于應(yīng)重新審視“十八反”的原因,關(guān)于應(yīng)重新審視“十八反”的相關(guān)知識(shí)。     《藥性賦》云：“本草言明十八反，半樓貝蘞芨攻烏，藻戟芫遂俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛藜蘆。”對(duì)此歌訣，筆者在學(xué)校念書(shū)時(shí)已背得滾瓜爛熟。惟恐不背熟此歌，臨證開(kāi)方，犯了配伍禁忌，用了反藥出問(wèn)題。

     初出茅廬行醫(yī)，總以為十八反是中藥配伍禁忌之一類(lèi)。反藥同用，就會(huì)發(fā)生劇烈的毒性反應(yīng)。如果在處方中用了反藥，就必然會(huì)造成輕病轉(zhuǎn)重，重病轉(zhuǎn)危，危病即亡，因而對(duì)十八反，戒心極重，開(kāi)方謹(jǐn)慎，審閱亦嚴(yán)，生怕用了反藥。

     十八反認(rèn)為，半夏能燥能潤(rùn)，辛通氣，能化液，故潤(rùn)燥；栝樓、貝母、白蘞、白芨均能化痰，開(kāi)竅，清熱。烏頭辛熱有毒，能去寒濕，散風(fēng)邪，助陽(yáng)退陰，其所以反半夏、栝樓、貝母、白蘞、白芨者，寒熱之性不同也。海藻大寒消腫毒，甘遂、芫花、大戟開(kāi)瘀利水，下藥峻劑。如果與甘草同用，就會(huì)使上藥之毒性增加，故不能與甘草同用。諸參皆能補(bǔ)氣，芍藥能收能斂，細(xì)辛雖能宣散風(fēng)邪，但又能補(bǔ)肝潤(rùn)肺，主治咳嗽上氣，說(shuō)明此藥能下行。這幾味中藥和專(zhuān)司涌吐的藜蘆，自然是背道而馳的，當(dāng)然不能在一起使用?？梢?jiàn)，所謂相反，主要是藥性相反，醫(yī)者在處方配伍之時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡量使藥物減少相互矛盾。

     十八反，當(dāng)然不止個(gè)數(shù)，因?yàn)槔ゲ?、海帶與海藻同屬，也反甘草；諸參除人參、玄參、沙參、苦參外，尚有丹參、黨參、海參、玉竹參、太子參，它們都反藜蘆；附子、天雄和烏頭同類(lèi)，也反半夏、栝樓、貝母、白蘞、白芨?！侗静菥V目》還補(bǔ)充了“藜蘆反貍?cè)猓缓与喾辞G芥、防風(fēng)、菊花、桔梗、烏頭、附子，蜜反蔥，柿反蟹，犬肉反商陸”等。

     上述諸多相反藥物之記載，雖然自古至今一直被臨床沿用，但也有持不同見(jiàn)解者。他們認(rèn)為，利用矛盾，使其相反相成，不但無(wú)害，反而對(duì)治療起促進(jìn)作用。如陶弘景云：“古方亦有相惡相反，并乃不為害，非妙達(dá)精微者，不能知此理。”尤怡云：“甘遂、甘草同用，欲其一戰(zhàn)而留飲去，因相激而相成也”，皆是其例。從臨床實(shí)踐來(lái)看，古有胡洽治痰癖用十棗湯加甘草、大黃，取甘草與甘遂、芫花、大戟之反；東垣治結(jié)核用消腫潰堅(jiān)湯加海藻，取草藻之反；丹溪治癆瘵用蓮心飲，取芫花與甘草之反等。今有人參藜蘆丸治心悸、烏豐貝蘞丸治痹證、草藻丸治癭瘤等。皆借反藥以相激，或緩其藥性，使其不速，并令藥物徘徊在病所，最后戰(zhàn)而勝之。

     當(dāng)然，對(duì)古人提出的十八反，也不能一概加以否定。因?yàn)槭朔吹奶岢?，肯定是有一定?shí)踐依據(jù)的?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)證明，大戟、芫花、甘遂分別與甘草配伍后，確能增強(qiáng)其對(duì)小白鼠的毒性，同時(shí)，其毒性增強(qiáng)之程度，與甘草劑量有密切關(guān)系，即甘草劑量越大，毒性就越強(qiáng)。故筆者認(rèn)為，為了慎重起見(jiàn)，對(duì)反藥的運(yùn)用，既要重視古人的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)，又要在長(zhǎng)期反復(fù)的實(shí)踐中探索其奧妙，辨識(shí)其真?zhèn)?，從而去偽存真，取其精華，去其糟粕。

