病證結(jié)合模式及臨床運(yùn)用探索

　　病、證關(guān)系研究是當(dāng)前中西醫(yī)結(jié)合研究的熱點(diǎn)和關(guān)鍵。陳可冀院士在繼承經(jīng)典，傳承名家基礎(chǔ)上，主張辨病與辨證相結(jié)合的研究模式，該模式包括如下三種：一是中醫(yī)辨病結(jié)合辨證論治模式；二是中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雙重診斷疾病結(jié)合辨證論治模式；三是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷疾病結(jié)合辨證論治模式。在當(dāng)前的臨床與科研工作中，第三種模式占主導(dǎo)地位。

　　根據(jù)病與證的不同側(cè)重，病證結(jié)合又可分為以證為綱和以病為綱兩種模式。以證為綱，即強(qiáng)調(diào)中醫(yī)學(xué)中的“證”不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)辨病的異質(zhì)性與重要性，臨證注重證同則治同，證異則治異，治隨證轉(zhuǎn)。以病為綱，即強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“病”不同于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)辨證的異質(zhì)性與重要性，臨證注重病同則治同，病異則治異，治隨病轉(zhuǎn)。

　　病證結(jié)合模式的現(xiàn)代臨床運(yùn)用有以下幾種：①病證結(jié)合，雙重診斷：可彌補(bǔ)中醫(yī)辨病辨證直觀化、表面化缺陷，從宏觀和微觀多角度把握疾??；②辨病為主，辨證為輔：針對(duì)關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)處方用藥，輔以針對(duì)證候的藥物；③辨證為主，辨病為輔：在對(duì)證治療基礎(chǔ)上考慮對(duì)病治療，這是一種病機(jī)結(jié)合病理，藥性結(jié)合藥理的研究模式；④無(wú)證可辨，據(jù)西醫(yī)理化檢查辨別：僅有檢查結(jié)果異常，此時(shí)雖無(wú)證可辨，但需結(jié)合患者的個(gè)體因素、病史等分析邪正消長(zhǎng)，正確辨證；⑤舍病從證，舍證從?。荷嶙C從病就是選擇能針對(duì)病理機(jī)制的方藥，而舍病從證則是選擇能針對(duì)證候的方藥；⑥雙重治療，中西藥合用：雙重治療模式可以增效減毒，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

　　病證結(jié)合具有以下優(yōu)勢(shì)與意義：①診斷清晰化。人類的認(rèn)知水平已經(jīng)由籠統(tǒng)走向精確，由模糊走向清晰，傳統(tǒng)中醫(yī)病名不可避免會(huì)帶有模糊寬泛特征，因此，中醫(yī)學(xué)完全有必要吸收、借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)成果明確診斷。②治療靶向化。傳統(tǒng)治療多以證候作為治療靶向，而病證結(jié)合的模式更加注重對(duì)疾病的療效評(píng)價(jià)，進(jìn)而保證靶點(diǎn)明確，療效穩(wěn)定。③預(yù)后精確化。中醫(yī)學(xué)對(duì)預(yù)后的判斷多來(lái)自大量臨床現(xiàn)象的歸納、總結(jié)，但限于歷史環(huán)境而存在預(yù)后不清晰的問(wèn)題，該模式在一定程度上可以深化。④經(jīng)典深入化。經(jīng)典條文高度凝練，敘癥簡(jiǎn)略，此時(shí)可以結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的病理、診斷、藥理的認(rèn)識(shí)，從“癥征—病機(jī)—病理—藥理”角度衷中參西，全面了解、深刻把握病證特征。

提出“毒瘀致易損斑塊”新觀點(diǎn)

　　動(dòng)脈粥樣硬化（AS）血栓性疾病由于累及的部位不同可導(dǎo)致急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作及嚴(yán)重的下肢缺血等不同表現(xiàn)，分別屬于中醫(yī)“胸痹”、“真心痛”、“中風(fēng)”、“痛痹”、“脫疽”等范疇，陳可冀院士認(rèn)為AS血栓性疾病的共同發(fā)病基礎(chǔ)是血栓形成，其共同的病理改變是AS斑塊破潰或裂隙，血栓形成致組織缺血、缺氧，單純強(qiáng)調(diào)辨證論治重視的是異質(zhì)性、特殊性，而且，在出現(xiàn)嚴(yán)重的心腦血管事件之前，AS大部分時(shí)間處于“有諸內(nèi)”尚未“形諸外”的“潛證”階段，臨床無(wú)證可辨，一旦斑塊不穩(wěn)定、血栓形成出現(xiàn)急性心血管事件又發(fā)病急驟、病情兇險(xiǎn)，治療時(shí)應(yīng)病證結(jié)合，明確西醫(yī)診斷，抓住主要矛盾，穩(wěn)定斑塊，暢通血脈，防止血栓形成，改善組織供血。

