1、仰臥位胸片對(duì)胸腔積液的診斷有價(jià)值嗎？
立位透視和胸片是診斷胸腔積液的常用方法，肺底積液則常用臥位透視或拍片的方法進(jìn)行診斷。那么，對(duì)于不能站立的病人，仰臥位胸片對(duì)于胸腔積液的診斷有價(jià)值嗎？據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，仰臥位胸片對(duì)于胸腔積液診斷的敏感性為67%。胸腔積液在仰臥位胸片上表現(xiàn)為一側(cè)肺密度增加，橫膈失去正常時(shí)的清楚邊緣，膈角模糊，一側(cè)橫膈升高，下葉肺紋理減少，水平裂顯著，有時(shí)可見(jiàn)肺尖帽。在一般情況下，肋膈角模糊是胸腔積液的重要X線征象。而一側(cè)肺野密度增加及橫膈邊緣模糊是較有價(jià)值的X線征象。此外還應(yīng)注意，仰臥位胸片正常并不能除外胸腔積液。
2、僅根據(jù)X征象可以鑒別胸水的性質(zhì)嗎？
引起胸腔積液的原因有感染（細(xì)菌、霉菌、病毒、寄生蟲(chóng)、）、免疫疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕、Wegener氏肉芽腫）、腫瘤（肺癌、惡性淋巴瘤、間皮瘤、骨髓瘤）、血栓、心血管疾病（心功能不全、縮窄性心包炎、奇靜脈及上腔靜脈梗阻）、外傷及其他（石棉肺、結(jié)節(jié)病、腎病綜合征、肝硬化、粘液水腫、腎積水、家族性反復(fù)發(fā)作漿膜炎、尿毒癥胸膜炎）。由此可見(jiàn)，胸水X線征沒(méi)有特異性，常常需要結(jié)合臨床情況確診。
在日常X線診斷工作中，經(jīng)常面臨的問(wèn)題是如何鑒別結(jié)核性胸膜炎、惡性腫瘤（肺癌、轉(zhuǎn)移瘤、惡性淋巴瘤、間皮瘤）以及全身性疾病引起的胸水。特別是惡性腫瘤和結(jié)核性胸膜炎的鑒別非常常見(jiàn)。實(shí)踐表明，可以依靠惡性腫瘤直接征象（如胸膜上的腫塊結(jié)節(jié)、肋骨破壞）進(jìn)行鑒別的機(jī)會(huì)并不多，但我們看到一些其它X線征象對(duì)惡性腫瘤的診斷有價(jià)值。如：1、胸膜增厚進(jìn)展較快而明顯；2、胸廓及脊柱變形嚴(yán)重；3、胸腔積液存在時(shí)間較長(zhǎng)而不形成包裹。
在胸水的鑒別診斷方面，CT和B型超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)胸膜結(jié)節(jié)。當(dāng)仍不能確診時(shí)，常不得不依靠活檢進(jìn)行鑒別。值得提出的是，即使活檢未發(fā)現(xiàn)腫瘤，也不能完全否定腫瘤的可能性。根據(jù)臨床癥狀和過(guò)程進(jìn)行鑒別也很重要。在抗癆治療的過(guò)程中病變?nèi)岳^續(xù)發(fā)展、劇烈的胸疼常提示惡性病變。
3、從胸膜炎到胸膜肥厚在病理上出現(xiàn)什么樣的變化？
在胸部透視時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔積液和胸膜肥厚的機(jī)會(huì)不算少，從胸膜炎到胸膜肥厚在病理上經(jīng)過(guò)什么樣的變化呢？有人根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)將這種變化分為三個(gè)階段。
第一階段：致害物侵襲24小時(shí)之內(nèi)，上皮發(fā)生破壞，胸膜下組織腫脹，纖維生長(zhǎng)，這三者被認(rèn)為是致害物侵襲的直接結(jié)果。
第二階段：血管形成期。大量類(lèi)纖維母細(xì)胞出現(xiàn)，上皮細(xì)胞和間質(zhì)均發(fā)生變化，吞噬細(xì)胞吞噬纖維素，經(jīng)10~14天纖維素可完全消失，胸膜腫脹肥厚，細(xì)胞成分主要形成脈管細(xì)胞進(jìn)而形成血管，15天后其中殘留的真正動(dòng)靜脈比周?chē)M織血管內(nèi)壓低，于是出現(xiàn)管腔閉塞，脈管形成細(xì)胞變成纖維形成細(xì)胞進(jìn)而形成硬化組織。
第三階段：發(fā)生在第二階段后10天，即纖維形成期。纖維化由淺層發(fā)展到深層，全過(guò)程即從上皮細(xì)胞破壞，胸膜下組織腫脹，血管形成到纖維形成需要30天左右時(shí)間。
我們?cè)赬線上往往只能看到滲出變化和胸膜增厚粘連變化，但實(shí)際上這個(gè)過(guò)程的病理變化要比X線所見(jiàn)細(xì)致的多。那種一見(jiàn)胸膜增厚陰影統(tǒng)統(tǒng)認(rèn)為是治愈變化的看法是不夠全面的，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)提出診斷。
4、為什么在胸膜增厚的底地上肺紋理有時(shí)比健側(cè)顯強(qiáng)？
大家知道，在結(jié)核性胸膜增厚，或臥位觀察少量胸腔積液時(shí)，患側(cè)肺野的透明度較低。我們發(fā)現(xiàn)在這種情況下患側(cè)肺紋理比對(duì)側(cè)顯強(qiáng)，在體層攝影片上表現(xiàn)得尤為明顯。為什么會(huì)有這種現(xiàn)象呢？我們考慮這可能于胸膜增厚和胸腔積液使患側(cè)吸收X線較多有關(guān)，因?yàn)榛紓?cè)吸收X線比健側(cè)要多些。給人們的印象好像是肺紋理增強(qiáng)，實(shí)際上并非增強(qiáng)。這猶如照胸片條件稍低時(shí)肺紋理顯得較重一樣。
當(dāng)發(fā)現(xiàn)這種情況時(shí)，應(yīng)注意與某些惡性腫瘤（如肺癌、惡性淋巴瘤）所形成的索條狀陰影相鑒別。有些肺癌病例在肺門(mén)旁可見(jiàn)陽(yáng)光狀索條陰影，惡性淋巴瘤向肺內(nèi)浸潤(rùn)時(shí)也可呈不規(guī)則索條狀陰影，而且二者均可伴有胸腔積液和胸膜增厚，這兩種情況就需要與結(jié)核性胸膜病變所至的“肺紋理顯強(qiáng)”鑒別，不應(yīng)把結(jié)核性胸膜病變所至的“肺紋理顯強(qiáng)”無(wú)根據(jù)的解釋為惡性征。鑒別時(shí)應(yīng)充分了解病史和檢查材料。必要時(shí)可抽胸水化驗(yàn)檢查。
5、如何計(jì)算氣胸時(shí)肺被壓縮的程度？
發(fā)生氣胸后，大致計(jì)算肺被氣體壓縮的程度對(duì)臨床有一定意義。Kircher氏提出一個(gè)簡(jiǎn)單的方法，即：
肺被壓縮的比率=（患側(cè)胸廓面積-患側(cè)肺的面積）/患側(cè)胸廓面積x100%=(ab-a`b`)/abx100%
顯然，這個(gè)公式只是一個(gè)近似的計(jì)算方法。用這個(gè)方法計(jì)算，當(dāng)胸腔內(nèi)氣帶寬度相當(dāng)于患側(cè)胸廓寬度1/4時(shí)，肺被壓縮大約35%左右；當(dāng)胸腔內(nèi)氣帶寬度相當(dāng)于患側(cè)胸廓寬度1/3時(shí)，肺被壓縮約50%左右，當(dāng)胸腔內(nèi)氣帶寬度相當(dāng)于患側(cè)胸廓寬度1/2時(shí)，肺被壓縮約65%左右。由于胸廓形狀的個(gè)體差異，上述數(shù)值在不同患者可有一定的差別。
6、氣胸可以引起氣腹嗎？
我們?cè)c到一外傷病人，照片顯示右側(cè)氣胸及氣腹。由于氣腹的存在，臨床上又有腹膜炎體征，就認(rèn)為有胃腸道穿孔并進(jìn)行了急診開(kāi)腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有肝破裂而無(wú)胃腸道穿孔。在討論中，有人認(rèn)為這個(gè)病例腹腔內(nèi)的氣體來(lái)自胸腔。胸腔內(nèi)氣體通過(guò)什么途徑進(jìn)入腹腔呢？為解決這個(gè)問(wèn)題，我們復(fù)習(xí)了文獻(xiàn)。氣胸時(shí)氣體進(jìn)入腹腔途徑是：1、胸腔內(nèi)氣體進(jìn)入縱隔，由縱隔再進(jìn)入腹腔；2、胸腔內(nèi)氣體經(jīng)缺損橫膈進(jìn)入腹腔。當(dāng)然，腹腔內(nèi)的氣體也可經(jīng)過(guò)相同的途徑進(jìn)入胸腔。
我們認(rèn)為，在X線上發(fā)現(xiàn)氣胸和氣腹同時(shí)存在時(shí)，首先要弄清氣胸與氣腹的征象是否確實(shí)，其次要弄清二者之關(guān)系。這時(shí)可有三種情況：1、先有氣胸后有氣腹；2、先有氣腹后有氣胸；3、氣胸與氣腹同時(shí)發(fā)生。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)外傷病人有氣腹時(shí)，不要認(rèn)為一定是胃腸道穿孔所至，還應(yīng)注意觀察有無(wú)氣胸存在。
