上海中醫(yī)藥大學(xué)袁秀榮

★什么是痛風(fēng)

痛風(fēng)，痛風(fēng)，疼痛來(lái)也匆匆，去也匆匆，因此痛風(fēng)有來(lái)去如風(fēng)之說(shuō)。一般歷時(shí)1～2周癥狀緩解。治療及時(shí)也可幾小時(shí)就恢復(fù)進(jìn)入間歇期。

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝障礙，引起血清尿酸水平升高，尿酸鹽沉積于皮下、關(guān)節(jié)及腎臟等組織中而出現(xiàn)的代謝障礙性疾病。

★痛風(fēng)的形成

嘌呤，為大家體內(nèi)一種特殊的蛋白質(zhì)代謝后的產(chǎn)物。嘌呤再進(jìn)一步分解為尿酸，經(jīng)腎排出體外。體內(nèi)尿酸濃度的高低，取決于體內(nèi)嘌呤合成量、食入量和尿酸排出量之間的平衡狀態(tài)。體內(nèi)嘌呤來(lái)源過(guò)多或腎臟排出尿酸減少均可引起血尿酸增加，亦即高尿酸血癥。

血尿酸正常水平：男性為132-450umol/L(4.5-7.5mg/dl)；女性為126-392umol/L(3.5- 6.6mg/dl)。超過(guò)者即為高尿酸血癥。就容易引起痛風(fēng)。男性血清尿酸水平比女性高，痛風(fēng)的發(fā)生亦以男性為主。

痛風(fēng)是尿酸過(guò)高引起的，而尿酸過(guò)高是由于體內(nèi)嘌呤超標(biāo)。是不是說(shuō)只要檢查發(fā)現(xiàn)血中尿酸過(guò)高就是得了痛風(fēng)?。?/p>

尿酸過(guò)高不等于痛風(fēng)。尿酸的增高，可以幫助痛風(fēng)的診斷。高尿酸血癥是痛風(fēng)的一個(gè)臨床特點(diǎn)。由于尿酸增多，尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)而促發(fā)，這時(shí)候才開(kāi)始稱之為痛風(fēng)。在從未有過(guò)關(guān)節(jié)炎發(fā)作者，只能稱為無(wú)癥狀的高尿酸血癥。無(wú)癥狀性高尿酸血癥可以長(zhǎng)期持續(xù)存在。有高尿酸血癥者，不一定全都發(fā)展成痛風(fēng)。而且尿酸過(guò)高也不會(huì)馬上發(fā)生痛風(fēng)，它和尿酸濃度高低及累積時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，一般而言尿酸值越高或持續(xù)時(shí)間越久，越容易得到痛風(fēng)。所以說(shuō)，它要經(jīng)過(guò)一段很長(zhǎng)時(shí)間，才會(huì)有第一次痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。

應(yīng)該注意到影響血尿酸增高的其他因素，如進(jìn)食高熱量、高嘌呤的飲食，饑餓及飲酒，應(yīng)用一些利尿藥物、長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林藥物等，都能使血中尿酸增高，故不能"一次定終身"，即一次血尿酸值增高就考慮患了痛風(fēng)。要經(jīng)過(guò)反復(fù)診斷才能確診。

★痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)

痛風(fēng)通常分為４期：

1．無(wú)癥狀期。 患者僅有高尿酸血癥而無(wú)臨床癥狀。血液中尿酸增高至出現(xiàn)癥狀可以長(zhǎng)達(dá)幾年至幾十年，有些甚至終身不出現(xiàn)癥狀。隨著年齡的增長(zhǎng)，出現(xiàn)癥狀的比率逐漸增高；血尿酸濃度愈高，時(shí)間愈長(zhǎng)，發(fā)生痛風(fēng)的機(jī)會(huì)也就愈多。

2．急性期。 又叫急性關(guān)節(jié)炎期，是痛風(fēng)最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，亦是痛風(fēng)的最基本類型。起病急驟，關(guān)節(jié)疼痛。最初多為一側(cè)單關(guān)節(jié)，尤以左足第一拇趾關(guān)節(jié)最常見(jiàn)?；颊叩谝淮伟l(fā)作一般多數(shù)在夜間，在半夜突感關(guān)節(jié)劇痛而驚醒，紅、腫、熱、痛呈急性炎癥表現(xiàn)，活動(dòng)受影響。關(guān)節(jié)疼痛如同撕筋裂骨，特別敏感，不能觸摸，甚至不能忍受被單的重量，若室內(nèi)有人走動(dòng)，較重的震動(dòng)也覺(jué)得受不了。患者還可出現(xiàn)高熱、頭痛、心悸、疲乏、厭食等癥狀。

