處方：赤芍、川芎、紅花、柴胡、僵蠶各9克，桃仁、當歸各12克，丹參15克，全蝎5克，老蔥2根，生姜3片，大棗3枚。另用麝香0.1克，上藥汁沖服。服藥1劑，頭痛頓減，連服7劑，頭痛止如常人。隨訪至今，未見復發(fā)。

按   頭痛系病人一自覺癥狀，臨床極為常見，外感時邪，臟腑內(nèi)傷，皆可發(fā)生。本例頭痛長達二十年，每發(fā)則抱頭自擊，晝夜不寧，遍求醫(yī)林，藥不中病，此次為情志不遂，欲意飲酒解愁，反致肝陽暴長，引發(fā)舊疾。首辨為肝陽上亢之頭痛，投天麻鉤藤飲數(shù)劑，病情依然。遂根據(jù)“久病在血”、“久病入絡”及“不通則痛”之理，證屬血瘀頭痛，恒用通竅活血湯加味治之，收效甚捷。方中赤芍、川芎行氣活血；桃仁、紅花活血通絡；蔥姜辛散通陽；加入當歸、丹參以助祛瘀生新；取其麝香通竄開竅，活血通絡之力更強；酌加柴胡清輕上升，引經(jīng)載藥上行；僵蠶、全蝎等蟲類搜逐之品，滌絡通竅，引藥直達病所，合諸藥而通竅活血，消瘀定痛之功。余用此方治瘀血所致之頑疾，每每獲效。

李振華教授辨治瘀血頭痛經(jīng)驗

1　瘀血頭痛的形成及臨床特點

    瘀血頭痛是頭痛常見的臨床類型,其范圍大致有二類:其一為跌撲損傷,頭部外傷,頭面部瘀血阻滯腦竅;多因跌撲損傷,頭部暴力或外力沖擊,氣滯血瘀,以致腦部氣血不暢,絡破血溢,氣血凝滯,形成瘀血頭痛。腦為諸陽之會,清靈之竅,一旦瘀血氣滯,凝滯腦竅,或未及時治療,則會出現(xiàn)頭痛劇烈,伴惡心嘔吐,腦為元神之府,腦的神機受損則出現(xiàn)健忘,頭暈,失眠,多夢,反應遲鈍,耳鳴,耳聾等癥。腎主骨髓,腦為髓海,腦絡為瘀血凝滯,瘀血不去,新血不生,腦髓失養(yǎng)失榮,則會形成腎虛血瘀之癥。其二為各種內(nèi)傷頭痛反復發(fā)作,久病入絡,氣血滯澀,瘀血阻于腦絡,不通則痛,久病多瘀,發(fā)為頭痛持續(xù)難以緩解,固定痛等。久病及腎,正如《素問·奇病論篇》云:“人有病頭痛,以數(shù)歲不已,當有所犯大寒,內(nèi)至骨髓,髓者以腦為主,腦逆故令頭痛”。

　　瘀血頭痛臨床表現(xiàn)具有刺痛、鈍痛、固定痛的特點,有頭部外傷史或久痛不愈史。伴有健忘,頭暈,失眠,多夢,耳鳴,耳聾等,面色晦滯,唇色紫黯,舌紫或有瘀斑、瘀點,苔薄白,脈沉細或細澀或弦而澀。

2　瘀血頭痛的治療原則

   李老辨治瘀血頭痛,善用辛溫通絡、活血通竅,后期以滋補肝腎、健腦生髓為主。他擅長從調(diào)理氣血治療各種疑難雜病,主張治血瘀證不能單純用活血化瘀之品,對各種原因?qū)е碌难?必須隨因而施治。用藥上,活血化瘀為標,求因用藥為本,體現(xiàn)了他治病必求其本的學術(shù)思想。
通竅活血湯是治療瘀血頭痛的代表方,李老對該方有獨到的加減應用和理解,方中以桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀,其中川芎辛溫升散,為血中氣藥,能上行頭目,下達血海,通行諸經(jīng)氣血,為治頭痛要藥;麝香、生姜、蔥白溫通脈絡,且頭為諸陽之會,口眼耳鼻諸竅之所,麝香芳香走竄,活血散瘀,醒腦,同時能通諸竅,開經(jīng)絡;黃酒能升能散,活血通脈;老蔥宣通上下陽氣,三味共同作用,能宣導藥勢直達頭面病所,達到活血祛瘀且不傷正的目的。該方針對頭部血瘀的證機選用活血化瘀藥,使瘀血得去,新血得生,頭部血脈經(jīng)氣通暢;合理配伍行氣藥,以助行血活血;恰當配伍引經(jīng)藥,使活血化瘀藥上行頭部。共奏活血通脈,辛溫通絡,通竅止痛之效。