7、哪些X現(xiàn)表現(xiàn)有助于縱隔腫瘤的定性診斷？
縱隔病變的定性診斷比定位診斷要困難一些。有人提出，關(guān)于縱隔腫瘤的定性診斷，X線檢查結(jié)果可分為三種情況：a、有典型的X線征象，可以確診。b、如典型的胸內(nèi)甲狀腺腫，可以提出或粗略估計(jì)腫瘤的性質(zhì)。例如前上縱隔腫物和并重癥肌無(wú)力時(shí)，即可提出胸腺瘤的診斷；根據(jù)腫物位于后縱隔，可粗略估計(jì)為神經(jīng)源腫瘤，皮樣囊腫和畸胎瘤多位于前縱隔，等等；c、根據(jù)X線征象無(wú)法確定性質(zhì)。如發(fā)生在后縱隔的良性淋巴瘤，胸腺瘤或皮樣囊腫。發(fā)生在前縱隔的神經(jīng)源腫瘤等。我們感到，以下X線征象對(duì)縱隔腫瘤的定性診斷有一定幫助：
（1）腫物位置：發(fā)生在縱隔前部的腫物，從上倒下可為胸內(nèi)甲狀腺、胸腺腫瘤、皮樣囊腫及畸胎瘤、心包囊腫、脂肪瘤等。發(fā)生在氣管附近的腫物有惡性淋巴瘤、支氣管囊腫、胸內(nèi)甲狀腺、食管囊腫、局淋巴結(jié)增殖癥和脂肪瘤。
病變發(fā)生在雙側(cè)可見(jiàn)于惡性淋巴瘤及胸腺腫瘤?？v隔腫物影延續(xù)至頸部時(shí)可為胸內(nèi)甲狀腺。
（2）腫物形狀：發(fā)生在前上縱隔的分葉狀腫物可能為胸腺腫瘤，發(fā)生在氣管和肺門(mén)附近的分葉狀腫物可能為惡性淋巴瘤，發(fā)生在后縱隔的分葉狀腫塊可能為神經(jīng)源性腫瘤。腫瘤呈滴狀者常為有蒂囊腫，如氣管囊腫，心包囊腫等，帆狀陰影多為胸腺腫瘤的特有形態(tài)，長(zhǎng)形陰影可能為血管性腫瘤。
（3）腫物密度：線形鈣化多見(jiàn)于囊腫，牙或骨性陰影可見(jiàn)畸胎瘤，腫物含氣者則可能是交通性囊腫，密度減低者常為含有脂肪成分的腫物。
（4）腫物的搏動(dòng)：在透視下觀察到搏動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意鑒別是主動(dòng)脈瘤，還是靠近主動(dòng)脈的其他腫瘤（如皮樣囊腫等）。心包囊腫時(shí)則可見(jiàn)其搏動(dòng)與心臟的搏動(dòng)一致。
（5）腫物與附近組織或氣管的關(guān)系：如某些神經(jīng)源性腫瘤，可引起相應(yīng)的椎間孔擴(kuò)大及肋骨壓迫等。
（6）腫物的動(dòng)態(tài)變化：縱隔惡性腫瘤發(fā)展較快，而良性病變發(fā)展較慢；有些腫物經(jīng)治療后其大小可發(fā)生變化，如惡性淋巴瘤在用抗癌藥物及放射線照射后腫物可縮小。
此外，某些縱隔腫瘤還可以并發(fā)內(nèi)分泌的變化，如嗜鉻細(xì)胞瘤、副交感神經(jīng)節(jié)瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、類(lèi)癌等。
8、胸部血管瘤有哪些X現(xiàn)表現(xiàn)？
胸部血管瘤由于發(fā)生部位不同，其X線表現(xiàn)也不相同。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，縱隔血管瘤可表現(xiàn)為規(guī)則或不規(guī)則形狀的縱隔腫塊，可發(fā)生與縱隔的任何部位。此時(shí)容易誤診為結(jié)核、惡性淋巴瘤、皮樣囊腫、畸胎瘤、肺癌等疾病。發(fā)生在支氣管內(nèi)的血管瘤可表現(xiàn)為肺段或肺葉的阻塞性改變，在臨床上可有咯血癥狀，容易誤診為肺癌。發(fā)生在肺內(nèi)的血管瘤呈球形陰影，可誤診為肺內(nèi)良性病變?nèi)缪仔约倭?、錯(cuò)構(gòu)瘤、腺瘤、結(jié)核瘤等。如果血管瘤同時(shí)發(fā)生在縱隔及支氣管內(nèi)，與肺癌的鑒別診斷更為困難。
由于胸部血管瘤在胸片上缺乏特異性表現(xiàn)，術(shù)前診斷比較困難。因此，當(dāng)可疑有胸部血管瘤存在時(shí)，除應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸片及體層攝影之外，還應(yīng)視情況采用CT、數(shù)字減影、血管造影等多種檢查手段進(jìn)行診斷。有時(shí)即使采用了多種檢查手段，作出正確診斷仍然相當(dāng)困難。
9、淋巴瘤在胸部有哪些X現(xiàn)表現(xiàn)？
淋巴瘤是原發(fā)于淋巴組織的惡性腫瘤，可分為何杰金氏病和非何杰金氏病兩類(lèi)，是常見(jiàn)惡性腫瘤之一。本病患者男多于女，一般根據(jù)臨床癥狀、X線檢查和淋巴結(jié)活檢確診。在治療過(guò)程中和治療后的觀察中，X線檢查均占重要地位。根據(jù)病期及病變部位可采用手術(shù)（加放療或化療）、放療、放療加化療以及單純化療的方法治療，據(jù)統(tǒng)計(jì)有效率達(dá)90%。淋巴瘤胸部表現(xiàn)有：
（1）肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)增大：可以為單側(cè)，也可為雙側(cè)。對(duì)于較大淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)并不困難，但應(yīng)注意不要把胸骨柄和正常肺門(mén)血管誤認(rèn)為淋巴結(jié)。淋巴瘤的增大淋巴結(jié)有時(shí)發(fā)展較快，從胸部正常到看到明顯淋巴結(jié)增大有時(shí)只需1~4周。但也有的發(fā)展慢些，甚至因此誤診為結(jié)核。在診斷中要注意全身表現(xiàn)。
（2）胸腔積液：可表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，液量可為少量、中等量或大量。有時(shí)胸腔積液可影響增大淋巴結(jié)的顯示，大量積液時(shí)可抽液后檢查。
（3）心包積液和心包腫塊：當(dāng)淋巴瘤病人出現(xiàn)心跳氣短等心包填塞癥狀時(shí)要注意對(duì)心影的觀察。
（4）肺部改變：當(dāng)增大淋巴結(jié)沿支氣管周?chē)g質(zhì)向肺內(nèi)浸潤(rùn)時(shí)可表現(xiàn)為光芒狀索條影。淋巴瘤也可表現(xiàn)為肺內(nèi)浸潤(rùn)或結(jié)節(jié)陰影。
（5）骨質(zhì)破壞：有的淋巴瘤病例可引起肋骨的溶骨或成骨變化，有時(shí)還可引起胸椎的改變。
（6）極少病例可表現(xiàn)為兩側(cè)乳腺增大。
總之對(duì)于淋巴瘤的病例不能只注意觀察有無(wú)增大淋巴結(jié)，而要全面觀察。
10、皮樣囊腫和囊性畸胎瘤是同一種腫瘤嗎？
最近我們遇見(jiàn)一男性病人，29歲，偶然胸透視時(shí)發(fā)現(xiàn)右胸內(nèi)腫物，4個(gè)多月后入院。胸片顯示右上前縱隔有一種物，打下約12cmx9cmx9cm，邊緣整齊，腫物周邊有鈣化影。在術(shù)前討論X線診斷時(shí)，有人認(rèn)為是皮樣囊腫。術(shù)后病理報(bào)告為囊性畸胎瘤。究竟囊性畸胎瘤與皮樣囊腫是一種病還是兩種病呢？
廣義上“畸胎瘤”是一種瘤樣新生物，是組織形成時(shí)胚胎發(fā)育異常的結(jié)果，但有些情況具真性腫瘤的性質(zhì)，可為惡性瘤發(fā)展的基礎(chǔ)?；チ霭雌涑煞挚煞譃橛袉我唤M織組成的類(lèi)組織性畸胎瘤（例如表皮樣囊腫），有數(shù)種組織組成，其構(gòu)造很像某種器官的類(lèi)器官性畸胎瘤（例如皮樣囊腫），以及具有多樣器官的萌芽，猶如完整機(jī)體的類(lèi)機(jī)體性畸胎瘤。狹義上，只將類(lèi)機(jī)體性畸胎瘤稱(chēng)作為畸胎瘤，而將具皮樣結(jié)構(gòu)的類(lèi)器官性畸胎瘤稱(chēng)作皮樣囊腫。但在實(shí)際應(yīng)用中“皮樣囊腫“和“囊性畸胎瘤”的區(qū)分又不十分嚴(yán)格，最常見(jiàn)的例子是將卵巢的囊性畸胎瘤稱(chēng)作皮樣囊腫。實(shí)際上，皮樣囊腫，呈囊性，肉眼看來(lái)主要由皮膚及其附屬器以及其分泌之皮脂組成，象皮樣結(jié)構(gòu)，故由此得名。但有些經(jīng)組織學(xué)詳細(xì)檢查，在囊壁中均能找到與類(lèi)機(jī)體畸胎瘤內(nèi)所見(jiàn)相同的各種組織，故實(shí)屬囊性畸胎瘤。由此可見(jiàn)，不應(yīng)將皮樣囊腫與囊性畸胎瘤等同起來(lái)，至少說(shuō)，將兩者混同是不夠確切的。
11、怎樣理解縱隔良性腫瘤突然增大和自行縮??？