　　AS血栓性疾病為本虛標(biāo)實(shí)證，本虛主要為氣虛，標(biāo)實(shí)主要為痰、瘀、毒。既往根據(jù)血瘀致病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)和心腦血管病的病理生理改變,倡導(dǎo)活血化瘀為主進(jìn)行治療，如用冠心Ⅱ號(hào)方、血府逐瘀湯等治療冠心病，用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦卒中等血栓性疾病取得了一定的治療效果,但單純活血化瘀并不能防止急性心血管事件的發(fā)生。陳可冀院士根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)炎性反應(yīng)引發(fā)易損斑塊破裂，進(jìn)而出現(xiàn)血小板聚集和血栓形成的系列病理演變過(guò)程，結(jié)合中醫(yī)學(xué)有關(guān)瘀毒致病的病因病機(jī)學(xué)說(shuō),提出了“毒、瘀致易損斑塊”的新觀點(diǎn)。用中醫(yī)理論評(píng)析冠心病危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是傳統(tǒng)文獻(xiàn)還是現(xiàn)代研究資料均支持“濕熱內(nèi)蘊(yùn)”是其重要病機(jī)。針對(duì)動(dòng)脈血栓性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抗血小板、溶栓、經(jīng)皮動(dòng)脈介入和冠狀動(dòng)脈搭橋、他汀類降脂藥等方法治療，治療的關(guān)鍵主要是降脂、抗炎、穩(wěn)定斑塊及預(yù)防血栓形成。

        針對(duì)本病的病機(jī)是正氣內(nèi)虛，痰瘀交阻，瘀毒致變的特點(diǎn)，自擬“愈梗通瘀湯”治療急性冠脈綜合征（ACS），充分體現(xiàn)了補(bǔ)虛化痰降濁、活血化瘀解毒等綜合治療方法。方中人參、黃芪并用針對(duì)“虛”,扶正益氣生??；當(dāng)歸、丹參、延胡索、川芎并用針對(duì)“瘀”,活血理氣定痛，化瘀抗栓通脈；藿香、佩蘭、陳皮、半夏針對(duì)“痰”,芳香化濕祛濁，健脾理氣化痰；配伍大黃針對(duì)“毒”,活血解毒通腑。標(biāo)本并治，通補(bǔ)兼施，不僅可用于心肌梗死急性期及恢復(fù)期，根據(jù)血栓性疾病的相同病機(jī)特點(diǎn)，將此方加地龍12克、蜈蚣1~2條應(yīng)用于急性腦卒中，加川牛膝15克、地龍12克，應(yīng)用于下肢動(dòng)脈閉塞癥中，也收到了良好的治療效果。

　　治療冠心病心絞痛

　　冠心病心絞痛患者血小板黏附、聚集，血栓形成，微循環(huán)障礙，動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，脂質(zhì)沉積，血管狹窄等病理改變，皆可影響血液的正常運(yùn)行，導(dǎo)致血脈滯而不行，屬于中醫(yī)“血瘀”的范疇；冠心病患者胸痛、舌色紫暗、瘀點(diǎn)瘀斑、舌下脈曲張、口唇紫紺等，皆為瘀血的臨床表征。由此認(rèn)為其主要中醫(yī)病機(jī)為“血脈瘀滯”，活血化瘀可作為中醫(yī)治療冠心病的基本治法。相繼研制了冠心Ⅱ號(hào)方、抗心梗合劑、愈梗通瘀湯、愈心痛方、川芎嗪、赤芍801、芎芍膠囊等10余種活血化瘀方藥治療冠心病，并首先在國(guó)內(nèi)采用隨機(jī)、雙盲、雙模擬方法進(jìn)行臨床研究，證實(shí)活血化瘀法治療冠心病心絞痛，具有改善心絞痛癥狀、抗心肌缺血的作用。