   李老在通竅活血湯原方基礎上加強辛溫通絡之品及蟲類藥組成“通竅止痛湯”,認為瘀血為有形之陰邪,而腦為諸陽之會,三陽經(jīng)氣聚于頭面,若陽虛濁邪阻塞腦絡,氣血瘀痹而為瘀血頭痛者,必加重辛溫通絡,以直中瘀血阻絡,陰邪凝滯而頭痛的病機。故原方在已用川芎、麝香、生姜、蔥白溫通脈絡,李老在家傳經(jīng)驗上除再加入細辛、白芷、天麻、節(jié)菖蒲以加強辛溫通絡之外,同時又用蟲類藥搜逐血絡,宣通陽氣,常用土鱉蟲、穿山甲等。瘀血漸消,頭痛癥狀緩解后,久病及腎,肝腎虧虛,腦髓失養(yǎng),“厥陰風木上觸”,應以熄肝風滋腎液為主,他主張后期要注意用熟地、蒸何首烏、山茱萸、枸杞子等滋補肝腎,健腦生髓。自擬“補腦湯”(當歸、川芎、赤芍、熟地、蒸何首烏、山茱萸、枸杞、節(jié)菖蒲、酸棗仁、丹參、菊花、細辛、甘草)以養(yǎng)血活血,滋補肝腎,寧神恢復腦功能。

3　病案舉例

二診(2006年1月5日) :服上方5劑后,雙手觸電樣麻木較前明顯減輕,頭痛、耳鳴較前減輕,但仍有頭暈,記憶力未見明顯改善,舌黯紅少苔,脈細。上方去益母草、白芍加雞血藤、桑枝、天麻, 7劑。

三診(2006年1月13日) :雙手觸電樣感覺減少,無頭痛頭暈及耳鳴,舌黯紅少苔,脈細。記憶力稍改善。繼用上方5劑。

四診(2006年1月18日) :雙肘關(guān)節(jié)以下麻木,洗澡后麻木加重,睡眠時有少許頭暈,舌黯紅少苔,脈細。處理:上方減細辛、菊花,加地龍15g,烏蛇、土鱉蟲各10g,北芪20g,6劑。

五診(2006年1月24日) :雙上肢麻木基本消失。繼用上方鞏固療效。

按　該案為瘀血頭痛,病程較短,腦挫裂傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血,少量的血液在蛛網(wǎng)膜下腔與腦脊液相混,可經(jīng)分解而被吸收,大量血液則易引起腦膜黏連,出現(xiàn)頸項強直,克式征或布氏征?；颊邆?個月仍有頭痛頭暈,耳鳴,頭部轉(zhuǎn)動時頭暈加重,頭低位時雙上肢有觸電樣麻木等,并有記憶力減退等癥狀,四診合參,辨證為瘀血阻滯腦竅,肝藏血,腎藏精,肝腎同源,故滋補肝腎,健腦生髓,用通竅止痛湯合補腦湯辛溫通絡,活血通竅,滋補肝腎,健腦生髓,標本兼治,服12劑,頭痛消失,又繼用半月痊愈。該例為筆者應用李老學術(shù)思想與經(jīng)驗治療實例,體會到導師的經(jīng)驗在臨證應用中要謹守病機,掌握辨證用藥思路,則經(jīng)得起重復。

李愛民(廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院，陽江市漠陽街529500)

(收稿日期：2000-03-10)

偏頭痛.絡病理論

1. 病名

西醫(yī)所說的偏頭痛散見于中醫(yī)古籍中的多種病名，根據(jù)偏頭痛的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學中一般被認為屬于“ 偏頭痛” 、“ 頭痛” 、“ 頭風” 的范疇。相對而言，偏頭痛的癥狀表現(xiàn)更相似于中醫(yī)的“ 頭風"。 “ 頭風” 一詞最早出現(xiàn)在隋朝巢元方《諸病源候論》：“ 飽食仰臥之，成氣病頭風” 、“ 飽食沐發(fā)，作頭風” 。但是在《素問· 風論》中即有：“ 新沐中風，則為首風” 、“ 風氣循風府而上，則為腦風” 。頭風，實際上屬于頭痛范疇，只是一種特殊的頭痛證。明代王肯堂《證治準繩· 頭痛》說：“ 醫(yī)書多分頭痛、頭風二門，然一病也，但有新舊去留之分爾。淺而近者名頭痛，其卒然而至，易于解散速安也。深而遠者為頭風，其痛作止不常，愈后遇觸復發(fā)也?！?這與偏頭痛反復發(fā)作，纏綿難愈，遇觸即發(fā)的臨床發(fā)作特征相符合。在中醫(yī)學仍將偏頭痛歸屬于“ 頭痛” 一證進行辯證論治。