縱隔良性腫瘤一般發(fā)展很慢，以此可與惡性腫瘤鑒別。但有時(shí)縱隔良性腫瘤也能在短期內(nèi)明顯增大，我們?cè)龅娇v隔良性腫瘤明顯增大的病例，經(jīng)病理證實(shí)有以下原因：1、畸胎瘤惡變：畸胎瘤惡變時(shí)不僅表現(xiàn)腫塊陰影明顯增大，而且可表現(xiàn)結(jié)節(jié)增多；2、畸胎瘤感染：畸胎瘤與支氣管相通時(shí)可發(fā)生感染，這時(shí)腫塊陰影明顯增大，周邊變模糊，其表現(xiàn)頗似肺部炎癥；3、腫瘤內(nèi)出血：如胸腺瘤內(nèi)出血、神經(jīng)纖維瘤內(nèi)出血。由于出血引起的腫瘤增大，血液吸收后還可明顯縮小。有人報(bào)告，支氣管囊腫因囊液經(jīng)支氣管排出也可自行縮小?？梢?jiàn)不應(yīng)因腫塊陰影明顯縮小而否定縱隔腫瘤的診斷。我們體會(huì)，腫瘤突然增大可能因出血或感染，分析縱隔腫瘤時(shí)對(duì)于這些動(dòng)態(tài)變化應(yīng)給予重視，否則可能將良性縱隔腫瘤誤診為肺膿腫、肺癌或其他病變。
12、食管造影對(duì)于縱隔腫瘤的診斷有何價(jià)值？
食管造影對(duì)于縱隔腫瘤的診斷有重要意義，因而有人把食管造影列為縱隔腫瘤的常規(guī)檢查項(xiàng)目。食管造影在縱隔腫瘤診斷中的價(jià)值主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
（1）鑒別是食管本身病變還是縱隔腫塊：某些食管病變?cè)赬線上可表現(xiàn)為縱隔腫塊影，如某些食管癌、某些平滑肌瘤、食管憩室、某些賁門(mén)痙攣合并特發(fā)性食管擴(kuò)張等。經(jīng)食管造影一般均可明確是食管本身病變還是縱隔腫瘤。
（2）觀察縱隔腫瘤的范圍和形態(tài)：縱隔腫瘤突到肺野的陰影是腫瘤的一部分，另一部分在縱隔內(nèi)。因此食管造影時(shí)把食管壓迫移位和腫瘤陰影結(jié)合起來(lái)，對(duì)于判斷腫瘤范圍和形態(tài)有一定幫助。如有一病例，右上縱隔見(jiàn)一半圓形、邊緣清楚整齊的腫塊陰影，首先考慮良性腫瘤，但食管造影后見(jiàn)食管上壓跡和縱隔腫塊不在一個(gè)平面上，這時(shí)不難想到這個(gè)腫塊是分葉形態(tài)，后來(lái)證實(shí)為淋巴肉瘤。
（3）觀察縱隔腫瘤和吞咽運(yùn)動(dòng)的關(guān)系：吞鋇時(shí)可借吞咽運(yùn)動(dòng)觀察縱隔腫瘤是否隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。某些和氣管有聯(lián)系的縱隔腫物（如胸內(nèi)甲狀腺）可隨吞咽運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)。
13、什么是縱隔疝？
縱隔在兩肺之間，前為胸骨，后為脊柱，兩側(cè)為縱隔胸膜。縱隔胸膜上有兩個(gè)生理薄弱點(diǎn)，即前上部和后下部。在某些情況下，肺臟可通過(guò)薄弱區(qū)向縱隔疝出，把這種現(xiàn)象稱(chēng)為縱隔疝。
在什么情況下可以發(fā)生縱隔疝呢？1、胸腔壓力增高：如氣胸等；2、肺內(nèi)壓力增高：見(jiàn)于急性炎癥伴有的同側(cè)代償性肺氣腫、一側(cè)肺硬變肺不張引起對(duì)側(cè)的代償性肺氣腫、肺囊腫及大葉性肺氣腫等。發(fā)生縱隔疝時(shí)，在致密的縱隔陰影內(nèi)可見(jiàn)含氣的肺臟?？v隔疝這一X線征象表示胸腔或肺內(nèi)的壓力已相當(dāng)高。以次可解釋某些臨床癥狀。
14、外傷性膈疝時(shí)為什么會(huì)出現(xiàn)“橫膈矛盾運(yùn)動(dòng)”？
外傷性膈疝多發(fā)生在左側(cè)，這是因?yàn)殚g接暴力所至的橫膈破裂多發(fā)生在左側(cè)（直接暴力如子彈傷、刀傷等所至的膈破裂的部位依暴力作用的部位而定），右側(cè)橫隔因肝臟具有保護(hù)作用而不易破裂。給外傷性膈疝病人透視時(shí)，有時(shí)可見(jiàn)“橫膈矛盾運(yùn)動(dòng)”，這是為什么呢？這是因?yàn)楦共康呐K器經(jīng)破裂的橫膈疝入胸腔，給人們以“橫膈抬高”的假象，吸氣時(shí)，健側(cè)的橫膈下降，腹壓增加，因而疝入胸腔的腹部臟器向上移動(dòng)；呼氣時(shí)，健側(cè)橫膈上升，腹壓減低，疝入胸腔的腹部臟器右向下移動(dòng)。可見(jiàn)，這種“橫膈矛盾運(yùn)動(dòng)”并非真正的橫膈矛盾運(yùn)動(dòng)，而是疝入胸腔的腹部臟器隨呼吸而上、下移動(dòng)。如不注意可將這種現(xiàn)象誤診為膈膨出。以下幾點(diǎn)有助于兩者的鑒別：
（1）膈膨出時(shí)，膨出的橫膈邊緣光滑，而疝入胸腔的臟器可表現(xiàn)為模糊的邊緣；
（2）膈膨出時(shí)，橫膈膨出的部分在側(cè)位胸片上表現(xiàn)為橫膈膨出部分與周?chē)糠只ハ嚆暯印⑦B續(xù)。而疝入胸腔的胃等器官（外傷性膈疝多發(fā)生在左側(cè)，左側(cè)膈疝時(shí)胃多疝入胸腔）占據(jù)的范圍較小，與橫膈不連續(xù)。
（3）短期復(fù)查時(shí)，外傷性膈疝影像的位置、形態(tài)有動(dòng)態(tài)變化，而膈膨出則無(wú)改變。
診斷仍有困難時(shí)，可再腹稀鋇進(jìn)行立臥位對(duì)比觀察。人工氣腹可最后診斷，但一般不需作此項(xiàng)檢查。
我們感到，在外傷后臨床疑有膈疝，而透視發(fā)現(xiàn)“橫膈矛盾運(yùn)動(dòng)”時(shí)，必須警惕膈疝存在的可能性，應(yīng)認(rèn)真觀察，必要時(shí)應(yīng)作進(jìn)一步檢查，以免誤診。
15、在正位胸片上哪些X線征象對(duì)于肺及胸膜病變的定位或定性診斷有幫助？
有些危重病人或手術(shù)后患者為觀察其胸部情況需要拍床邊胸片。當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺野內(nèi)有一致密陰影時(shí)，就需要鑒別是胸膜病變還是肺內(nèi)病變；如為肺內(nèi)病變，有時(shí)還需了解病變的具體位置或性質(zhì)。如何根據(jù)一張正位胸片來(lái)判斷病變的位置或性質(zhì)呢？除應(yīng)熟悉各肺葉、肺段在后前位片上的投影外，還可根據(jù)由于主動(dòng)脈、心臟、橫膈與肺的天然對(duì)比的減弱或消失、含氣肺臟和肺血管天然對(duì)比的減弱或消失所產(chǎn)生的一些X線征象來(lái)判斷。如：
（1）右心緣模糊：說(shuō)明有中葉病變（炎癥或肺不張）。
（2）左心緣模糊：說(shuō)明有左舌葉病變（炎癥或肺不張）。
（3）橫膈輪廓模糊：說(shuō)明有肺基底部前方病變或胸膜病變。
（4）主動(dòng)脈影模糊：主動(dòng)脈邊緣模糊（升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈）時(shí)說(shuō)明其附近的肺組織有病變。
（5）在肺野陰影內(nèi)出現(xiàn)充氣支氣管影像：說(shuō)明病灶為肺泡實(shí)變（多為炎癥）。
（6）陰影內(nèi)肺血管影清晰：說(shuō)明陰影為胸膜病變。
（7）陰影內(nèi)肺血管影消失：說(shuō)明陰影為肺內(nèi)病變。
認(rèn)識(shí)這些征象對(duì)于判斷病變的位置或性質(zhì)有一定幫助。要注意的是照片的質(zhì)量是否合格，如照片質(zhì)量差，可影響判斷的準(zhǔn)確性。
16、在胸部側(cè)位像上有哪些征象對(duì)鑒別診斷有幫助？
在很多的胸部疾病中，胸部側(cè)位像對(duì)于全面觀察病變的位置和形態(tài)是不可缺少的。胸部側(cè)位像上的一些X線征象對(duì)于鑒別診斷很有幫助。如：
（1）胸骨后間隙增寬：這是肺氣腫的X線征象之一。
（2）在胸骨后間隙見(jiàn)到肺邊緣：左側(cè)氣胸時(shí)可見(jiàn)這一X線征象。
（3）在心影底地上的圓形陰影：在后前位片上懷疑心包囊腫或心壁膨脹瘤時(shí)，如在左前下縱隔心影底地上見(jiàn)到圓形陰影對(duì)診斷有幫助。
（4）氣管壁模糊征：這是氣管淋巴結(jié)增大的征象之一。
（5）雙翼征：右肺中、下葉發(fā)生肺不張時(shí)，右中葉上界和右下葉上界后部呈雙翼狀。
（6）支氣管分叉部血管影模糊，局部密度增加；可見(jiàn)于分叉部淋巴結(jié)增大。
（7）梭形陰影：在葉間裂部位發(fā)現(xiàn)梭形陰影為葉間積液的征象。
（8）結(jié)節(jié)陰影：當(dāng)在胸部后前位像上不易鑒別是浸潤(rùn)性病灶還是結(jié)節(jié)陰影時(shí)，照側(cè)位胸片有時(shí)可有幫助。在胸部側(cè)位像上結(jié)節(jié)陰影較浸潤(rùn)性病灶更為明確。
（9）前、后胸壁多發(fā)半球形或結(jié)節(jié)狀陰影：這常是胸膜腫瘤的表現(xiàn)之一。如在后前位胸片上發(fā)現(xiàn)中等量或較大量的胸腔積液并疑為胸膜腫瘤時(shí)，可照胸部側(cè)位像。