　　治療急性心肌梗死（AMI）

　　AMI患者胸悶、呼吸困難、多汗、脈微等屬中醫(yī)“氣虛”、“陽(yáng)虛”甚至“陽(yáng)脫”表現(xiàn)；冠狀動(dòng)脈管腔狹窄和閉塞，屬于中醫(yī)“血瘀”的范疇。由此提出氣虛、心脈瘀阻是AMI的主要病機(jī)，主張益氣活血法治療AMI，并研制抗心梗合劑（黃芪、丹參各30克，黨參、黃精、郁金、赤芍各15克）用于治療AMI。臨床研究表明，本方可改善患者臨床癥狀，降低AMI住院并發(fā)癥和死亡發(fā)生率。在此基礎(chǔ)上，陳可冀院士發(fā)現(xiàn)AMI患者多有大便秘結(jié)、口氣臭穢、舌苔黃膩或厚膩等癥狀和體征，認(rèn)為其病機(jī)在氣虛血瘀基礎(chǔ)上應(yīng)兼有痰濁、穢濁蘊(yùn)積。在益氣活血基礎(chǔ)上，提出結(jié)合化濁通腑治療AMI，并研制出益氣活血、化濁通腑的愈梗通瘀湯（人參10～15克，黃芪15克，丹參15克，當(dāng)歸10克，延胡索10克，川芎10克，藿香12克，佩蘭10克，陳皮10克，半夏10克，生大黃6～10克）。藥理研究證實(shí)，該方能增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善心肌供血，修復(fù)損傷心肌，縮小梗死面積；小樣本臨床觀察證實(shí)，此方可降低AMI住院患者的病死率，減少早期并發(fā)癥，改善心功能。

　　干預(yù)冠心病介入治療（PCI）后再狹窄

　　PCI術(shù)后，血管內(nèi)膜撕裂，局部炎癥反應(yīng)，血栓形成，血管平滑肌細(xì)胞增殖，管腔發(fā)生再狹窄。陳可冀院士認(rèn)為這些病理改變屬中醫(yī)“血脈瘀滯”，倡導(dǎo)用活血化瘀制劑防治?；钛鲋兴幹苿┸荷帜z囊多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床研究證實(shí)，活血化瘀制劑能降低介入后再狹窄發(fā)生率，減少?gòu)?fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生，預(yù)防心絞痛的復(fù)發(fā)。

　　穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊

　　在動(dòng)脈粥樣硬化急性心血管事件中，血小板活化、黏附、聚集和血栓形成等病理改變及胸痛、舌暗、瘀斑、舌下靜脈曲張等宏觀體征，屬于“血脈瘀阻”范疇；但血栓閉塞引發(fā)的炎癥反應(yīng)、氧化脂質(zhì)沉積和組織損傷壞死等病理?yè)p害，以及病情兇險(xiǎn)、疼痛劇烈、舌質(zhì)紫絳、口氣穢臭的臨床特點(diǎn)，卻似非單一“血瘀”病因所能概括。陳可冀院士根據(jù)毒邪致病起病急驟、傳變迅速、直中臟腑和腐肌傷肉等特點(diǎn)，提出心血管血栓性疾病“瘀毒”病因?qū)W說(shuō)和活血解毒穩(wěn)定AS斑塊的思路。實(shí)驗(yàn)研究采用不同活血化瘀中藥配伍干預(yù)ApoE基因缺陷小鼠AS不穩(wěn)定斑塊，證實(shí)活血藥和解毒藥皆有一定的穩(wěn)定AS斑塊的作用，但活血解毒中藥作用優(yōu)于單純活血藥或解毒藥，從實(shí)驗(yàn)角度驗(yàn)證了瘀毒病因認(rèn)識(shí)的正確性；臨床通過(guò)大樣本前瞻性隊(duì)列研究，證明瘀毒互結(jié)表征和心血管血栓性臨床事件有一定的關(guān)聯(lián)。

高血壓辨治三要點(diǎn)

　　高血壓是臨床常見的心血管綜合征，屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”、“頭痛”等病證范疇。陳可冀老師認(rèn)為，肝、腎、心的氣血陰陽(yáng)失調(diào)是高血壓主要病理變化；風(fēng)、火、痰、瘀、虛為高血壓主要病理因素；氣血逆亂，發(fā)為中風(fēng)是高血壓主要病理轉(zhuǎn)歸。在辨病基礎(chǔ)方上，根據(jù)具體證型加減配伍，能較好地調(diào)整高血壓病人內(nèi)在失調(diào)的生理功能，達(dá)到溫和降壓的目的，阻止或延緩病情的發(fā)展。