2. 病位

偏頭痛病位在頭、腦。腦為“ 髓?！?，頭為“ 諸陽之會” ，“ 清陽之府” ，居于人體最高位，又為“ 髓?！?之所在，五臟精華之血、六腑清陽之氣皆上注于頭腦，手足三陽經(jīng)亦上會于頭。足太陽經(jīng)，“ 上額” 、“ 交巔” 、“ 入絡腦” ，足太陽之筋，“ 直者上頭” 、“ 直者結(jié)于枕骨” ；足陽明經(jīng)，“ 循發(fā)際至額顱” 、“ 循眼系入絡腦” ( 見《靈樞· 動輸》) ；足少陽經(jīng)，“ 上抵頭角” 、足少陽之筋，直者“ 上額角” 、“ 交巔上” ；手少陽經(jīng)別，“ 別于巔” 、手少陽之筋，“ 結(jié)于角” ；手陽明之筋，直者“ 上左角絡頭” ；足少陰之筋，“ 結(jié)于枕骨，與足太陽之筋合” ；足厥陰經(jīng)，“ 上出額” 、“ 與督脈會于巔” ；督脈別絡，“ 散頭” 。

3. 病因病機

《內(nèi)經(jīng)》指出外感和內(nèi)傷是導致頭痛發(fā)生的主要病因?！夺t(yī)宗必讀》云：“ 頭為天象，六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆會于此。故天氣六淫之邪，人氣五臟之變，皆能相害，或蔽覆其清明，或瘀塞其經(jīng)絡，與氣相薄，郁而成熱，脈滿而痛” ?！稏|垣十書》言：“ 內(nèi)證頭痛有時而作、有時而止；外證頭痛，常常有之，直須傳入里實方罷，此又內(nèi)外證之不同也” 。

（1）外感

外感頭痛，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有所認識。頭位居高巔，“ 巔高之上，惟風可到” ，《素問· 太陰陽明論》則言“ 傷于風者，上先受之” ，故外感頭痛多以風邪侵襲為主。從臨床 上看，偏頭痛常反復發(fā)作，或左或右，遇風觸發(fā)或加重，這正符合風邪為陽邪，易襲陽位，善行數(shù)變的致病特征。風為百病之長，六淫之首，多挾寒、熱、濕諸邪而侵犯人體。

風寒頭痛：風挾寒者，寒凝血滯，清陽受阻，脈絡不暢，失養(yǎng)攣急可致頭痛?！峨y經(jīng)》言“ 手三陽之脈，受風寒伏留而不去，則病厥頭痛” 。

風熱頭痛：風挾熱者，風熱上炎，犯及清竅，氣血逆亂可致頭痛。

風濕頭痛：風挾濕者，濕困清陽，清陽不升，濁陰不降，蒙蔽清竅而可致頭痛。

暑濕頭痛：外感頭痛除因風挾寒、熱、濕諸邪侵犯人體之外，尚有暑濕頭痛。夏秋之季，氣溫升高，烈日暴曬，濕氣上蒸，多致傷暑，暑濕阻滯經(jīng)脈，清陽不升，亦可導致頭痛發(fā)生。

（2）內(nèi)傷

《素問· 五臟生成》云：“ 心煩頭痛，病在膈中，過在手巨陽少陰” 、“ 頭痛巔疾，下虛上實，過在足少陰、巨陽，甚則入腎” 。明代秦景明在《癥因脈治· 內(nèi)傷頭痛》中云：“ 頭痛之因，或元氣虛寒，遇勞即發(fā)，或血分不足，陰火攻沖，或積熱不得外泄，或積痰留飲，或食滯中焦，或七情惱怒、肝膽火郁，皆能上沖頭角而內(nèi)傷頭痛之證也” 。由此可見，七情五志失調(diào)，飲食勞倦失常，臟腑功能紊亂，均可導致頭痛的發(fā)生。

肝郁氣滯：頭痛的發(fā)生與肝密切相關(guān)，若情志內(nèi)傷，肝失疏泄，導致氣機不暢，肝氣郁結(jié)，肝氣循經(jīng)上逆巔頂，引起經(jīng)絡閉阻而致頭痛。如明代王肯堂的《證治準繩》中云：“ 怒氣傷肝及肝氣不順，上沖于腦，令人頭痛” 。

肝火上炎：肝失疏泄，氣機郁滯，氣郁日久化火，火性上炎，上擾清空而致頭痛。清代葉天士的《臨證醫(yī)案指南》中說“ 頭痛一證，皆由清陽不升，火風乘虛上入所致” 。

肝陽化風：肝為風木之臟，肝郁化火，耗損肝陰，肝陰不足，肝陽升發(fā)太過，風陽上擾清竅導致頭痛?！蹲C治準繩》言：“ 病疼痛，兒此皆臟腑經(jīng)絡之氣逆上，亂于頭之清道，致其不得運行，壅遏經(jīng)髓而痛者也” 。

