《溫?zé)嵴摗?、《臨證指南醫(yī)案》、《未刻本葉氏醫(yī)案》為葉天士所作，茲就書中有關(guān)內(nèi)容對其辨治濕熱心法作一探討，冀對臨床辨治濕熱有所裨益。

    1 論病因，內(nèi)濕外濕互引

    葉氏論濕熱溫病的產(chǎn)生原因，強(qiáng)調(diào)內(nèi)濕、外濕互引。外濕的形成，與季節(jié)、氣候條件、居住環(huán)境等密切相關(guān)，并指出“長夏濕熱交迫”、“長夏濕熱令行”、“長夏陰雨潮濕”等，說明長夏季節(jié)雨多濕重的氣交變化，易生濕熱病邪；又云“吾吳濕邪害人最廣”、“粵地潮濕，長夏涉水，外受之濕下起”等，指出江南及沿海地區(qū)，地勢低下，氣候潮濕，更或兼起居不慎、淋雨涉水等因素，濕熱之邪每易為患。內(nèi)濕是濕溫病形成的內(nèi)在因素，其產(chǎn)生，葉氏強(qiáng)調(diào)“陰盛之體，脾濕亦不少”、“酒客濕勝”、“酒客中虛”、“酒肉之濕助熱，內(nèi)蒸釀痰”等，可見脾不健運(yùn)，或過食肥甘、醇酒厚味，則易形成內(nèi)濕。濕熱溫病的病因與發(fā)病，葉氏更強(qiáng)調(diào)內(nèi)濕、外濕互引，指出“外邪入里，里濕為合”、“長夏外受暑濕，與水谷之氣相并”。

    2 論病理，重濁氤氳阻氣

    濕為陰邪，其性重濁，與熱相合，氤氳粘膩，難分難解，侵犯人體，最易郁阻氣機(jī)，困遏陽氣。葉氏指出：濕熱之性“氤氳蒙昧”、“濕邪凝遏陽氣”、“濕屬陰邪，陽不易復(fù)”；濕熱侵犯人體，易傷氣分，病理變化易阻氣機(jī)，指出“濕阻氣分，郁而為熱”、“氣阻，熱從濕下蒸逼”、“濕復(fù)阻氣，郁而成病”、“濕郁脾胃之陽，致氣滯里急”、“暑必夾濕，二者皆傷氣分”、“暑濕傷氣”等。說明濕熱之性氤氳粘膩，故起病緩、傳變慢、難速愈，正如吳鞠通所云：“濕為陰邪，自長夏而來，其來也漸，且其性氤氳粘膩，非若寒邪之一汗可解，溫?zé)嶂粵鰟t退，故難速已。”郁阻氣機(jī)之病理，即為濕熱溫病之治療強(qiáng)調(diào)理氣化濕、宣暢氣機(jī)之理論依據(jù)。

    3 論病位，重心中焦脾胃

    濕熱侵犯人體，葉氏強(qiáng)調(diào)病變重心在中焦脾胃。指出“濕傷脾胃”、“濕郁脾胃之陽”、“濕久脾陽消乏”、“時(shí)令潮診氣蒸，內(nèi)應(yīng)脾胃”等。濕熱侵犯人體發(fā)病后的基本證候與病機(jī)轉(zhuǎn)歸，亦以中焦脾胃的陰陽偏盛作為基礎(chǔ)，指出“在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少。”陽旺之軀，胃熱偏盛，邪易熱化；陰盛之體，脾濕偏盛，邪易濕化。因而基本證型表現(xiàn)有熱重于濕與濕重于熱之不同，病機(jī)轉(zhuǎn)歸有燥化熱化傷陰與濕化寒化傷陽之別。

    4 論診斷，當(dāng)辨上中下焦

    濕熱為患，證情表現(xiàn)復(fù)雜，對濕熱溫病的診斷，葉氏除據(jù)季節(jié)、氣候、居處環(huán)境、飲食嗜好等因素外，主要根據(jù)濕熱為病的臨床表現(xiàn)來診斷，并分屬于上焦、中焦、下焦等不同部位，診斷濕熱，必辨明三焦。

