第一單元　診斷總論

朦朦相遇 2011-09-20

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第一單元　總論

　　前言

　　歷年考題特點：
　　1.最重要的內(nèi)容
　　2.最特異的表現(xiàn)或診斷手段
　　沖刺串講的基本思路
　　1.內(nèi)容：只串最重要的核心內(nèi)容——對考試而言。覆蓋大約90%的考點，不求全面?！サ粝〉?，只撈干的；
　　2.形式：表格化、關(guān)鍵詞化。
　　3.講義的原則——不求嚴(yán)密，只為應(yīng)試。

　　細(xì)目一：發(fā)熱
　　一、臨床表現(xiàn)
　　（一）發(fā)熱的臨床分度
　　

　?。ǘ嵝?br>　　1.稽留熱
　　體溫持續(xù)于39℃～40℃以上，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃。見于肺炎鏈球菌性肺炎、傷寒、斑疹傷寒等的發(fā)熱極期（肺炎+2個傷寒）。
　　

　　2.弛張熱
　　體溫在39℃以上，但波動幅度大，24小時內(nèi)體溫差達(dá)2℃以上，最低時一般仍高于正常水平。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥等——百合風(fēng)化（敗血癥/結(jié)核/風(fēng)濕熱/化膿）。
　　

　　3.間歇熱
　　高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，體溫波動幅度可達(dá)數(shù)度，無熱期（間歇期）可持續(xù)1日至數(shù)日，反復(fù)發(fā)作。見于瘧疾、急性腎盂腎炎。
　　

　　4.回歸熱
　　體溫驟然升至39℃以上，持續(xù)數(shù)日后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干日后即有規(guī)律地交替一次。見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等——揮霍周期回歸熱。
　　

　　5.波狀熱
　　體溫逐漸升高達(dá)39℃或以上，數(shù)天后逐漸下降至正常水平，數(shù)天后再逐漸升高，如此反復(fù)多次。見于布魯菌病——布=波。
　　

　　6.不規(guī)則熱
　　發(fā)熱無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎等。
　　

	體溫曲線	常見疾病
1.稽留熱	持續(xù)于39℃～40℃以上，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃。	肺炎鏈球菌性肺炎、傷寒、斑疹傷寒的發(fā)熱極期。
2.弛張熱	體溫在39℃以上，但波動幅度大，24小時內(nèi)體溫差達(dá)2℃以上，最低時一般仍高于正常水平	敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥
3.間歇熱	高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，體溫波動幅度可達(dá)數(shù)度，無熱期（間歇期）可持續(xù)1日至數(shù)日，反復(fù)發(fā)作	瘧疾、急性腎盂腎炎
4.回歸熱	驟然升至39℃以上，持續(xù)數(shù)日后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干日后即有規(guī)律地交替一次	回歸熱、霍奇金病、周期熱
5.波狀熱	逐漸升高達(dá)39℃或以上，數(shù)天后逐漸下降至正常水平，數(shù)天后再逐漸升高，如此反復(fù)多次	布魯菌病
6.不規(guī)則熱	無一定規(guī)律	結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎

　　
　　細(xì)目二：胸痛
　　1.胸痛的部位

	部位
帶狀皰疹	不超過體表正中線
非化膿性肋軟骨炎	第1、2肋軟骨
心絞痛與急性心肌梗死	胸骨后或心前區(qū)
自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎和肺梗死	患側(cè)的腋前線及腋中線附近

　　2.胸痛的性質(zhì)

	性質(zhì)
帶狀皰疹	陣發(fā)性的灼痛或刺痛
肌痛	酸痛
骨痛	刺痛
食管炎	灼痛或灼熱感
心絞痛	壓榨樣痛，可伴有窒息感
心肌梗死	疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感
干性胸膜炎	尖銳刺痛或撕裂痛，伴呼吸時加重，屏氣時消失
肺梗死	突然劇烈刺痛或絞痛，常伴有呼吸困難與發(fā)紺

　　3.胸痛持續(xù)時間
　　（1）平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛——陣發(fā)性；
　?。?）心絞痛——發(fā)作時間短暫；
　?。?）心肌梗死——疼痛持續(xù)時間長且不易緩解。
　　4.胸痛的誘因與緩解因素
　　（1）心絞痛常因勞累、體力活動或精神緊張而誘發(fā)，含服硝酸甘油可迅速緩解，而對心肌梗死的胸痛則無效。
　　（2）心臟神經(jīng)癥的胸痛在體力活動后反而減輕。
　?。?）反流性食管炎的胸骨后燒灼痛，在服用抗酸劑后減輕或消失。
　　
　　細(xì)目三：腹痛
　　一、問診要點
　　1.既往史及年齡
　?。?）反復(fù)發(fā)作的節(jié)律性上腹痛病史——消化性潰瘍；
　?。?）兒童——腸道蛔蟲癥及腸套疊；
　?。?）青壯年——消化性潰瘍、闌尾炎；
　?。?）中老年人——惡性腫瘤。
　　2.腹痛部位

