我國原發(fā)性肝癌的治療已取得顯著進(jìn)展，但總體發(fā)病率和死亡率尚無明顯改觀，進(jìn)一步提高療效仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，規(guī)范肝癌的治療，為患者確定最佳首選和綜合治療方案，對(duì)提高肝癌的總體療效和改善患者的預(yù)后具有重要意義。肝癌患者病情復(fù)雜，宜根據(jù)病變的具體情況和各種治療方法的不同特點(diǎn)和適應(yīng)證選擇最佳個(gè)體化方案。近年來，肝癌的規(guī)范診療在國際上引起高度關(guān)注，如美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）、美國肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）、英國胃腸病學(xué)會(huì)（BSG）、美國外科學(xué)院（ACS）相繼推出臨床指南或共識(shí)。國內(nèi)曾制定多個(gè)相關(guān)診療指南或規(guī)范，但隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和臨床實(shí)踐的深入，有待修訂或補(bǔ)充。為此，中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)和臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)(CSCO)以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)肝癌學(xué)組聯(lián)合召開了多次“原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識(shí)高峰論壇”，在吳孟超、湯釗猷、孫燕等院士的全力支持和參與下，匯集了國內(nèi)數(shù)十名肝癌診治領(lǐng)域各學(xué)科的知名專家，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)行了深入研討，形成了基本共識(shí)，對(duì)推動(dòng)我國肝癌的規(guī)范化治療作出了貢獻(xiàn)。 廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科（中醫(yī)科）徐立群

一、手術(shù)治療

  肝癌的早期診斷和治療仍是提高療效的重要環(huán)節(jié)，早期肝切除術(shù)是目前肝癌治療最有效的根治性手段。早期肝癌多為小肝癌，可一期切除者應(yīng)及時(shí)行根治性切除。我國肝癌患者多伴肝硬化，不規(guī)則性局部根治性切除肝腫瘤可最大限度地保留正常肝組織，有利于術(shù)后恢復(fù)，從而顯著提高肝癌切除率，降低手術(shù)死亡率，其遠(yuǎn)期療效也與規(guī)則性切除相仿。目前外科手術(shù)的指征有所擴(kuò)大，對(duì)于肝癌局限而伴門靜脈或膽管內(nèi)癌栓或合并嚴(yán)重門靜脈高壓的肝切除治療，仍有待繼續(xù)積累經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于腫瘤較大及多個(gè)結(jié)節(jié)的肝癌，往往包膜已不完整，且多有肝內(nèi)播散及門靜脈癌栓存在，姑息性切除難以徹底清除腫瘤，術(shù)后因肝切除的刺激又可能加速殘癌的播散和轉(zhuǎn)移，可采用非切除的姑息性外科治療或非手術(shù)治療（以肝動(dòng)脈化療栓塞為首選）。為減少切除術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)中須重視無瘤原則，減少醫(yī)源性擴(kuò)散，盡力保證足量切緣，徹底清除腫瘤和癌栓。肝癌根治性切除術(shù)后均應(yīng)定期復(fù)查，采取綜合干預(yù)治療清除殘癌或預(yù)防復(fù)發(fā)，這是提高肝癌療效的重要手段。對(duì)于姑息性切除的患者，術(shù)后均應(yīng)及時(shí)積極抗腫瘤治療，控制腫瘤的生長，進(jìn)一步延長患者帶瘤生存時(shí)間。對(duì)于不能切除的患者，宜積極采取各種治療方法的綜合治療，爭(zhēng)取腫瘤縮小后獲得二期切除或提高生活質(zhì)量、延長生命。對(duì)于切除術(shù)后復(fù)發(fā)的肝癌，凡有條件者應(yīng)積極爭(zhēng)取再手術(shù)切除，而病灶較深、多發(fā)、肝功能差的患者可采用非手術(shù)治療。肝移植主要適用于小肝癌合并嚴(yán)重肝硬化的患者，最近的資料提示其遠(yuǎn)期療效優(yōu)于肝切除術(shù)。但靜脈癌栓、肝內(nèi)播散或肝外器官轉(zhuǎn)移者應(yīng)列為禁忌。國內(nèi)對(duì)肝癌肝移植的適應(yīng)證在國際公認(rèn)的Milan標(biāo)準(zhǔn)和UCSF標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大指征，提出多個(gè)選擇標(biāo)準(zhǔn)，尚待在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上取得共識(shí)。

