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馬有度--中國重慶醫(yī)科大學(xué)教授、主任醫(yī)師。國務(wù)院特殊津貼專家 一張小柴胡湯打天下 此文為四川名醫(yī)馬有度的妙文，先借來推薦給大家： 小柴胡湯方： 對于運(yùn)用小柴胡湯的指征這一點(diǎn)，大家似乎都有共識(shí)，臨床用的也都不錯(cuò)。但是柴胡的用量卻是慎之又慎，小之又小。有用10g的、有用15g的、膽子大點(diǎn)的用3Og。我們都知道，柴胡有個(gè)很重要的作用，清熱退燒。輕點(diǎn)，上述量能解決問題，重點(diǎn)的，就有些不好使了。實(shí)際上，關(guān)鍵是個(gè)量的問題。我們《傷寒論》的原文，柴胡是半斤，也就是古時(shí)的八兩，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出其它藥量，這不是個(gè)簡單問題，也不是錯(cuò)簡，我后面再詳談這個(gè)問題。柴胡八兩，折合當(dāng)今之量應(yīng)為120g，這個(gè)量就遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了10g ，20g的量。臨床上如果離這個(gè)量太遠(yuǎn)，效果是不會(huì)太好的，況且中醫(yī)自古就有不傳之秘在于量上之說。我用小柴胡湯時(shí)，凡是具有往來寒熱，或高熱不退時(shí)，均用60g以上，未有不效的，可以不夸張的說，常常是一劑知，二劑已。常嘆仲景不欺我也。 醫(yī)方真諦--試談?dòng)煤眯〔窈鷾年P(guān)鍵自從張仲景的《傷寒論》橫空出世，后世中醫(yī)沒有不奉為金科玉律，精心研究的，一部《傷寒論》不知成就了多少留芳百世的著名醫(yī)家，這且不說。單是其中的小柴胡湯，學(xué)精學(xué)透就養(yǎng)活了不少醫(yī)生，凡是熟悉醫(yī)史的人都不會(huì)不知道的。從這一點(diǎn)也可以看出古人賢者非常注重小柴胡湯的運(yùn)用。
然而縱觀當(dāng)今中醫(yī)界能嫻熟運(yùn)用小柴胡湯的人卻不多。學(xué)醫(yī)的都知道小柴胡湯，清熱和中，主治少陽，但用起卻是療效參半，毀譽(yù)不一。這是為什么呢?問題出在哪里了？我認(rèn)為是出在對其中主藥柴胡的劑量上。 《傷寒論》96條：傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。 小柴胡湯方： 柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 半夏半升洗 甘草炙 生姜各三兩切 大棗十二枚擘 右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。 對于運(yùn)用小柴胡湯的指征這一點(diǎn)，大家似乎都有共識(shí)，臨床用的也都不錯(cuò)。但是柴胡的用量卻是慎之又慎，小之又小。有用10g的、有用15g的、膽子大點(diǎn)的用3Og。我們都知道，柴胡有個(gè)很重要的作用，清熱退燒。輕點(diǎn)，上述量能解決問題，重點(diǎn)的，就有些不好使了。實(shí)際上，關(guān)鍵是個(gè)量的問題。我們《傷寒論》的原文，柴胡是半斤，也就是古時(shí)的八兩，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出其它藥量，這不是個(gè)簡單問題，也不是錯(cuò)簡，我后面再詳談這個(gè)問題。柴胡八兩，折合當(dāng)今之量應(yīng)為120g，這個(gè)量就遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了10g ，20g的量。臨床上如果離這個(gè)量太遠(yuǎn)，效果是不會(huì)太好的，況且中醫(yī)自古就有不傳之秘在于量上之說。我用小柴胡湯時(shí)，凡是具有往來寒熱，或高熱不退時(shí)，均用60g以上，未有不效的，可以不夸張的說，常常是一劑知，二劑已。常嘆仲景不欺我也。 至于，溫病學(xué)大家葉天士所謂的柴胡傷陰，完全不符合臨床實(shí)際。外感高熱那有一上來就傷陰的，即使有傷陰之癥也可加入養(yǎng)陰之品，佐之，柴胡照用不可。同時(shí)，我也相信仲景先生在那個(gè)年代，用這么大的量不可能不考慮傷陰的問題，之所以還用這么大的量，那就說明無有傷陰之慮。仲景是實(shí)踐家，這一點(diǎn)我想大家不會(huì)有異議的。傷陰之說只能是葉天士先生的誤解，但對其溫病學(xué)的貢獻(xiàn)來說僅是瑕不掩疵，白璧微瑕。 言歸正傳。上述柴胡大量使用不存在傷陰問題，也許有人會(huì)說這只是你個(gè)人的認(rèn)識(shí)見解。是這樣的么？那我們再來看看臨床上其他醫(yī)家的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐。黑龍江省齊齊哈爾市著名教授陳景河先生的《柴胡清熱飲》： [組成] 柴胡50g，黃芩50g，人參20g，板藍(lán)根30g，甘草15g，青蒿lOg，地骨皮15g，常山5g。 [功效] 清透熱邪，滋陰涼血，和解少陽。 [主治] 無名熱或高燒久治不退，體溫在38℃—40℃之間。 這是陳老先生畢其一生總結(jié)的拿手方子，屢用屢效。其典型病例： 王某，女，28歲，1993年4月15日初診。 病史 自述產(chǎn)后3天開始發(fā)熱，39C，伴周身不適，厭食微嘔，頭暈乏力，經(jīng)靜脈滴注消炎藥7天，熱不退，諸癥不減，伴口苦、便結(jié)，前來就診中醫(yī)。 查體 舌苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)無力。 診斷與治療 辨為婦人熱入血室。給予柴胡清熱飲，重用柴胡、黃芩。處方： 柴胡50g，黃芩50g，板藍(lán)根15g，黨參15g，白術(shù)20g，法半夏lOg，甘草10g，大棗7枚，3劑，水煎服。 