此外，胸部側(cè)位像對(duì)于鑒別膈膨出和膈疝也很有幫助。
17、分析兩肺彌散病灶的分布和形態(tài)對(duì)鑒別診斷有何意義？
表現(xiàn)為兩肺彌散病灶的疾病很多，較常見(jiàn)的有五類(lèi)，即炎癥（包括結(jié)核）、塵肺、惡性腫瘤、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病及結(jié)締組織疾病。它們所構(gòu)成的X線影像比較相似，因而常需鑒別。分析X線影像時(shí)，一般把病灶的形態(tài)、大小、邊緣、密度、分布和動(dòng)態(tài)變化等作為X線診斷根據(jù)，我們感到，其中病灶的分布和形態(tài)對(duì)于鑒別診斷有重要價(jià)值，因?yàn)樗７从沉瞬∽兊穆油緩?。病變的蔓延途徑有三種：
（1）經(jīng)支氣管肺泡系蔓延：常見(jiàn)于肺炎、結(jié)核，在X線上表現(xiàn)為沿支氣管走行的斑片狀陰影，病灶大小多相當(dāng)于小葉。
（2）經(jīng)血行蔓延：常見(jiàn)于結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移等，在X線上表現(xiàn)為兩肺廣泛分布的、散在的粟粒、結(jié)節(jié)或球形陰影。某些結(jié)締組織疾病（如紅斑狼瘡）的病灶分布、形態(tài)與經(jīng)血行蔓延的病灶分布、形態(tài)相似。
（3）經(jīng)淋巴蔓延：常見(jiàn)于腫瘤轉(zhuǎn)移、矽肺等，在X線上以克氏線（Kerley氏A、B、C線）、粟?；蚪Y(jié)節(jié)病灶為特點(diǎn)。某些結(jié)締組織疾病（如硬皮病、類(lèi)風(fēng)濕）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾?。ㄈ鏛etterer-Siwe氏病、Hand-Schuller-Christian氏?。┘胺伍g質(zhì)病變（如間質(zhì)性肺炎、肺纖維癥）的病灶分布和形態(tài)與經(jīng)淋巴蔓延的病灶分布與形態(tài)相似，主要X線表現(xiàn)為廣泛索條狀病變，但無(wú)典型的克氏線征象。
18、如何鑒別單側(cè)肺多發(fā)斑片狀陰影？
單側(cè)肺多發(fā)斑片狀陰影可見(jiàn)于急性或慢性炎癥、結(jié)核、肺癌、肺水腫等。在這些疾病中，引起單側(cè)肺多發(fā)斑片狀陰影的原因有二：一為支氣管梗阻引起的多數(shù)小葉、肺段、肺葉的阻塞性肺炎或肺不張，常見(jiàn)與肺癌。二為非支氣管梗阻性病變，常見(jiàn)與肺結(jié)核、肺炎也可見(jiàn)于肺水腫等。此時(shí)肺泡內(nèi)的空氣為滲出液、漏出液或肉芽組織所代替。發(fā)現(xiàn)單側(cè)肺多發(fā)斑片狀陰影時(shí)，首先應(yīng)鑒別是支氣管梗阻性病變還是非支氣管梗阻性病變。
（1）支氣管梗阻性病變：斑片狀陰影分布在某肺段或肺葉區(qū)域，常是肺癌引起的不完全阻塞或多支蔓延、多支阻塞的結(jié)果。與肺炎不同點(diǎn)是：1、斑片狀陰影占據(jù)某一肺葉、肺段或兩個(gè)以上互相毗鄰的肺葉、肺段，在單側(cè)肺多發(fā)斑片狀陰影中常見(jiàn)粗大條狀陰影；2、在透視下可發(fā)現(xiàn)患側(cè)有通氣障礙征象，如含氣量減少；3、有時(shí)可見(jiàn)肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)增大；4、多發(fā)斑片狀陰影較長(zhǎng)時(shí)間不吸收；5、氣管、支氣管體層攝影可見(jiàn)支氣管狹窄或截?cái)唷?br>（2）非支氣管梗阻性病變：這種表現(xiàn)常是炎癥、結(jié)核經(jīng)支氣管播散或在肺泡系蔓延的結(jié)果。其特點(diǎn)是：1、斑片狀陰影多沿支氣管走行分布；2、結(jié)核病灶為多形態(tài)而炎癥為單形態(tài)，在大片融合陰影區(qū)內(nèi)可見(jiàn)充氣支氣管影像，在結(jié)核和慢性炎癥還可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張；3、急性炎癥一般1~2周可有動(dòng)態(tài)變化，結(jié)核和慢性炎癥可較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)變化；4、一般無(wú)縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)增大。
19、應(yīng)如何鑒別一側(cè)肺野不透明的性質(zhì)？
一側(cè)肺葉不透明可見(jiàn)于肺不張（肺癌所至的肺不張、手術(shù)后或咯血后肺不張、外傷支氣管斷裂所至的肺不張等）、肺炎、肺硬變、胸水（結(jié)核性胸膜炎、腫瘤引起的大量胸水等）、胸膜廣泛肥厚、一側(cè)肺發(fā)育不全及一測(cè)度發(fā)行肺囊腫等。在X線診斷方面要注意下述各點(diǎn)：
（1）陰影出現(xiàn)時(shí)間：大量咯血或手術(shù)后形成的肺不張出現(xiàn)得很快，只需幾小時(shí)或1~2天，甚至更快些。而出現(xiàn)胸腔大量積液一般需較長(zhǎng)時(shí)間，若1~2天即出現(xiàn)大量胸水，多為特殊原因，如出血等。
（2）胸廓形狀改變：當(dāng)患側(cè)的胸廓明顯塌陷時(shí)，常為肺不張、肺硬變、廣泛胸膜增厚所至。當(dāng)患側(cè)胸廓膨脹飽滿(mǎn)時(shí)，多為胸腔積液或巨大腫物表現(xiàn)。如有肋骨破壞多為惡性腫瘤引起。
（3）陰影密度：密度較均勻者多見(jiàn)于肺不張、大量胸腔積液和廣泛胸膜肥厚，密度不均勻者可見(jiàn)于肺硬變、肺炎、多發(fā)性先天肺囊腫，沿胸壁可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀病灶者則見(jiàn)于胸膜腫瘤。
（4）縱隔移位：氣管和心臟向同一方向移位時(shí)稱(chēng)縱隔一致性移位，如果氣管和心臟這兩個(gè)器官中的一個(gè)器官發(fā)生移位，而另一器官的位置無(wú)變化時(shí)稱(chēng)縱隔非一致性移位。
發(fā)生縱隔一致性移位時(shí)，一般來(lái)說(shuō)縱隔向健側(cè)移位表示胸腔占位性病變（積液或腫物），縱隔向患側(cè)移位表示有肺不張或廣泛胸膜增厚。有人認(rèn)為非一致性移位多為肺癌引起。
（5）支氣管改變：肺癌所至的肺不張?jiān)隗w層片上可顯示支氣管狹窄或截?cái)?，外傷性支氣管斷裂時(shí)可見(jiàn)支氣管中斷，肺硬變時(shí)可見(jiàn)支氣管移位及支氣管擴(kuò)張，廣泛胸膜增厚時(shí)可見(jiàn)支氣管移位。
（6）對(duì)側(cè)胸部改變：結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤引起一側(cè)肺野不透明時(shí)，往往在對(duì)側(cè)肺野內(nèi)可見(jiàn)病灶。
（7）橫膈改變：右側(cè)一側(cè)肺野不透明一般不能看見(jiàn)橫膈，但左側(cè)一側(cè)肺野不透明時(shí)借充氣的胃泡往往可以觀察橫膈的位置。如肺癌至左全肺不張及左膈神經(jīng)麻痹時(shí)可見(jiàn)左膈升高，大量胸腔積液時(shí)可見(jiàn)左膈略低。

20、一側(cè)透明肺是一種疾病嗎？
一側(cè)透明肺不是一種獨(dú)立疾病，而是一個(gè)X線征象。在后前位胸片上表現(xiàn)為一側(cè)肺野透過(guò)度較對(duì)側(cè)增加，肺紋理正常、細(xì)稀或減少，一側(cè)肺門(mén)陰影可以縮小，也可以正常。在觀察有無(wú)一側(cè)透明肺時(shí)，應(yīng)該注意鑒別體位不正所造成的兩側(cè)肺野透明度不同以及兩側(cè)胸廓發(fā)育不對(duì)稱(chēng)造成的兩肺透明度不同。
一側(cè)透明肺的原因有以下幾種：
a、支氣管擴(kuò)張：這是一側(cè)透明肺之中的一個(gè)較常見(jiàn)的原因。由于支氣管擴(kuò)張的遠(yuǎn)端支氣管狹窄或梗阻，引起肺氣腫，從而形成一側(cè)透明肺。
b、先天性多發(fā)肺囊腫伴支氣管樹(shù)發(fā)育異常。
c、支氣管內(nèi)膜結(jié)核：支氣管內(nèi)膜結(jié)核引起一側(cè)支氣管狹窄時(shí)，患側(cè)的肺氣腫可一引起一側(cè)透明肺。
d、肺動(dòng)脈血栓或先天性肺動(dòng)脈狹窄。
