學(xué)習(xí)黃仕沛老師運(yùn)用地黃劑經(jīng)驗(yàn)的體會
——地黃非重用不足以為功

《神農(nóng)本草經(jīng)》謂干地黃“治折跌絕筋，傷中逐血脈，填骨髓，長肌肉，……除寒熱、積聚，除痹?！?BR>《傷寒雜病論》中使用地黃的方劑有10首，分別是：膠艾湯、當(dāng)歸建中湯、黃土湯、炙甘草湯、薯蕷丸、三物黃芩湯、百合地黃湯、防己地黃湯、腎氣丸、大黃庶蟲丸。
10首方中地黃用量最大的是防己地黃湯，用生地黃二斤，其次是炙甘草湯用生地黃一斤。百合地黃湯則用生地黃汁一升。大黃庶蟲丸用干地黃十兩，腎氣丸用干地黃八兩，當(dāng)歸建中湯的加減法中，若去血過多，崩傷內(nèi)衄不止，加地黃六兩，膠艾湯、三物黃芩湯用干地黃四兩，黃土湯用地黃三兩，薯蕷丸用干地黃十分，用量皆相當(dāng)大。
地黃在配伍上有廣泛的親和力，如與養(yǎng)血、活血、益氣、溫陽、清熱、養(yǎng)陰、利水均可配伍。
從地黃的使用指征來看，地黃用于皮膚干燥枯槁，大便干結(jié)，口干舌干，唇干裂，舌瘦苔少，或唇紅舌紅，脈細(xì)數(shù)、結(jié)代。后世溫病驗(yàn)齒，葉天士“看舌之后，亦須驗(yàn)齒”，所以地黃的藥證當(dāng)是唇舌干燥，牙齒枯槁。但無論用于何證，配伍何藥，地黃都必須重用，非重用不足以為功。黃師用地黃常用30-90克，最大用至180克。
黃仕沛老師臨床上善用地黃，他認(rèn)為，綜合來看，地黃之用在于滋陰養(yǎng)血，具體效能主要包括：1.潤燥，2.制燥，3.定躁，4.安神、5.定悸。除此之外，地黃還可以止血、清熱，本文不一一盡述。
一、地黃劑的主要功效
1 潤燥
1.1用于治療皮膚科疾病
《傷寒論》196條：“陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也?！贝四岁柮骶锰?，津液不足，汗源不充，故法多汗反無汗，而皮膚干燥瘙癢。如蕁麻疹、帶狀皰疹、神經(jīng)性皮炎等，特別是老年性皮膚干燥癥，考慮為陽明久虛，津液不足，潮紅，脫屑比較明顯者，黃師常用大劑量生地，最大用至90g。
黃師曾治一過敏性皮炎患者，全身片狀皮疹，干紅，瘙癢明顯，以甘草瀉心湯加麻黃、生地、石膏治療，處方：
麻黃十二克（先）川連六克 黃芩十五克 法夏二十四克
干姜六克   大棗十五克  甘草三十克  黨參三十克
石膏九十克  生地三十克
十劑后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。
黃師曾述，當(dāng)年黃繼祖師公，曾治一婦人，身癢久不愈，幾欲自盡，囑予生地煲瘦肉，服之越旬而愈。
我亦曾治一糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，全身皮膚干燥、潮紅，瘙癢難忍，滿布搔抓的痕跡，抓痕處有滲血、諶液。發(fā)病已接近1年，時好時壞，本次加重接近1月，反復(fù)使用過多種抗過敏藥物，甚至使用過激素，效果不佳。予百合地黃湯合麥門冬湯加減，處方：
百合三十克  生地三十克  麥冬六十克  法夏二十四克
大棗十五克  甘草十克  黨參三十克
并與生地三十克、甘草三十克煎水外洗，治療十余天后皮膚干燥、瘙癢癥狀較前明顯緩解。
1.2用于治療陰枯液竭的患者
黃仕沛老師認(rèn)為欲養(yǎng)真陰非重用生地、麥冬不足以為功。