痰濁蒙竅：因飲食不節(jié)，嗜酒肥甘，脾失健運，痰濁內(nèi)生，上蒙清空，阻礙清陽而發(fā)為頭痛。《丹溪心法》認為“ 頭痛多主于痰” 。巢元方《諸病源候論》中指出：“ 痰水結(jié)聚不散，而陰氣逆上，上與風痰相結(jié)，上沖于頭，即令頭痛，或數(shù)歲不已，久連腦痛，故云鬲痰風厥頭痛。” 說明痰濕之邪多借風力走竄上行之力上犯巔頂，蒙蔽清竅。

瘀血阻絡：清代王清任大倡瘀血之說，在《醫(yī)林改錯》中有“ 查患頭痛者，無表癥、無里癥、無氣虛、痰飲等癥，忽犯忽好，百方不效，用此方( 血府逐瘀湯) 一劑而愈” 的記載。葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“ 病初在經(jīng)在氣，久病入絡入血” 之說。此外，跌仆閃挫，頭部外傷，瘀血阻于腦絡，不通則痛，亦可發(fā)為頭痛。

氣血不足：因素體脾胃虛弱，生化不足，或病后產(chǎn)后體虛，或失血過多，營血虧虛，清竅失養(yǎng)，發(fā)為頭痛。

腦髓空虛：《靈樞· 海論》提出“ 腦為髓海” 之名。氣血津液的精華，主補腦髓而濡 空竅，髓者以腦為主，若因稟賦不足，腎精虧虛，或房勞過度，耗損陰精，均可使腦髓空虛，脈絡失養(yǎng)而致頭痛。

縱觀前人對偏頭痛的認識，多于肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。由風所致的頭痛，多為實證，既有外風，又有內(nèi)風，且有“ 兒人必先有內(nèi)風而后招致外風，亦有外風引動內(nèi)風者”的說法，說明二者常相互為患，互為因果。外風侵襲者，多挾寒熱濕邪，阻滯脈絡。內(nèi)風所致頭痛，或因肝陽上亢，氣血逆亂。內(nèi)傷頭痛中實證，除內(nèi)風外，尚有瘀血阻絡和痰濁阻絡之分。而虛證頭痛，包括氣血兩虛和腦髓空虛兩大類。

4. 辯證論治

偏頭痛在發(fā)作期多以實證或本虛標實為主，多見風寒、風熱、濕熱、瘀血、痰濁、肝陽上亢，緩解期多以本虛為主，多見氣血陰陽的虧虛；治療方面發(fā)作期多以祛邪為主，重在祛風、清熱、化痰、活血、平肝等，緩解期多以補虛為主，重在益氣養(yǎng)血、滋陰補腎。故臨證時，首先要分清發(fā)作期與緩解期，然后根據(jù)標本虛實分證施治，選方用藥。

5. 治療方法

1．5．1中藥治療

發(fā)作期

( 1) 從肝論治

周仲瑛認為，偏頭痛遷延難愈，與“ 風邪善行而數(shù)變” 等致病特點相符，提示“ 風邪” 是其偏頭痛病理因素中的重要方面，且此風邪屬于“ 內(nèi)風” ，責之于肝。臨床治療采用養(yǎng)血平肝法，藥用當歸、生地、白芍滋陰柔肝，紅花、桃仁、丹參活血通絡藥物外，還應用了平肝熄風的天麻、石決明、白蒺藜，隨證加減。白氏治療經(jīng)行頭痛從肝論治，提出疏肝和營止痛法、清肝解郁止痛法、柔肝養(yǎng)血止痛法、平肝潛陽止痛法四法。張氏等認為肝足厥陰之脈“ 與督脈會于巔” ，又與萌生之春氣、陽動之風氣等自然界的木類同氣相求，故肝和頭風病密切相關(guān)。

( 2) 從風論治

張氏認為本病風邪作祟，而久病入絡，瘀血內(nèi)阻而致。采用活血祛風法，活血祛風、散結(jié)止痛，選藥川芎、白芷、全蝎、防風、柴胡、甘草為主藥。治療35例，痊愈23例，顯效8例，好轉(zhuǎn)3例，無效1例，總有效率97．1％。尹氏等用川芎茶調(diào)散加味治療緊張型頭痛35例，基本方：川芎、防風、薄荷、細辛、白芷、荊芥、羌活、炙甘草。隨證加減：太陽經(jīng)頭痛加蔓荊子；陽明經(jīng)頭痛加葛根、知母；少陽經(jīng)頭痛加柴胡、黃芩；厥陰經(jīng)頭痛加吳茱萸、藁本。治療后痊愈14例，好轉(zhuǎn)16例，無效5例，總有效率86％。馬氏 用羌活勝濕湯加減( 羌活l O g，獨活10g，川芎10g，藁本10g，防風l O g，白芷20g，蔓荊子l O g，葛根l O g，天麻6g等) 治療因風濕外感，上犯巔頂所致的偏頭痛45例，總有效率95．5％。

