對于糖尿病前期人群，應(yīng)予單純生活方式干預(yù)，還是藥物干預(yù)？

潘長玉教授（解放軍總醫(yī)院）：

首先可以肯定的是生活方式干預(yù)有效,相關(guān)研究已提供了證據(jù)，包括大慶研究、芬蘭研究、美國糖尿病預(yù)防研究( DPP)及印度糖尿病預(yù)防研究（IDPP），都顯示有效的生活方式干預(yù)，可以減少糖尿病的發(fā)病率。因此，所有糖尿病前期人群都必須堅持健康的生活方式，這是毫無疑問的。

但在實際臨床工作中，單憑生活方式干預(yù)就能取得我們希望的結(jié)果并不容易，因為在研究試驗中,有專門的生活方式教育、嚴格的隨訪指導(dǎo)，這就需要付出巨大的費用和精力。而臨床上患者的依從性并不十分理想，也就很難達標。所以，在這種情況下藥物的干預(yù)就必須提到治療日程，許多的藥物干預(yù)試驗也證實了它的有效性。如 STOP-NIDDM研究中的阿卡波糖、美國DPP研究中的二甲雙胍、DREAM研究中的羅格列酮，以及目前進行的NAVIGATOR研究中的唐力和ORIGIN中的長效胰島素（來得時）等。

因此，有觀點認為，如果生活方式干預(yù)控制不佳，就需要藥物干預(yù)。其中，二甲雙胍在國外應(yīng)用很廣泛，已經(jīng)被批準用于16歲以上的肥胖糖尿病患者，羅格列酮可以將糖尿病的發(fā)生危險降低60％，但均未被批準用于IGT；阿卡波糖已在25個國家被批準用于IGT；拜糖蘋是目前我國唯一被批準用于IGT的藥物，其說明書適應(yīng)癥中已有提及。

糖尿病前期人群是否需要藥物治療，需具體問題具體分析。我個人認為，在臨床上，對于年輕、缺乏相關(guān)醫(yī)學知識、生活方式不健康的病人，要對其進行很好的宣傳教育,力爭獲得生活方式干預(yù)的效果；而對于很難堅持健康的生活方式，又有高血壓、糖尿病等家族史的IGT者，則應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上同時給予藥物干預(yù)，以延緩2型糖尿病的發(fā)生或進一步爭取恢復(fù)正常狀態(tài)。

李光偉教授（衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院）：

全世界都主張生活方式干預(yù)，而且目前所有的研究（包括美國、芬蘭的研究）都證明，生活方式干預(yù)治療效果優(yōu)于藥物干預(yù)。生活方式干預(yù)可降低60%的風險,而藥物只能降低30%。生活方式干預(yù)已經(jīng)在全世界范圍內(nèi)得到公認。

許樟榮教授（解放軍306醫(yī)院）：

對于糖尿病前期人群，我主張根據(jù)血糖水平來決定何種干預(yù)措施。對于空腹血糖正常、餐后血糖低于10 mmol/L的患者，我一般鼓勵患者改變生活方式，不用降糖藥。對于空腹血糖≥7 mmol/L、餐后血糖≥ 10 mmol/L，如果患者愿意，可給予藥物，如二甲雙胍 0.25,一日3次。如果患者空腹血糖正常，餐后血糖≥ 10 mmol/L，患者經(jīng)濟條件還不錯，可給予拜糖平 50毫克，一日3次。已經(jīng)有文獻證實，二甲雙胍和拜糖平均有效地阻止患者從糖尿病前期發(fā)展到糖尿病。對于合并有肥胖、高血壓和血脂異常的糖尿病前期患者，也可以口服胰島素增敏劑，如羅格列酮或皮格列酮。

童南偉教授（四川大學華西醫(yī)院）：

從2007年IDF專家共識、2007年EASD/ESC指南和2007年ADA推薦的糖尿病前期干預(yù)方式中，都一致認為在健康教育和咨詢的基礎(chǔ)上強化生活方式為首選，這是行之有效的措施，可使糖尿病發(fā)生的風險下降28-63%。同時這些權(quán)威組織都認為強化生活方式也是迄今最安全和價廉的方式。但要達到強化生活方式的目標即讓體重至少下降5%以上，且持續(xù)維持，這是極其困難的。對執(zhí)行強化生活方式有困難者可首選藥物干預(yù)，但針對不同個體，如健康條件、健康要求、經(jīng)濟條件等多種因素綜合考慮，即遵循個體化的原則決定首選干預(yù)方式。