仲景的炙甘草湯、薯蕷丸，甚至大黃庶蟲丸中使用生地，都是因?yàn)樗茏剃庰B(yǎng)血，改善陰液枯竭的癥狀。
炙甘草湯又名復(fù)脈湯，《金匱要略﹒肺痿肺癰咳嗽上氣脈證并治》附《外臺秘要》“肺痿涎唾多，心中溫溫液液者”。現(xiàn)代很多醫(yī)生都用炙甘草湯改善腫瘤患者的惡液質(zhì)狀態(tài)。黃師曾以炙甘草湯治療肺癌術(shù)后及冠心病支架植入術(shù)后陰液枯竭的患者，療效顯著。
薯蕷丸和大黃庶蟲丸都出自《金匱要略﹒血痹虛勞脈證并治》。“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之?！贝朔阶匀皇茄a(bǔ)虛之劑。“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃庶蟲丸主之?！贝簏S庶蟲丸是《金匱要略》治療干血癆的方劑，治療瘀血內(nèi)結(jié)日久，伴有明顯的陰液枯竭。與治療婦人產(chǎn)后腹痛的下瘀血湯比較，本方重用地黃，并加用其他一些活血破瘀藥物，這便足見仲景組方的用意?！肚Ы鹨健酚兄卧滤煌?，臍下堅(jiān)，大如盤。發(fā)熱往來，下利羸瘦，方用生地黃三十斤，取汁，內(nèi)干漆，為末一斤，微火煎，令為丸，每服酒下如梧丸大三丸。此方也是化在瘀的同時，重用大量生地治療陰枯液竭。八十年代初，黃師就以大黃庶蟲丸治愈一例疑為席漢氏綜合征的消瘦、肌膚甲錯、腹脹、閉經(jīng)患者，取得了很好的效果。
黃師曾治一鼻咽癌放化療術(shù)后中年男性，2011年6月初確診，6月中旬接受化療，約兩周前化療完成。8月22日開始接受放射治療，現(xiàn)仍進(jìn)行中。9月初逐漸出現(xiàn)口腔潰瘍，咽喉干痛，飲食難進(jìn)，胃脘脹滿，嘔吐。曾用西藥治療，效果不顯。9月27日經(jīng)友人介紹請黃仕沛老師診治?？淘\患者咽痛、咽干、口干，口腔雙側(cè)頰側(cè)潰瘍，舌面潰瘍，吞咽障礙，飲食難進(jìn)，胃脘脹滿，時有嘔吐，唇舌紅色如染，舌干瘦，無苔。不寐而煩。
黃師擬黃連阿膠雞子黃湯合麥門冬湯加生地。
處方：黃蓮6克、黃芩15克、白芍15克、大棗5克、黨參30克、法夏60克、麥冬30克、生地90克、甘草30克、阿膠15克（烊化，兌）、雞蛋黃一枚（藥成放之?dāng)嚢瑁?。七劑?BR>10月4日再診，諸證悉除；唇舌紅已退，如常色，口腔及舌痛潰瘍己愈，唯余咽仍有少痛，能進(jìn)食粥、面條。除10月3日一點(diǎn)醒來，個多小時后才再入睡，幾天來睡得很好。
2 制燥
地黃在經(jīng)方的配伍中還有制燥的作用。如炙甘草湯三分陽藥，七分陰藥，此方中地黃還有制桂枝溫燥的作用。如防己地黃湯，生地二斤配伍防己、防風(fēng)、桂枝等辛溫的藥物也是此意?！肚Ы稹贰ⅰ锻馀_》亦有多方是使用地黃制燥的。后世方如大秦艽湯用地黃也是此理。
黃師用溫燥藥物時也常用生地制燥，如曾治一例腦梗塞恢復(fù)期患者，左側(cè)肢體乏力，言語欠清，但舌紅少苔，大便干結(jié)，便予續(xù)命湯加生地90克，治療后舌紅、便秘癥狀好轉(zhuǎn)，肢體活動功能也較前改善。
3定躁
躁者，躁動不安，定躁即定躁熄風(fēng)，風(fēng)指的就是后世的所謂“內(nèi)風(fēng)”， 所以這里所謂定躁就如同后世醫(yī)家的育陰熄風(fēng)。此時生地更應(yīng)用大量，一般90-120克。
