這個(gè)圖算幾聯(lián)律？

這里呈交替性的三、四聯(lián)律為主。但有一組僅1個(gè)竇性P，1個(gè)房性P構(gòu)成一組。所以診斷：竇性心動(dòng)過(guò)速，房性早搏二～四聯(lián)律。

此外，房性P波來(lái)自左房還是右房什么地方？也需要明白！房早的P波方向與竇P基本一致，應(yīng)該來(lái)自右房上部。

分析心律失常一定要找P波清晰的導(dǎo)聯(lián)。此外，圖片要記錄好，有心律失常的盡量記錄節(jié)律導(dǎo)聯(lián)。大家能想象得到上面這個(gè)診斷房性早搏二～四聯(lián)的病人1分鐘節(jié)律導(dǎo)聯(lián)會(huì)是什么問(wèn)題？不做就漏診了！

圖2-64

圖2-63圖的節(jié)律導(dǎo)聯(lián)心電圖

這個(gè)圖是掃描圖，當(dāng)時(shí)掃描得不好！節(jié)律導(dǎo)聯(lián)不能貯存在卡里，這是12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)不好的地方，還是心電工作站好！心電工作站遇到此情況采樣90秒就可以了。

這個(gè)圖與上面的圖是同一個(gè)病人的心電圖，圖片顯示時(shí)間相隔2秒鐘。其II長(zhǎng)條，就不是房早二～四聯(lián)律了，而是房早、房速、房撲、房顫都有！不做1分鐘節(jié)律導(dǎo)聯(lián)就漏診了。

圖2-64
拆分圖1

如果只記錄記錄到這里，只能診斷短陣房速。倒數(shù)第2、3個(gè)較小的P波可以用房?jī)?nèi)差異傳導(dǎo)（鐘氏現(xiàn)象）解釋！

圖2-64
拆分圖2

如果記錄到這里就不是房早、房速了

這里算顫還是撲？

圖2-64
拆分圖3

這里呢？

圖2-64
拆分圖4

這里是撲嗎？符合“Bix法則”嗎？

用這個(gè)圖的目的是，遇到心律失常需要做1分鐘節(jié)律導(dǎo)聯(lián)。

Bix法則的定義：Hamld Bix曾提出：“當(dāng)室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)．如果在2個(gè)QRS波中間看到1個(gè)P(或F)波。就應(yīng)該考慮到可能有另一個(gè)P(或F)隱藏在QRS波內(nèi)”。注意“應(yīng)該考慮到可能有”，就不一定符合此心律的都有，必須有苗頭。這里符合的依據(jù)第2個(gè)QRS與倒數(shù)第2個(gè)QRS終末有個(gè)小r`波樣隆起，及第2個(gè)QRS后的T波切跡，符合F-F規(guī)律。

圖2-65
受阻性房早搏心電圖1

受阻性房早搏也叫房早未下傳。本圖提前出現(xiàn)的P`波，其后無(wú)下傳的QRS波，代償間歇不完全。

本圖有3個(gè)提前的P`波未下傳，P`波方向與竇性一致，不用考慮逆行P波。

受阻性房早搏如果是逆行P波，要注意與竇反復(fù)心搏的房性回搏的P波鑒別。

這幅圖記錄時(shí)間不夠10秒，有三個(gè)早搏可以下“頻發(fā)性受阻性房性早搏”。

附加圖例：我在愛愛醫(yī)上的教案中在這個(gè)位置的圖片。是否也考慮房早未下傳？

圖2-66

受阻性房早搏心電圖2

這份圖是我在愛愛醫(yī)上教案之二的圖例。解釋為受阻性房性早搏。教案放了這么久，也沒有人提出質(zhì)疑！

現(xiàn)在再衡量一下，這個(gè)解釋為受阻性房性早搏的逆行P波，能排除竇性（奪獲）反復(fù)搏動(dòng)的房性回波嗎？

粗看起來(lái)這份圖：

1）（長(zhǎng)間歇的）T波起始處的P波符合逆行P波；2）P-P`恒定440ms，小于一般反復(fù)搏動(dòng)要求的500ms；3）R-P`似恒定270ms。

但放大再劃分似乎R-P不恒定了。

圖2-66-1

受阻性房早搏心電圖拆分圖

這份圖由于未下傳的P`波符合逆行P波的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該考慮是否竇性反復(fù)心律。如果R-P`不恒定，就只能考慮受阻性房性早搏了。

QRS后有逆P時(shí)，R-P恒定是考慮折返的依據(jù)之一，因?yàn)橐话惴吭缗c前一個(gè)竇性下傳的QRS是沒有固定關(guān)系的，它不象聯(lián)律固定的室早是前一個(gè)QRS折返形成的。但也有R-P恒定，不是絕對(duì)的。如前面一幅受阻性房性早搏心電圖。是巧合？還是有其它原因，就不清楚了。有人認(rèn)為是鉤攏現(xiàn)象，是不是？不好說(shuō)！也許還有其它機(jī)理，等待大家去發(fā)現(xiàn)。

