醫(yī)療損害賠償糾紛案件的疑難問題
肖文
近年來，醫(yī)療損害賠償糾紛數(shù)量不斷上升，2002年2月20日國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》已于2002年9月1日正式實(shí)施。雖然《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）已頒布實(shí)施，對(duì)于人民法院審理醫(yī)療損害賠償案件有一定的指導(dǎo)作用，但因醫(yī)療行為的專業(yè)性、醫(yī)療水平的時(shí)限性及發(fā)展性、醫(yī)療結(jié)果的不確定性，醫(yī)療侵權(quán)行為的認(rèn)定也具有特殊性，醫(yī)療損害的民事賠償責(zé)任認(rèn)定也具有其特殊性，本文就醫(yī)療損害賠償案件審判中的有關(guān)問題作一闡述。該條例的頒布與實(shí)施為因醫(yī)療事故引起的法律糾紛的解決，提供了有力的法律保障。然而，在人民法院的民事審判中對(duì)此類糾紛的認(rèn)定與處理仍有諸多的問題，需要進(jìn)一步的在司法實(shí)施中加以解決，對(duì)此，筆者談?wù)勛约旱恼J(rèn)識(shí)，以期更好地處理糾紛，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保證司法公正。
　　一、構(gòu)成醫(yī)療事故的要件及醫(yī)療事故的歸則原則問題。
根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第2條的規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。以上界定，我們不難看出，首先，構(gòu)成醫(yī)療事故的責(zé)任主體應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這是因?yàn)樽鳛獒t(yī)療事故的具體行為人雖然是醫(yī)務(wù)人員，但醫(yī)務(wù)人員是在履行職務(wù)，進(jìn)行診療活動(dòng)過程中發(fā)生的。根據(jù)法人理論，此類行為是法人行為，其民事賠償責(zé)任就應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任后，可根據(jù)醫(yī)務(wù)人員過錯(cuò)的大小，向醫(yī)務(wù)人員部分追償。但應(yīng)當(dāng)注意以下幾種特殊情況，承擔(dān)法律責(zé)任的主體是不同的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，未經(jīng)本單位同意和認(rèn)可，利用業(yè)余時(shí)間從事有償醫(yī)療活動(dòng)，發(fā)生的醫(yī)療事故，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。個(gè)體醫(yī)生從事醫(yī)療活動(dòng)造成醫(yī)療事故，由該個(gè)體醫(yī)生承擔(dān)。取字號(hào)并經(jīng)注冊(cè)登記的個(gè)體聯(lián)合診所，合伙開辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)生醫(yī)療事故的應(yīng)當(dāng)以該注冊(cè)登記字號(hào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、個(gè)體醫(yī)生，聘請(qǐng)其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職或離退休醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故的，應(yīng)由該聘用醫(yī)療機(jī)構(gòu)，個(gè)體醫(yī)生和直接責(zé)任者共同承擔(dān)民事賠償責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出的醫(yī)療專家，醫(yī)務(wù)人員到其它地方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并以派出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義從事診療活動(dòng)發(fā)生的醫(yī)療事故。由派出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。受特定行政機(jī)關(guān)委托或指派的合法醫(yī)務(wù)人員對(duì)某些特殊人員（如傳染?。┻M(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療檢查和治療發(fā)生的醫(yī)療事故，由該委托或指派的行政機(jī)關(guān)承擔(dān)民事責(zé)任。