糖尿病前期的藥物選擇與其類型、患者體重、年齡及藥物安全性有關(guān)。其中不同類型糖尿病前期的病理機制不完全相同，這是選擇藥物的基本點，如單純性IFG（I-IFG）是以肝胰島素抵抗為主，β細胞以基礎(chǔ)分泌和早相缺陷為主；單純性IGT（I-IGT）以肌肉胰島素抵抗為主，β細胞以早相和晚相缺陷為主。前述各種權(quán)威組織推薦的常用干預(yù)藥物中僅有羅格列酮作了I-IFG、I-IGT和I-IFG+I-IGT亞組分析，結(jié)果顯示它對上述三種PD類型的干預(yù)效果相近，即這三種情況均可選羅格列酮。一般推薦最多的藥是阿卡波糖和二甲雙胍，阿卡波糖降餐后血糖優(yōu)于空腹血糖，而二甲雙胍的優(yōu)勢是減重和降空腹血糖更明顯。當然大家熟知的藥物安全性問題也是非常重要的。

母義明教授（解放軍總醫(yī)院）：

有關(guān)糖尿病前期人群（包括IFG和IGT）是否需要藥物干預(yù)并無統(tǒng)一定論。除阿卡波糖被20多個國家選定為IGT患者用藥外，尚無其它降糖藥被有關(guān)糖尿病組織或政府推薦用于糖尿病前期人群的治療。單純生活方式干預(yù)應(yīng)該作為首選的措施，尤其在有不良生活習慣者更有效。如果單純生活方式干預(yù)失敗或者無法完成者，在征得患者同意的情況下可以進行藥物干預(yù)，首選的藥物除阿卡波糖外，雙胍和胰島素增敏劑也可以考慮。有關(guān)口服藥和來得時對糖尿病前期人群干預(yù)是否有益的臨床研究正在進行中，這些研究結(jié)果將有助于我們更明確是否應(yīng)該早期用藥。

李春霖教授（解放軍總醫(yī)院）：

對于確診的糖尿病前期人群，采取何種方式的干預(yù)不同的學者有不同的看法。我個人認為采取何種方式干預(yù)主要取決于兩個方面：一是糖代謝異常的嚴重程度，二是哪種類型的血糖升高。如果糖代謝異常程度很輕，可能更適合單純生活方式的干預(yù)。原因有兩個：糖耐量試驗本身就存在一些變異，那些糖代謝異常程度很輕的人群下次重復(fù)糖耐量試驗可能就會變?yōu)樘谴x正常者；而所謂的單純生活方式的干預(yù)實際上是一種應(yīng)該倡導(dǎo)的健康生活方式，當然也適用于糖代謝正常者。如果糖代謝異常程度較重，將來發(fā)展為糖尿病的可能性較大，不妨在生活方式干預(yù)治療的基礎(chǔ)上加用一些藥物。可以使用一些有較多循證醫(yī)學證據(jù)的安全的藥物。以空腹血糖升高為主的可選用二甲雙胍，以餐后血糖升高為主的可選用阿卡波糖；飲食中以肉食為主的可選用二甲雙胍，飲食中以碳水化合物為主的可選用阿卡波糖；超重或肥胖的可根據(jù)情況選用二甲雙胍或阿卡波糖。