e、多發(fā)性氣管支氣管軟骨炎：由于主支氣管軟骨炎可以引起支氣管狹窄，其產(chǎn)生一側(cè)透明肺的原理與支氣管內(nèi)膜結(jié)核相同。
f、支氣管內(nèi)腫瘤或異物。
發(fā)現(xiàn)一側(cè)透明肺之后，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和體征選擇適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查方法。支氣管擴(kuò)張?jiān)谂R床上有咳嗽、多痰、咯血等癥狀，病史較長(zhǎng)。先天性肺囊腫伴支氣管樹(shù)發(fā)育異?；颊叱Ｓ凶杂追尾糠磸?fù)感染的歷史。以上兩種情況，支氣管造影具有重要價(jià)值。支氣管擴(kuò)張?jiān)谥夤茉煊捌媳憩F(xiàn)為3~4級(jí)支氣管呈柱狀或囊狀擴(kuò)張。先天性多發(fā)行肺囊腫可見(jiàn)2~4級(jí)支氣管狹窄與擴(kuò)張并存，并可見(jiàn)囊腔為造影劑充盈。支氣管內(nèi)膜結(jié)核可與肺結(jié)核并存，干咳及陽(yáng)性的痰菌檢查結(jié)果有助于診斷。多發(fā)性氣管支氣管軟骨炎可有咳嗽、痰多的歷史，耳廓變形對(duì)診斷更有價(jià)值。這兩種情況適合進(jìn)行支氣管體層攝影。在體層片上可見(jiàn)主支氣管狹窄，狹窄段與正常支氣管之間互相移行，狹窄段可較長(zhǎng)。支氣管內(nèi)腫瘤可有咳嗽、痰多及咯血癥狀，體層攝影及支氣管造影均有助于診斷，在體層片上可見(jiàn)支氣管腔內(nèi)軟組織陰影。肺動(dòng)脈發(fā)育不良常無(wú)明確的臨床癥狀，肺動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈狹窄。由上可見(jiàn)，胸片上雖可見(jiàn)一側(cè)透明肺，但進(jìn)一步的病因診斷常有賴(lài)于其他檢查方法。
21、肺野內(nèi)小蜂窩狀影像常見(jiàn)于哪些疾??？
這里說(shuō)的小蜂窩狀影像，是指肺野上多數(shù)直徑約1cm或1cm以下的環(huán)形、排列似蜂窩的陰影，一般見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張和小葉肺氣腫繼發(fā)感染。蜂窩壁的厚度與有無(wú)感染有關(guān)。擴(kuò)張支氣管繼發(fā)感染時(shí)不僅蜂窩壁增厚，有時(shí)在蜂窩里還可能有液平面。由于支氣管擴(kuò)張程度不同，蜂窩大小可有差異。小葉肺氣腫無(wú)感染時(shí)蜂窩壁相當(dāng)薄，一般不易看出，繼發(fā)感染時(shí)由于形成大小形狀相似的蜂窩狀影像，有時(shí)使缺乏經(jīng)驗(yàn)者不會(huì)解釋?zhuān)X(jué)得即不象支氣管擴(kuò)張時(shí)的“蜂窩”，有提不出診斷。我們認(rèn)為二者在X線上有時(shí)可以區(qū)別：支氣管擴(kuò)張的蜂窩多發(fā)生在下野，大小因人而異，感染時(shí)可有液平面。總的來(lái)說(shuō)蜂窩大小和形態(tài)有較明顯的差別。小葉肺氣腫多在肺臟邊緣，可發(fā)生在肺中下野任何部分，若有感染時(shí)可呈現(xiàn)規(guī)整的蜂窩影像。在鑒別診斷時(shí)不要把慢性支氣管炎的纖維變和增厚支氣管壁重疊陰影誤認(rèn)為蜂窩，他們呈大小和形狀不規(guī)則的網(wǎng)格狀，形態(tài)不如蜂窩影像具體。
22、肺部空洞內(nèi)腫塊可見(jiàn)于哪些疾病？
認(rèn)識(shí)特殊的典型X線征象對(duì)于X線診斷很重要，但這些典型X線征象往往并不是一個(gè)疾病所獨(dú)有，有時(shí)幾種或十幾種病可有一種X線征象，往往需要結(jié)合臨床癥狀、體征和化驗(yàn)，方能使考慮病變的可能性的范圍逐漸縮小。
先天性肺囊腫或肺癌均可形成空洞內(nèi)腫塊，結(jié)核和肺膿腫也可有類(lèi)似表現(xiàn)。霉菌病時(shí)，菌絲、粘液、細(xì)胞碎片及纖維蛋白糾纏在一起，可形成洞內(nèi)霉菌球。肺出血后洞內(nèi)可有血凝塊。包囊蟲(chóng)破裂、小量空氣進(jìn)入內(nèi)外囊壁之間時(shí)，形成含氣半月征，與空洞內(nèi)腫塊亦很類(lèi)似。
上述征象在這些病變中以霉菌病最多見(jiàn)，有人報(bào)告霉菌病的50%左右有此征象，空洞內(nèi)腫塊可以活動(dòng)，采用仰臥位和側(cè)位照片可以證實(shí)。肺癌時(shí)空洞內(nèi)腫塊形狀不規(guī)則，位置比較固定，我們?cè)龅酱蠹?xì)胞癌有這種表現(xiàn)。
23、哪些疾病可以表現(xiàn)為大葉范圍的陰影？
肺炎（如大葉肺炎、弗利蘭德氏桿菌肺炎、卡氏原蟲(chóng)肺炎、支原體肺炎、腺病毒肺炎等）、結(jié)核、肺癌（包括中央型肺癌引起的肺不張及肺炎性肺癌）、支氣管良性腫瘤及肉芽腫引起的肺不張、以及惡性組織細(xì)胞增生癥等。
在上述疾病中，結(jié)核、肺炎及肺炎型肺癌均可出現(xiàn)支氣管氣象。但是，大葉陰影內(nèi)出現(xiàn)支氣管氣象不能完全除外支氣管梗阻性肺不張。一般認(rèn)為肺不張往往引起肺葉體積的縮小，此點(diǎn)有助于鑒別肺不張和肺炎。但這也不是絕對(duì)的。我們的材料表明，肺慢性炎癥，肺結(jié)核多有程度不同的肺體積縮小。我們?cè)羞^(guò)這樣的教訓(xùn)：一老年病人胸片上顯示有上葉體積縮小，誤診為肺癌，造成放療之后肺結(jié)核兩肺播散。我們認(rèn)為，在大葉陰影的鑒別診斷中，支氣管體層攝影是一種重要的檢查方法。中央型肺癌、支氣管良性腫瘤及肉芽腫等多可引起支氣管的狹窄或阻塞，而結(jié)核、炎癥多無(wú)支氣管的狹窄或阻塞。僅根據(jù)X線影像鑒別肺炎、肺炎型肺癌和惡性組織細(xì)胞增生癥是比較困難的，因?yàn)槿呔蔁o(wú)支氣管狹窄、阻塞征象。因此必須密切結(jié)合臨床情況方能鑒別。肺炎型肺癌的發(fā)病年齡多在45歲以上，以干咳為主要癥狀，有時(shí)痰中帶血絲，痰中肺癌細(xì)胞的檢出率很高。惡性組織細(xì)胞增生癥起病急，有高熱，很象急性炎癥；與急性炎癥不同的是多有肝、脾及周?chē)馨徒Y(jié)腫大，貧血，全身衰弱以及抗生素治療無(wú)效。
24、如何鑒別肺段陰影的性質(zhì)？
據(jù)我們觀察，肺段陰影常見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核和肺癌。在X線上，三者的鑒別有時(shí)比較困難，以下幾點(diǎn)可供參考：
（1）陰影部位：任何肺段均可發(fā)生肺炎、肺結(jié)核和肺癌，但結(jié)核多發(fā)生在上葉尖后段及下葉背段，肺癌發(fā)生在中葉較少。
（2）陰影密度：在肺段陰影中可見(jiàn)高密度病灶或空洞時(shí)，以結(jié)核多見(jiàn)；肺段陰影中可見(jiàn)腫塊者以肺癌多見(jiàn)；肺段陰影內(nèi)有蜂窩狀改變者以慢性肺炎多見(jiàn)。
（3）動(dòng)態(tài)變化：急性肺炎的動(dòng)態(tài)變化較快，一般2~4周內(nèi)即可吸收；慢性肺炎及肺結(jié)核的動(dòng)態(tài)變化慢，一般1~2月內(nèi)無(wú)明顯改變；肺癌所至的肺段陰影一般2~4周內(nèi)無(wú)改變。
（4）支氣管改變：高電壓胸片、體層片及支氣管造影可顯示病變部位的支氣管情況。肺癌時(shí)?？梢?jiàn)到支氣管狹窄或截?cái)唷Ｂ苑窝?、肺結(jié)核一般無(wú)此征象，但有時(shí)在支氣管造影片上可顯示支氣管扭曲、并攏或擴(kuò)張。
（5）肺野其余部分改變：結(jié)核所至的肺段陰影往往在肺野其余部分可見(jiàn)結(jié)核灶。
我們?cè)诠ぷ髦畜w會(huì)到，有時(shí)僅根據(jù)胸部平片的影像鑒別肺炎、肺結(jié)核與肺癌有一定困難，支氣管體層攝片尤其是支氣管造影對(duì)鑒別診斷很有幫助。密切結(jié)合臨床可提高X線診斷的準(zhǔn)確性。肺炎多可引起發(fā)燒、咳嗽、胸痛等癥狀；肺結(jié)核可有低燒和咳嗽，也可無(wú)明顯不適；肺癌患者的年齡一般較大，可有咳嗽、痰中帶血、體重減輕等表現(xiàn)。此外在治療中動(dòng)態(tài)觀察對(duì)鑒別也有幫助。如果發(fā)現(xiàn)45歲以上患者有肺段陰影，2~4周內(nèi)無(wú)變化，因考慮到肺癌的可能性，可作體層攝影或查痰找瘤細(xì)胞。
肺膿腫、肺梗死、先天性肺囊腫等疾病亦可表現(xiàn)為肺段陰影，但比較少見(jiàn)。
25、在老年人的肺野內(nèi)偶然發(fā)現(xiàn)直徑1cm左右的球形病灶時(shí)應(yīng)想到哪些疾病？