所以這份圖還是考慮房早未下傳。！但為了更準(zhǔn)確，舉例講受阻性房性早搏還是用非逆行的P`波的圖2-65 這幅圖好！

圖2-66這幅圖最后怎么下診斷？

這幅圖第一個(gè)P-R短的是交界性逸搏，且三組第一個(gè)的P-R是不等的。這個(gè)長(zhǎng)R-R1.3秒了，出現(xiàn)交界性逸搏是合理的！而第二個(gè)是竇P下傳！

綜合起來(lái)可以診斷：1、竇性心律。2、交界性逸搏、竇性?shī)Z獲房性早搏三聯(lián)律。

也可以這樣下：1-竇性心律。2、受阻性房性早搏三聯(lián)律。3、交界性逸搏。

最近討論心電圖時(shí)常有學(xué)員說(shuō)：診斷竇性心律需要有連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上才能診斷竇性心律。象這份圖兩個(gè)竇性P波一個(gè)房早，呈三聯(lián)律，沒有連續(xù)三個(gè)竇性P波。所以第一個(gè)診斷應(yīng)該是：竇性心搏+異位心律。注意是竇性心搏，不是竇性心律。

大家說(shuō)說(shuō)，這種情況你們是怎么診斷的？

我以為，主導(dǎo)心律還是竇性的！受阻性房性早搏，或房性回波，屬于額外的搏動(dòng)。這份圖由于有一個(gè)房早未下傳構(gòu)成三聯(lián)律，所以竇性P沒有呈連續(xù)三個(gè)！如果記錄長(zhǎng)一些，沒有房早了，就全是竇性心律的P波了！一般房早極少長(zhǎng)時(shí)間的！

竇性心搏還是竇性心律--------規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)名詞中有沒有“竇性心搏”這個(gè)診斷？我沒有認(rèn)真看過(guò)，我的印象中好像只有竇性心律。

至于：寫成：1、竇性心律+異位心律。很多單位在頻發(fā)性早搏時(shí)第一個(gè)診斷這樣寫！是習(xí)慣問(wèn)題！頻發(fā)性早搏，或一幅圖異位激動(dòng)比竇性激動(dòng)多時(shí)，我也愛這樣書寫第一診斷。

但很多單位不用，還是分開下診斷；如：1、竇性心律。2、頻發(fā)性室性早搏。

所以是不是這樣下第一診斷，要看你所在的單位習(xí)慣，不好統(tǒng)一！

下面介紹房性心動(dòng)過(guò)速

2、房性心動(dòng)過(guò)速

房性心動(dòng)過(guò)速（atrialtachycardia）簡(jiǎn)稱房速，為異位節(jié)律點(diǎn)起源于心房的心動(dòng)過(guò)速。QRS為室上性，其前可見相關(guān)P`波，P`波的形態(tài)隨異位起搏點(diǎn)在心房的位置而異。無(wú)房室結(jié)及旁路參與，為臨床較常見的一種心律失常，常在器質(zhì)性心臟病變基礎(chǔ)上發(fā)生。

房速的分類目前看法不大一致。

（1）
以臨床特點(diǎn)分：①陣發(fā)性房速或早搏性房性心動(dòng)過(guò)速。起止突然，時(shí)間短暫，由房性早搏誘發(fā)，一般房性早搏連發(fā)3個(gè)及3個(gè)以上就稱陣發(fā)型房速了，有的又稱短陣性房速。頻率在100-220次/分之間。程序刺激易誘發(fā)與終止，提示有折返或觸發(fā)機(jī)制引起，抗心律失常的藥物治療易于控制；如為持續(xù)性房速，發(fā)作時(shí)間超過(guò)半天以上，程序刺激易往往不能誘發(fā)與終止，提示自律性增高所致，抗心律失常的藥物治療難以控制。此外，頻率大于160次/分，能清楚看出房性P波的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，一般明確診斷為陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速。②非陣發(fā)性房速，即加速性房性逸搏心律，一般指連續(xù)3次或3次以上的加速性房性逸搏，心房率在70-140次/分，多在100次/分。

（2）
以心電圖所見的形態(tài)分單源性房速與多源性房速。

（3）目前也有按照電生理機(jī)制分型為房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速、自律性房性心動(dòng)過(guò)速。其中還有特殊類型的慢性房速、多源性房速、混亂性房性心動(dòng)過(guò)速及肌袖性房性心動(dòng)過(guò)速等等。

圖2-67

短陣房性心動(dòng)過(guò)速2：1傳導(dǎo)

前面已經(jīng)講過(guò)早搏連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上就診斷短陣心動(dòng)過(guò)速。