    4.1 上焦?jié)駸嶙C 包括肺、心包、咽喉及頭面諸竅等部位。 葉氏指出：“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。”濕熱壅塞頭面清竅可見耳聾、鼻塞、咽喉腫痛等癥；又濕阻上焦，肺不肅降，可見“舌白、頭脹、身痛、肢疼、胸悶不食、溺阻”、“濕溫阻于肺衛(wèi)，咽痛，足跗痹痛”、“再有一種白， 小粒如水晶色者，此濕熱傷肺”等濕熱郁阻肺衛(wèi)證；濕熱外蒙清竅或蒙蔽心包，又可見神識昏蒙、神呆、耳聾等癥，即如葉氏所說之“耳聾，神識不慧，咳甚，痰粘，呼吸喉間有音……此皆夏秋間暑濕熱氣內(nèi)郁”，外蒙清竅使然。

    4.2 中焦?jié)駸嶙C 脾胃是濕熱為患的病變重心，濕熱郁阻中焦， 其臨床表現(xiàn)葉氏指出：“濕邪中傷之后，脾胃不醒，不饑不渴”、“舌黃脘悶，穢濕內(nèi)著”、“脈緩，臍上痛，腹微膨，便稀尿短不爽，此乃濕郁脾胃之陽”、“舌上白苔粘膩，吐出濁厚涎沫，口必甜味也，為脾癉病。乃濕熱氣聚與谷氣相搏”、“舌苔不燥，自覺悶極者，屬脾濕盛也”等，由此可見，中焦?jié)駸嶙C的診斷常以脘悶、腹脹、不饑、便溏、苔膩、脈緩等為依據(jù)。

    4.3 下焦?jié)駸嶙C 包括大、小腸及膀胱等部位的病證在內(nèi)， 葉氏指出“濕熱下注，溺痛淋濁”、“濕熱壅痹，致小腸火腑失其變化傳導(dǎo)之司，二便閉阻”等，意則：濕熱郁阻大腸，則大腸傳導(dǎo)失司而見便秘；濕熱下注小腸，則小腸泌別失職；下注膀胱，則膀胱氣化不利，故見小便不暢甚或不通。

    必須指出，診斷濕熱溫病，辨明上、中、下三焦固為重要，但濕熱具有蒙上流下之性，往往以一焦為主而三焦癥狀并見。葉氏指出“穢濕邪吸受，由募原分布三焦”、“胸滿不饑，是陽不運(yùn)行，嗜酒必夾濕，凝阻其氣，久則三焦皆閉”、“脘悶，便溏，身痛，脈象模糊，此屬濕蘊(yùn)三焦”、“目黃脘悶，咽中不爽，嘔逆，寒少熱多，暑濕客氣之傷，三焦不通”、“舌白罩灰黑，胸脘痞悶，潮熱嘔惡，煩渴汗出，自利，伏暑內(nèi)發(fā)，三焦均受”等，由此不難看出，葉氏論濕熱為患，診斷之時(shí)，既要分清三焦的不同部位所在，又強(qiáng)調(diào)不可勉強(qiáng)分割三焦，須知濕熱易彌漫上、中、下三焦，常身熱不揚(yáng)、身重肢倦、胸悶脘痞、嘔惡腹脹、兩便不利等三焦癥狀并見，為濕熱溫病的開上、運(yùn)中、滲下治療的綜合運(yùn)用提供了立法依據(jù)。

    5 論治則，強(qiáng)調(diào)祛濕理氣

    濕熱溫病，乃濕與熱邪相兼為患，其治療原則是解決濕與熱的矛盾，為此，葉氏指出：“濕熱濁氣，交扭混亂……必日分消。”明確指出治濕熱溫病，當(dāng)分解濕熱之邪。葉氏又云“熱自濕中而來，徒進(jìn)清熱不應(yīng)”、“脘悶便泄屬濕邪，先治濕”等，進(jìn)一步指出了濕熱為患，當(dāng)以祛濕為先，祛濕孤熱，熱孤則易清。

    祛濕之法，葉氏又強(qiáng)調(diào)理氣為先，氣機(jī)流暢，則濕不易聚，故前人有“治濕不理氣，非其治也”之說。據(jù)濕熱所犯病變部位，有理肺氣、運(yùn)脾氣、通膀胱、利三焦之氣等不同。治上焦之濕，葉氏指出：“莫如治肺，以肺主一身之氣化也”，“肺不肅降，濕阻上焦，當(dāng)開氣分除濕”，“濕溫阻于肺衛(wèi)……當(dāng)清上焦，濕走氣自和”；治中焦之濕，宜苦溫運(yùn)中，或用開泄，或用苦泄，指出濕阻中焦陽氣，“氣阻不爽，仍以通為法”，“濕郁脾胃之陽，……宗古人導(dǎo)濕分消”，“當(dāng)用苦泄，……隨證治之”，或“宜從開泄，宣通氣滯，以達(dá)歸于肺”；下焦?jié)駸?，治?dāng)通利膀胱之氣，指出“濕熱下注淋濁，當(dāng)分利”，正所謂“治濕之法，不利小便，非其治也”。由此可見，葉氏治濕，三焦法度井然。要特別指出的是，葉氏更注重通利三焦之氣，開上、運(yùn)中、滲下，給濕邪以出路，為此有用“杏、樸、苓”治三焦之濕寓法于藥例，指出“開上郁，佐中運(yùn)，利腸間，亦是宣通三焦也”。