除腳拇趾關(guān)節(jié)外，腳踝、手、手腕、膝蓋及足部其它關(guān)節(jié)也可發(fā)生，但極少發(fā)生于盆骨、脊柱、肩等軀干部各關(guān)節(jié)。若病情反復(fù)發(fā)作，則可發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)炎消退后，活動(dòng)完全恢復(fù)，局部皮膚由紅腫轉(zhuǎn)為棕紅色而逐漸正常，有時(shí)可出現(xiàn)脫屑和瘙癢，這是本病特有的癥狀。

3. 間歇期。 關(guān)節(jié)炎消退，活動(dòng)完全恢復(fù)，一如常人。本期可長(zhǎng)可短，可數(shù)月或數(shù)年，有的患者終身僅發(fā)生1次，但多數(shù)患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達(dá)62％。精神緊張、過(guò)度疲勞，進(jìn)食高嘌呤飲食、關(guān)節(jié)損傷、手術(shù)、感染等均為常見(jiàn)誘發(fā)因素。

4. 慢性關(guān)節(jié)炎期。 由急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作而來(lái)，表現(xiàn)為多個(gè)關(guān)節(jié)受累，發(fā)作頻繁，間歇期縮短，疼痛加劇，甚至發(fā)作后腫痛亦不完全消失，出現(xiàn)下列慢性期表現(xiàn)：痛風(fēng)石，關(guān)節(jié)畸形僵硬，腎臟病變。

①痛風(fēng)石：約有半數(shù)的病人在發(fā)病過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)一種堅(jiān)硬如石的結(jié)節(jié)，稱為“痛風(fēng)石”，又名痛風(fēng)結(jié)節(jié)。這是尿酸鈉結(jié)晶沉積于軟組織引起慢性炎癥及纖維組織增生形成的結(jié)節(jié)腫。表現(xiàn)為針頭到豌豆大小甚至雞蛋大小的堅(jiān)實(shí)小結(jié)節(jié)，呈黃色或乳白色。痛風(fēng)石最常見(jiàn)于耳廓和手指、足趾關(guān)節(jié)。在關(guān)節(jié)附近的骨骼中侵入骨質(zhì)，形成骨骼畸形，或使骨質(zhì)遭受損毀。這種痛風(fēng)結(jié)節(jié)也可在關(guān)節(jié)附近的滑囊膜、腔鞘與軟骨內(nèi)發(fā)現(xiàn)。血尿酸濃度越高，病程越長(zhǎng)（10年以上），發(fā)生痛風(fēng)石的機(jī)會(huì)也就越多。痛風(fēng)石逐漸增大后，其外表皮膚可能變薄潰破，形成竇道不易愈合，排出白色粉筆屑樣的尿酸鹽結(jié)晶物。發(fā)生在手足肌腱附近的結(jié)石，常影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，有時(shí)需手術(shù)治療。近年來(lái)，由于降低血中尿酸的有效藥物逐漸增多，所以痛風(fēng)石的出現(xiàn)已見(jiàn)減少。

②關(guān)節(jié)畸形僵硬：由于痛風(fēng)石增大以及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及周圍組織破壞，纖維組織及骨質(zhì)增生，導(dǎo)致關(guān)節(jié)肥大、畸形、僵硬及活動(dòng)受限。

③腎臟病變：大約有20％～25％的原發(fā)性痛風(fēng)患者合并腎結(jié)石，其中約85％屬于尿酸結(jié)石。結(jié)石較大時(shí)可有腎絞痛、血尿。約有20％～40％的患者早期可有間歇性少量蛋白尿。晚期常因間質(zhì)性腎炎或腎結(jié)石而導(dǎo)致腎功能不全。

此外痛風(fēng)患者常伴高血壓、肥胖、動(dòng)脈硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等。

★痛風(fēng)的診斷

一般講，成年男性發(fā)生急性關(guān)節(jié)炎，尤其是大拇趾受影響者，必須高度警惕患有痛風(fēng)的可能性；如果再檢查其血中尿酸濃度增高，即可診斷為痛風(fēng)。