本圖見兩陣頻率約為205次/分的連續(xù)的P`波，每2個(gè)P`波有1個(gè)下傳心室，即呈2：1下傳。前1個(gè)P`波由于落在T波頂峰之前（前1心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期上），故不能下傳。此圖的房性P波在III導(dǎo)聯(lián)清晰。某些導(dǎo)聯(lián)前后P`波不一樣。

圖2-67-1

短陣房性心動(dòng)過(guò)速2：1傳導(dǎo)拆分圖1

同是一陣房速，同是II導(dǎo)聯(lián)，前面幾個(gè)P`波不夠清晰，后面的卻很清晰！兩陣都差不多！

是什么原因？算房?jī)?nèi)差異傳導(dǎo)---鐘氏現(xiàn)象嗎？算！

圖2-67-2

短陣房性心動(dòng)過(guò)速2：1傳導(dǎo)拆分圖2

大家看看前段第一個(gè)標(biāo)志房早的地方（箭頭處）是不是有一個(gè)房性P波？

應(yīng)該有一個(gè)房性P`波。對(duì)照前一個(gè)下傳的QRS-T的T波，與這個(gè)T波有點(diǎn)差別。這里明顯倒置，與后面的房性P一樣。

這個(gè)圖的第一個(gè)診斷，也是應(yīng)該下竇性心律，也可以是竇性心律+異位心律。第二個(gè)才是短陣房速！

這里也沒有連續(xù)三個(gè)竇性P波！

這份圖診斷短陣房速，一般不會(huì)錯(cuò)，但容易漏掉另一個(gè)未下傳的房性P波。需認(rèn)真觀察辨認(rèn)。

注意，這種房速如何與折返性房速區(qū)別？這里的短陣房速的P`-P`是不等的，含有QRS的P`-P`比較短，類似室相性竇不齊，而且出現(xiàn)二度房室傳導(dǎo)阻滯，故考慮自律性增高的房速。折返性房速的P-P應(yīng)該是基本相等的，一般不產(chǎn)生二度房室傳導(dǎo)阻滯。

圖2-68

自律性房速—有加溫現(xiàn)象

自律性房性心動(dòng)過(guò)速頻率通常<150次/分；P`波形態(tài)與方向由起搏點(diǎn)在心房部位而定；呈短陣反復(fù)發(fā)作，也可以是持久性的；心動(dòng)過(guò)速開始有P`-P`逐漸縮短現(xiàn)象，即“溫醒”現(xiàn)象或“加溫”現(xiàn)象；多伴二度房室阻滯或束支阻滯；刺激迷走神經(jīng)不能使房速終止；心房程序刺激不能誘發(fā)與終止。

圖2-69

多源性房性早搏、短陣房性心動(dòng)過(guò)速1

這這份圖是II長(zhǎng)條記錄心電圖。見頻發(fā)提前的P`-QRS-T波群， P`波配對(duì)時(shí)間不恒定，其形態(tài)有正向頂尖、正向頂切跡、正向電壓較低平及倒置等四種以上形態(tài)，下傳QRS個(gè)別寬大畸形（差傳）。

這幅圖提前出現(xiàn)的、標(biāo)志有P1-P5的五個(gè)P波形態(tài)應(yīng)該是不一致的，也就是說(shuō)房早是多源性的。

本圖心電特征分析：這份圖應(yīng)該有竇性P波，并下傳，竇性P波電壓達(dá)到0.25mV；但多數(shù)P波不是竇性的，而且P`形態(tài)超過(guò)三種以上，沒有連續(xù)三個(gè)相同來(lái)源的P波。還有一個(gè)特征是多個(gè)P`波落在T波根部前的ST段上，但還能下傳心室，只是P-R比其它落在T波后的延長(zhǎng)，這種現(xiàn)象又稱P-R>T-R現(xiàn)象。II導(dǎo)聯(lián)ST段呈下斜型壓低0.05mV，伴T波倒置。

所以最后這樣的診斷：1、竇性心律+異位心律。2、混亂性房性心動(dòng)過(guò)速伴差傳。3、P-R大于T-R現(xiàn)象。4、肺型P波。5、ST-T改變。

干擾性P-R延長(zhǎng)一般不下診斷，特別下了P-R大于T-R現(xiàn)象后更不用再下干擾性P-R延長(zhǎng)。

大家看這樣診斷可以嗎？

注意這幅圖有一種特別的現(xiàn)象：在上一行，標(biāo)志有P2的這個(gè)P波沒有下傳心室，稱受阻性房性早搏。而聯(lián)律間距比它更短的P波，如這行倒數(shù)第2個(gè)P波，下行中間標(biāo)有P-R>T-R的這2個(gè)P波卻也能下傳心室，當(dāng)然配對(duì)比它長(zhǎng)的P波，如上一行第3、5個(gè)P波及倒數(shù)第3個(gè)P波也能下傳心室。這種現(xiàn)象考慮屬于裂隙現(xiàn)象。