    總之，葉氏治濕熱，祛濕為先，而祛濕又重在宣暢氣機(jī)。華岫云對此總結(jié)為：“若濕阻上焦者，用開肺氣，佐淡滲，通膀胱，是即啟上閘，開支河，導(dǎo)水勢下行之理也。若脾陽不運(yùn)，濕滯中焦者，用術(shù)、樸、姜、半之屬，以溫運(yùn)之；以苓、澤、腹皮、滑石等滲泄之，亦猶低洼濕處，必得烈日曬之，或以剛燥之土培之，或開溝渠以泄之耳。”深得葉氏要旨。

    6 論治法，當(dāng)分表里上下

    6.1 濕熱在表證治 濕熱郁表，治主宣表化濕。濕熱郁阻衛(wèi)表， 常表現(xiàn)為濕重于熱，故治主宣表化濕。如葉氏治“風(fēng)暑濕渾雜，氣不主宣，咳嗽頭脹，不饑，右肢若廢，法當(dāng)通陽祛邪”，藥用“杏仁、苡仁、桂枝、生姜、厚樸、半夏、漢防己、白蒺藜”等疏表祛風(fēng)，宣表化濕。除此之外，葉氏治溫邪在表夾濕，常“加蘆根、滑石之流”，以“滲濕于熱下，不與熱相搏”；治“濕阻蒸熱，頭痛脘悶”，藥用“藿香、杏仁、茯苓皮、厚樸、豆卷、木防己”，芳化宣透之中佐滲利。

    6.2 濕熱在里證治 濕熱在里，治分氣分、血分。

    6.2.1 氣分濕熱：氣分濕熱證治治分上焦、中焦、下焦。上崐焦?jié)駸幔袧駸嶙璺闻c外蒙心包之別。濕熱阻肺者，治主開肺氣，利咽喉，佐淡滲。濕偏重者，藥用“杏仁、括蔞皮、白蔻仁、飛滑石、半夏、厚樸”，或“藿香、杏仁、絲瓜葉、連翹、厚樸、廣橘紅”；熱偏重者，藥用“飛滑石、竹葉心、連翹、桔梗、射干、蘆根”，或“連翹、牛蒡子、銀花、馬勃、射干、金汁”，后世吳鞠通創(chuàng)三仁湯、銀翹馬勃散等方即源于此。氣分濕熱濕重釀痰外蒙心包者，治主芳香開蔽，宣竅化濕，藥用“生于術(shù)、茯苓、苡仁、郁金、炒遠(yuǎn)志、石菖蒲汁”，有菖蒲郁金湯(《溫病全書》)制方之創(chuàng)意。至于熱重內(nèi)陷心包，或濕熱化燥深入營血者，當(dāng)在濕熱郁阻營血中論述。