防己地黃湯出自《金匱要略﹒中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》“治病如狂狀，妄行，獨(dú)語不休，無寒熱，其脈浮?！秉S仕沛老師認(rèn)為，仲景的防己地黃湯重用生地二斤，滋陰養(yǎng)血，治療以陰虛陽亢為主的中風(fēng)，開后世育陰熄風(fēng)的先河。
葉天士喜用生地育陰，《臨證指南醫(yī)案﹒肝風(fēng)門》的三十二個醫(yī)案中，用地黃的有二十多案，可見地黃的重要。吳鞠通的復(fù)脈湯、一甲、二甲、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠及張錫純的建瓴湯皆用地黃。
黃師曾以防己地黃湯治療兩例腦梗塞后出現(xiàn)不自主運(yùn)動的患者，一例雙手舞動不止，型似蘭花，一例嘴巴不自主抖動，皆用生地九十克，治療后癥狀緩解，未見再次發(fā)作。
楊森榮師兄的伯父因慢性阻塞性肺病住院，除氣促、咳痰以外，還出現(xiàn)雙上肢不自主顫動，師兄以防己地黃湯，生地120克治療，數(shù)劑后雙上肢顫動停止。
葉天士有：“凡肝陽有余，必須介類以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐咸降，務(wù)清其營絡(luò)之熱，則升者伏矣”。黃師還認(rèn)為后世提出的平肝熄風(fēng)，育陰潛陽之法，實(shí)蘊(yùn)含于風(fēng)引、侯氏黑散、防己地黃湯三方之中。候氏黑散的菊花清肝熱，皂礬除痰；風(fēng)引湯介類潛陽，大黃通腑；防己地黃湯以地黃養(yǎng)陰血。臨床上三方應(yīng)互聯(lián)使用。黃師曾治一腦梗塞急性期的老年男性，左側(cè)上下肢不自主舞動不休，以防己地黃湯育陰合金石介類潛陽，生地最大用至一百二十克，十余劑后不自主運(yùn)動得以控制，現(xiàn)行動如常。
4 安神
仲景用地黃的方劑十首，其中用生地黃的方劑包括炙甘草湯、防己地黃湯、百合地黃湯共有三首，這三個方證皆有“神”的癥狀，如防己地黃湯“如狂狀，妄行，獨(dú)語不休”，百合地黃湯所治百合病“意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不聞食臭時”的“神識之疾”。 此時生地也應(yīng)用90-120克。
黃師近期治療一老年女性患者，近期常有幻聽，似覺常常聽見隔壁的敲擊聲，問其子女均未聽見，故心煩意亂，心中怵惕不安，夜間常不能入睡。黃師先以柴胡加龍骨牡蠣湯治療，一周后患者心悸癥狀明顯緩解。但仍有明顯幻覺，難以入睡，遂改予防己地黃湯加減，處方：
防己二十四克  生地九十克  桂枝二十克  防風(fēng)十五克
甘草十克  生龍牡各三十克
兩周后幻聽減少，地黃逐漸加量至一百五十克，繼續(xù)服用治療。
5定悸
《傷寒論》第178條：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”，炙甘草湯重用生地一斤，是治療心悸的千古名方。