疼痛部位	常見疾病
中上腹部	胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎
右上腹部	肝膿腫、膽石癥、膽囊炎
右下腹部	急性闌尾炎
左下腹部或下腹部	結(jié)腸疾病、膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠破裂
臍部或臍周	小腸疾病
全腹痛	空腔臟器穿孔后引起彌漫性腹膜炎
彌漫性或不定位性疼痛	結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌、腹膜粘連、結(jié)締組織病
牽涉性腹痛	肺炎、心肌梗死

　　3.腹痛的性質(zhì)與程度

腹痛性質(zhì)和程度	可能的診斷
慢性、周期性、節(jié)律性中上腹隱痛或灼痛，突然呈劇烈的刀割樣、燒灼樣持續(xù)性疼痛，可能并發(fā)急性穿孔；	消化性潰瘍
脹痛，于嘔吐后減輕或緩解	并發(fā)幽門梗阻
絞痛相當(dāng)劇烈，病人常呻吟不已，輾轉(zhuǎn)不安	膽石癥、泌尿道結(jié)石及腸梗阻
劍突下鉆頂樣痛	膽道蛔蟲梗阻
進(jìn)行性銳痛	肝癌
持續(xù)性脹痛	慢性肝炎與淤血性肝腫大（如右心衰竭、縮窄性心包炎）
隱痛或絞痛	腸寄生蟲病
劇烈絞痛或持續(xù)性疼痛	肝、脾破裂，異位妊娠破裂
持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板狀腹	急性彌漫性腹膜炎

　　4.誘發(fā)、加重或緩解腹痛的因素
　　（1）膽囊炎或膽石癥發(fā)作前——進(jìn)食油膩食物史。
　?。?）急性胰腺炎發(fā)作前——暴飲暴食、酗酒史。
　?。?）服堿性藥緩解者——十二指腸潰瘍。
　?。?）腸炎引起的腹痛——排便后減輕，腸梗阻腹痛——嘔吐或排氣后緩解。
　　5.腹痛的伴隨癥狀

1.伴寒戰(zhàn)、高熱	急性化膿性膽管炎、肝膿腫、腹腔臟器膿腫
2.伴黃疸	肝、膽、胰腺疾病，急性溶血等
3.伴血尿	泌尿系統(tǒng)疾?。ㄈ缒蚵方Y(jié)石）
4.伴休克	急性腹腔內(nèi)出血、急性胃腸穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢
5.伴嘔吐、腹脹、停止排便排氣	胃腸梗阻
6.伴腹瀉	腸道炎癥、吸收不良，亦見于慢性胰腺及肝臟疾病。
7.伴反酸、噯氣	為慢性胃炎或消化性潰瘍。
8.伴血便	●急性者：急性菌痢、腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性結(jié)腸炎、過敏性紫癜； ●慢性者：慢性菌痢、腸結(jié)核、結(jié)腸癌； ●柏油樣便——上消化道病變； ●鮮血便——下消化道病變。

　　
　　細(xì)目四：咳嗽與咯痰
　　一、病因——注意非呼吸系統(tǒng)也可能導(dǎo)致。
　　1.呼吸道疾病。
　　2.胸膜疾病胸膜炎或胸膜受刺激（如自發(fā)性氣胸、胸腔穿刺）。
　　3.心血管疾病如二尖瓣狹窄或其他原因所致的肺淤血與肺水腫。
　　4.中樞神經(jīng)因素隨意性咳嗽起源于大腦皮質(zhì)，大腦皮質(zhì)也能在一定程度上抑制咳嗽反射。
　　
　　二、問診要點
　　1.咳嗽的音色
　?。?）聲音嘶啞——聲帶炎、喉炎、喉癌，以及腫物壓迫喉返神經(jīng)。
　?。?）犬吠樣——喉頭炎癥水腫或氣管異物。
　　（3）雞鳴樣吼聲——百日咳。
　　2.痰的性質(zhì)與量痰的性質(zhì)可分為黏液性、漿液性、膿性、血性等。
　?。?）急性呼吸道炎癥時痰量較少。
　　（2）支氣管擴(kuò)張、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等痰量較多；支氣管擴(kuò)張與肺膿腫患者痰量多時，痰可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死性物質(zhì)。
　?。?）大葉性肺炎——鐵銹色痰。
　　（4）肺水腫——粉紅色泡沫狀。
　　
　　細(xì)目五：咯血
　　1.咯血的量及其性狀

	見于
大量咯血	空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺膿腫
中等量以上	二尖瓣狹窄
量較少，或僅為痰中帶血	其他原因
粉紅色泡沫痰	急性左心衰竭--肺水腫
多次反復(fù)少量	支氣管肺癌

　　2.咯血與嘔血的鑒別
　　　　　　　　　　　　　　　　咯血與嘔血的鑒別
　　

　　