個(gè)別患者癥狀典型而血中尿酸濃度不高，則需反復(fù)驗(yàn)血，或抽取關(guān)節(jié)液檢查，找到尿酸鈉結(jié)晶，也可診斷為痛風(fēng)。

也可作Ｘ線骨、關(guān)節(jié)的攝片檢查，典型表現(xiàn)是在受尿酸鹽沉積的骨骺部出現(xiàn)圓形空腔樣缺損，而周圍骨組織密度正常。關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面凹凸不平。

在關(guān)節(jié)附近的軟組織內(nèi)還會(huì)發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石的鈣化灶。

此外，在痛風(fēng)石內(nèi)發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶，則更可確定診斷。若急性期診斷有困難時(shí)，可用秋水仙堿作診斷性治療，若為痛風(fēng)，用秋水仙堿以后癥狀迅速緩解。

遇到以下情況應(yīng)重視：

1. 反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，典型部位為足跖趾關(guān)節(jié)。

2．高尿酸血癥。

3．非對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹。

4．發(fā)作可自行終止。

★怎么才知道自己得的是痛風(fēng)而不是其他疾病

痛風(fēng)一般多發(fā)生于中老年人、肥胖及腦力勞動(dòng)者。而且常和肥胖、糖尿病、高血壓及高脂血癥一起出現(xiàn)。

（1）與肥胖有關(guān)。痛風(fēng)是營(yíng)養(yǎng)過(guò)度豐富的“產(chǎn)品”，患者以肥胖者占多。他們一方面進(jìn)食過(guò)量高嘌呤、高膽固醇的食物，同時(shí)，腎功能亦偏差，以致影響排尿機(jī)能。50%以上痛風(fēng)患者超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的15%或更多，肥胖是痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素之一。大量研究表明血尿酸水平與體重呈正相關(guān)，肥胖者減輕體重后，血尿酸水平可以下降。

另外，我國(guó)痛風(fēng)病人有年齡低化的趨勢(shì)。在40歲以下的痛風(fēng)患者中，約85％的人體重超重。近年來(lái)干部和知識(shí)階層的年輕化、經(jīng)濟(jì)收入的迅速增加、社會(huì)活動(dòng)頻繁等因素，都促使這一人群飲食更加豐沛。另外，由于工作繁忙等原因，多數(shù)人起居不規(guī)律，體力活動(dòng)越來(lái)越少，出門坐車者增多。生活富裕，又缺少足夠的體育鍛煉，肥胖是必然的趨勢(shì)。肥胖者尿酸產(chǎn)量會(huì)增多且排泄會(huì)減少，從而引起高尿酸血癥與痛風(fēng)。

（2）與高脂血癥有關(guān)。大約75％～84％的痛風(fēng)患者有高甘油三酯血癥，個(gè)別有高膽固醇血癥。痛風(fēng)患者為了減輕病情，應(yīng)減輕體重，達(dá)到生理體重標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)控制飲食，降低高脂血癥。

（3）與糖尿病有關(guān)。糖尿病患者中有0.1％～0.9％伴有痛風(fēng)，伴高尿酸血癥者卻占2％～50％，有人認(rèn)為肥胖、糖尿病、痛風(fēng)是現(xiàn)代社會(huì)的三聯(lián)“殺手”。

（4）與高血壓有關(guān)。痛風(fēng)在高血壓患者中的發(fā)病率為12％～20％，大約25％～50％的痛風(fēng)患者伴有高血壓。未經(jīng)治療的高血壓患者中，血尿酸增高者約占58％。

（5）與動(dòng)脈硬化有關(guān)。肥胖、高脂血癥、高血壓和糖尿病本身就與動(dòng)脈硬化的發(fā)生有密切關(guān)系。有人進(jìn)行過(guò)統(tǒng)計(jì)，因動(dòng)脈硬化而發(fā)生急性腦血管病的患者有42％存在高尿酸血癥。