一般認(rèn)為，在50歲以上患者的肺野內(nèi)偶然發(fā)現(xiàn)球形病灶，臨床上又無(wú)任何癥狀時(shí)，首先應(yīng)想到肺癌。我們同意這種看法。但根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，肺下野發(fā)現(xiàn)球形病灶時(shí)至少應(yīng)想到三種可能：1、炎癥：有些炎癥病灶很像結(jié)核和腫瘤，但邊緣不清楚，觀察2~3周后病灶往往可以吸收；2、結(jié)核：邊緣比較清楚，少數(shù)病灶在體層片上也可顯示有分葉邊緣，更易誤認(rèn)為腫瘤。結(jié)核病灶一般觀察2~3周無(wú)變化；3、肺癌：早期周邊型肺癌多數(shù)為結(jié)節(jié)型，個(gè)別為浸潤(rùn)型，也可表現(xiàn)為厚壁空洞。前者邊緣呈分葉狀，邊緣模糊，密度不均勻，有時(shí)可見(jiàn)小泡征，但病灶較小時(shí)往往不一定具有肺癌的典型特征。因此與炎癥、結(jié)核鑒別很困難。如遇到年齡較大的患者的肺下野有直徑1cm左右的結(jié)節(jié)陰影時(shí)怎么辦？是立即手術(shù)呢？還是觀察一段時(shí)間？我們認(rèn)為首先要把病灶及病灶周?chē)母淖儯ㄈ缧l(wèi)星灶、胸膜增厚等）分析清楚，為此可拍點(diǎn)片或體層攝影。不易鑒別時(shí)應(yīng)做2~3周的短期觀察，甚至可觀察3~4周，以排出炎癥。如病變?nèi)圆晃?，則應(yīng)作進(jìn)一步的檢查，例如查痰找瘤細(xì)胞或結(jié)核菌，支氣管造影等。
當(dāng)然，小的球形病灶不只上述三種，還可見(jiàn)與錯(cuò)構(gòu)瘤、腺瘤、炎性假瘤等，一些少見(jiàn)的疾病診斷往往更困難。我們認(rèn)為，如經(jīng)短期內(nèi)動(dòng)態(tài)觀察仍不能確診而又不能排除肺癌時(shí)，只要病人一般情況允許，應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)切除。
26、新生兒呼吸困難同時(shí)一側(cè)肺野內(nèi)有多數(shù)囊狀陰影鑒于哪些疾?。?br>新生兒呼吸困難的原因很多，但加上“一側(cè)肺野內(nèi)多數(shù)囊狀陰影”這個(gè)條件后，范圍就大大縮小，這種情況可見(jiàn)于膈疝、肺囊腺瘤樣畸形及肺囊腫等疾病。
膈疝：左側(cè)比右側(cè)多見(jiàn)，可并存其他畸形，如腦積水、先天性心臟病、腎臟異常、肺發(fā)育不良等。發(fā)生在左側(cè)的膈疝在胸部X線片上可見(jiàn)左側(cè)肺野中多數(shù)含氣囊腔樣陰影，看不見(jiàn)左橫膈輪廓，縱隔移位，多數(shù)情況下腹腔內(nèi)見(jiàn)不到充氣的消化管影像。有時(shí)不僅消化管疝入胸腔，而且脾、左腎、胰腺、肝左葉等均疝入胸腔。右側(cè)膈疝時(shí)肝臟、腸管等可疝入胸腔。
肺囊腺瘤樣畸形：此病可發(fā)生在任一肺葉，患病肺葉明顯增大，無(wú)小葉間隔，細(xì)支氣管缺少軟骨板，終末呼吸部分上皮腺瘤樣增生并形成囊腔。病變部分血管供應(yīng)正常。在胸片上可見(jiàn)不透X線的腫塊及小腔，患病肺葉增大，其余肺葉可發(fā)生不張，還可發(fā)生縱隔部位。膈疝與此病的區(qū)別是膈疝時(shí)腹腔常見(jiàn)不到充氣的消化管，前腹壁變扁平。但部分膈疝病例腹腔內(nèi)仍有消化管充氣，此時(shí)可借助口服少許鋇劑區(qū)分之。
肺囊腫：在胸片上可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)空腔，其周?chē)谓M織常受壓萎縮，縱隔向?qū)?cè)移位，一般囊腫不很大時(shí)不至于引起呼吸困難。
27、右心膈角出現(xiàn)團(tuán)塊狀陰影時(shí)應(yīng)想到哪些疾??？
右心膈角右心臟、肺臟和橫膈構(gòu)成，凡從鄰近右心膈角的縱隔、肺臟、橫膈及膈下發(fā)生的病變都可以表現(xiàn)為右心膈角陰影。
從縱隔發(fā)生的病變：常見(jiàn)的為心包囊腫、胸骨旁脂肪瘤、前縱隔皮樣囊腫。Grudmann氏分析92例心包囊腫，有89.3%發(fā)生在心膈角（其中右心膈角51%，左心膈角38.3%）。河野通久氏等報(bào)導(dǎo)，有76.7%的心包囊腫發(fā)生在心膈角（右心膈角66.7%，左心膈角僅為10%）。胸骨旁脂肪瘤也比較常見(jiàn)，Кашинцев氏等曾報(bào)告87例心包囊腫和177例胸骨旁脂肪瘤的鑒別診斷。皮樣囊腫多發(fā)生在前縱隔中部，很少發(fā)生在前縱隔下部。
從肺臟發(fā)生的病變：從中葉內(nèi)段發(fā)生的病變可投影在心膈角部位，常見(jiàn)的有肺炎（急性及慢性）及肺癌。慢性炎癥表現(xiàn)為球形病灶者比較少見(jiàn)，Коровов氏分析270例慢性肺炎，表現(xiàn)為肺葉、肺段陰影者占88.6%，球形灶只占11.4%，發(fā)生中葉內(nèi)段的球形病灶就更少了。周?chē)头伟┌l(fā)生在中葉內(nèi)段也少見(jiàn)。由此可見(jiàn)中葉內(nèi)段炎癥和肺癌比心包囊腫和胸骨旁脂肪瘤少見(jiàn)的多。
橫膈和橫膈下病變：如橫膈腫瘤、膈疝。橫膈腫瘤少見(jiàn)，其中多為原發(fā)囊??，??移??很少見(jiàn)。Borrmann氏報(bào)告胃癌轉(zhuǎn)移至橫膈者占2~3%，Kitain氏報(bào)告乳腺癌轉(zhuǎn)移至橫膈者占7%，我院開(kāi)院20多年來(lái)只見(jiàn)一例橫膈囊腫和一例胸腺癌轉(zhuǎn)移到橫膈。膈疝分三種：裂孔疝、胸骨旁疝和左膈先天缺如，能在右心膈角形成陰影者為胸骨旁疝。
胸膜病變（例如胸膜間皮瘤）也可表現(xiàn)為右心膈角團(tuán)塊狀影。
28、如何鑒別右心膈角團(tuán)塊陰影的性質(zhì)？
分析右心膈角病變時(shí)應(yīng)重視以下各點(diǎn)：
（1）病變部位：首先應(yīng)鑒別病變是在縱隔、橫膈還是在肺內(nèi)（例如縱隔病變的基底無(wú)論在何種體位上均不能與縱隔分開(kāi)，側(cè)位觀察時(shí)腫塊影的位置與肺葉、肺段不符；橫膈病變?cè)谕敢曄驴梢?jiàn)病灶隨橫膈移動(dòng)等）。來(lái)自縱隔的右心膈角病變以心包囊腫、胸骨旁脂肪瘤、前縱隔皮樣囊腫比較多見(jiàn)，尤以心包囊腫最多。來(lái)自肺部的右心膈角病變少見(jiàn)，可為中葉內(nèi)段的肺炎或肺癌。來(lái)自橫膈或膈下的右心膈角病變可為橫膈腫瘤、膈疝等，均較少見(jiàn)。胸膜病變（例如胸膜間皮瘤）也可表現(xiàn)為右心膈角團(tuán)塊狀陰影。
（2）陰影形態(tài)：心包囊腫呈圓形或橢圓形，邊緣清楚銳利，密度均勻，深呼吸可有變形。胸骨旁脂肪瘤陰影無(wú)一定形態(tài)，邊緣不很清楚，病灶密度較淡，其外緣與肺下葉紋理融合；也有的呈三角形，邊緣較平滑整齊；少數(shù)呈圓形，邊緣清楚整齊。中葉內(nèi)段急性炎癥呈球形時(shí)與心包囊腫鑒別困難，其邊緣也可以整齊清楚；慢性炎癥時(shí)其腫塊周邊不規(guī)則，從腫塊邊緣有時(shí)可見(jiàn)伸向肺野粗大索條，局部胸膜肥厚。
（3）搏動(dòng)：心包囊腫的絕大多數(shù)有搏動(dòng)，胸骨旁脂肪瘤只有極少數(shù)可見(jiàn)搏動(dòng)。Кашинцев氏等報(bào)告52例心包囊腫，其中47例可見(jiàn)搏動(dòng)，而43例胸骨旁脂肪瘤中只有5例有明顯搏動(dòng)。值得指出的是右中葉內(nèi)段慢性炎癥與心包粘連時(shí)也可見(jiàn)較明顯搏動(dòng)，在鑒別診斷時(shí)這點(diǎn)值得注意。
（4）動(dòng)態(tài)變化：心包囊腫、胸骨旁脂肪瘤、前縱隔皮樣囊腫、有中葉慢性炎癥腫塊在長(zhǎng)時(shí)間觀察過(guò)程中無(wú)明顯動(dòng)態(tài)變化，急性炎癥經(jīng)2~3周可完全吸收。我們?cè)龅揭焕毙苑窝祝鶕?jù)平片疑診為心包囊腫，三周后完全吸收。膈疝由于疝囊內(nèi)容物的變化，其大小，形態(tài)和密度短期均可有改變。
發(fā)現(xiàn)有心膈角陰影時(shí)，怎樣有步驟的進(jìn)行X線檢查呢？我們認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)可能發(fā)生的病變作出X線檢查計(jì)劃。胸部透視和胸部正側(cè)位片、點(diǎn)片、記波攝影、體層攝影、CT是最常用的檢查方法，根據(jù)這些檢查一般可提出初步診斷。懷疑裂孔疝時(shí)可做鋇餐造影。至于心血管造影、縱隔氣造影、支氣管造影只限極少數(shù)病例需要檢查。