二、局部消融治療

  對(duì)肝癌患者的治療應(yīng)高度重視既有效消滅腫瘤，又保護(hù)機(jī)體功能，盡可能減少對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)或無創(chuàng)治療。目前肝癌微創(chuàng)治療主要是指影像引導(dǎo)下的非手術(shù)局部消融治療（瘤內(nèi)注射、射頻消融、微波固化、激光熱療、高強(qiáng)度聚焦超聲、氬氦刀冷凍治療等）。主要適用于腫瘤直徑5cm以下、病灶一般不超過3個(gè)、腫瘤位于肝門部大血管附近、全身情況較差或切除術(shù)后復(fù)發(fā)不能耐受手術(shù)的患者。其中無水乙醇注射(PEI)已在臨床廣泛應(yīng)用，適用于腫瘤位于肝門部大血管附近、全身情況較差或切除術(shù)后復(fù)發(fā)不能耐受手術(shù)的患者。但應(yīng)注意注射后纖維間隔影響均勻彌散，治療不易徹底。射頻消融治療（RFA）和微波固化治療對(duì)于無門靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的小肝癌通過綜合方法擴(kuò)大消融范圍可提高療效，亦可與肝動(dòng)脈栓塞聯(lián)合應(yīng)用治療大肝癌。但治療靠近膽囊、膈肌或大血管周圍的腫瘤需慎重。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射或消融治療安全性高、副反應(yīng)輕，對(duì)于直徑3cm以下、病灶數(shù)< 3個(gè)、無門靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的肝癌，腫瘤完全壞死率可達(dá)90%以上，其療效接近手術(shù)切除，而對(duì)患者的損傷遠(yuǎn)低于手術(shù)治療。

三、肝動(dòng)脈化療栓塞

  肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)主要適用于不能切除的肝癌，特別是以右葉為主或多發(fā)病灶、或術(shù)后復(fù)發(fā)而不能手術(shù)切除者。對(duì)于不能根治切除的肝癌經(jīng)多次TACE治療后，如腫瘤明顯縮小，雖大部分已壞死，但仍可能有癌細(xì)胞存活，應(yīng)積極爭(zhēng)取及時(shí)手術(shù)切除，使患者獲得根治的機(jī)會(huì)。肝癌根治性切除術(shù)后TACE可進(jìn)一步清除肝內(nèi)可能殘存的肝癌細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)高峰期的復(fù)發(fā)率。但TACE對(duì)播散衛(wèi)星灶和門靜脈癌栓的療效有限，更難控制病灶的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且不能阻斷肝癌的發(fā)生。為了達(dá)到長期防治的目的，需與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用，以期在肝癌切除術(shù)后充分調(diào)動(dòng)機(jī)體的生物學(xué)抗腫瘤機(jī)制，消滅殘存的腫瘤細(xì)胞，并進(jìn)一步阻斷肝癌的復(fù)發(fā)。對(duì)于姑息性切除術(shù)后殘癌或根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)不能再切除的病例，TACE仍是首選的治療方法之一。

四、放射治療

    90年代中期之后，三維適形放療和調(diào)強(qiáng)適形放療等技術(shù)逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應(yīng)用提供了新的機(jī)會(huì)。對(duì)于全身情況較好，肝功能基本正常的局限性腫瘤（主要位于右肝），部分病例可獲根治。對(duì)腫瘤較大或發(fā)生轉(zhuǎn)移者，有一定姑息療效。病情較重者可用以緩解癥狀，如肝門區(qū)腫瘤或膽管壓迫所致的阻塞性黃疸、骨轉(zhuǎn)移引起的劇痛等。當(dāng)前肝癌放療適用于：①不能進(jìn)行手術(shù)切除的單個(gè)病灶；②手術(shù)后有殘留病灶者；③需要局部處理的并發(fā)癥（梗阻引起的黃疸、腹水），對(duì)于這類有臨床癥狀需短期緩解的患者采用大分割治療劑量。④肝細(xì)胞癌伴癌栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移。放射性肝損傷是放療的主要障礙，主要誘因包括肝臟基礎(chǔ)病變重（Child B級(jí)或C級(jí)）、正常肝組織照射體積過大、劑量過大等。預(yù)防是關(guān)鍵，照射劑量限制在耐受范圍內(nèi)。同時(shí)應(yīng)注意放射損傷所致免疫抑制有可能促進(jìn)腫瘤的播散。