( 3) 從痰論治

吳氏從痰從腎論治。以女貞子、何首烏、桑寄生、川芎、丹參、土鱉蟲、白蒺藜、香附等為基本方，隨癥加減治療偏頭痛46例，總有效率達93．5％。李氏等認為神經(jīng)性頭痛多因情志不暢致肝失疏泄，化痰生熱，或火熱擾亂神明，或痰熱蒙蔽清竅而致，治療以加味柴芩溫膽湯理氣解郁，清熱燥濕化痰，開竅醒神?；痉剑翰窈ⅫS芩、枳實、竹茹、半夏、茯苓、浙貝、玄參、炒棗仁、甘草。辯證加減：肝郁化火型加龍膽草、白芍、遠志、龍牡等；痰熱蘊積型加菖蒲、膽南星；病久耗津傷氣酌減黃芩、竹茹、浙貝加石斛、山藥、太子參、龜板等。治療總有效率88．37％。于氏等用半夏白術(shù)天麻湯合通竅活血湯加減( 藥物組成：炒白術(shù)、天麻、法半夏、陳皮、茯苓、川芎、赤芍、桃仁、紅花、大棗、白芷、甘草、) 治療血管性頭痛32例，總有效率93．75％。

( 4) 從瘀論治

隆氏以平肝熄風、活血化瘀法治療偏頭痛108例，選用全蝎、地龍、水蛭、桃仁、紅花、當歸、川I芎、天麻、石決明、鉤藤等為主方，治療效果顯著，總有效率95．37％。

緩解期

從虛論治

肝腎陰虛治宜滋養(yǎng)肝腎，育陰潛陽。用杞菊地黃丸加減。枸杞子、菊花、山茱萸、熟地黃、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓。若頭痛而畏寒，面白，四肢不溫，舌淡，脈沉細而緩，加仙靈脾，巴戟天；若遺精帶下尿頻者，加芡實，桑螵蛸，益智仁等。氣血兩虛治宜補益氣血，偏于氣虛用補中益氣湯，偏于血虛用八珍湯加減。黃芪、升麻、柴胡、川芎、熟地、

當歸、白芍、白術(shù)、黨參、茯苓、甘草、黃芪、雞血藤。若手足不溫，便溏畏寒者，加肉桂、制附片；伴失眠、健忘者，加茯苓、合歡皮、炒棗仁。秦氏從肝腎陰虛論治，以鎮(zhèn)肝熄風湯加減，藥用白芍、玄參、天門冬、生龍牡、牛膝、代赭石、龜板、川楝子、茵陳、甘草，治療偏頭痛18例，取得較好療效。趙氏用歸脾湯合四物湯加減治療氣血虧虛型偏頭痛，療效顯著。楊氏等 用加味四物湯( 藥物組成：當歸、赤芍、白芍、生地黃、川芎、附子、甘草、天麻) 治療血虛寒痹型偏頭痛59例，治愈21例，顯效18例，有效15例，無效5例，總有效率91．5％。

絡病理論與偏頭痛的淵源

“ 絡” 及“ 絡脈” 的概念由來已久，清代葉天士根據(jù)絡脈的病變首次提出“ 久病入絡”“ 久痛入絡” 理論，即“ 絡病理論” 。

1. 絡病理論的由來及特點

（1）“ 絡” 的含義

絡者，絡脈也?！?絡脈” 的概念首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。其主要含義可分為以下幾種：一是泛指各種絡脈，如網(wǎng)絡狀的、無處不到、無處不在的絡脈，包括經(jīng)脈的別絡、絡脈、孫絡等，即是廣義的絡脈，是經(jīng)脈之外的“ 絡” 。《靈樞· 脈度》日：“ 經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之別為孫。” 二是指狹義的絡脈，即十五別絡，是從十二經(jīng)脈別出的絡脈的干線部分，再加上任、督兩脈的絡脈和脾之大絡。《素問· 調(diào)經(jīng)論》：“ 風雨之傷人也，先客于皮膚，傳入孫絡，孫絡滿則傳入絡脈，絡脈通則傳入于經(jīng)脈” 。三是連絡之意，《靈樞· 經(jīng)脈》：“ 肝足厥陰之脈，起子大指叢毛之際…… 抵小腹，挾胃屬肝絡膽?！?在葉天士的《臨證指南醫(yī)案》中有“ 肝陽直犯胃絡” 、“ 肝絡凝瘀脅痛” 、“ 病經(jīng)數(shù)載，已入胃絡” 等的記載，另外尚有“ 脾絡” 、“ 腎絡” 的描述，說明絡還有臟腑之分。