盧琳教授（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）：

葡萄糖耐量受損(IGT＋IFG)是糖尿病的前期表現(xiàn)。研究表明IGT患者在5～10年內(nèi)有1/3可轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿　?span lang=EN-US>IGT是發(fā)展成糖尿病的一個過渡階段，故此期是進行干預(yù)治療并預(yù)防2型糖尿病發(fā)展的重要階段。目前常用的干預(yù)手段包括生活方式干預(yù)和藥物干預(yù)。前者包括飲食加運動療法，近年在芬蘭和美國都進行過大規(guī)模、多中心、長期的飲食及運動干預(yù)，均取得很好的預(yù)防2型糖尿病的效果，尤其對適用于中老年人，比二甲雙胍的藥物干預(yù)更有效。雖然生活方式改變對IGT防治的效果顯著，但其實施和堅持并非易事，取決于患者的文化程度和對疾病的理解程度，這種干預(yù)需要患者的理解和配合，并需要醫(yī)療機構(gòu)不斷地進行糖尿病宣教，因此在實踐中這種干預(yù)雖然重要但患者的配合程度是遠遠不夠的。

近5年來，關(guān)于藥物干預(yù)糖尿病前期的循證醫(yī)學的資料越來越多，可選擇的藥物應(yīng)符合以下條件：

1.長期使用安全，無嚴重不良反應(yīng)，不引起低血糖；

2.能夠改善胰島素抵抗，增加胰島素的敏感性；

3.不刺激胰島β細胞，避免其功能早衰。

4.不增加體重。目前正在進行大規(guī)模IGT干預(yù)試驗的藥物有以下三種：α-糖苷酶抑制劑、二甲雙胍和噻唑烷二酮類。

藥物干預(yù)雖然從經(jīng)濟上和心理上均增加了患者的負擔，但其服用方便，效果明確，可有效地延緩患者發(fā)展為糖尿病的時間，同時可以改善血脂、血壓等相關(guān)代謝指標，降低心腦血管疾病的風險。因此從長遠有效性的觀點來看，藥物干預(yù)越來越被眾多醫(yī)師所青睞。至于選擇何種藥物，要根據(jù)患者的具體情況而定，如患者體重超重，則應(yīng)該選擇二甲雙胍和α-糖苷酶抑制劑等藥物；若患者沒有心臟病變，則每日服用一次的噻唑烷二酮類是很好的選擇。

王曙教授（上海瑞金醫(yī)院）：

我更傾向于前者，即單純生活方式干預(yù)治療。這是既簡便又經(jīng)濟的方法。如果選擇藥物干預(yù)， 我更傾向增敏劑，尤其是中藥增敏劑。如必須選西藥，首選二甲雙胍類、格列酮類、黃連素（小檗堿）。

徐敏教授（上海瑞金醫(yī)院）：

IGT和IFG是2型糖尿病和心血管病變獨立的危險因素,而且部分病人在這個階段已經(jīng)開始有了微血管病變,因此阻斷IGT和IFG向2型糖尿病進展非常重要。已有很多大型臨床試驗證實,飲食控制,運動治療,以及適當?shù)乃幬锔深A(yù)可以明顯減少IGT向2型糖尿病進展的機會。對IGT/IFG進行藥物，例如二甲雙胍（DPP研究）、Acarbose（Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes研究）、Troglitazone和Rosiglitazone（TRIPOD研究、DREAM研究和ADOPT研究）及生活方式（Da Qing研究，FDP 研究，DPP研究）的積極干預(yù)可降低人群31-60%的糖尿病發(fā)病率。

盡管有如此多的大型臨床試驗顯示對糖尿病前期進行藥物干預(yù)對延緩糖尿病的發(fā)生、減少糖尿病的發(fā)病有著積極的成效。但是我們還應(yīng)看到：二甲雙胍的預(yù)防效果僅僅等同于有效的運動+減肥。而且，對IFG/IGT階段進行藥物干預(yù)的長期效應(yīng)，例如心血管并發(fā)癥發(fā)病及死亡情況存在很大的爭議。因此，對于大多數(shù)糖尿病前期患者仍主張生活方式干預(yù)為主的治療措施。加強對患者的宣傳教育及飲食運動方案的指導(dǎo)，鼓勵堅持生活方式的改進。對于合并其他代謝異常的患者，主張綜合性的治療方法，如高血壓患者積極控制血壓至正常值范圍，血脂高者服用降脂藥物治療，配合以均衡飲食和定期的體育運動，減少肥胖，降低整體胰島素抵抗狀態(tài)，減少糖尿病及心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

                 （摘自：《國際糖尿病》）