29、左側(cè)橫膈上半圓形陰影見(jiàn)于哪些疾??？
左肺底、膈胸膜、橫膈及膈下病變均可表現(xiàn)為左橫膈上半圓形陰影。這里介紹我們遇到的幾種肺外疾病，其中有：a、左側(cè)橫膈囊腫；b、脾疝；c、限局性膈膨出；d、左膈轉(zhuǎn)移瘤（來(lái)自胸腺惡性腫瘤）。在X線上，其中3例病變位于橫膈外側(cè)（橫膈囊腫、脾疝、限局性膈膨出），位于膈穹窿部者一例（左膈轉(zhuǎn)移瘤）。前3例表現(xiàn)為邊緣光滑、密度均勻的立卵形陰影，后一例為扁平限局性陰影。所有四例病灶陰影均隨橫膈活動(dòng)。1例作診斷性氣腹后確診為限局性膈膨出，四例均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。這些疾病雖屬少見(jiàn)，但有時(shí)仍可遇到，由于對(duì)于這些疾病不熟悉，常提不出明確診斷，又提不出進(jìn)一步檢查的方法。我們的體會(huì)是：1、要重視透視下觀察陰影與橫膈的關(guān)系。隨橫膈運(yùn)動(dòng)而移動(dòng)的陰影，多屬橫膈或膈下病變；2、注意分析陰影的部位。限局性膈膨出多靠前，而脾疝陰影可偏后部；3、氣腹造影可鑒別膈肌和膈下病變。懷疑膈疝（消化道）時(shí)也可做鋇餐造影。
30、右側(cè)橫膈上半圓形陰影見(jiàn)于哪些疾??？
構(gòu)成右膈上的半圓陰影的病變很多，我們?cè)鲆?jiàn)過(guò)肺癌、胸腔積液、限局性橫膈膨出、肝疝、肝包蟲(chóng)、肝癌和膈下膿腫等，此外也可見(jiàn)于橫膈囊腫和腫瘤等。它比形成左膈上半圓形陰影的病種多。有些病例為胸部透視和照片上偶然發(fā)現(xiàn)。鑒別診斷時(shí)除需重視臨床材料外，還應(yīng)細(xì)心分析X線影像。
（1）觀察陰影與橫膈運(yùn)動(dòng)的關(guān)系：一般來(lái)說(shuō)，橫膈及膈下病變可隨橫膈運(yùn)動(dòng)。而肺內(nèi)病變不隨橫膈活動(dòng)或活動(dòng)范圍較小。至于包裹性胸腔積液，往往該陰影與橫膈的活動(dòng)都受限，如主要在后胸壁包裹，則陰影不隨橫膈活動(dòng)。
（2）陰影位置：陰影的位置對(duì)鑒別診斷有一定意義。一般來(lái)說(shuō)，從前至后排列，限局性橫膈膨出、肝臟占位病變偏前部，肝疝在中間，包裹性胸膜炎多靠后。至于肺內(nèi)病灶，前后均可發(fā)生，其分布與肺葉肺段的分布符合。從正位觀察，靠心膈角者可為限局性橫膈膨出，而肝疝、肝臟占位病變可在其外側(cè)，但在這個(gè)部位亦可見(jiàn)限局性膈膨出。
（3）陰影形態(tài)：陰影邊緣模糊者應(yīng)多考慮為肺內(nèi)病變，但邊緣清晰并不能鑒別膈下及包裹性胸膜病變。右膈上半圓形陰影絕大部分密度較均勻，當(dāng)陰影密度不均勻時(shí)，可能是肺內(nèi)病變或膈疝，后者可見(jiàn)含氣的消化管道。
人工氣腹對(duì)于鑒別限局性膈膨出、膈肌病變和膈下病變有幫助。若為限局性膈膨出和膈肌病變，可以顯示形狀和厚度異常的橫膈，若為膈下病變，一般游離氣體在膈下致密影與膈之間，正常的橫膈可清楚顯示，正常的橫膈可清楚顯示，但有時(shí)也可因膈下病變的一部分與膈不能分開(kāi)，而使膈下局部看不見(jiàn)游離氣體。
31、發(fā)現(xiàn)“一側(cè)橫膈升高”時(shí)應(yīng)注意觀察什么？
在日常工作中發(fā)現(xiàn)“一側(cè)橫膈升高”的機(jī)會(huì)不少，其原因有以下幾種：1、橫膈本身疾病：如膈神經(jīng)麻痹、橫膈膨出癥等；2、橫膈上病變：如肺底積液、肺不張等，這種情況所形成的影像有時(shí)頗似“橫膈升高”，但并不是真正的橫膈升高；3、橫膈下病變：如膈下膿腫、肝膿腫等。當(dāng)透視發(fā)現(xiàn)“一側(cè)橫膈升高”表現(xiàn)時(shí)要注意觀察以下幾點(diǎn)：
（1）“橫膈升高”的形態(tài)：橫膈下病變可使橫膈穹窿部變圓??；肺底積液所形成的“橫膈升高”在呼吸氣時(shí)有時(shí)可發(fā)現(xiàn)形狀有變化，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)外高內(nèi)低現(xiàn)象。
（2）橫膈邊緣：膈下炎癥性病變可使橫膈輪廓模糊（如膈下膿腫、肝膿腫等）。
（3）橫膈運(yùn)動(dòng)：應(yīng)兩側(cè)對(duì)比觀察。矛盾運(yùn)動(dòng)見(jiàn)于膈神經(jīng)麻痹，橫膈運(yùn)動(dòng)范圍變小見(jiàn)于膈上或膈下病變。
（4）膈上、膈下的異常表現(xiàn)：如有無(wú)肺不張、肝臟是否增大（結(jié)常肝曲充氣使可借以觀察肝下緣的位置，結(jié)合臨床判斷肝臟是否增大）。
（5）立、臥位觀察肺野透明度的變化：肺底積液患者在臥位觀察時(shí)可見(jiàn)患側(cè)肺野透明度減低。凡“一側(cè)橫膈升高”（尤其是右膈），立臥位對(duì)比觀察應(yīng)列為常規(guī)。
此外，在某些膈疝患者，疝入胸腔的腹腔臟器的上緣也頗似“橫膈升高”，有時(shí)還有矛盾運(yùn)動(dòng)，鑒別診斷時(shí)應(yīng)注意這一點(diǎn)。當(dāng)病變位于左側(cè)時(shí)，服鋇劑加發(fā)泡劑對(duì)于鑒別診斷亦很有幫助。
32、在X線上鑒別胸腔積液性質(zhì)時(shí)應(yīng)注意觀察什么？
胸腔積液比較常見(jiàn)，我們的責(zé)任不應(yīng)只限于判斷有無(wú)胸腔積液，還應(yīng)盡力尋找胸腔積液的原因，在這方面應(yīng)注意觀察一下幾項(xiàng)：
（1）對(duì)側(cè)有無(wú)胸腔積液：生理性積液、心力衰竭、腎炎時(shí)積液均可為雙側(cè)，一般液量不多。
（2）有無(wú)橫膈升高：胸腔積液與腹水并存時(shí)可使雙側(cè)橫膈升高，多見(jiàn)于腎炎、肝硬化、惡性淋巴瘤、癌轉(zhuǎn)移。
（3）肺內(nèi)有無(wú)病灶：上野病灶多為結(jié)核性，肺結(jié)核可與結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸并存。大葉肺炎和金黃色葡萄球菌肺炎可伴有膿胸，前者表現(xiàn)大葉陰影，后者多為多發(fā)小葉陰影或多發(fā)球形灶及膿腔。
（4）有無(wú)肺不張和腫塊：這往往是肺癌征象。
（5）縱隔是否增寬：惡性淋巴瘤多有縱隔增寬或肺門(mén)淋巴結(jié)增大。
（6）心影是否增大：心包積液與胸腔積液并存見(jiàn)于結(jié)合、敗血癥、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移和結(jié)締組織疾病，心影增大與胸腔積液并存還見(jiàn)于心力衰竭。
（7）胸膜上有無(wú)結(jié)節(jié)陰影：胸膜間皮瘤和胸膜轉(zhuǎn)移瘤時(shí)在胸膜上可見(jiàn)結(jié)節(jié)陰影。
（8）有無(wú)肋骨破壞和骨折：肋骨破壞多為腫瘤所至，骨折多是外傷引起。
（9）動(dòng)態(tài)變化：惡性淋巴瘤化療后液體消失得快，但還可復(fù)發(fā)。結(jié)核性胸膜炎抗癆治療有效。
有時(shí)僅見(jiàn)較大量的胸腔積液，而無(wú)其他征象。在臨床上鑒別診斷有困難時(shí)可抽液后拍片，也可做體層檢查，必要時(shí)短期復(fù)查以觀察液體增長(zhǎng)速度。
33、成人右上縱隔旁帶狀陰影見(jiàn)于哪些疾病？
右上縱隔旁帶狀、密度均勻、外緣平直的陰影常見(jiàn)于以下幾種疾?。?、右上葉肺不張；2、上腔靜脈增寬（由于上腔靜脈阻塞引起）；3、某些縱隔腫物。在這種情況下應(yīng)該作胸部透視，必要時(shí)拍胸部正側(cè)位或大氣管體層攝影。
（1）右上葉全葉肺不張或尖段（或尖后段）肺不張：正位片上可表現(xiàn)為右上縱隔旁帶狀陰影，此時(shí)仔細(xì)觀察肺紋理有重要意義。右上葉肺不張時(shí)，由于右上葉肺紋理聚攏，往往看不見(jiàn)正常的右上葉肺紋理，而肺野其余部分紋理較稀少。右上葉尖段（或尖后段）肺不張除有類(lèi)似表現(xiàn)外，側(cè)位觀察可見(jiàn)陰影位置居中或靠后。在大支氣管體層攝影片上可見(jiàn)與不張肺相應(yīng)的支氣管狹窄或截?cái)?，其常?jiàn)原因是結(jié)核、炎癥或腫瘤。
（2）上腔靜脈影擴(kuò)張：在正位片上可見(jiàn)右上縱隔旁帶狀陰影。側(cè)位觀察陰影在氣管前方，在大支氣管體層攝影片上可見(jiàn)支氣管影像正常。在臨床上有腔靜脈阻塞癥狀。