柴胡清熱飲即小柴胡湯加白術(shù)20g；本方更加板藍(lán)根15g，3天后二診，熱退大半，體溫37. 5℃，諸癥減輕，上藥加減，再服3劑，藥后熱退身涼，病告痊愈。 陳老運(yùn)用柴胡清熱飲治療高燒長期不退，體溫達(dá)38℃-40℃時(shí)，一般皆重用柴胡、黃芩達(dá)50g，均有效；若外感病后，低熱日久不退者，可用柴胡清熱飲加沙參、麥冬、生地。 再說一個(gè)我治的病例。戚某 女 l0歲。因外感高燒三天，在醫(yī)院診斷為肺炎，微咳無痰無胸痛，飲食不佳，二便基本正常。住院點(diǎn)滴進(jìn)口抗生索三日，高燒不退，病孩家屬強(qiáng)行出院，找我中醫(yī)治療。因其家人平時(shí)大都在我處看中醫(yī)，對我信任有加。刻診：病人白天一陣高熱達(dá)39.5C，晚上半亱又燒，微汗，略咳，不喘無痰不胸痛。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。我辨為少陽陽明證，處方小柴胡湯加石膏： 柴胡60g 黃芩30g 半夏15g 西洋參10g 生石膏100g 青蒿30g 生姜6片 生甘草10g 大棗3枚 二劑 日5次 溫服(特別關(guān)注)。 一天后，高燒減退到38C，二付藥喝完高燒退盡，體溫36.8C。善后，小劑竹葉石膏湯二付，米粥調(diào)養(yǎng)一周徹底痊愈。 上述舉兩案就是說明運(yùn)用小柴胡湯，要想取得好效，必須遵循張仲景先生的柴胡量，小不得，否則杯水車薪無濟(jì)于事。小柴胡湯在治療高燒發(fā)熱癥時(shí)，一定要把住大量，這是關(guān)鍵。這也是用好經(jīng)方小柴胡的訣竅。從另一個(gè)問題也能看出小柴胡湯中的柴胡是大量，非小量。小柴胡湯方注： 右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。 注意！去渣再煎。為什么去渣再煎？清代著名醫(yī)家徐靈胎氏說： “去滓再煎者，此方乃和解之劑。再煎則藥性和合，能使經(jīng)氣相融，不復(fù)往來出入。古圣不但用藥之妙，其煎法俱有精義” （《傷寒類方》）。很多醫(yī)家都持此意，教科書亦是此說。真是如此么？非也！純粹的臆想。實(shí)際上這個(gè)問題很簡單，就是因?yàn)椴窈看?，水少了煎不透，水多了藥淡了，也喝不完，再煎濃縮嘛。量少味足，就這么回事，反而叫這些大儒們解釋的復(fù)雜晦暗，離題萬里。不管這些爭論，再煎，也說明一點(diǎn)，柴胡八兩，是大量。這一點(diǎn)應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的注意，只有這樣才能用好小柴胡湯。 大小柴胡湯的組成及其應(yīng)用的變化
一、小柴胡湯的四個(gè)組成部分：
第一，柴胡，治胸脅脹滿（尤其是兩脅部），以及脖子兩側(cè)、兩耳（牽連到眼）疼痛；黃芩，治胸中煩悶，一種炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致不欲飲食，口苦，咽干如被熱氣熏，有欲嘔的感覺。這是小柴胡湯的核心部分。 第二，甘草、生姜、紅棗，健胃生津液。是小柴胡湯的扶正補(bǔ)虛部分，要是病人正氣不虛，可以不用。另外，由于生甘草有消炎、治咽疼的作用，所以一般建議保留生甘草。 第三，人參，治胃虛邪湊，心下（胃部）痞硬，食不消化而致不欲飲食。這也是小柴胡湯的扶正補(bǔ)虛部分，但要是心下沒痞硬，也沒有食不消化，不欲飲食是因?yàn)榈谝粭l所說的那種炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的，而不是因?yàn)槲该洕M堵塞導(dǎo)致的，不宜使用。 第四，生姜、半夏，這是小半夏湯的成分，治嘔吐。這是小柴胡湯的一個(gè)袪邪的部分，但要是沒嘔吐，欲嘔的情況是第一條說的咽干如被熱熏所致的，由咽喉引起的，這部分也不宜使用。另外，要是有第三條的情況，有食不消化，嘔不嚴(yán)重或沒嘔，但食不消化的情況明顯，半夏用陳皮代替，療效會(huì)更好，陳皮既能治嘔也能開胃。 這都是這個(gè)方的組成分析和加減原則了。綜上所述，小柴胡湯可以簡化成一個(gè)最簡方，就是最簡單、最基本的成分：柴胡、黃芩、生甘草。 二、大柴胡湯的四個(gè)組成部分： 第一，柴胡、黃芩，這跟小柴胡湯的第一點(diǎn)一樣。 第二，生姜、紅棗，這跟小柴胡湯的第二點(diǎn)一樣。這里它沒有放甘草，其實(shí)這個(gè)甘草，要是有咽喉疼痛、咽干等情形，也是應(yīng)該放的，不一定要去掉。 第三，白芍，治腹?jié)M時(shí)痛，大便偏干或不利；大黃，治里急后重，大便不利；枳實(shí)是行氣導(dǎo)滯，助大黃、芍藥攻下里實(shí)、大便結(jié)，治腹?jié)M而實(shí)。這個(gè)部分是大柴胡湯的關(guān)鍵部分，是治少陽陽明并病的陽明里實(shí)部分的，它的用法跟桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯里的用法相同，只是這個(gè)的里實(shí)更重，所以還加上了導(dǎo)滯的枳實(shí)，也有點(diǎn)小承氣湯的味道。由于這里它是里實(shí)、不是里虛，所以它這里就沒用人參。 第四，生姜、半夏，這部分也跟小柴胡湯的一樣。另外，由于這個(gè)大柴胡湯的證是里實(shí)重，陽明里實(shí)，所以要是沒嘔或是嘔比較輕，但是腹脹滿比較嚴(yán)重，按之疼劇，我們可以用厚樸代替半夏，厚樸一方面也能治嘔，另一方面，加了厚樸，就有了小承氣湯的味道，對治里實(shí)腹痛的效果會(huì)大大增強(qiáng)。 那么這就是大柴胡湯的組成和變化依據(jù)了，如果要簡化呢，它也可以簡化成：柴胡、黃芩、白芍、大黃、枳實(shí)、生甘草，據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，這個(gè)生甘草還是應(yīng)該有為好。 三、順便提一下另一個(gè)治少陽陽明并病的方子：小柴胡加芒硝湯。它就是小柴胡湯加上芒硝，用芒硝治陽明里熱譫語。小柴胡部分我們就不贅述了，就講這個(gè)芒硝。由于它這個(gè)方證是以熱為主，煩躁譫語，但里沒結(jié)實(shí)，由于吃過瀉藥，還有點(diǎn)大便溏，所以它不用大黃下大便，只用芒硝加生甘草，就是一半的調(diào)胃承氣湯的組合了，去消這個(gè)陽明實(shí)熱所致的譫語煩躁，這跟調(diào)胃承氣湯的用藥理念是一致的。那么話說回來，要是這個(gè)病人沒吃過瀉藥，大便不僅沒溏，還偏干燥，里急后重、大便不利的樣子，同時(shí)譫語煩亂呢？這種情形，我們是可以加大黃的，大黃、芒硝、生甘草組成完整的一個(gè)調(diào)胃承氣湯，合用小柴胡湯，以治療出現(xiàn)這種以熱盛為主而致譫語煩亂但里沒結(jié)實(shí)的少陽陽明并病。 那么這個(gè)小柴胡加芒硝湯的組成和運(yùn)用時(shí)的變化我們這里就講完了，要簡化這個(gè)方，就是：柴胡、黃芩、生甘草、芒硝，要是大便不利、里急后重，大便干燥而不溏，也可以加大黃。