裂隙現(xiàn)象[發(fā)生機(jī)制]：主要用分層阻滯解釋。房室交接區(qū)不同水平的傳導(dǎo)性和應(yīng)激性不同，即近端的傳導(dǎo)延遲區(qū)，遠(yuǎn)端的傳導(dǎo)阻滯區(qū)。晚到的激動(dòng)脫離了近端與遠(yuǎn)端的不應(yīng)期，便得以通過(guò)；而早搏聯(lián)律間期縮短時(shí), 近端仍處于應(yīng)激狀態(tài)，若近端出現(xiàn)傳導(dǎo)加速，激動(dòng)過(guò)早到達(dá)尚未回復(fù)的遠(yuǎn)端部位，反而可發(fā)生傳導(dǎo)阻滯；而更早到的激動(dòng)適逢近端相對(duì)不應(yīng)期的早期，緩慢下傳至遠(yuǎn)端時(shí)已經(jīng)脫離了不應(yīng)期，仍能通過(guò)。上面這幅圖就符合這種現(xiàn)象。

圖2-70

房室交界區(qū)裂隙現(xiàn)象心電圖

這是臨床心電學(xué)雜志1998年第7期上郭繼鴻教授“裂隙現(xiàn)象”一文上的圖片（原來(lái)數(shù)字是手寫的）。圖片上3個(gè)房性早搏，第1個(gè)房早配對(duì)時(shí)間室56分秒，R-P間期為40分秒時(shí)，以P-R間期稍長(zhǎng)過(guò)正常下傳的P-R間期下傳（18分秒），第2個(gè)房早配對(duì)時(shí)間50分秒，R-P間期為36分秒，沒有下傳。而第3個(gè)房早配對(duì)時(shí)間32分秒，R-P間期20分秒，卻能以38分秒緩慢下傳。這種現(xiàn)象就考慮是房室交界區(qū)存在著裂隙現(xiàn)象所致。即房室交接區(qū)不同水平的傳導(dǎo)性和應(yīng)激性不同，即近端的傳導(dǎo)延遲區(qū)，遠(yuǎn)端的傳導(dǎo)阻滯區(qū)。晚到的激動(dòng)脫離了近端與遠(yuǎn)端的不應(yīng)期，便得以通過(guò)；而早搏聯(lián)律間期縮短時(shí), 近端仍處于應(yīng)激狀態(tài)，若近端出現(xiàn)傳導(dǎo)加速，激動(dòng)過(guò)早到達(dá)尚未恢復(fù)的遠(yuǎn)端部位，反而可發(fā)生傳導(dǎo)阻滯；而更早到的激動(dòng)適逢近端相對(duì)不應(yīng)期的早期，緩慢下傳至遠(yuǎn)端時(shí)已經(jīng)脫離了不應(yīng)期，仍能通過(guò)。

圖2-71

右束支上的裂隙現(xiàn)象電生理檢查圖

這是與上圖同篇文章上的圖片。該電生理檢查顯示，A圖在配對(duì)時(shí)間600ms時(shí)給予S2刺激心房，下傳心室S2-R為160ms，QRS時(shí)限正常；B圖配對(duì)時(shí)間300ms，給予S2刺激心房，下傳心室的QRS時(shí)限也正常；C、D圖分別在配對(duì)時(shí)間為280、240ms給予S2刺激，下傳心室的QRS變成完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，其中D圖房室傳導(dǎo)時(shí)間S2-R為200ms；而E、F圖分別在配對(duì)時(shí)間為170、140ms更短時(shí)間內(nèi)給予S2刺激，S2-R時(shí)間分別為350、390ms，即緩慢下傳。這時(shí)心室的QRS又恢復(fù)正常。通過(guò)這份圖也可以說(shuō)右束支上存在裂隙現(xiàn)象。

圖2-72

多源性房性早搏、短陣房性心動(dòng)過(guò)速2

本圖也有P波形態(tài)不一（見標(biāo)注圖起碼4種不同的P波），P-P間期不整齊，P-R間期長(zhǎng)短不一致的特征，全圖也沒有出現(xiàn)連續(xù)3個(gè)相同形態(tài)的P波控制心房。平均心率130次/分，也符合多源性房性心動(dòng)過(guò)速或混亂性房性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特征。

注意：出現(xiàn)多源性房性早搏或混亂性房性心律后，多數(shù)患者會(huì)發(fā)展為心房顫動(dòng)，應(yīng)該引起重視。找出原因及時(shí)治療。

其它房性心動(dòng)過(guò)速，如肌袖性房速、折返性房速等由于難找到合適病例，也不好診斷，就不講了。