其次，要承擔(dān)醫(yī)療事故的民事責(zé)任，必須具體以下幾個(gè)條件。行為的違法性。這是首要的也是較為重要的條件。違法行為，可以是作為的違法行為，也可以是不作為的違法行為。醫(yī)療事故中，指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)等違法或違規(guī)行為。有損害事實(shí)存在。如果行為人雖然實(shí)施了違法行為，但并無損害事實(shí)即不構(gòu)成民事責(zé)任，更不發(fā)生損害賠償問題。在醫(yī)療行為中，損害事實(shí)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反法律法規(guī)，在診療護(hù)理工作中，對(duì)公民的人身權(quán)利造成侵害的結(jié)果，侵害公民人身權(quán)利以外和其他法律所保護(hù)的合法權(quán)利和利益，則應(yīng)由其他相關(guān)法律調(diào)整和補(bǔ)救，不構(gòu)成醫(yī)療事故損害。因?yàn)?，該損害直接表現(xiàn)為患者的死亡、殘疾、組織器官的功能障礙等后果。對(duì)患者的健康權(quán)、身體權(quán)受到侵害，必須會(huì)導(dǎo)致其肉體的痛苦和心靈的創(chuàng)傷，而患者的死亡或嚴(yán)重殘疾也將使其親屬遭受精神上的痛苦，所以，醫(yī)療損害既包括患者身體利益的損失，也包括財(cái)產(chǎn)的損失（醫(yī)療費(fèi)、護(hù)工費(fèi)等），還包括精神的損失。違法行為與損害事實(shí)之間存在因果關(guān)系。依照民事侵權(quán)法理論，行為與后果有聯(lián)系，才應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。而醫(yī)療事故中的因果關(guān)系是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的過失行為與醫(yī)療損害之間存在引起與被引起的關(guān)系，即醫(yī)療違法行為是醫(yī)療損害發(fā)生的原因，而醫(yī)療損害則是醫(yī)療違法行為所產(chǎn)生的后果。事實(shí)因果關(guān)系確定醫(yī)療過失行為是否屬于造成醫(yī)療損害結(jié)果事實(shí)上的原因，法律因果關(guān)系確定構(gòu)成事實(shí)上原因的醫(yī)療過失違法行為是否成為應(yīng)對(duì)該損害后果負(fù)責(zé)的原因大小，不難看出，前者確定責(zé)任的成立，后者確定責(zé)任的范圍。行為人主觀上存在過錯(cuò)。在醫(yī)療事故中，構(gòu)成醫(yī)療事故民事責(zé)任的主觀過錯(cuò)，僅指醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其醫(yī)務(wù)人員主觀上是否有過失，也就是說，只有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)預(yù)見自己的行為可能發(fā)生危害后果，因疏忽大意沒有預(yù)見或者雖然已經(jīng)預(yù)見到，但輕信能避免這一心理狀態(tài)下，實(shí)施了違反法律法規(guī)的醫(yī)療行為，結(jié)果導(dǎo)致對(duì)患者的損害事實(shí)發(fā)生，才構(gòu)成醫(yī)療事故并應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。
那么，醫(yī)療事故發(fā)生后，其歸責(zé)原則是什么呢？在我國(guó)民法中共規(guī)定有三種原則，一是過錯(cuò)責(zé)任原則，二是無過錯(cuò)責(zé)任原則，三是公平責(zé)任原則。根據(jù)上述構(gòu)成醫(yī)療事故的四個(gè)要件來分析，很雖然，醫(yī)療事故民事責(zé)任應(yīng)適用的是過錯(cuò)責(zé)任原則，即只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)，才應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，否則，不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。但我們還要注意到，過錯(cuò)推定原則的運(yùn)用，它不是一個(gè)獨(dú)立的民事歸責(zé)原則，而是過錯(cuò)責(zé)任原則的一種特殊表現(xiàn)形式，它是指行為人在不能證明其沒有過錯(cuò)的情況下推定其為有過錯(cuò)。應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。因?yàn)?，我們?cè)谒痉▽?shí)踐中，對(duì)是否構(gòu)成醫(yī)療事故首先看其有無過錯(cuò)，其次運(yùn)用過錯(cuò)推定原則在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能證明其沒有過錯(cuò)的情況下，推定其為有過錯(cuò)。由此，在舉證責(zé)任上，實(shí)行“舉證倒置”，這也符合2002年4月1日實(shí)施的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第4條第1款第8項(xiàng)的規(guī)定。