【摘要】   十八反是在相反基礎(chǔ)上形成的一組嚴(yán)格的配伍禁忌，最早起源于五代，至宋元編為歌訣。對(duì)于十八反的應(yīng)用，古今有之，《傷寒論》、《金匱要略》中都有包含十八反組對(duì)的方劑?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，十八反中所列藥物配伍確有相互影響藥效的作用，但對(duì)于特殊情況下巧用十八反配伍亦可達(dá)到治療目的，中藥十八反雖然不是絕對(duì)配伍禁忌，但在臨床應(yīng)用中仍要謹(jǐn)慎用之。
【關(guān)鍵詞】   中藥；十八反；烏頭；甘草；藜蘆十八反是在相反基礎(chǔ)上形成的一組最為嚴(yán)格的配伍禁忌，相反也就是兩種藥物合用能產(chǎn)生或增強(qiáng)不良反應(yīng)。五代后蜀韓保曰升修訂《蜀本草》時(shí)，首先統(tǒng)計(jì)七情數(shù)目，提到“相惡的有六十種，而相反的則有十八種”，今人所謂“十八反”之名，蓋源于此。宋元以后，相反組對(duì)較為
固定，編為歌訣，最為流行的十八反歌訣是記載在張子和《儒門(mén)事親》和《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》中，也就是至今仍在使用的“本草明言十八反，半蔞貝蘞及攻烏，藻戟遂芫俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛藜蘆。”
　　關(guān)于歌訣現(xiàn)代解釋為：半指半夏；蔞指瓜蔞，有的文獻(xiàn)解釋為全瓜蔞、瓜蔞皮、瓜蔞仁、瓜蔞根(即天花粉)；貝指貝母，有的文獻(xiàn)解釋為浙貝母、川貝母，甚至包括土貝母；蘞為白蘞；及為白及；烏為烏頭，有的文獻(xiàn)則認(rèn)為包括川烏、草烏、附子，或兼天雄、側(cè)子，統(tǒng)稱(chēng)為“烏頭類(lèi)藥物”；藻，一般認(rèn)為即海藻，有的文獻(xiàn)則包括昆布；戟指大戟(京大戟)，因近代處方大戟多用茜草科紅芽大戟，不同于大戟科，這里所說(shuō)“戟”是否包括紅芽大戟，還有爭(zhēng)議；芫指芫花，有的文獻(xiàn)還包括黃芫花(河朔芫花)；遂指甘遂；草為甘草。諸參，文獻(xiàn)中多指人參、丹參、苦參、玄參等，或無(wú)丹參，或無(wú)苦參，或無(wú)玄參而有紫參，或兼有黨參，近、現(xiàn)代文獻(xiàn)中有的南沙參、北沙參并列，有的兼黨參、明黨
參并列，有的兼列西洋參、太子參或華山參；辛指細(xì)辛；芍指芍藥，有的文獻(xiàn)兼列赤芍、白芍；至于藜蘆則各地藥用(不計(jì)百合科植物萱草)至少有十六七個(gè)不同基原植物［1］。
　　明清以來(lái)，稱(chēng)為十八反的歌訣有多種，其中有名的歌訣也有不少，其中有的歌訣包括藥名多達(dá)幾十種。實(shí)際上，“十八反”早已失去其簡(jiǎn)單的數(shù)量詞意義，而成為相反的同義詞，包括地方用藥在內(nèi)，文獻(xiàn)中記載的相反組對(duì)，超過(guò)200個(gè)。
1   十八反古今認(rèn)識(shí)及應(yīng)用情況
在歷代方書(shū)、本草中，應(yīng)用十八反配伍組對(duì)內(nèi)服、外用方劑并不罕見(jiàn)，包括《傷寒論》、《金匱要略》等經(jīng)典著作中，都有包含十八反組對(duì)的方劑。僅《普濟(jì)方》和《全國(guó)中藥成藥處方集》中，就有含十八反配伍的成方411個(gè)，幾乎涉及十八反歌中的所有組對(duì)?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床用藥調(diào)查也有類(lèi)似情況，歷代醫(yī)藥學(xué)者認(rèn)為十八反不是絕對(duì)的配伍禁忌，但在特定的病理生理?xiàng)l件下，十八反配伍往往會(huì)產(chǎn)生對(duì)機(jī)體不利的不良反應(yīng)，有時(shí)會(huì)增加、增強(qiáng)毒性，有的是對(duì)方劑本身或其他藥物的療效產(chǎn)生干擾、拮抗乃至抵消，所以我國(guó)《藥典》關(guān)于十八反配伍不宜同用的規(guī)定是合適的，在沒(méi)有足夠的安全把握時(shí)，不宜貿(mào)然應(yīng)用，不得已應(yīng)用時(shí)，也應(yīng)十分慎重，并應(yīng)密切注意觀(guān)察。