（2）絡病的含義

由于絡脈不僅分布于人體的體表，還分布于人體之罩，構(gòu)成多層次的廣泛網(wǎng)絡系統(tǒng)，所以無論是風、寒、濕、熱等外邪侵襲肌表，還是情志或臟腑功能失調(diào)等原因，都可以導致絡脈功能的失常而出現(xiàn)絡病的相關(guān)證候。有學者認為：絡為聚血之所，絡病即言病邪深入臟腑之中的血絡而發(fā)生的病變。邪客絡脈則容易影響絡中氣血的運行及津液的輸布，致使絡失通暢或滲灌失常，導致瘀血滯絡即病絡，繼而形成絡病。清代名醫(yī)葉天士提出了絡病理論，其精華在絡病治法方藥的發(fā)揮上，諸如益氣活絡、養(yǎng)血通絡、理氣活絡、化瘀通絡，還有宣透、熄風、化痰、解毒通絡等法的臨床推廣應用。

（3）絡病的特點

絡脈具有與經(jīng)脈不同的生理結(jié)構(gòu)和氣血循行特點，當致病因素通過各種途徑傷及絡脈導致絡病時，表現(xiàn)出與其結(jié)構(gòu)和氣血循行相適應的病機特點：易滯易瘀、易入難出、易積成形。辯證絡病病機時應注意辨陰陽表里。陽絡病變多反映外邪在表的癥狀；陰絡居里為臟腑隸下之絡，病久入深，病邪循經(jīng)入臟腑之絡，引起臟腑病變[。六淫外襲易于先傷陽絡，由陽絡至經(jīng)甚則熱毒滯于陰絡形成一系列病機演變過程。絡中承載著由經(jīng)脈而來的氣血，隨著絡脈的逐級細分使在經(jīng)脈中線性運行的氣血流速逐漸減緩直至面性彌散滲灌，并在絡脈的木端形成津血互換和營養(yǎng)代謝的場所，當病邪侵襲絡脈傷及絡氣，使絡氣郁滯導致津血互換障礙，津凝為痰，血凝為瘀，痰瘀作為病理產(chǎn)物阻滯絡脈，形成痰瘀阻絡的病理狀態(tài)。由于絡脈的結(jié)構(gòu)運行及功能特點，病邪傷及絡脈則易形成易滯易瘀、易入難出、易積成形的絡脈病機特點，從而出現(xiàn)絡氣郁滯、絡虛不榮、絡脈損傷等絡病基本病機變化。亦有學者通過對“ 久病入絡” 及“ 久痛入絡” 的思考，發(fā)現(xiàn)絡病有時間性、空間性、局部性與廣泛性、功能失常為主導、難治性與纏綿性、進展性、復發(fā)性等特點，這與偏頭痛反復發(fā)作，遷延難愈的臨床特點極為相似。

2. 傳統(tǒng)中醫(yī)理論的頭痛絡病機制

頭痛作為臨床上較多見的病證，是典型的病絡病證。頭為“ 諸陽之會” ，“ 清陽之府” ，又為髓海之所在，居于人體之最高位，五臟精華之血，六腑清陽之氣皆上注于頭，手足三陽經(jīng)亦上會于頭。頭痛病位在腦，由上可看出腦絡為網(wǎng)狀絡交錯于頭竅的絡脈，為氣血最盛之處。無論是外感六淫，還是內(nèi)傷生五邪，在致病過程中都有可能損傷腦部的絡脈，影響氣血流通，引起頭痛。

（1）外感頭痛

風、寒、濕、熱等邪侵襲機體，依次入絡脈、經(jīng)脈，引起經(jīng)脈不和，氣血不利而發(fā)為頭痛。外感頭痛病絡機制為：邪在于絡，入舍于經(jīng)，絡經(jīng)同病，經(jīng)絡不和。邪氣以風為主，“ 風為百病之長” 、“ 六淫之首” ，風邪夾雜他邪，侵犯人體，肺衛(wèi)不固，自表沿經(jīng)絡而入，“ 巔高之上，惟風可到” ，最終可及頭部細小的絡脈。風邪入絡，因其“ 善行而數(shù)變” ，竄擾不寧，擾亂正常氣血運行，導致絡脈氣血不和而發(fā)病。若夾寒邪，寒為陰邪，傷及陽氣，清陽受阻，且寒性收引凝滯，易導致寒凝血滯，絡脈拘急失養(yǎng)而發(fā)病。若夾濕邪，濕困清陽，清陽蒙蔽，阻礙絡脈氣機，絡脈失養(yǎng)而成頭痛。若夾熱邪，風熱上擾清竅，精血受傷，氣血逆亂，絡脈失榮發(fā)病。若受暑熱之邪，暑熱最易侵犯頭部絡脈，導致絡脈弛緩，氣血渙散，發(fā)為頭痛。