（3）某些縱隔腫物：例如我們?cè)鲆?jiàn)過(guò)一例右上縱隔纖維血管瘤，正位片示陰影在右上縱隔旁，側(cè)位片示在氣管前方，在臨床上無(wú)任何癥狀。其他如胸腺增大、胸內(nèi)甲狀腺、淋巴結(jié)結(jié)核等均可表現(xiàn)為右上縱隔旁帶狀陰影。胸腺增大時(shí)左前斜位上可見(jiàn)胸腺角，還有人認(rèn)為胸腺瘤在斜位上可見(jiàn)“鉤鼻子”征。胸內(nèi)甲狀腺腫時(shí)陰影隨吞咽運(yùn)動(dòng)向上移位。淋巴結(jié)結(jié)核成人較少，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察病結(jié)合臨床鑒別之。此外，上縱隔胸膜增厚也可有類(lèi)似征象。
根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)，在鑒別成人右上縱隔旁帶狀陰影之前，還必須區(qū)別是否為正常上腔靜脈影。
34、嬰兒及兒童縱隔腫塊見(jiàn)于哪些疾??？
嬰兒及兒童發(fā)生縱隔腫塊時(shí)，出現(xiàn)臨床癥狀的機(jī)會(huì)（約3/4）較成人多，這可能是因?yàn)閶雰杭皟和厍惑w積較小，容易出現(xiàn)臨床癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在這類(lèi)病人中，34%患兒的臨床癥狀與縱隔腫塊直接有關(guān)，36%患兒的癥狀與縱隔腫塊無(wú)直接關(guān)系，常因咳嗽、發(fā)熱、喘、疼痛等其他癥狀而就醫(yī)。在嬰兒及兒童縱隔腫塊中，惡性病變的比例也較大。在癥狀嚴(yán)重的患兒中，59%為惡性腫瘤；在無(wú)癥狀的患兒中（30%），20%為惡性變變。嬰兒及兒童縱隔腫塊的發(fā)病情況見(jiàn)表1。
表1　嬰兒及兒童縱隔腫塊的發(fā)病情況
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　　　　　　　　　　前上縱隔　　　　　　　中縱隔　　　　　　　　　　　后縱隔
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　　常見(jiàn)　　　　　　畸胎瘤　　　　　　　　淋巴瘤　　　　　　　　　　　神經(jīng)源性腫瘤
　　　　　　　　　　胸腺增生　　　　　　　淋巴結(jié)肉芽腫　　　　　　　　重復(fù)囊腫
　　　　　　　　　　胸腺囊腫　　　　　　　支氣管囊腫
　　　　　　　　　　淋巴肉瘤
　　　　　　　　　　淋巴管瘤
　　　　　　　　　　血管瘤
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　　罕見(jiàn)　　　　　　胸內(nèi)甲狀腺　　　　　　心包囊腫　　　　　　　　　　嗜鉻細(xì)胞瘤
　　　　　　　　　　胸腺腫瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　脊膜前膨出
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35、發(fā)現(xiàn)頸前部腫物伴有兩上縱隔增寬時(shí)應(yīng)該想到哪些疾??？
頸前部腫物伴雙上縱隔影增寬時(shí)，最常見(jiàn)的原因是甲狀腺腫延伸到胸內(nèi)，一般稱(chēng)之為胸內(nèi)甲狀腺。此病在臨床上可發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大。在X線上其表現(xiàn)為：a、陰影位于上縱隔；b、邊緣向肺野突出，呈結(jié)節(jié)狀者少見(jiàn)；c、隨吞咽運(yùn)動(dòng)病變陰影向上移動(dòng)；d、氣管移位或變窄，食管有改變者少見(jiàn)；e、主動(dòng)脈弓因受壓向下移位。
我們還遇到過(guò)一例男性患者，43歲，主訴頸前部有腫物。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸前部有腫物，中等硬。胸部透視和胸片上見(jiàn)上縱隔雙側(cè)陰影，不隨吞咽移動(dòng)，氣管和食道均無(wú)異常。初診為甲狀腺腫延伸到胸內(nèi)。但掃描未見(jiàn)胸內(nèi)甲狀腺，經(jīng)穿刺證明頸前腫物為結(jié)核，上縱隔陰影為膿腫。事實(shí)說(shuō)明不僅甲狀腺腫可引起頸部腫物與上縱隔陰影相連，結(jié)核也可以有這種表現(xiàn)。我們這個(gè)病例在以下幾方面與甲狀腺腫不同：a、側(cè)位片示病變位與氣管附近；b、上縱隔腫物不隨吞咽移動(dòng)；c、氣管無(wú)移位或變窄；d、上縱隔雙側(cè)陰影比較對(duì)稱(chēng)；e、同時(shí)有兩側(cè)上野肺結(jié)核。
如臨床上發(fā)現(xiàn)頸部腫物而X線上有雙側(cè)上縱隔陰影增寬，我們認(rèn)為多由頸部病變向胸內(nèi)蔓延所至，如甲狀腺腫、結(jié)核等。但也可以由胸內(nèi)向頸部蔓延，例如癌轉(zhuǎn)移等。
36、肺尖腫塊常見(jiàn)于哪些疾病？
肺尖腫塊系指腫塊陰影的上界達(dá)肺尖的上界（因而常顯示不清），腫塊下界顯示得比較清楚的腫塊。肺尖腫塊可見(jiàn)于肺尖的胸膜纖維瘤、胸膜外膿瘍、肺內(nèi)血腫、肺上溝瘤及縱隔神經(jīng)源性腫瘤。肺尖腫塊的定位比較重要，其中胸膜腫瘤與肺內(nèi)腫瘤的鑒別常發(fā)生困難?？v隔腫瘤的特點(diǎn)是期內(nèi)界與縱隔不能分開(kāi)。在病變的定性方面，借助CT檢查來(lái)分辨腫塊的密度有重要價(jià)值。在CT影像上，肺內(nèi)血腫和胸膜外膿瘍均表現(xiàn)為液性腫物，而胸膜腫瘤和肺上溝瘤均表現(xiàn)為實(shí)性腫物，肺上溝瘤還可引起肋骨或橫突的破壞。此外在鑒別診斷時(shí)還要注意臨床情況。例如：肺上溝瘤常出現(xiàn)肩背痛，霍納氏綜合癥等；結(jié)核性膿腫可存在皮膚改變；血腫病人多有外傷史。
由于肺尖腫塊比較少見(jiàn)，如果不注意其臨床表現(xiàn)，不全面檢查，比較容易發(fā)生誤診。
37、氣管分叉角開(kāi)大與氣管分叉下軟組織影同時(shí)存在時(shí)都見(jiàn)于哪些疾??？
氣管分叉部的前下方為左心房，后有食道，上鄰氣管，分叉角下有淋巴結(jié)。分叉部附近的病變均可使分叉角開(kāi)大，并可見(jiàn)分叉角下軟組織陰影。這些征象可見(jiàn)于分叉下淋巴結(jié)增大，左心房增大及某些縱隔腫瘤。
分叉下淋巴結(jié)增大多因肺癌轉(zhuǎn)移引起，可引起分叉角開(kāi)大，還可見(jiàn)分葉狀的軟組織陰影。常壓迫或侵蝕分叉部支氣管，使角邊呈多弧形，并可有支氣管狹窄。結(jié)核性淋巴結(jié)增大有時(shí)也可使分叉角開(kāi)大。
左心房增大也可使分叉角開(kāi)大，多見(jiàn)于二尖瓣狹窄。心肌病有時(shí)也能引起類(lèi)似表現(xiàn)。分叉角邊呈凹面向下的弧形壓跡，同時(shí)有食管受壓移位及增大的左房陰影。能引起氣管分叉角開(kāi)大的縱隔腫瘤以支氣管囊腫為多見(jiàn)，分叉角改變不如以上二者明顯，但食管可有限局性受壓移位。
38、壓迫性支氣管狹窄與浸潤(rùn)性支氣管狹窄可以鑒別嗎？
鑒別支氣管壓迫性狹窄和浸潤(rùn)性狹窄是區(qū)分原發(fā)支氣管肺癌和肺轉(zhuǎn)移瘤時(shí)常涉及到的問(wèn)題之一。二者能鑒別嗎？這要從病理談起。支氣管肺癌引起的支氣管腔狹窄或阻塞可分三型，即息肉型、管壁浸潤(rùn)型（結(jié)節(jié)型和表淺浸潤(rùn)型）、管外形。在臨床工作中最常見(jiàn)的是結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型，在大氣管體層片上顯示管腔狹窄，管壁不規(guī)則且明顯增厚。而增大淋巴結(jié)壓迫管外壁引起的支氣管狹窄的特點(diǎn)是管腔有移位，管壁不厚，內(nèi)壁整齊。另一個(gè)重要表現(xiàn)是附近可見(jiàn)增大淋巴結(jié)。值得提出的是腫瘤轉(zhuǎn)移引起的淋巴結(jié)增大也可以破壞支氣管壁并在壁內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，稱(chēng)之為支氣管周?chē)[瘤浸潤(rùn)性狹窄。這種表現(xiàn)沒(méi)有管壁浸潤(rùn)型多見(jiàn)。我們認(rèn)為不應(yīng)該一見(jiàn)支氣管狹窄就均認(rèn)為是癌瘤浸潤(rùn)管壁所至，要重視與淋巴結(jié)增大所引起的壓迫性狹窄鑒別。

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