    中焦?jié)駸幔衅谖敢姛嶂貪褫p與偏于脾見濕重?zé)彷p之別，治主清熱化濕，恢復(fù)中焦脾胃氣機(jī)之升降功能為大法，如葉氏治濕熱困脾，濕偏重者，“宜從開泄，宣通氣滯”，藥用“杏、蔻、橘、桔等”，或用“厚樸、廣皮、煨草果、炒楂肉、藿香梗、炒神曲”，或“藿香梗、廣皮、茯苓、大腹皮、厚樸、谷芽”，或用“山茵陳、草果仁、茯苓皮、大腹皮絨、厚樸、廣皮、豬苓、澤瀉”等，辛開濕郁，宣理氣機(jī)，或略佐苦降、淡滲，吳鞠通創(chuàng)加減正氣散諸方即源于此；又葉氏治氣分濕熱偏于中下，“脈緩身痛，汗出熱解，繼而復(fù)熱”者，用“黃芩、滑石、茯苓皮、大腹皮、白蔻仁、通草、豬苓”苦辛通降，清利濕熱，吳鞠通黃芩滑石湯即取材于此。濕熱阻中，病偏于胃而熱重者，治主清胃熱，佐以化脾濕，葉氏用“石膏、知母、厚樸、杏仁、半夏、姜汁”；濕熱痰濁互結(jié)中焦，“按之痛，或自痛，或痞脹，當(dāng)用苦泄，……可與小陷胸湯或?yàn)a心湯”苦辛通降，因勢利導(dǎo)，達(dá)邪下行；暑濕阻中，彌漫三焦，葉氏用“飛滑石、生石膏、寒水石、大杏仁、炒黃竹茹、川通草、瑩白金汁、金銀花露”清熱利濕，宣通三焦，吳鞠通之三石湯即源于此；濕熱郁阻經(jīng)絡(luò)為痹，葉氏用“防己、杏仁、滑石、醋炒半夏、連翹、山梔、苡仁、野赤豆皮”化濕清熱，宣通經(jīng)絡(luò)之濕，吳鞠通宣痹湯即源于此；濕熱郁蒸，外發(fā)白，葉氏用“苡仁、 竹葉、白蔻仁、滑石、茯苓、川通草”利濕清熱，宣氣透， 此即《溫病條辨》薏苡竹葉散之來源。總之，中焦?jié)駸?，病證較為復(fù)雜，變證及兼證較多，葉氏治療法度謹(jǐn)嚴(yán)，《溫病條辨》中其它治濕諸方，如二金湯、杏仁石膏湯、茵陳五苓散等，皆可從《臨證指南醫(yī)案》濕門、暑門中找到案據(jù)。

    下焦?jié)駸?，有濕阻小腸(膀胱)與濕阻大腸之別，濕熱郁阻小腸，泌別失職，在治療上主要是分清別濁，淡滲分利，葉氏用“苡仁、茯苓皮、豬苓、大腹皮、通草、淡竹葉”，此即《溫病條辨》中的茯苓皮湯；濕熱郁阻大腸，濕郁氣結(jié)，傳導(dǎo)失職，治療主要是清熱化濕，導(dǎo)滯通下，葉氏用“豬苓、浙茯苓、寒水石、晚蠶砂、皂夾子(去皮)”，此即《溫病條辨》中之宣清導(dǎo)濁湯；又濕熱夾滯，里結(jié)腸腑，葉氏指出“亦須用下法”，但“此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕”，此為輕法頻下之運(yùn)用典范。

    6.2.2 血分濕熱：濕熱深入營血，有化燥與未化燥之別，一般而言，濕熱化燥深入營血者，其治與溫?zé)釡夭I血分證同，治療主要是清營涼血，若化燥內(nèi)陷心包者，可佐以芳香辟穢開竅。濕熱未化燥即內(nèi)陷營血者，其治應(yīng)在清營涼血中佐以清熱化濕，葉氏指出：“如從濕熱陷入才，犀角、花露之品，參入涼血清熱方中。”強(qiáng)調(diào)應(yīng)使用清泄芳香化濁之品；又治濕溫邪入心包，用“犀角、連翹心、元參、石菖蒲、金銀花、野赤豆皮，煎送至寶丹”，邪雖入心包，但仍用石菖蒲、野赤豆皮等芳化清利濕熱之邪，辨證用藥獨(dú)具匠心，《溫病條辨》治“濕溫邪入心包，神昏肢逆，清宮湯去蓮心、麥冬，加銀花、赤小豆皮，煎送至寶丹”即取葉氏之意。

    7 小結(jié)

    葉氏論濕熱病因，強(qiáng)調(diào)內(nèi)濕、外濕互引，濕熱之性重濁氤氳，其為病最易郁阻氣機(jī)，侵犯中焦脾胃，更或彌漫三焦；診斷濕熱，當(dāng)分上、中、下三焦；治療濕熱，首重祛濕，然后清熱，祛濕強(qiáng)調(diào)疏理氣機(jī)，通暢三焦，辨治之時(shí)，當(dāng)分表里上下、三焦氣血。不難看出，葉氏不唯治溫?zé)嵋娊饩?，而且論治濕熱條分縷析，法度井然，不愧為一代溫病大師。

    作者單位：陳寶國 (江西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系 南昌 330006)

    潘勤 (廣東深圳蛇口人民醫(yī)院 深圳 518067)

    (收稿日期：1998-04-25)

    江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)

    JOURNAL OF JIANGXI COLLEGE OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE

    1999年 第11卷 第1期 Vol.11 No.1 1999

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