　　二、發(fā)生醫(yī)療事故后的民事責(zé)任競(jìng)合問題。
　　民事責(zé)任競(jìng)合較為典型地表現(xiàn)為違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任競(jìng)合。而醫(yī)療糾紛也體現(xiàn)得非常明顯。因?yàn)獒t(yī)患之間首先建立的是醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，即患者為治療病情向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付一定的治療費(fèi)用而醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收取患者的治療費(fèi)用后為患者提供安全的醫(yī)療服務(wù)，雙方互為權(quán)利義務(wù)關(guān)系。當(dāng)一方不履行自己的義務(wù)時(shí)，則視為違約。就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約行為又同時(shí)可能導(dǎo)致侵害了患者的生命權(quán)、健康權(quán)而構(gòu)成侵權(quán)行為。因此，當(dāng)發(fā)生了醫(yī)療事故后，在民事責(zé)任上就會(huì)出現(xiàn)兩種責(zé)任，即違約、侵權(quán)而出現(xiàn)責(zé)任競(jìng)合。在此情況下，當(dāng)事人有選擇權(quán)。依照《合同法》第122條規(guī)定：“因當(dāng)事人一方的違約行為，侵害對(duì)方人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益的，受損害方有權(quán)選擇依照本法要求其承擔(dān)違約責(zé)任或者依照其他法律要求其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”。在這里，當(dāng)事人的雙重請(qǐng)求權(quán)應(yīng)限制競(jìng)合，一旦行使其中之一，另一請(qǐng)求權(quán)也就當(dāng)然消亡。如果其中一個(gè)請(qǐng)求權(quán)因時(shí)效而消亡，則時(shí)效就較長(zhǎng)的另一請(qǐng)求權(quán)仍然存在。最終，當(dāng)事人只能行使一個(gè)請(qǐng)求權(quán)的內(nèi)容。由于違約責(zé)任的承擔(dān)方式主要是實(shí)際履行、違約金責(zé)任、損害賠償責(zé)任，定金責(zé)任等。而醫(yī)患雙方在訂立醫(yī)療合同時(shí)，一般不約定違約金和給付定金，在醫(yī)方違反其應(yīng)盡義務(wù)而對(duì)患者造成了財(cái)產(chǎn)損害和精神損害的情況下，由于違約金責(zé)任和定金責(zé)任不存在，而實(shí)際履行已不可能，所以一般適用損害賠償責(zé)任。在此，國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》就是按侵權(quán)責(zé)任制定的。當(dāng)然患者依違約責(zé)任提起訴訟，則不能適用該條例，應(yīng)當(dāng)根據(jù)雙方在合同中的約定，依照《合同法》進(jìn)行處理。
三、認(rèn)定醫(yī)療事故具體賠償項(xiàng)目和數(shù)額及承擔(dān)責(zé)任程度應(yīng)注意的問題。
　　醫(yī)療事故發(fā)生后，必定給患者及家人帶來損害，這種損害有兩個(gè)方面，一是財(cái)產(chǎn)方面，如：醫(yī)療費(fèi)、誤工、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、輸血費(fèi)、律師代理費(fèi)等，一是精神方面的，如給患者本人或家人帶來肉體的痛苦或精神上的恐懼等。因此在認(rèn)定具體賠償項(xiàng)目上，首先要注意嚴(yán)格按照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第50條的規(guī)定逐一加以認(rèn)定。該條沒有的支出則不應(yīng)認(rèn)定。其次要明確醫(yī)療事故的處理實(shí)行一次性處理的方式，減少患者的訴累。第三要注意精神損害賠償并非每案必須按死亡賠6年、致殘賠3年計(jì)算。第四在責(zé)任承擔(dān)上并非醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)100%的責(zé)任。