　　辨治高血壓，一是要辨清病理性質(zhì)，掌握陽(yáng)亢與陰虛，標(biāo)實(shí)與本虛的主次，予以潛陽(yáng)、滋陰、活血、益氣，陰虛及陽(yáng)者又當(dāng)溫養(yǎng)。二是要區(qū)別病理因素，標(biāo)實(shí)為主者，辨別風(fēng)、火、痰、瘀的主次、兼夾，予以熄風(fēng)、清火、化瘀、活血。三是要審察臟腑病機(jī)，本虛為主者，鑒別肝、腎、心的重點(diǎn)，予以柔肝、滋腎、養(yǎng)心。臨床上老年高血壓患者以肝腎虧虛、陽(yáng)亢、血瘀最為多見，治療以補(bǔ)腎為主。中、青年期高血壓病患者，多病程較短，以肝郁化火，火熱上沖較為多見，肝陽(yáng)上亢者亦不少見，常用清熱降火、平肝潛陽(yáng)的復(fù)方治療。妊娠期高血壓危害嚴(yán)重，早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療甚為重要，臨床常見肝腎陰血虧損和肝陽(yáng)上亢同時(shí)并見，多選用滋陰養(yǎng)血藥治療。

　　辨證屬于肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢者，常采用自擬的經(jīng)驗(yàn)方清眩降壓湯治療。方用苦丁茶30克，天麻30克，鉤藤30~60克（后下），黃芩10克，川牛膝10克，生杜仲10克，夜交藤30克，鮮生地30克，桑葉15克，菊花15克。方中以苦丁茶散肝風(fēng)、清頭目、活血脈，天麻、鉤藤平肝潛陽(yáng)熄風(fēng)為主，輔以杜仲補(bǔ)益肝腎，夜交藤搜風(fēng)通絡(luò)，養(yǎng)心安神，黃芩、桑葉、菊花清肝熱，平肝陽(yáng)，佐以牛膝祛瘀通絡(luò)，引血下行以折其陽(yáng)亢，更助苦丁茶等活血通脈之力，鮮生地清熱養(yǎng)陰以滋腎水，諸藥合用，共奏益肝腎、清肝熱、平肝陽(yáng)之功效。

中醫(yī)病證結(jié)合臨床研究的關(guān)鍵問(wèn)題

　　病證結(jié)合是中西醫(yī)結(jié)合研究的最佳切入點(diǎn)之一，“病”與“證”在研究中的碰撞，不僅為進(jìn)一步優(yōu)化疾病辨識(shí)方法、提高臨床療效奠定了基礎(chǔ)，對(duì)中西兩種醫(yī)學(xué)的互補(bǔ)融合、乃至新醫(yī)學(xué)體系的創(chuàng)建也具有重要意義。

　　病證結(jié)合臨床研究的最終目的是提高臨床療效。因此，基于病證結(jié)合的干預(yù)性治療臨床研究應(yīng)作為研究重點(diǎn)，當(dāng)然，也應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)行證候分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)和流行病學(xué)調(diào)查等研究。病種選擇應(yīng)以國(guó)際上關(guān)注的、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療效欠佳的中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)病種（如風(fēng)濕免疫疾病、過(guò)敏性疾病、婦科疾病、皮膚病等）及重大疾病（如心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等）為主，二者都不可或缺。

　　病證結(jié)合臨床研究的干預(yù)方法可以為治療方案或?qū)７綄Ｋ?，但必須體現(xiàn)中醫(yī)藥的特點(diǎn)。治療方案要注意規(guī)范性、可操作性及可推廣性，尤其推薦?？茖W(xué)會(huì)在臨床實(shí)踐、文獻(xiàn)分析及專家意見基礎(chǔ)上推出的治療方案（而不是一家之言），因?yàn)槠潋?yàn)證后更便于臨床推廣，這方面政府相關(guān)部門的參與和推動(dòng)非常重要。專方專藥則要求有較好的前期基礎(chǔ)，療效確切，安全性好。干預(yù)方法不同，病證結(jié)合臨床研究的設(shè)計(jì)方案也會(huì)有所差異，但都應(yīng)遵循臨床流行病學(xué)方法和原則，注意研究方法的適宜性。

辨證論治與專病專方專藥結(jié)合

　　在此基礎(chǔ)上，注意用延胡索、郁金、苦參等經(jīng)臨床篩選及現(xiàn)代研究證實(shí)具有抗心律失常的藥物。曾用苦參片治頻發(fā)室性早搏用西藥不能控制者獲顯效。