五、中醫(yī)治療

  一般認(rèn)為中醫(yī)藥主要適用于肝癌的輔助治療，可能有助于減少放、化療的毒性，改善癌癥相關(guān)癥狀，穩(wěn)定病情，提高生存質(zhì)量，延長生存。在中西醫(yī)結(jié)合治療時(shí)應(yīng)注意整體的攻補(bǔ)兼顧，根據(jù)肝癌患者的不同情況采用不同的治則。也有臨床報(bào)告應(yīng)用中醫(yī)藥治療后腫瘤縮小甚至消失的，但是多為個(gè)案。我國SFDA曾經(jīng)批準(zhǔn)一系列的現(xiàn)代中藥制劑用于治療肝癌，但存在的最大問題是缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、規(guī)范性差、缺乏可重復(fù)性。目前正在進(jìn)行中藥治療PLC大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照研究，有望獲得更有價(jià)值的結(jié)果。

六、靶向治療

  腫瘤的靶向治療主要是指分子靶向治療，這是當(dāng)今臨床研究最活躍的領(lǐng)域之一。針對(duì)腫瘤的特異性分子靶點(diǎn)設(shè)計(jì)的抗腫瘤治療，具有特異性強(qiáng)、療效顯著、基本不損傷正常組織的優(yōu)點(diǎn)。目前肝癌分子靶向治療主要包括信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路抑制劑、生長因子及受體抑制劑、新生血管生成抑制劑、單克隆抗體、細(xì)胞周期調(diào)控和基因治療（反義癌基因寡核苷酸、抑癌基因和基因－病毒治療）等方面。肝癌組織中表皮生長因子受體（EGFR）、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子受體(VEGFR)、血小板衍生生長因子受體（PDGFR）和Ras/Raf/MEK/ERK、PI3K/AKT/mTOR等信號(hào)傳導(dǎo)通路均呈高表達(dá)，在肝癌的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中起重要作用。因而是肝癌治療的潛在分子靶點(diǎn)。臨床研究表明，近期開發(fā)的吉非替尼（Gefitinib）、埃羅替尼(Erlotinib)、索拉非尼（Sorafenib）、舒尼替尼（Sunitinib）、貝伐單抗(Bevacizumab)等分別針對(duì)以上不同的分子靶點(diǎn)，抑制肝癌的增殖和血管生成，具有一定的療效。近年尤為引人注目的是索拉非尼對(duì)肝癌的治療作用。歐美和亞太地區(qū)進(jìn)行的大規(guī)模多中心、前瞻性、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照治療晚期肝細(xì)胞癌的Ⅲ期臨床研究結(jié)果均證實(shí)索拉非尼能明顯延長肝細(xì)胞癌患者的生存期。2007年，歐洲藥品評(píng)價(jià)局(EMEA)和美國食品藥品管理局(FDA)先后批準(zhǔn)索拉非尼用于治療無法手術(shù)切除的肝細(xì)胞癌，美國2008版NCCN正式推薦索拉非尼作為不能手術(shù)的肝細(xì)胞癌一線治療用藥。最近，我國食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)也正式批準(zhǔn)用于治療無法手術(shù)切除或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌。

  大量臨床實(shí)踐業(yè)已證明，多模式綜合治療優(yōu)于單一治療。依據(jù)“早期、微創(chuàng)、靶向、綜合”的原則和患者的具體病情，各種治療方法的合理、序貫應(yīng)用，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)互補(bǔ)，避免拮抗，將有助于提高總體療效。同時(shí)，對(duì)肝癌治療應(yīng)具有整體觀念，在著重消滅腫瘤的同時(shí)，注意保護(hù)重要臟器功能、改善腫瘤微環(huán)境，增強(qiáng)抗腫瘤免疫，為患者制定最佳的個(gè)體化治療方案。對(duì)于臨床療效的評(píng)價(jià)，必須依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，進(jìn)行實(shí)事求是的分析和總結(jié)，注意避免由于腫瘤生物學(xué)知識(shí)的缺乏、自身技術(shù)和設(shè)備的局限或經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，隨意夸大單一治療適應(yīng)證，喪失最佳時(shí)機(jī)，給患者帶來損害。