小柴胡湯類方鑒別 一、小柴胡湯源流發(fā)展
小柴胡湯出自《傷寒論.辨太陽病脈證并治中》98條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。小柴胡湯方：柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升（洗），甘草（炙）、生姜各三兩（切），大棗十二枚（臂）。右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎服三升，溫服一升，日三服?！薄叭粜刂袩┒粐I者，去半夏、人參，加瓜蔞實(shí)一枚;若渴，去半夏，加人參合前成四兩半，瓜蔞根四兩;若腹中痛中去黃芩，加芍藥三兩;若脅下痞硬，去大棗加牡蠣四兩;若心下悸，小便不利者，去黃芩加茯苓四兩;若不渴，外有微熱者，去人參加桂枝三兩，溫覆取微汗愈;若咳者，去人參、大棗、生姜加五味子半升、干姜二兩?！?BR>本方為《傷寒論》少陽病之主方，并治熱入血室，在《傷寒論》113方270條證治中，小柴胡湯證治占36條，《傷寒論》、《金匱要略》有其加減衍化方“大柴胡湯”“柴胡桂枝湯”等6首，其應(yīng)用范圍較廣。后世在原方基礎(chǔ)上加減衍化出近50首新方，進(jìn)一步擴(kuò)大了本方的應(yīng)用范圍，如《通谷傷寒論》的柴胡陷胸湯，《癥因脈治》的柴胡清肝飲，《景岳全書》的柴平湯等，均為行之有效的柴胡類名方。 本方藥物有效成分主要有柴胡皂甙、揮發(fā)油、黃芩素、6－姜酚、去氨姜二酮、人參皂甙等，藥理實(shí)驗(yàn)表明，本方具有顯著抗炎、保肝、利膽、興奮腎腺皮質(zhì)功能，解熱、解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚、增強(qiáng)非特異性抗感染、免疫，抑制變態(tài)反應(yīng)等作用。此外，尚有一定的抗癌、抗菌、抗瘧、抗過敏、健胃、鎮(zhèn)吐、抑制結(jié)締組織纖維增生等作用。故現(xiàn)代常用治瘧疾、胃腸型感冒、流感、上感、支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎、胸膜炎、肺結(jié)核、腸傷寒等感染性疾病屬熱踞少陽者;并可用治肝炎、膽囊炎、急性胰腺炎、胃炎;產(chǎn)后、經(jīng)期發(fā)熱、更年期綜合征、經(jīng)前其緊張綜合征、妊娠惡阻、乳腺炎、功血病;癲癎、神經(jīng)精神性疾病及腎炎、腎盂腎炎、腎絞痛，蕁麻疹、慢性濕疹、糖尿病、病毒性心肌炎、心律失常、梅尼埃綜合征、斑禿等屬少陽失疏者。 二、小柴胡湯方證辨析 小柴胡湯主治少陽病，熱入血室證，瘧疾、黃疸及內(nèi)傷雜病見有少陽證者。 少陽相火主樞，居人身之半表半里，為水火氣機(jī)升降出入之道，少陽三焦為無氣之別使，若元?dú)獠蛔?，表邪乘機(jī)內(nèi)陷，邪犯少陽，正氣不足以抗邪，致使少陽樞機(jī)不利，邪氣外不能轉(zhuǎn)出太陽，內(nèi)不得轉(zhuǎn)入陽明，而徘徊于半表半里之間，于是形成少陽病。熱鋸少陽、樞機(jī)不利，正邪分爭，徘徊不解，正勝則熱，邪勝則寒，故見寒熱往來，此為少陽病之熱型特點(diǎn);胸脅為少陽氣機(jī)轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出之所，少陽樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁、氣機(jī)不暢則胸脅苦滿;木不疏土、納化失常則默默不欲飲食;膽火犯胃，胃失和降則心煩喜嘔;膽火上火，挾風(fēng)上擾則口苦、咽干、目眩。邪犯少陽尚未入里，故見苔薄白、脈弦。此熱鋸少陽之證，成無己曰：“傷寒邪在表者，必漬形以為汗;邪在里者，必蕩滌以為利。其于不內(nèi)不外，半表半里，既非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對，是當(dāng)和解則可矣?！惫手萎?dāng)和解少陽，扶正和胃，以安內(nèi)攘外。 婦人傷寒，熱入血室證，乃婦人經(jīng)、產(chǎn)，血?？仗?，外邪乘機(jī)從少陽內(nèi)陷血室，致使瘀熱相搏而成。若經(jīng)水適斷，邪結(jié)較淺，病偏氣分，而見少陽樞機(jī)不利、往來寒熱、心煩胸滿、嘔不能食。其邪氣尚有外透之機(jī)，治當(dāng)和解少陽，提透邪熱，使血分之熱透出氣分而解。若經(jīng)水適來，邪結(jié)較深，氣血不暢，而見胸脅腹痛，刺痛拒按，經(jīng)水不調(diào)，或多或少，色紅有塊，而形成血結(jié)胸證。治當(dāng)和解少陽，活血涼血，氣血同治，而以陶氏小柴胡湯治之。如月經(jīng)將至，熱入血分，致使月經(jīng)先期，神昏譫語，如見鬼狀，則當(dāng)清營涼血兼以提透，使?fàn)I血分之熱透出氣分，從少陽而解?？捎帽痉胶舷堑攸S湯合方化裁為治。 瘧疾乃邪伏募原所致，其病在少陽三焦之門戶。邪伏募原，少陽失樞，三焦不利，致使溫?zé)崽禎?、膠結(jié)不解，少陽不和，故見往來寒熱，休作有時(shí)，心胸?zé)?，苔黃垢膩、脈弦。治當(dāng)和解截瘧為法，而以本方加化痰截瘧之常山、草果等藥組方。 