（6）與性別有關(guān)。痛風(fēng)病在任何年齡，都可以發(fā)生。但最常見(jiàn)的是40歲以上的中年男人。男女發(fā)病比例是20:1。痛風(fēng)偏愛(ài)男性的原因是因?yàn)榕泽w內(nèi)雌激素能促進(jìn)尿酸排泄，并有抑制關(guān)節(jié)炎發(fā)作的作用。男性喜飲酒、赴宴，喜食富含嘌呤、蛋白質(zhì)的食物，使體內(nèi)尿酸增加，排出減少。常吃火鍋者發(fā)病也多，這是因?yàn)榛疱佋现饕莿?dòng)物內(nèi)臟、蝦、貝類、海鮮，再飲啤酒，自然是火上添油了。調(diào)查證明，涮一次火鍋比一頓正餐攝入的嘌呤高10倍，甚至數(shù)十倍。一瓶啤酒可使血尿酸升高一倍。男人不要以酗酒為威猛，不要把大塊吃肉當(dāng)作樂(lè)趣。一旦診斷為痛風(fēng)病，茶、咖啡、肉、魚(yú)、海鮮都在限食之列。辛辣、刺激的食物也不宜多吃。還要下決心戒酒。

★痛風(fēng)的治療

1.休息。急性發(fā)作期首先絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重。并可熱敷受累關(guān)節(jié)，以便消炎止痛。休息應(yīng)至關(guān)節(jié)疼痛緩解72小時(shí)后開(kāi)始恢復(fù)活動(dòng)。注意保暖。

2.藥物治療。秋水仙堿是急性期治療的特效藥，能迅速終止急性發(fā)作，并可預(yù)防發(fā)作。對(duì)于經(jīng)常發(fā)作的患者，在每次急性發(fā)作之前，可感覺(jué)到刺痛的預(yù)兆，此時(shí)可立即口服秋水仙堿0.5-1.5mg，?？捎行У念A(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。除秋水仙堿，消炎痛、保泰松等非甾體類消炎藥，也有明顯的抗炎作用，且能促使尿酸排出。但這類藥不宜長(zhǎng)期服用，癥狀減輕后即減量或停用。此處還有抑制尿酸生成藥物別嘌醇，促進(jìn)尿酸排泄的丙磺舒、痛風(fēng)利仙等。

發(fā)作間歇期及慢性期治療，主要是維持血清尿酸值在正常范圍和預(yù)防急性發(fā)作?？稍卺t(yī)生指導(dǎo)下服用別嘌醇或其他藥物。

原發(fā)性痛風(fēng)目前尚無(wú)徹底治愈的方法，但對(duì)癥狀及病程進(jìn)展能加以控制和使之逆轉(zhuǎn)。

中醫(yī)治療方法很多，大致可分為內(nèi)治、外治等。

一、內(nèi)治法

1. 濕熱蘊(yùn)結(jié)--關(guān)節(jié)處紅腫、灼熱發(fā)亮、劇痛，得涼則舒，病勢(shì)急驟。多發(fā)于夜間，尤其是在飲酒、過(guò)食肥甘或疲勞后發(fā)生。伴發(fā)熱、心煩、納差。小便黃，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治宜清熱利濕，通絡(luò)止痛。方選當(dāng)歸拈痛湯加減。

2. 寒濕痹阻--關(guān)節(jié)疼痛較劇，痛處得溫則減，局部皮色不變，皮溫不高，關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)受限。伴納差，大便稀，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊。

治宜溫化寒濕，通絡(luò)止痛。方選獨(dú)活寄生湯加減。

3．瘀熱內(nèi)郁--關(guān)節(jié)紅腫刺痛，局部腫脹變形，屈伸不利，肌膚色紫暗，按之稍硬，病灶周圍有硬結(jié)，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔薄黃，脈細(xì)澀或沉弦。治宜清熱化瘀通絡(luò)，方選涼血四物湯加減。

4．肝腎虧損--久痹不愈，反復(fù)發(fā)作，或呈游走性疼痛，或呈酸楚重著，甚則關(guān)節(jié)變形，活動(dòng)不利，痹著不仁，腰脊酸痛，神疲乏力，氣短自汗，面色無(wú)華，舌淡，脈細(xì)或細(xì)弱。治宜補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)散寒除濕。方選獨(dú)活寄生湯加味。另有一類痛風(fēng)病人是屬于虛胖水腫的體質(zhì)，亦即是肥胖而肌肉松軟，易流汗、常疲勞、常感腰以下沉重，甚至勞累后即出現(xiàn)下肢水腫，這類病人可用防己黃芪湯加減來(lái)控制尿酸，也多少能達(dá)到減重及改善疲勞的效果。