讓心衰辨證趨于合理

　　心衰病程往往較長(zhǎng)，早期到終末期，癥狀、證候演變多，在陰陽(yáng)、臟腑、氣血、津液等多個(gè)層次產(chǎn)生很多復(fù)雜盛衰虛實(shí)變化。但大多數(shù)心衰病人的病機(jī)演變有較強(qiáng)規(guī)律性，故參照傳統(tǒng)中醫(yī)思辨特點(diǎn)，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，以“虛”、“瘀”、“水”統(tǒng)領(lǐng)病機(jī)，指導(dǎo)臨床診療。

　　心衰辨證應(yīng)結(jié)合中醫(yī)證的規(guī)范化研究成果及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心衰病理生理認(rèn)識(shí)進(jìn)展，即運(yùn)用病證結(jié)合的方法，使其辨證更趨于合理。

　　氣虛血瘀

　　主癥：氣短心慌，活動(dòng)時(shí)及勞累后突出，可伴胸悶胸痛，頭暈乏力，失眠多夢(mèng)，兩顴暗紅，舌質(zhì)暗或見瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀而數(shù)。此型病人多見于心衰早期，NYHA心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí),病位主要在心、肺。治以加味保元湯。

　　保元湯出自明代魏桂巖所著的《博愛(ài)心鑒》,此方只人參、黃芪、甘草、肉桂四味，是臨床常用補(bǔ)氣方劑之一。該方劑主要功用在溫陽(yáng)，溫而不燥，補(bǔ)而不滯，但其活血之力稍弱。治療氣虛血瘀型心衰，原方基礎(chǔ)上添加丹參、川芎、赤芍，名為加味保元湯，再結(jié)合引起心衰之原發(fā)病的不同及兼癥之區(qū)別加減應(yīng)用。形寒肢冷，并發(fā)勞力型心絞痛，尤其是寒冷誘發(fā)者，加瓜蔞、薤白、干姜，重用肉桂或桂心；肺心病心衰伴輕度肺淤血，肺通氣及彌散功能障礙，氣短顯著者加葶藶子、蛤蚧尾研末沖服；口干渴，盜汗明顯者加玉竹、地骨皮，另服生脈飲；高血壓性心臟病左室肥厚加紅花、地龍，三七粉沖服。

　　中陽(yáng)虧虛，水飲內(nèi)停

　　主癥：心悸氣短，形寒肢冷，食欲不振或兼嘔惡，小便短少，肝脾腫大，水腫，舌淡苔白滑，脈沉細(xì)。此型多見于心衰發(fā)展至中期，或以右心功能不全為主者。NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)~Ш級(jí)，病位主要在心、肺、脾。治以苓桂術(shù)甘湯加味。

　　苓桂術(shù)甘湯其組方既無(wú)參芪之補(bǔ)氣要藥,又無(wú)麻附等溫陽(yáng)之品,如何能治療陽(yáng)虛水停型心衰，陳可冀院士認(rèn)為，此處切不可以藥測(cè)證而機(jī)械理解。心衰病至此期，心氣虛已進(jìn)展為心陽(yáng)、脾陽(yáng)虛，無(wú)形或輕癥之瘀已變化為有形之痰飲水氣夾瘀，如不阻斷則會(huì)迅速質(zhì)變?yōu)殛?yáng)虛水泛甚至陽(yáng)脫證。故處于此階段的心衰病人，本虛標(biāo)實(shí)并存?；痉?茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草、丹參、桃仁。動(dòng)則氣喘或合并心絞痛者加人參、生黃芪；肺淤血顯著或伴肺水腫者加葶藶子、蘇子;胃腸道淤血心下痞塞，干嘔或嘔吐明顯者加姜半夏、砂仁、陳皮、佩蘭；肝脾腫大者加鱉甲、三棱、莪術(shù)；水腫明顯者加豬苓、澤瀉、冬瓜皮。

　　腎陽(yáng)虛衰，水飲泛濫

　　主癥：心悸怔忡，氣短喘息，甚至端坐呼吸，或咯粉紅色泡沫樣痰，形寒肢厥，面色蒼白,下肢水腫或重度水腫，尿少或無(wú)尿，唇舌紫黯，脈微細(xì)欲絕。此型相當(dāng)于重度全心衰或心源性休克階段，NYHA心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)或終末期心衰多屬此證。治以真武湯化裁。