黃疸初起，濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝膽失疏而成者，以往來寒熱、厭食嘔惡、面目身黃為特點(diǎn)。治當(dāng)和解退黃為法，以本方加茵陳、山梔等清熱利濕退黃藥組方。 以上諸證，病名雖異，病機(jī)則同，均為邪犯少陽、樞機(jī)不利所致，故當(dāng)異病同治、和解少陽。 小柴胡湯重用柴胡24g為君，輕清升散，疏透達(dá)熱，外解少陽半表之邪，以開太陽之出路;輔以黃芩苦寒降泄，清泄膽腑，內(nèi)徹少陽半里之熱，以斷陽明之來路。兩藥合用，一散一清，一表一里，以和解少陽半表半里，清疏少陽內(nèi)郁之熱。更佐以半夏、生姜之辛苦溫燥，和胃降逆、散結(jié)消痞。合柴胡、黃芩辛開苦降以調(diào)升降而消痞止嘔。寒溫并投以清膽和胃，使清膽而不敗胃。佐使以人參、炙甘草、大棗之甘溫補(bǔ)中，益氣扶正以鼓邪，杜絕邪傳三陰之路，合生姜、半夏和中安內(nèi)以健運(yùn)樞機(jī)。諸藥合用，表里同治，寒溫并投，補(bǔ)瀉同施、正邪兼顧，共收和解少陽、扶正和胃之功，使邪去正安少陽樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！倍山∵\(yùn)少陽樞機(jī)之劑，和解表里之總方。 三、小柴胡湯衍化方證治的鑒別 小柴胡湯為“少陽樞機(jī)之劑，和解表里之總方”，其融辛開苦降、寒溫并用、補(bǔ)瀉同施、膽胃并調(diào)配伍于一方，而以祛邪為主，兼顧正氣;疏利少陽，兼和胃氣為特點(diǎn)。故凡邪在少陽半表半里，寒熱虛實(shí)并見，或肝膽失疏、三焦不暢諸疾，均可以本方加減化裁。 1、加入解表散寒之品，太少同治，則成和解發(fā)表劑，方如柴胡桂枝湯、柴芎湯; 2、加入甘苦寒涼之味，兼顧肝胃，則成和解清里劑，方如柴胡白虎湯、柴胡清肝散; 3、若加寒下通降之品，經(jīng)腑同治，則成和解攻下劑，方如大柴胡湯、柴胡加芒硝湯; 4、若加清營涼血之味，氣營并調(diào)，則成和解清營劑，方如柴胡羚角湯、陶氏小柴胡湯; 5、若加行氣寬胸之品，重在疏利，則成和解利氣劑，方如柴胡枳桔湯，柴胡陷胸湯; 6、若加溫化滲利之味，治重三焦，則成和解化飲劑，方如柴胡桂姜湯、柴芩湯; 7、若伍辛甘溫燥之品，行消走泄，則成和解截瘧劑，方如柴平湯、柴胡達(dá)原飲; 8、若伍化痰定驚之味，標(biāo)本同治，則成和解鎮(zhèn)驚劑，方如柴胡加龍牡湯; 9、加入祛風(fēng)勝濕之味，疏透宣行，則成和解宣痹劑，方如柴胡獨(dú)活湯、柴獨(dú)蒼術(shù)湯; 10、若加升陽清里藥，提透邪熱，變和解少陽為解肌退熱，方臺(tái)柴葛解肌湯、柴葛芩連湯; 11、若加滋陰退熱藥，虛實(shí)并調(diào)，變清疏實(shí)熱為清透虛熱，方如柴胡清骨散，柴胡鱉甲湯; 12、若加養(yǎng)營調(diào)血藥，改清氣透熱為養(yǎng)榮透熱，方如柴胡四物湯，柴胡養(yǎng)榮湯。 其運(yùn)用范圍之廣不勝枚舉，現(xiàn)就柴胡類方23首辨析如下。 （一）和解發(fā)表類方證治鑒別 此類衍化方常以小柴胡湯加辛散解表藥為主組方。一以和解少陽半表半里，一以透解太陽表邪，既可兩解太少，又使少陽之邪自內(nèi)達(dá)表透出太陽而解，自無內(nèi)陷之虞。用治太陽少陽同病，既見往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、不欲飲食之少陽證，又見頭身疼痛、惡寒無汗或汗出惡風(fēng)之太陽表證。 1、柴胡桂枝湯（《傷寒論》） 方由小柴胡湯、桂枝湯各取半量衍化而成。所以用小柴胡湯者，取其和解少陽，清疏透熱;所以用桂枝湯者，取其解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)。柴胡伍桂枝，寒溫并用，太少同治。柴胡苦寒、輕清升散，透熱達(dá)表，以升散少陽之邪;桂枝辛甘溫散，通陽散寒，解肌發(fā)表，以開門驅(qū)賊。兩藥合用，升散外達(dá)之力尤著，故可提透少陽之邪，使從肌表而解;黃芩伍芍藥氣血兩清，黃芩苦寒入氣以清泄少陽半里之熱，芍藥酸苦入營以收斂太陽浮游之熱，合則泄熱和里，使散寒不助熱。又以生姜、半夏和胃降逆，人參、大棗、炙甘草補(bǔ)中扶正，合則健運(yùn)中州,培土化源以扶邪外出。諸藥合用，共收和解少陽、解肌發(fā)表之功，用治太陽、少陽并病。此乃表寒不解、正虛邪陷少陽所致。其太陽表證未罷，故見發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、肢節(jié)煩疼;正虛邪陷、少陽不和，故見微嘔、心下支結(jié)。其病輕邪微，太、少證俱輕淺，故取小柴胡湯、桂枝湯各半量，和解、發(fā)表兼施，以提透邪熱。 2、柴芎湯（《審視瑤函》） 柴芎湯由小柴胡湯去人參、大棗，加川芎、薄荷、細(xì)辛、蔓荊子、陳皮、茯苓衍化而成。方以小柴胡湯和解少陽清膽和胃，去參、棗之甘壅溫補(bǔ)，以免助邪滯脈，加川芎、薄荷、細(xì)辛、蔓荊子疏風(fēng)止痛、清利頭目。陳皮行氣疏壅，助川芎調(diào)暢氣血;茯苓健脾滲濕，合半夏、陳皮、生姜化濕和中。諸藥合用，共收清膽和胃、收風(fēng)除濕之功。用治太陽少陽同病，風(fēng)濕壅遏，表里不和之證。風(fēng)濕在表、經(jīng)脈痹阻，則為頭痛頭風(fēng);邪犯少陽、樞機(jī)不利，則往來寒熱;膽火犯胃、濕熱中阻，故見嘔惡脘痞、心煩口苦;太少同病，脈必浮弦;風(fēng)濕郁熱，苔必黃膩。較之小柴胡湯證病位廣泛而連及太陽之經(jīng)，病情復(fù)雜而兼有風(fēng)濕，故以本方太少同治，風(fēng)濕并除。 柴胡桂枝湯與柴芎湯同以柴胡、黃芩、半夏、生姜、炙甘草加辛散解表之品組方，同具和解發(fā)表之功，同治太陽少陽同病，同見頭身疼痛、寒熱嘔痞、脈浮弦等證。然前方配伍桂枝、芍藥長于散寒和營衛(wèi);后方配伍川芎、細(xì)辛、薄荷、蔓荊子，長于祛風(fēng)通經(jīng)脈，前方配伍人參、大棗旨在益氣健脾以扶正;后方配伍陳皮、茯苓意在理氣化濕以和中。故前方功擅和解少陽、兼解表寒，后方尤宜清膽和胃、祛風(fēng)除濕。