2   中藥十八反配伍應(yīng)用現(xiàn)代研究
2.1   烏頭與半夏、瓜蔞、白蘞、白及、貝母配伍
2.1.1   烏頭、附子與半夏、貝母合用   我國(guó)歷代醫(yī)著中有烏頭、附子反半夏的記載。有實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道，烏頭、附子與半夏合用可產(chǎn)生一定的毒性。附子與半夏合用可使小鼠心電圖出現(xiàn)心肌缺氧性改變,兩者混合煎劑比附子單煎劑的降壓強(qiáng)心作用弱［2］。附子配貝母后，貝母可減弱附子小劑量組對(duì)心臟的代償作用［3］。
2.1.2   制川烏與瓜蔞合用，制草烏與白蘞合用   毒理學(xué)研究表明,將各藥物制成煎劑，小鼠口服給藥，合用組毒性較未配伍的各單味藥有所增大，但各煎劑經(jīng)灌胃后供試動(dòng)物只在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)不適反應(yīng)，很快恢復(fù)正?；顒?dòng)，72 h內(nèi)無(wú)動(dòng)物死亡。另有研究提示，白蘞對(duì)金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)有抑制作用，因配伍川烏而受到干擾［2］。
2.1.3   烏頭、附子與白及合用   最近研究發(fā)現(xiàn)烏頭、附子能興奮迷走神經(jīng)而強(qiáng)心,使血液循環(huán)加強(qiáng)，白及是消化道止血佳品，起著保護(hù)胃黏膜的作用，兩者配伍不但沒(méi)有不良反應(yīng)，而且還有協(xié)調(diào)作用,故用制附子配伍白及治療十二指腸潰瘍獲得滿(mǎn)意療效［5］。
2.2   甘草與海藻、大戟、甘遂、芫花配伍   有實(shí)驗(yàn)研究闡明，甘草與這組藥物配伍必須達(dá)到一定的比例量，才會(huì)產(chǎn)生毒性。一定比例量的甘草與藻、戟、遂、芫配伍應(yīng)用給家兔灌胃，觀(guān)察兩周，體溫、心跳、呼吸、瞳孔反應(yīng)等未見(jiàn)明顯變化，亦未見(jiàn)腹瀉。但當(dāng)甘草超過(guò)一定比例量時(shí)，甘草與藻、戟、遂、芫合煎或分煎后混合,或均用50%乙醇浸出制成流浸膏，不論灌胃或腹腔給藥，甘草的毒性都可隨配伍劑量的增加而增大。實(shí)驗(yàn)證明，甘草含10%左右的甘草酸，甘草酸具有使其他配伍藥物的某些成分增加溶解度的作用,甘草酸及甘草次酸和甘遂中的一種醇溶
性有毒成分甾萜可以形成分子復(fù)合物，從而使有毒甾萜溶出量增加，且成正相關(guān)性，因此甘草配伍劑量越大，甾萜溶出量越多，毒性越大。從藥效方面來(lái)看，藻、戟、遂、芫均為逐水消腫藥，甘草含有的成分水解后產(chǎn)生甘草次酸有類(lèi)似腎上腺皮質(zhì)激素的作用，能使水鈉潴留。因此，從體內(nèi)水鹽代謝來(lái)看，甘草和這４味藥是相反的，對(duì)治療水腫這一指標(biāo)來(lái)說(shuō)應(yīng)忌配伍。與以上相反，有實(shí)驗(yàn)證明芫花與甘草合用對(duì)治療胃潰瘍有如下結(jié)果，單給芫花或甘草對(duì)大鼠實(shí)驗(yàn)胃潰瘍可降低發(fā)生率，而芫花與甘草合用時(shí)抗胃潰瘍作用更顯著。甘草與海藻合用治療瘰疬有化痰軟堅(jiān)，消腫散結(jié)之功,療效顯著［4］。實(shí)驗(yàn)研究證明，甘草與海藻之比應(yīng)為2∶4或2∶5,如甘草用量增大，毒性也隨之增大［5］。
