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后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。中國后循環(huán)缺血專家共識組制定了后循環(huán)缺血共識，主要介紹后循環(huán)缺血的認識、發(fā)病機制、危險因素以及臨床表現(xiàn)與診斷防治等。 一．后循環(huán)缺血的認識、定義和意義 后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。 1． 后循環(huán)缺血的認識歷史 上世紀50年代，發(fā)現(xiàn)一些頸動脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作（TIA）患者有頸動脈顱外段的嚴重狹窄或閉塞，推測乃因之而致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，稱為“頸動脈供血不足”（carotid insufficiency）。將此概念引伸到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動脈供血不足”（vertebrobasilar insufficiency，VBI）的概念。可見，經(jīng)典的VBI概念有兩個含義，臨床上是指后循環(huán)的TIA，病因上是指大動脈嚴重狹窄或閉塞導致的血流動力學性低灌注。 70年代后，明確頸動脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念即不再使用。然而，由于對后循環(huán)缺血認識的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些不確切的認識：如多將頭暈/眩暈歸咎于VBI；將頸椎骨質(zhì)增生當作VBI的重要病因；更有將VBI的概念泛化，認為它是一種即非正常又非缺血的狀態(tài)。這些情況在我國尤為嚴重，導致VBI概念不清、診斷標準不明、處置不規(guī)范。 2． 后循環(huán)缺血的認識現(xiàn)狀 80年代后，隨著臨床研究的深入和研究技術的發(fā)展，對PCI的臨床和病因有了幾項重要認識：⑴PCI的主要病因是動脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生僅是罕見的情況；⑵PCI的最主要機制是栓塞；⑶無論是臨床或影像學檢查都無法可靠地界定即非正常又非缺血的狀態(tài)；⑷雖然頭暈/眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈/眩暈的常見病因卻并不是PCI。 基于以上認識，國際上已用PCI概念取代了VBI概念，國際疾病分類中已不再使用VBI。 3．后循環(huán)缺血的定義 PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。 鑒于MRI彌散加權成像（DWI）發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。 二．后循環(huán)缺血的發(fā)病機制和危險因素 1．后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機制 （1） 動脈粥樣硬化是PCI最常見的血管病理表現(xiàn)。導致PCI的機制包括：大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成及動脈源性栓塞等。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內(nèi)段。 （2） 栓塞是PCI的最常見發(fā)病機制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動脈和椎基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠端。 （3） 穿支小動脈病變，包括玻璃樣變、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。 2. 后循環(huán)缺血的主要危險因素 PCI的危險因素與頸動脈系統(tǒng)缺血相似，除不可調(diào)節(jié)的年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個人史外，主要是生活方式（飲食、吸煙、活動缺乏等）、肥胖及多種血管危險因素，后者包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動脈病及周圍血管病等。 3. 頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因 以往認為轉(zhuǎn)頭/頸可使骨贅壓迫椎動脈，導致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈/眩暈。這種以假設代替證據(jù)的模式是導致VBI診斷混亂的重要原因。而臨床研究則證明頸椎骨質(zhì)增生絕不是PCI的主要危險因素，因為在有或無PCI的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險因素的不同；連續(xù)的椎動脈動態(tài)造影僅見個別有因骨贅引起的動脈受壓；進行轉(zhuǎn)頸后的多普勒超聲檢查，未見有或無后循環(huán)癥狀者間椎動脈顱外段受壓比率有差異。 三．后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷 1. 后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn) PCI的常見癥狀：頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。 PCI的常見體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟失調(diào)、構音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)。 PCI的常見綜合征：后循環(huán)TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死（運動性輕偏癱、共濟失調(diào)輕偏癱、構音障礙-拙手綜合征、純感覺性卒中等）。 2. 常被誤認為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn) 腦干結構的致密和血管支配與神經(jīng)結構的非一一對應特點，決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。單純的頭暈/眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識喪失等很少由PCI所致。 3. 后循環(huán)缺血的評估和診斷 詳細的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎。要仔細了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀、演變過程及可能的誘發(fā)因素；要注意了解各種血管性危險因素；要注重對腦神經(jīng)（視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟運動的檢查，對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進行Dix-Hallpike檢查以排除良性發(fā)作性位置性眩暈。 對所有疑為PCI的患者應進行神經(jīng)影像學檢查，主要是MRI檢查。DWI對急性病變最有診斷價值。頭顱CT檢查易受骨偽影影響，診斷價值不大，只適用于排除出血和不能進行MRI檢查的患者。 應積極開展各種血管檢查，數(shù)字減影血管造影、CT血管造影、MRI血管造影和血管多普勒超聲檢查等有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。各種檢查各有特點，不同檢查間的相關研究還缺乏。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查可發(fā)現(xiàn)椎動脈的狹窄或閉塞，但不能成為診斷PCI的唯一依據(jù)。多種心臟檢查有助于明確來自心臟或主動脈弓的栓塞。頸椎的影像學檢查不是首選或重要檢查。 四．后循環(huán)缺血的防治 1. 急性期治療 目前仍缺乏專門針對PCI的大樣本隨機對照研究結果，因此對PCI的急性期處置與前循環(huán)缺血性卒中相同。應積極開展卒中單元的組織化治療模式。對起病3小時內(nèi)的合適患者可以開展靜脈rt-PA溶栓治療。有條件者行動脈溶栓治療，治療時間窗可適當放寬。對所有不適合溶栓治療且無禁忌征者，應予以阿司匹林100-300mg/d治療。其他治療措施可參考國內(nèi)外相關的治療指南。 2. 預防 參考國內(nèi)外相關的防治指南控制各種血管性危險因素。鑒于栓塞多見，應積極開展病因檢查。診斷明確者應進行抗栓治療。單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑有重要的預防作用。應探索血管成形支架術的療效。 3. 宣教 應積極開展PCI的醫(yī)學教育，尤其是醫(yī)師的繼續(xù)再教育，更新觀念和知識，不再使用VBI概念。應加強宣教，正確掌握PCI的早期表現(xiàn)，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。應正確認識PCI的危險因素，建立科學的預防觀。 五．后循環(huán)缺血的臨床研究 應積極推動我國在此領域的臨床研究，建立國家性或地區(qū)性的登記系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫。應規(guī)范PCI的診斷標準和防治措施。 六．有關后循環(huán)缺血的幾個重要認識 1． PCI包括后循環(huán)的TIA和腦梗死。 2．PCI的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是主要病因。 3．頭暈/眩暈是PCI的常見表現(xiàn)，但頭暈/眩暈的常見病因卻并不是PCI。 4．對PCI的診斷、治療和預防應與前循環(huán)缺血一致。 |
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