前方主治太少同病屬外感風(fēng)寒、正虛邪陷、少陽失樞者;后方主治太少同病屬風(fēng)濕壅阻、膽胃不和、經(jīng)脈不利者。故前方可見發(fā)熱微惡風(fēng)寒、肢節(jié)煩疼等風(fēng)寒表證及微嘔、心下支結(jié)等少陽失樞、無形之氣機(jī)失調(diào)之征;后方可見頭痛頭風(fēng)等濕滯經(jīng)脈及嘔惡脘痞、心煩口苦、苔黃膩等膽胃不和、有形之痰熱內(nèi)郁之象。 （二）和解清里類方證治鑒別 和解清里類方常以小柴胡湯配伍清熱藥組方。適用于少陽兼里熱之證，若少陽兼陽明氣熱，治當(dāng)和解清氣，方如柴胡白虎湯、柴胡清肝散;若少陽兼陽明腑實(shí)，治當(dāng)和解攻下，方如大柴胡湯、柴胡芒硝湯;若少陽兼營熱動(dòng)風(fēng)，治當(dāng)和解清營，方如柴胡羚角湯;若少陽兼血分留瘀，治當(dāng)和解涼血，方如陶氏小柴胡湯。 茲分述如下： 1、和解清氣類方證治鑒別 此類衍化方常以小柴胡湯配伍清泄氣分熱藥物組方。若伍甘寒清氣之石膏、花粉等膽胃兼顧，則可用治少陽、陽明同病;若伍苦寒清降之品肝膽并調(diào)，則可用治肝膽邪熱證。方如柴胡白虎湯、柴胡清骨散。 （1）柴胡白虎湯（《重訂通俗傷寒論》） 柴胡白虎湯由小柴胡湯僅取柴胡、黃芩合白虎湯加荷葉、花粉衍化而成。方以柴胡、黃芩和解少陽，白虎湯清熱生津，合則外疏內(nèi)清，更伍荷葉助柴胡升發(fā)膽中清氣，以疏透少陽之邪，并可升中陽之氣，以監(jiān)制石膏寒降之性，使寒不傷中，清不遏邪，里熱得以還出于表，從少陽外解;又以花粉助石膏、知母清熱生津止渴。諸藥合用，共收和解透邪、清熱生津之功，用治少陽陽明同病、熱盛津傷者。其邪犯少陽故見寒熱往來;邪熱熾盛漸入陽明，故見熱重寒輕，脈弦數(shù)有力;陽明里熱津傷，故見心煩法出，口渴引飲。此雖里熱較重，但尚有外透之機(jī)，故以本方清透并舉、少陽陽明同治，使里熱還表而愈。 （2）柴胡清肝散（《外科樞要》） 柴胡清肝散由小柴胡湯去姜、棗、半夏加梔子、連翹、桔梗、川芎衍化而成。方中去姜、夏不欲其和中止嘔，且無溫燥助熱之弊;去大棗不欲其養(yǎng)血滋脾，又無滋膩礙邪之虞。以柴胡、黃芩和解少陽，參、草扶正祛邪，配伍山梔、連翹，助柴胡、黃芩清透肝膽、三焦之邪熱，并可解毒散結(jié)以消散瘡癰疔癤;川芎行氣和血，合柴胡氣血并行以疏肝活血、祛風(fēng)散結(jié)。桔梗助柴、參、草升陽鼓邪，并能載藥上達(dá)以清疏頭面之風(fēng)熱。諸藥協(xié)同，清疏并舉，正邪兼顧，以內(nèi)清肝膽三焦，外疏風(fēng)熱邪毒，共奏清疏肝膽、解毒散結(jié)之功。用治肝膽三焦、風(fēng)熱火毒蘊(yùn)結(jié)之瘡瘍鬢疽，見憎寒發(fā)熱者。 柴胡白虎湯與柴胡清肝散同用柴胡、黃芩、炙甘草加清熱組方，同具和解清里作用，同治少陽兼里熱證，同見往來寒熱、熱重寒輕。 然柴胡白虎湯以石膏、知母、花粉清泄肺胃熾熱以生津;柴胡清肝散以山梔、連翹清解三焦火毒以散結(jié)。前方用粳米、荷葉升發(fā)中陽之氣使里熱透表;后方用人參、桔梗、川芎升補(bǔ)三焦元?dú)庖赃_(dá)上祛邪。故前方具和解透邪、清熱生津之功;后庡清疏肝膽、解毒散結(jié)之用。前方主治少陽陽明同病、熱盛津傷證，其無形之邪熱充斥表里;后方主治肝膽三焦、風(fēng)熱蘊(yùn)毒之證，為有形之瘀熱壅滯經(jīng)脈。前方癥見熱重寒輕、煩渴汗出;后方癥見瘡瘍鬢疽、紅腫熱痛。 2、和解攻下類方證治鑒別 此類衍化方常以小柴胡湯配伍寒下藥硝、黃之屬和解少陽、通下腑實(shí)，用治少陽兼陽明腑實(shí)證。以少陽證并見便秘或熱利為共同見證。方如大柴胡湯、柴胡加芒硝湯。 （1）大柴胡湯（《金匱要略》） 大柴胡湯由小柴胡湯支渠人參、甘草，重用生姜，合小承氣湯去厚樸加芍藥衍化而成。去參、草之甘溫恐壅補(bǔ)戀邪而助實(shí)熱，重用生姜之辛溫，和胃降逆以治嘔不止;去厚樸不欲其行氣寬腸以消脹;加芍藥旨在和營緩急以止痛。方用小柴胡湯和解少陽，小承氣湯內(nèi)瀉熱結(jié)，合則和解攻里，膽胃同治。其中柴胡伍枳實(shí)疏利少陽、通降腑氣，以調(diào)暢膽胃之氣;大黃、黃芩蕩滌瘀熱，清瀉膽胃，以通下腑實(shí)熱結(jié);重用生姜伍半夏運(yùn)脾燥濕、和胃止嘔;更以芍藥伍大棗和血柔肝、緩急止痛。姜、夏伍大黃、黃芩辛開苦降以調(diào)暢氣機(jī)，寒溫并用以清熱祛濕，姜、棗調(diào)和營衛(wèi)，和中調(diào)藥。諸藥合用，清疏通降并舉，氣血津液并行，濕熱瘀結(jié)并除，其收和解攻里、瀉熱利膽之功。本方重在清泄膽腑實(shí)熱，用治少陽陽明并病，膽胃腑實(shí)熱結(jié)之證。此乃少陽證不解，邪傳陽明，致使樞機(jī)不利、膽胃熱熾，氣血津液壅滯與濕熱搏結(jié)、化燥成實(shí)所致。熱鋸少陽、樞機(jī)不利，故見往來寒熱、胸脅脹滿、脈弦;濕熱瘀結(jié)、膽胃腑實(shí)、故見心下痞硬、急痛拒按、便秘或熱利，辭去暗紅、苔黃厚垢膩、脈實(shí)有力;膽胃熱結(jié)、腑氣不降則嘔吐不止、郁郁微煩。此皆膽胃腑實(shí)熱結(jié)之象，病變重心在膽腑實(shí)熱，故以本方和解攻里、瀉熱利膽為治。 本方與小柴胡湯同用柴胡、黃芩、半夏、棗、姜，同具和解少陽之功，同治少陽病。然本方重用生姜配伍大黃、枳實(shí)、芍藥，清疏、通降、和下并舉，瀉熱和胃之力為小柴胡湯所不及，逐瘀和營、利膽止痛之力為小柴胡湯所不備。為和解攻里、清熱利膽之劑，重在清瀉膽腑實(shí)熱。小柴胡湯則配伍人參、炙甘草，表里、寒溫、補(bǔ)瀉同施，長于益氣扶正以鼓邪外出，乃和解少陽、扶正和胃之方，重在疏利少陽經(jīng)樞。本方證為少陽陽明并病，其病變重心在少陽之腑，有形之實(shí)熱結(jié)于半里，邪甚而病重;彼方證為單純少陽病，其病變重心在少陽之經(jīng)，無形之邪熱偏于半表，邪輕而病淺。本方證純實(shí)無虛，腑氣不通，有形之實(shí)熱內(nèi)結(jié)而見心下痞硬、滿痛拒按，嘔吐不止，郁郁微煩，脈弦實(shí)有力;彼則虛并見，無形之火內(nèi)郁，而見胸脅苦滿、心煩喜嘔、不欲飲食、脈 弦。此為膽胃腑實(shí)，病勢向里向下，而見便秘不通，或?yàn)闊崂?