（2）內(nèi)傷頭痛

多因情志、飲食、勞倦、房勞、體虛等原因，損傷絡脈氣血。傷于肝者，或因肝失疏泄，氣機不暢，肝氣郁結(jié)，循經(jīng)上逆巔頂，引起絡脈閉阻，發(fā)為頭痛；或因氣郁日久化火，火性上炎，上擾清空，或阻礙絡氣，或壅滯絡血，氣血兩傷，絡脈不利或失榮；或因肝郁化火，耗損肝陰，肝陰不足，肝陽升發(fā)太過，氣機發(fā)泄有余，導致絡脈血液運行加速，沖斥絡道，絡血窘迫而痛；痰濁頭痛，因平素嗜食肥甘，脾失健運，痰濁內(nèi)生，阻礙絡脈，導致絡脈狹窄，氣血運行受阻，發(fā)為頭痛；瘀血頭痛，因瘀血阻絡，腦絡不通，氣血壅遏發(fā)為頭痛。瘀血日久，久瘀生變，變成干血，壞血，死血，著而難祛，堅而難摧，最終形成頭痛頑癥；血虛頭痛，絡脈氣血俱虛，流通滲灌減弱，腦絡失充，隨之引起腦絡拘急而痛；腎虛頭痛，腎虛日久，精血大虧，臟病及經(jīng)入絡，腦髓虧欠，絡中失充，絡脈失養(yǎng)，脆弱拘急而痛。

綜上所述，頭痛病絡的基本病理變化，包括絡脈結(jié)滯、絡脈空虛、絡毒蘊結(jié)和絡脈損傷四個方面。歸納起來，絡病包括絡脈瘀阻與絡脈絀急兩大病機。

3．通絡止痛法治療偏頭痛由來

偏頭痛病因雖多，總以風、痰、瘀、虛為主，觀其主證，偏頭痛多伴有抽動、跳動感，嘔惡便秘，舌苔厚膩。前人謂：“ 風性主動” ，“ 傷于風者，上先受之” ，“ 巔頂之上，唯風可到” ，“ 風為陽邪，其性開泄” 。說明風邪善動不居，具有升發(fā)、向上、向 外之特性，故頭痛有抽掣跳動之感，當責之風邪為患；其嘔惡便秘，舌苔厚膩，則系痰滯所致。痰滯于內(nèi)，一者隨風上行，風痰相夾之邪，日久不去而逐漸深入腦絡，滯于經(jīng)脈，清竅受擾，再者胃腑失清，濁陰不降。風痰瘀血痹阻，腦絡失養(yǎng)而發(fā)頭痛。即所謂“ 久痛入絡” 、“ 久痛多瘀” 、“ 不通則痛” 。綜上所述，本病在臨床上的總病機為“ 絡阻” 。因此，以絡病理論為基本指導思想，創(chuàng)立通絡止痛法作為偏頭痛發(fā)作期的治療大法。

通絡止痛方

芎芷鎮(zhèn)痛顆粒

川芎12g、當歸12g、白芷10g、僵蠶10g、甘草5g

川芎活血理氣，搜風止痛，白芷散風除濕、通竅止痛，兩者合用，共為君藥；當歸補血活血，止痛，為臣藥；僵蠶搜風剔絡止痛為佐助藥?！峨s證總訣· 頭痛》亦有“ 病初在經(jīng)在氣，久病人絡人血，氣血瘀痹而痛者，用蟲蟻搜逐血絡，宣通陽氣” 的論述。諸藥合用，共湊祛風通絡，活血化瘀止痛之功效。

川芎味辛性溫，入肝膽、心包經(jīng)，辛散溫通，走而不守，既能活血，又能行氣，為“ 血中氣藥” ，辛溫升散，能“ 上行頭目” “ 旁通絡脈” ，祛風止痛。治頭痛，無論風寒、風熱、風濕、血虛、血瘀，均可隨證配伍用之。尤善治少陽、厥陰二經(jīng)頭痛，前人有“ 頭痛不離川芎” 之說?！峨s癥痘疹藥性合參》：川芎治“ 中風入腦頭疼，一切正偏俱效?！?/p>