　　具體說來應(yīng)把握以下幾個(gè)原則：醫(yī)療事故具體賠償數(shù)額與具體案件的醫(yī)療事故等級(jí)相適應(yīng)的原則。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》關(guān)于醫(yī)療事故等級(jí)規(guī)定為四級(jí)，其目的就是確定醫(yī)療事故賠償數(shù)額不僅要考慮屬于那一級(jí)別，同時(shí)還要考慮某一級(jí)別的哪一個(gè)等級(jí)。不同級(jí)別的醫(yī)療事故的賠償數(shù)額不能一樣，同一級(jí)別中不同等級(jí)的醫(yī)療事故，其賠償?shù)木唧w數(shù)額也不能一樣，否則就失去了賠償?shù)墓叫院秃侠硇浴?br>　　醫(yī)療事故賠償數(shù)額與醫(yī)療事故損害責(zé)任程度相適用的原則。這是指醫(yī)方所承擔(dān)的賠償份額，應(yīng)當(dāng)與其過錯(cuò)行為對(duì)損害后果的作用一致，體現(xiàn)了醫(yī)療事故賠償適用的“過錯(cuò)原則”。過錯(cuò)大則事故等級(jí)高、賠償數(shù)就高，比例就大，否則事故等級(jí)低，賠償比例小，賠償數(shù)額小。從另一角度講，這也更加有利于保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，就這要求在司法實(shí)踐中，避免在確定為醫(yī)療事故后就判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部責(zé)任，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)承受起超過其實(shí)際致害行為責(zé)任程度的賠償義務(wù)，合法權(quán)益受到損害，也避免對(duì)醫(yī)療過失責(zé)任程度較少的損害后果，在鑒定中不能確定為醫(yī)療事故，使患者應(yīng)當(dāng)?shù)玫降难a(bǔ)償不能得到。比如：某女因患重感冒住院，護(hù)士按照醫(yī)生的處方，在配用青霉素時(shí)并未做皮試，且輸液中途私自離開。此時(shí)其丈夫?yàn)榱藲⒑υ撆?，乘該女熟睡之機(jī)將藥水注入毒液，結(jié)果，該女死亡。后經(jīng)法醫(yī)鑒定，該女不是青霉素過敏死亡，而是中毒死亡。顯然，在本案的民事責(zé)任中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的是護(hù)士在護(hù)理中，因私擅離職守，沒按規(guī)定在病床邊觀察，有一定過失，致悲劇發(fā)生。但該女死亡是其夫借刀殺人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此結(jié)果只能承擔(dān)一小部分責(zé)任。而不能認(rèn)定其違約了承擔(dān)全部責(zé)任。
　　應(yīng)當(dāng)客觀考慮患者原有疾病狀況與損害后果的關(guān)系的原則。大家知道，醫(yī)療事故損害后果的形式，具有相當(dāng)?shù)膹?fù)雜因素，有醫(yī)療過失作為的作用，有患者原有疾病狀況的作用，有醫(yī)療行為自身風(fēng)險(xiǎn)的作用，還有醫(yī)學(xué)局限性作用。但患者原有疾病狀況與醫(yī)療事故損害后果之間的關(guān)系，可以說是諸多醫(yī)療責(zé)任因素中的一個(gè)極為重要的因素，因此，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》將其作為確定醫(yī)療事故賠償數(shù)額的一個(gè)原則，即不保護(hù)在形成醫(yī)療事故之前的患者的醫(yī)療費(fèi)。
　　不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任的原則。醫(yī)療事故是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者承擔(dān)賠償責(zé)任的惟一“歸責(zé)標(biāo)準(zhǔn)”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)非醫(yī)療事故責(zé)任導(dǎo)致的患者在接受治療過程中，與醫(yī)療措施有關(guān)的其他損害后果不承擔(dān)責(zé)任，這是一個(gè)嚴(yán)格的“過錯(cuò)”賠償原則，醫(yī)療主體只對(duì)其因自己過錯(cuò)直接造成的患者人身損害承擔(dān)賠償責(zé)任。不能以無過錯(cuò)行為的公平分擔(dān)原則，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的某一特定損害后果承擔(dān)賠償責(zé)任。無論選擇哪一種途徑解決醫(yī)療爭(zhēng)議，都不可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不存在醫(yī)療過錯(cuò)行為的患者人身損害損失承擔(dān)賠償責(zé)任。