彼則膽火上炎，病勢向上向外，而見口苦咽干目眩。 （2）柴胡加芒硝湯（《傷寒論》） 柴胡加芒硝湯由小柴胡湯取1／3量，加芒硝衍化而成。方以小柴胡湯和解扶正，提透邪熱以解外，芒硝咸寒軟堅(jiān)，瀉熱通便以攻里，合為和解扶正、泄熱潤燥之劑，用治少陽陽明合病，誤下正虛，燥熱津傷之證。少陽不解，故見胸脅滿而嘔;陽明里實(shí)已成，故見日晡所潮熱。此少陽兼里實(shí)之證，本當(dāng)以大柴胡湯和解攻下為法。然其誤用溫下戕伐正氣，致使燥熱津傷，故必大便燥結(jié)或熱結(jié)旁流，而見微利潮熱，腹堅(jiān)有塊、煩渴咽痛，故不可復(fù)用大柴胡湯純攻之劑，宜以本方攻補(bǔ)和下并舉。 大柴胡湯與柴胡加芒硝湯同以柴胡、黃芩、半夏、生姜、大棗配伍承氣湯衍化組成，同具和解攻里之功，同治少陽陽明合病，同見胸脅苦滿、嘔逆，并見熱利或便秘。 然前方配伍枳實(shí)、厚樸、大黃，寓有小承氣湯之意，以芍藥和營緩急;后方配伍芒硝、甘草，寓有調(diào)胃承氣湯之意，更以人參益氣扶正。故前方具和解攻里、瀉熱利膽之用，長于通下腑實(shí)而純攻無補(bǔ);后方具和解扶正、泄熱潤燥之用，長于潤下燥結(jié)而攻補(bǔ)兼施。故前方主治少陽陽明并病、膽胃腑實(shí)熱結(jié)之證;后方主治少陽陽明并病，正虛燥結(jié)之證。前方證膽腑實(shí)熱、正盛邪實(shí)而見大便秘結(jié)、脘脅痞硬、滿痛拒按、郁郁微煩、嘔不止，其里實(shí)為急，或見協(xié)熱下利、里急后重;后方證燥熱津傷，見微利清水、燥屎內(nèi)結(jié)、腹堅(jiān)有塊、日晡潮熱，并見正不勝邪、之胸滿而嘔、不欲飲食。 3、和解清營類方證治鑒別 和解清營類方常以小柴胡湯加清營涼血藥組方，用治少陽證不解、熱入血室之證。見少陽證，并見經(jīng)水不調(diào)、夜熱譫語，方如柴胡羚角湯、陶氏小柴胡湯。 （1）柴胡羚角湯（《重訂通俗傷寒論》） 方由小柴胡湯去黃芩、半夏、姜棗、加青黛、牛黃、羚羊角、歸尾、桃仁、紅花、穿山甲、青皮、大黃、滑石衍化而成。方以柴胡透達(dá)郁抗燃、疏利肝膽;去黃芩之苦寒入氣，不欲其清泄少陽半里氣分之熱，而易以羚羊角、青黛、牛黃咸寒苦降，入厥陰之血分，以大清心肝營血分之熱，并能熄風(fēng)止痙、解毒消斑。與柴胡為伍，一疏一清，一表一里，一氣一血，變和解少陽半表半里，清氣透熱，為和解肝膽表里、清營透熱，使肝經(jīng)血分之熱轉(zhuǎn)出膽經(jīng)氣分而解。又以歸尾、桃仁、紅花、穿山甲、青皮活血通絡(luò)兼以行氣，一則合柴胡氣血并行、疏利肝膽，使涼血不留瘀，瘀去熱無鋸。瘀熱得除，昏譫、斑疹自愈。并得用大黃瀉熱遂瘀，導(dǎo)瘀熱從大便而去;滑石清熱利濕，導(dǎo)心火從小便而出。合則二便分消，使邪有出路。以上四組藥合用，清、疏、通、下并舉，風(fēng)熱、瘀熱并除以祛邪。更以人參大補(bǔ)元?dú)庖苑稣?，使祛邪不傷正。其合柴胡補(bǔ)散結(jié)合，扶正鼓邪以增強(qiáng)透熱轉(zhuǎn)氣之力。合牛黃開中有補(bǔ)，使竅閉開而元神守，有開竅、寧神之用，全方共收和解清營、逐瘀敗毒、涼肝熄風(fēng)之功，用治婦人溫病，熱入血室，營熱動(dòng)風(fēng)之證。此證乃婦人經(jīng)產(chǎn)、血海空虛，復(fù)感溫?zé)嶂?，致使少陽邪熱乘機(jī)內(nèi)陷肝經(jīng)，瘀熱相搏、營熱陰傷、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而成。少陽之邪不解、則見往來寒熱;邪熱傳營，邪在陰傷，衛(wèi)氣晝行于陽，不與陰分之熱相搏，故晝?nèi)彰鞑t，身不甚熱;衛(wèi)氣夜行于陰，與陰分之熱相搏，故身熱夜甚、營熱擾心，故夜則譫語。營熱陰傷、引動(dòng)肝風(fēng)，則神昏痙厥抽搐、尿黃而短;熱入血室、瘀熱相搏，則經(jīng)水不利、腹痛便秘。此皆熱入血室所致，邪熱尚有從少陽外透之機(jī)，故以本方和解清營，透熱轉(zhuǎn)氣為法。（未完待續(xù)） 柴胡羚角湯與小柴胡湯同用柴胡、人參、炙甘草辛甘而溫、益氣升陽、提透邪熱，使內(nèi)陷之熱從里還表，從少陽半表而解，同治婦人傷寒、熱入血室，同見往來寒熱、經(jīng)水不調(diào)、脈弦。然彼以柴胡伍黃芩，善入少陽氣分以解清氣;此以柴胡伍青黛、牛黃，善入心肝血分，以和解清營、涼血解毒。彼以半夏、生姜溫胃和中、消痞止嘔;此以羚羊角、牛黃清營涼肝、熄風(fēng)止痙。彼以人參、炙甘草、大棗益氣健脾以扶正;此以歸尾、紅花、桃仁、山甲、青皮、大黃、滑石逐瘀泄熱以祛邪。彼方膽胃同治、治在氣分以疏利氣機(jī)，為和解少陽、失正和胃之劑;此方心肝膽同治，治重營血、兼以清氣，以透熱轉(zhuǎn)氣，為和解清營、涼血熄風(fēng)、逐瘀敗毒之方。彼方適用于熱鋸少陽、初入血室、樞機(jī)不利之證，其病變重心在膽胃氣分;本方主治少陽、厥陰同病，熱入血室、瘀熱相搏、營熱動(dòng)風(fēng)之證，其病變重心在心肝營血分。彼方證少陽失疏、正氣不足而見胸脅苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔、口苦咽干目眩、苔薄白、脈弦;此方證瘀熱內(nèi)結(jié)、營熱動(dòng)風(fēng)而見身熱夜甚、晝?nèi)彰鞑t、夜則譫語、痙厥抽搐、腹痛便秘、經(jīng)水不利、尿黃而短、舌紅絳、脈弦細(xì)澀。 （2）陶氏小柴胡湯（《外感溫?zé)崞罚?方由小柴胡湯去參、棗，加生地黃、桃仁、楂肉、丹皮、犀角衍化而成。方中去參棗之甘溫，以免壅補(bǔ)滯邪;僅以柴、芩和解少陽，姜、夏和中降逆，辛開散結(jié);甘草補(bǔ)中調(diào)藥。合則樞利少陽，提透內(nèi)陷之熱邪。更加生地、丹皮、犀角清熱涼血，桃仁、丹皮、楂肉活血祛瘀，合則使涼血不留瘀，瘀去熱無鋸。諸藥同用，氣血同治，共收涼血散瘀、和解透熱之功，用治熱入血室，瘀熱搏結(jié)之血結(jié)胸證。本證邪犯少陽，故見往來寒熱、胸脅苦滿;瘀熱相搏、結(jié)于血室，則腹痛拒按、腰背拘急、身體疼重。若瘀熱結(jié)胸則胸中刺痛，瘀熱擾心則譫語如狂。此少陽兼瘀熱證，故以本方和解涼血散瘀為治。 本方與小柴胡湯同用柴、芩、夏、姜、草組方，同具和解少陽、和胃散結(jié)之功，同治熱入血室、少陽樞機(jī)不利，同見往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、經(jīng)水不調(diào)。此以犀角、生地、丹皮（寓清營湯之意）加桃仁、楂肉，涼血散瘀以祛邪;彼以人參、棗補(bǔ)中益氣以扶正。故本方和解透熱、涼血散瘀，長于清營涼血;彼方和解少陽、扶正和胃，長于補(bǔ)中和胃。故本方主治少陽厥陰同病、熱入血室、瘀熱搏結(jié)之血結(jié)胸證，其病變重心在心肝血分;彼方主治熱鋸少陽、樞機(jī)不利、正虛不支之少陽病，病變重心在膽胃氣分。本方證見胸腹腰背刺痛拒按、譫語如狂，經(jīng)閉或經(jīng)水不利，身重寒熱;彼方證見胸脅苦滿、心煩喜嘔、口苦咽干目眩等。 （三）和解利氣類方證治鑒別