　　細(xì)目六：呼吸困難
　　一、臨床表現(xiàn)
　　1.肺源性
　　2.心源性
　　3.中毒性
　　4.中樞性
　　5.癔病性
　?。ㄒ唬┓卧葱院粑щy

	表現(xiàn)	常見于
1.吸氣性	三凹征	喉、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻
2.呼氣性	伴有廣泛哮鳴音	支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫
3.混合性	吸氣與呼氣均感費(fèi)力	重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺不張、大塊肺梗死、大量胸腔積液和氣胸

　?。ǘ┬脑葱院粑щy——左心衰引起。3種表現(xiàn)形式：
　　1.勞累性呼吸困難。
　　2.端坐呼吸。
　　3.夜間陣發(fā)性呼吸困難——心源性哮喘。
　　常見于高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌炎等。
　　（三）中毒性呼吸困難
　　1.代謝性酸中毒呼吸深大而規(guī)則，稱庫斯莫爾（Kussmaul）呼吸，亦稱酸中毒大呼吸。
　　2.藥物及毒物嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒時，致呼吸減慢，也可呈潮式呼吸。
　?。ㄋ模┲袠行院粑щy——慢而深。
　　重癥顱腦疾病，呼吸變慢而深。
　?。ㄎ澹⌒院粑щy
　　呼吸頻速和表淺，常因換氣過度而發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周、肢體麻木和手足搐搦，經(jīng)暗示療法，可使呼吸困難減輕或消失。
　　小結(jié)——幾種特殊原因?qū)е碌牟煌粑淖?br>

	對呼吸的影響
代酸	深大而規(guī)則——（Kussmaul）呼吸
藥物及毒物	慢——潮式呼吸
中樞性呼吸困難	慢、深
癔病性	淺、快

　　
　　四、伴隨癥狀
　　伴大量咯血見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張。
　　
　　細(xì)目七：嘔血與黑便
　　一、病因
　　前三位的病因：消化性潰瘍、食管與胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變。
　　1.胃及十二指腸疾病
　　最常見的原因是消化性潰瘍。
　　2.食管疾病——其實質(zhì)是肝臟疾?。ㄩT脈高壓）。
　　3.肝、膽、胰的疾病
　　
　　二、問診要點
　　1.臨表與出血量的估算

臨表或檢查結(jié)果	估計出血量
大便隱血試驗陽性	5ml以上
黑便	60ml以上
嘔血	胃內(nèi)蓄積血量達(dá)300ml
頭昏、眼花、口干、乏力、皮膚蒼白、心悸不安、出冷汗，甚至昏倒	一次達(dá)400ml以上
周圍循環(huán)衰竭	800～1000ml以上

　　2.伴隨癥狀
　?、侔槁?、周期性、節(jié)律性上腹痛，見于消化性潰瘍。
　?、诎?span id="5lh5zbd" class=font14zd>蜘蛛痣、肝掌、黃疸、腹壁靜脈曲張、腹水、脾腫大，見于肝硬化門靜脈高壓。
　?、郯槠つw黏膜出血者，見于血液病及急性傳染病。
　?、馨?span id="bfdzzz5" class=font14zd>右上腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱——急性梗阻性化膿性膽管炎。
　　
　　細(xì)目八：黃疸——難點。主要是實驗室檢查。
　　一、溶血性黃疸
　　1.臨床表現(xiàn)
　　●急性溶血：起病急驟，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、腰痛、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭及急性腎功能衰竭。
　　●慢性溶血：貧血、黃疸、脾腫大三大特征。
　　2.實驗室檢查
　　血清總膽紅素增多，以非結(jié)合膽紅素為主，結(jié)合膽紅素一般正常。尿膽原增多，尿膽紅素陰性。貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。

　　二、肝細(xì)胞性黃疸
　　1.臨床表現(xiàn)黃疸呈淺黃至深黃。有乏力、食欲下降、惡心嘔吐、出血及肝脾腫大等。
　　2.實驗室檢查血清結(jié)合及非結(jié)合膽紅素均增多。尿中尿膽原通常增多，尿膽紅素陽性。大便顏色通常改變不明顯。有轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功能受損的表觀。
　　
　　三、膽汁淤積性黃疸——梗阻性黃疸
　　1.臨床表現(xiàn)
　　黃疸深而色澤暗，甚至呈黃綠色或褐綠色。皮膚瘙癢及心動過緩?？砂橛泻畱?zhàn)、發(fā)熱、右上腹痛等膽道梗阻癥狀。
　　2.實驗室檢查
　　血清結(jié)合膽紅素明顯增多。尿膽原減少或陰性，尿膽紅素陽性。大便顏色變淺。

　　關(guān)于膽紅素的規(guī)律——
　　● 總膽紅素都增高；
　　1. 結(jié)合為主——阻塞性；
　　2. 非結(jié)合為主——溶血性；
　　3. 結(jié)合/非結(jié)合都增高——肝細(xì)胞性。