2.3   藜蘆與人參、玄參、苦參、細(xì)辛、芍藥配伍   藜蘆為催吐藥，其中含有多種甾體B,多具有強(qiáng)烈的粘膜刺激作用，人參為補(bǔ)益藥從中醫(yī)理論來(lái)看，不宜與傷正的催吐藥合用，合用后人參的適應(yīng)原樣作用消失，且毒性增加。藜蘆與玄參、苦參合用可引起心率不齊及血壓下降；而細(xì)辛、芍藥有鎮(zhèn)靜麻醉作用，可使反射消失，藜蘆與之作用相反，兩者合用可使藥效消失［6］。
3   中藥十八反臨床實(shí)踐中安全用藥
3.1   中藥十八反在中藥處方中的安全用藥   作為醫(yī)師、藥師，一定要牢記中藥十八反，在開(kāi)具、調(diào)配處方時(shí)，要充分認(rèn)識(shí)十八反雖然不是絕對(duì)的配伍禁忌，但在臨床應(yīng)用中一定要有充分的把握，盡量避免使用，在非用不可的情況下，醫(yī)師一定在處方上重簽字，以示醫(yī)師慎重考慮，藥房方可調(diào)配，并詳細(xì)交待病人，服藥過(guò)程中有不適現(xiàn)象，盡快與臨床醫(yī)師或藥師聯(lián)系，確保臨床用藥安全［7］。
3.2   中藥十八反在聯(lián)合用藥時(shí)須注意的問(wèn)題   在單純使用中草藥治病的過(guò)程中，醫(yī)生一般能把握住十八反的藥物不在一起使用(特殊情況例外)，但當(dāng)多種中成藥聯(lián)合使用或中成藥與草藥同時(shí)使用時(shí)，由于醫(yī)生對(duì)中成藥中所含成份不甚了解，兩種或兩種以上的中成藥中可能分別含有十八反中的兩種成份，或中成藥中的某種成份與所開(kāi)的草藥處方中的成份為十八反中不宜配伍的兩種成份，從而產(chǎn)生毒性。因此，應(yīng)對(duì)中成藥使用過(guò)程中可能導(dǎo)致的十八反藥物聯(lián)合使用問(wèn)題引起足夠的重視。由于十八反中甘草、半夏、瓜蔞、貝母、烏頭類(lèi)藥物等在中成藥中使用非常普遍，這就要求醫(yī)師要充分了解藥品說(shuō)明書(shū)，避免有相反藥物同時(shí)服用，在必須使用多種中成藥或中成藥與草藥聯(lián)合使用時(shí)，最好將服藥時(shí)
間間隔2 h以上。如含烏頭類(lèi)中成藥與半夏、瓜蔞、貝母、白及、白蘞等草藥或中成藥聯(lián)合使用，應(yīng)注意以下情況：由于半夏、瓜蔞、貝母主要起止咳化痰作用，因此在使用中成藥治療咳喘等肺部(包括所有呼吸系統(tǒng)疾病)癥狀最好不要使用烏頭類(lèi)藥物,尤其是陽(yáng)虛所致的咳喘痰一般不要使用附子或補(bǔ)陽(yáng)的中成藥；在治療癰腫瘰疬潰瘍類(lèi)中成藥中，多數(shù)含有“半蔞貝蘞及”，因此也應(yīng)避免使用烏頭類(lèi)藥物或含烏頭類(lèi)的中成藥；在患腎陽(yáng)虛諸癥服用中成藥期間又患上述諸病時(shí)最好暫停服用治療陽(yáng)虛的中成藥；由于治療風(fēng)寒濕痛的中成藥中大多數(shù)含有烏頭類(lèi)藥物，因此在服用這些中成藥時(shí)應(yīng)避免使用“半蔞貝蘞及”類(lèi)草藥或含有這類(lèi)藥物的中成藥［8］。
　　總之，中藥十八反雖然不是絕對(duì)的配伍禁忌，但從臨床、藥理、化學(xué)成分上研究，在一定程度上闡述了其理論，其結(jié)果并非一致，仍然是臨床使用爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。目前藥理研究還難以全面反映中藥在體內(nèi)的過(guò)程及作用，現(xiàn)在已知的中藥成分多半是含量較多的成分，是否還有關(guān)鍵的新的有效成分尚未確定，因此，還需繼續(xù)深入地進(jìn)行臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究，以期對(duì)中藥十八反作出正確的評(píng)價(jià)。