此類衍化方常以小柴胡湯加行氣寬胸之味，以增強(qiáng)疏利少陽、行氣消痞之功。用治少陽失疏，樞機(jī)不利之胸脅痞滿證，方如柴胡陷胸汽、柴胡枳桔湯。 1、柴胡陷胸湯（《重訂通俗傷寒論》） 方由小柴胡湯去參、草、棗加黃連、蔞仁、桔梗、枳實(shí)衍化而成。方去參棗草之甘壅，以免壅補(bǔ)滯氣，而以柴胡、黃芩和解少陽;半夏、姜汁和中止嘔、化痰開結(jié);并重用蔞仁15g清熱滌痰，助半夏化痰開結(jié);黃連苦寒降火助黃芩瀉熱消痞。姜、夏伍芩、連、蔞仁辛開苦降以散結(jié)消痞，寒溫并用以開痰熱之結(jié)，而寓有小陷胸湯之意。又以枳實(shí)、桔梗一降一升，破氣開結(jié)、祛痰消痞。諸藥合用，共收和解少陽、滌痰開結(jié)之功，用治少陽失樞、痰熱互結(jié)之結(jié)胸證。證見少陽證，并見胸膈痞悶、按之則痛、咳痰黃稠，苔黃膩、脈弦滑數(shù)。 2、柴胡枳桔湯（《張氏醫(yī)通》） 方由小皮椅胡湯加枳殼、桔梗、雨前茶衍化而成，具有和解少陽、行氣寬胸，用治邪犯少陽、氣機(jī)不利之證，見少陽證，胸脅痞滿較重。 （四）和解化飲類方證治鑒別 此類衍化方常以小柴胡湯加溫化水飲之品，增強(qiáng)三焦氣化功能，用治少陽三焦失疏、水飲內(nèi)停之證。方如柴苓湯、柴胡桂姜湯。 1、柴苓湯（《雜病源流犀燭》） 方由小柴胡湯去大棗與五苓散合方化裁而成。方以小柴胡湯去大棗之甘潤，和解少陽、暢利樞機(jī)而無膩滯助濕之痹;五苓散通陽健脾、利水蠲飲，有通利下焦之用，合則疏、通、和、消并舉，治重三焦，而有通陽利水、疏利三焦之功，為和解利水之良方，用治少陽失樞、三焦不利之濕瘧。癥見小柴胡湯，并見小便不利、水腫吐瀉之水飲內(nèi)停證。 2、柴胡桂姜湯（《傷寒論》） 方由小柴胡湯去人參、半夏、生姜、大棗加桂枝、干姜、牡蠣、花粉衍化而成。去姜、夏，乃不欲其和中止嘔，去參、棗之甘潤，以免滋補(bǔ)助濕礙邪。以柴胡、黃芩和解少陽、清疏邪熱;甘草伍桂枝、干姜辛甘化陽，以溫振胸陽、宣化水飲；牡蠣、花粉化飲開結(jié)、生津止渴。柴胡伍桂、姜宣疏溫運(yùn)，助三焦氣化以治本；黃芩伍桂、姜開苦降，調(diào)氣機(jī)之升降以消痞；溫清同用，調(diào)陰陽之不和以降寒熱；伍花粉、牡蠣開痰熱之結(jié)以祛邪。諸藥合用，共收和解宣疏、化飲散結(jié)之功，用治少陽失疏、水飲內(nèi)停之證。少陽失疏、陽郁不達(dá)，則往來寒熱、胸脅苦滿、心煩口苦、但頭汗出；三焦失司、水飲內(nèi)停，則小便不利、胸脅微結(jié)；氣不化津則渴不多飲。此少陽兼里飲證，故以本方和解化飲，俾少陽樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，三焦氣通行，則水飲得除，諸證可愈。 （五）和解截瘧類方證治鑒別 和解截瘧類方常以小柴胡湯加辛苦溫燥之品，調(diào)暢三焦、化痰截瘧，用治邪伏募原、少陽失疏、痰濕內(nèi)郁之證。方如柴胡達(dá)原飲、柴平湯。 1、柴胡達(dá)原飲（《重訂通俗傷寒論》） 方由小柴胡湯去參、夏、姜、棗，加枳殼、桔梗、荷梗、厚樸、草杲、青皮、檳榔衍化而成。方用柴胡、黃芩和解少陽、疏利三焦，以透達(dá)募原之邪熱；桔梗、荷梗輕清升發(fā)、祛痰寬胸，以開發(fā)上焦之氣化；厚樸、草果、枳殼辛開苦降、辟穢化濁，以調(diào)暢中焦之樞機(jī)；青皮、檳榔苦辛通降、破積行氣，以疏導(dǎo)下焦之積滯；甘草補(bǔ)中和藥固守于中。諸藥合用，和解之中兼有開上、暢中、導(dǎo)下之能，共收宣暢三焦、透達(dá)募原之功。 本方以小柴胡湯去參、棗之甘壅及姜、夏之和中，卻重用宣化三焦痰濁之品，知其治不在膽胃而在少陽三焦，乃為開達(dá)三焦氣機(jī)而設(shè)，用治濕熱痰瘧、郁阻募原之瘧疾。募原為本焦之門戶，濕熱瘧邪郁伏募原，致使三焦氣化失司、痰濁內(nèi)阻；少陽樞機(jī)不利，則往來寒熱，休作有時(shí)、間日發(fā)瘧、頭眩、脈弦；痰濁中阻則胸膈痞滿、咳痰不爽，苔厚膩如積粉、脈滑；濕熱內(nèi)蘊(yùn)則心煩懊惱、口膩厭食、便秘腹脹。此皆濕熱痰瘧為患、濕重于熱之證，故以本方宣化痰濕、透達(dá)募原，使痰濕得化，瘧邪得以從少陽三焦外透，則諸證乃愈。 2、柴平湯（《景岳全書》） 方由小柴胡湯與平胃散合方衍化而成。方中小柴胡湯和解少陽、清疏邪熱；平胃散行氣運(yùn)脾、燥濕和胃，合為和解少陽、運(yùn)脾之劑。（ 2、柴平湯（《景岳全書》） 方由小柴胡湯與平胃散合方衍化而成。方中小柴胡湯和解少陽、清疏邪熱；平胃散行氣運(yùn)脾、燥濕和胃，合為和解少陽、運(yùn)脾之劑。用治邪伏募原、濕滯脾胃之濕瘧。見一身盡痛、手足沉重，寒多熱少、脘腹脹悶、嘔惡厭食等癥。 （六）和解鎮(zhèn)驚類方證治鑒別 常以小柴胡湯加定驚安神之品，用治少陽失樞、痰火擾心之驚狂。方如柴胡加龍牡湯。 柴胡加龍牡湯（《傷寒論》） 方由小柴胡湯合桂枝湯去芍藥、甘草，加大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹、茯苓衍化而成。方以桂枝湯去芍藥、甘草之陰柔甘緩，以求速祛表邪，配伍小柴胡湯和解少陽，使內(nèi)陷少陽之邪透出肌表而解。更以大黃蕩瀉邪熱于中，茯苓寧心利水于下，合桂枝通陽利水。