解操作分析
在對(duì)梨狀肌進(jìn)行針刀治療之前,要對(duì)梨狀肌投影部位有一個(gè)明確的了
解,以確定壓痛部位是在梨狀肌上孔、下孔還是在肌腹,或是在轉(zhuǎn)子尖的抵止端。如果對(duì)以上部位的治療無效或療效差,而且又無梨狀肌相鄰組織損傷時(shí),應(yīng)該考慮有否梨狀肌近端損傷。觸診方法如下:觸診點(diǎn)應(yīng)選在梨狀肌投影區(qū)骶骨外側(cè)緣旁開4cm處,亦即坐骨神經(jīng)的內(nèi)側(cè)緣。指力透過臀大肌并斜向骶骨外緣的深部。如出現(xiàn)壓痛,即可能是梨狀肌近端損傷。
在針刀治療時(shí),按照以上指壓觸診點(diǎn)刺入針刀,進(jìn)入臀大肌后將針體
向外側(cè)擺動(dòng)40°—50°刺向骶骨外緣,當(dāng)針刃觸及骶骨外緣時(shí),再壓低針體斜刺向梨狀肌近端的梨狀肌近端肌腹,并做肌腹內(nèi)松解多可獲效。
4)梨狀肌相鄰組織損傷分析
①臀大肌 梨狀肌是臀部深層肌,其外側(cè)的2/3以豐富的疏松組織與
之相鄰并被臀大肌覆蓋。
梨狀肌損傷多半有不同程度的臀大肌損傷,在觸診時(shí)應(yīng)先檢查臀大肌,并在臀大肌的起始部與肌腹部的壓痛點(diǎn)進(jìn)行針刀松解,而后再做梨狀肌松解治療。
②坐骨神經(jīng)床 梨狀肌的下部是上、下孖肌,閉孔內(nèi)肌、股方肌。坐骨神經(jīng)(從梨狀肌下孔)走行于以上肌群之后,這群平整的肌肉稱坐骨神經(jīng)床。組成坐骨神經(jīng)床的任何一塊肌肉的損傷,出現(xiàn)無菌性炎癥,同樣會(huì)刺激坐骨神經(jīng)而引起坐骨神經(jīng)痛或臀部疼痛。
③骶髂關(guān)節(jié)與盆腔 梨狀肌前面,內(nèi)側(cè)1/3與骶叢及盆腔相鄰。梨狀肌后面,內(nèi)側(cè)1/3部緊鄰骶髂關(guān)節(jié)囊的下部。所以骶髂關(guān)節(jié)損傷可以引起坐骨神經(jīng)痛。
梨狀肌起自小骨盆的后壁,肌纖維發(fā)自2—5骶椎體的前面,在骶前孔的外側(cè),尚起自骶結(jié)節(jié)韌帶,肌纖維向外下方集中由坐骨大孔出骨盆。因此從骨盆軟組織解剖來看,梨狀肌又屬于骨盆的主要側(cè)壁肌。當(dāng)女性盆腔炎其炎性刺激波及梨狀肌時(shí),可引起雙側(cè)梨狀肌腫脹壓痛,臀部不適并出現(xiàn)不同程度的坐骨神經(jīng)痛。針刀治療之前,應(yīng)先治療盆腔炎癥。
④髖關(guān)節(jié) 髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,髖關(guān)節(jié)結(jié)核、股骨頭壞死。其炎癥刺激均可波及到梨狀肌,造成全梨狀肌腫痛,并刺激坐骨神經(jīng)引起坐骨神經(jīng)痛。