曹穎甫用本方深有體會，他說：“脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。此仲景師之法，不可更變也?！笨芍^一語中的。仲景治悸有多方，但脈結(jié)代而又心動悸者，此無可替代之方也。《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中共載有三案，如唐君案：“素有心臟病，每年買舟到香港，就診于名醫(yī)陳伯壇先生，先生用經(jīng)方，藥量特重，如桂枝、生姜之屬動以兩計(jì)。大鍋煎熬，藥味奇辣，而唐君服之，疾輒良已。今冬心悸，脈結(jié)代又發(fā)，師與炙甘草湯，服至三五劑，心悸愈，結(jié)代漸稀……。”深感粵滬兩位經(jīng)方大家，解讀《傷寒論》雖各有見地，然審證用藥則一也。
當(dāng)然對于治療心悸，桂枝是最關(guān)鍵的，但后世解釋炙甘草湯多認(rèn)為生地黃有此功效。黃師以炙甘草湯治療心律失常包括頻發(fā)室性、預(yù)激綜合征等多例，每次皆能起效。
二、地黃劑的煎煮法
仲景凡地黃劑均與酒同用，幾成定例。
歷代注家多從酒之性去詮釋；如“酒可通經(jīng)”，柯韻伯則曰：“清酒引之上行。”但細(xì)觀仲師之地黃方，如膠艾湯亦與酒同煎，然膠艾湯乃止血方，無須通經(jīng)，也無須引藥上行。防己地黃湯是以酒漬防己等四味一宿，絞取汁，再與地黃汁和合。尤在涇釋：“酒浸取汁，用是輕清，歸之于陽，以散其邪?！笨梢娮⒓页Ｂ湟芙馑滋?，恐非仲景原意也。試想藥與酒同煎，湯成則酒味俱揮發(fā)殆盡，何以通經(jīng)、上行？近人解釋地黃劑用酒同煎是起“溶媒”作用，有利于地黃等有效成份析出，應(yīng)為仲師本意也。
黃師于大劑量生地的地黃劑，如炙甘草湯、防己地黃湯等也常與酒同煎。漢代未有蒸餾酒，故不應(yīng)是高粱酒之類，應(yīng)是黃酒，如花雕酒之類。但如果如炙甘草湯以“清酒七升，水八升”同煎則酒費(fèi)不菲也。我們往往是以水七、八碗煎至三碗左右，放花雕酒半支或一支。再煎成一碗。感覺放酒效果較好。
三、生地固可涼血，但并非虛人不能用
世人一般認(rèn)為，熟地補(bǔ)血，生地?cái)⊙?，所以一般滋養(yǎng)補(bǔ)虛用熟地，涼血則用生地。其實(shí)
并非如此。
首先，漢時并無熟地，但仲景用地黃總體是用來治虛的。
其次，熟地補(bǔ)血，生地?cái)⊙?，此說可能來自葉天士的“入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地……”。但葉天士又有“舌淡紅無色者，或干而色不榮者，當(dāng)是胃津傷而氣無化液也，當(dāng)用炙甘草湯，不可用寒涼藥” 之說。由此可見，葉氏認(rèn)為重用一斤生地的炙甘草湯并不是寒涼藥，而是改善胃津損傷的補(bǔ)虛藥，那么葉氏同樣也將生地用作補(bǔ)虛。
再次，吳鞠通用生地皆是“非重用，不為功”。細(xì)看《溫病條辨》中的各方，“陽明溫病，無上焦癥，數(shù)日不大便，當(dāng)下之；若其人陰素虛，不可行承氣者，增液湯主之?！庇秩纭瓣柮鳒夭?，下后汗出，當(dāng)復(fù)其陰，益胃湯主之”；“下后無汗，脈不浮數(shù)，清燥湯主之”；“下后數(shù)日，熱不退，或退不盡，口燥咽干，舌苔干黑，或金黃色，脈沉而有力者，護(hù)胃承氣湯微和之”；此外還有新加黃龍湯、增液承氣湯。上述各方中用生地都是為了滋陰養(yǎng)血。
由此可見，生地固可涼血，但并不是說虛人就不能用。