李東垣日：“ 頭痛必用川芎；如不愈，各加引經(jīng)藥：太陽羌活，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術(shù)，厥陰吳茱萸，少陰細辛，是也?！?《日華子本草》：“ 川芎能治諸風上攻，頭目昏重，偏正頭痛?！?《本經(jīng)》：“ 主中風入腦頭痛，寒痹，筋攣緩急，金創(chuàng)，婦人血閉無子，除腦中冷動，面上游風來去?！?《本草從新》：言'其治“ 偏正頭風” 《本草匯言》：“ 芎勞，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中丌郁結(jié)，血中氣藥，嘗為當歸所使，非第治血有功，而治氣亦神驗也…… 味辛性陽，氣善走竄而無陰凝粘滯之態(tài)，雖入血分，又能去一切風，調(diào)一切氣。” 《本草正》謂其“ 能散風寒，破淤蓄，通血脈?！?《醫(yī)學啟源》：“ 補血，治血虛頭痛?！?/p>

白芷辛溫，歸肺、胃、大腸三經(jīng)，李東垣云：“ 其氣芳香，能通九竅” ，首次提出白芷有通竅作用。善治頭面諸痛，常作為陽明經(jīng)頭痛的引經(jīng)藥，且與黃精同制，溫而燥微，質(zhì)地潤滑，無耗液枯精之弊，又能和利血脈；《本經(jīng)》謂：“ 白芷，味辛，溫，無毒。主 婦人漏下赤白，血閉，陰腫，寒熱，風頭( 頭風) ，侵目淚出，長肌膚，潤澤，可作面脂。”

首次提出白芷具有祛風、止血、行氣活血作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)集注》謂：“ 療風邪，久渴，吐嘔，兩肋滿，風痛，頭眩，目癢，可作膏藥面脂，潤顏色” 。王謬《百一選方》云：“ 用香白芷一味，洗曬為末，煉蜜丸彈子大，每嚼一丸，以茶清或荊芥湯化下，命名都梁丸。治頭風眩運，女人胎前產(chǎn)后，傷風頭痛，血風頭痛，皆效?！?劉元素謂白芷“ 手陽明引藥要藥，同升麻則通行手、足陽明經(jīng)，亦入手太陰經(jīng)，治正陽明頭痛，熱厥頭痛，加而用之” ?！墩渲槟摇罚骸?通足陽明胃、手陽明大腸、手太陰肺經(jīng)?！?《本草從新》中記載：“ 通巧發(fā)汗，除濕散風，治頭目昏痛，眉棱骨痛……又治產(chǎn)后傷風，諸種頭痛。” 《本草求真》：“ 氣溫力厚，通竅行表，為足陽明經(jīng)祛風散濕主藥。故能治陽明一切頭面諸疾，如頭目昏痛，眉棱骨痛，暨牙齦骨痛，面黑瘢疵者是也。”

當歸性溫，味甘、辛，歸肝、心、脾經(jīng)。能補血活血，止痛，潤腸，用于血虛諸證，善止血虛血瘀之痛?！侗静菥V目》：“ 治頭痛，心腹諸痛，潤腸胃、筋骨、皮膚，治癰疽，排膿止痛，和血補血?！?《日華子本草》：“ 破惡血，養(yǎng)心血，及主瘤癖，腸胃冷。”

僵蠶味咸、辛，性平，歸肝、肺經(jīng)。有祛風止痛之效，用于風熱與肝熱所致的頭痛目赤、咽喉腫痛等證?！侗静菥V目》云：“ 散風痰結(jié)核、瘰疬，頭風，風蟲齒痛?！?《本草求真》記載：“ 治中風失音，頭風齒痛，喉痹咽腫，是皆風寒內(nèi)入，結(jié)而為痛?！?葉天士云：“ 用蟲蟻者有四：以謂飛者升，走者降，靈動迅速，追拔沉混氣血之邪” 。方中選用蟲類藥，因其“ 無微不入，無堅不破” ，可搜風剔絡，除絡中宿邪，與川芎等通用，治療頭痛甚效。

甘草性味甘、平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)?？裳a脾益氣，潤肺止咳，緩急止痛，緩和藥性?！队盟幏ㄏ蟆酚涊d：“ 其性能緩急，而又協(xié)和諸藥，使之不爭，故熱藥得之緩其熱，寒藥得之緩其寒，寒熱相雜者，用之得其平?！?方中選用川芎、當歸、白芷辛溫之品，同時選用黃芩、山梔苦寒之品，藥性寒熱夾雜，用以甘草調(diào)和藥性，起協(xié)調(diào)作用。另方中選用搜風通絡的蟲類藥，有微毒，甘草可緩解毒性，治療的同時不傷正氣。

方中川芎活血理氣，搜風止痛，白芷散風除濕、通竅止痛，兩者合用，共為君藥；當歸補血活血，止痛，為臣藥；僵蠶搜風剔絡止痛為佐助藥?！峨s證總訣· 頭痛》亦有“ 病初在經(jīng)在氣，久病人絡人血，氣血瘀痹而痛者，用蟲蟻搜逐血絡，宣通陽氣” 的論述。諸藥合用，切中病機，共奏活血通絡止痛之效，瘀血可祛，則諸癥悉除。