合則外解、內(nèi)和、下導(dǎo)以疏利三焦，使水熱之邪從表里、內(nèi)外、前后分消而治其本。又以龍、牡、鉛丹鎮(zhèn)驚安神以治標(biāo)。全方三陽同治，重在和解治里，其收和解透表、瀉熱安神之功，用治表邪內(nèi)陷少陽，濕熱彌漫三焦之證。其表邪較輕，而以少陽三焦不利、濕郁熱擾之煩驚譫語、胸滿身重、小便不利為主癥。 柴胡加龍牡湯與柴胡桂枝湯同用小柴胡湯半量與桂枝湯半量加減化裁，同具和解發(fā)表作用，同治少陽兼收表見寒熱胸滿、頭身疼痛。然彼以桂枝湯全方半量解表和營、祛邪力緩；此以桂枝湯半量去芍、草解肌發(fā)表、祛邪力速。彼以小柴胡湯半量，功專清膽和胃、和解透熱；此以小柴胡湯半量配伍茯苓、大黃疏利三焦、導(dǎo)泄?jié)駸?，更伍龍、牡、鉛丹鎮(zhèn)驚安神，故彼方和解少陽、兼解表邪，治在少陽膽經(jīng)；此方和解疏利、瀉熱安神、治在少陽本焦。彼方主治少陽兼表、膽胃不和之證，其病輕邪淺，病變重心在少陽膽經(jīng)，兼微寒在表，此方主治邪陷少陽、三焦不利，濕熱彌漫之證，其病重邪深，病變重心在少陽三焦，兼濕熱內(nèi)郁。故彼方證見微嘔、心下支結(jié)之膽胃不和證，并見發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、肢節(jié)煩疼之太陽輕癥；此方證見發(fā)熱，一身盡重、難以轉(zhuǎn)側(cè)、胸滿煩驚、甚則譫語、小便不利等邪熱彌漫三焦之候。 （七）養(yǎng)營透熱類方證治鑒別
此類衍化方常以小柴胡湯為基礎(chǔ)配伍養(yǎng)血和營藥組方，肝膽同治，正邪兼顧，用治少陽余熱，營血受損之證。以微有寒熱，胸脅腹痛或發(fā)枯羸瘦等為主癥。方如柴胡四物湯、柴胡養(yǎng)營湯。 1、柴胡四物湯（《素問病機(jī)氣宜保命集》） 方由小柴胡湯去姜棗與四物湯合方化裁而成。方以柴胡、黃苓和解少陽，清透邪熱，參、 草 、半夏益氣運(yùn)脾，健運(yùn)樞機(jī)，其不用姜棗之調(diào)和脾胃，而配伍四物湯之養(yǎng)血調(diào)血，變“膽胃并調(diào)，治在氣分”，為肝膽并調(diào)，治重血分”。柴胡伍歸、芎氣血并行、 利肝膽以止痛；柴、苓伍芍藥氣血兩清、透熱轉(zhuǎn)氣，使血分之熱透岀少陽氣分而解； 四物湯養(yǎng) 營調(diào)血，合參、草氣血雙補(bǔ)，補(bǔ)氣以生血。諸藥合用，共收和解透熱、養(yǎng) 營調(diào)血之功，用治少陽余熱損傷營血之虛勞病。其熱郁少陽、氣血不和，則微有寒熱 ；肝膽失疏、中虛氣羸，則食少神疲 ；營血虧虛 、榮養(yǎng)無權(quán)，則面白無華； 營血虛滯則月經(jīng)愆期、量少色淡、脅腹隱痛、舌淡脈細(xì)無力。此血虛熱郁、少陽失樞為患，故以本方養(yǎng)營透熱、使血分之郁熱透岀少陽氣分而解。 2、柴胡養(yǎng)營湯（《溫疫論》） 方由小柴胡湯去人參、半夏，加當(dāng)歸、白芍、生地、花粉、知母、陳皮衍化而成。方以小柴胡湯去參、夏之溫燥，以免助熱傷陰，使無余熱留伏之患；以柴、芩和解透熱；姜草棗和中培本、調(diào)和營衛(wèi)；伍歸、芍、地養(yǎng)血調(diào)營以補(bǔ)肝腎；花粉、知母滋陰清熱以潤肺胃，更以陳皮行氣醒脾，助花粉化痰散結(jié)，合則潤燥同施，使滋養(yǎng)不膩滯助痰，燥濕不助熱傷陰。諸藥合用，共收清透余熱、滋養(yǎng)散結(jié)之功，用治溫病后期，少陽余熱未盡，陰枯血燥痰凝之痛痹、流火結(jié)痰、瘡瘍、勞嗽、痰核流注等證。 （八）和解宣痹類方證治鑒別 此類衍化方常以小柴胡湯加社風(fēng)勝濕藥羌活、獨(dú)活、蒼術(shù)、防風(fēng)等組方，用治寒濕之邪阻滯少陽經(jīng)脈之痹證。方如柴胡獨(dú)活湯、柴獨(dú)蒼術(shù)湯。 1、柴胡獨(dú)活湯（《癥因脈治》） 方由小柴胡湯用柴胡、甘草配伍獨(dú)活、防風(fēng)、川芎、蒼術(shù)、青皮衍化而成。方去黃芩，不欲其清泄少陽半里，去夏、姜、棗，不欲其和中扶正，僅以柴胡、甘草入少陽經(jīng)之表以疏風(fēng)透邪，更伍獨(dú)活、防風(fēng)、蒼術(shù)祛風(fēng)勝濕、宣痹止痛，善清下部風(fēng)濕，川芎、青皮行氣活血，以通脈止痛，助柴胡疏利少陽經(jīng)脈，使血行風(fēng)自滅，合為疏利少陽、祛風(fēng)勝濕之劑，用治少陽經(jīng)風(fēng)濕痹痛。足少陽膽經(jīng)循胸、過季脅，下合髀厭中，下循髀陽，出膝外側(cè)，循腿外側(cè)下至足小趾、次趾之間。濕邪重濁下行，風(fēng)寒濕邪阻痹少陽經(jīng)脈，致使氣血不通則腰腿疼痛，以大腿外側(cè)酸痛刺痛、牽掣疼痛為特點(diǎn)，并見舌紅、苔白膩、脈弦緩等風(fēng)濕阻滯經(jīng)脈之象。此少陽經(jīng)風(fēng)濕阻痹證，故以本方和解疏利、祛風(fēng)勝濕為治。 2、柴胡蒼術(shù)湯（《癥因脈治》） 方由小柴胡湯用柴胡、黃芩配伍獨(dú)活、蒼術(shù)、防風(fēng)、黃柏衍化而成。方以柴胡、黃芩和解少陽、清疏邪熱，去參、夏、草、姜、棗之走中，因治不在半里；配伍獨(dú)活、防風(fēng)、蒼術(shù)祛風(fēng)勝濕、宣痹止痛；黃柏合黃芩清瀉肝膽、瀉火除濕。合則寒溫并用，風(fēng)火濕熱并治，而成和解祛風(fēng)、清熱祛濕之劑，適用于少陽不和、風(fēng)濕熱痹之少陽經(jīng)痹痛。此乃邪犯少陽、樞機(jī)不利、水火氣機(jī)失常升降，致使?jié)駸醿?nèi)聚、挾風(fēng)阻痹而成。濕為陰邪，重濁下行，濕熱挾風(fēng)循經(jīng)下注，以大腿外側(cè)灼熱酸痛、甚則筋脈拘攣短縮、步履艱難，并見往來寒熱、口苦咽干、溲黃便結(jié)、舌紅苔黃膩、脈沉弦數(shù)等少陽風(fēng)火之象。故以本方和解疏風(fēng)、清熱祛濕為治。 （九）解肌退熱類方證治鑒別 此類衍化方常由小柴胡湯去人參、半夏、生姜、大棗等益氣和中之品，加葛根、升麻之屬，升散陽明肌熱，助柴胡升陽發(fā)表以解肌退熱，用治少陽陽明合病，熱郁肌腠之高熱不退，兼見少陽癥者。方如柴葛解肌湯、柴葛芩連湯。 1、柴葛解肌湯（《傷寒六書》） 方由小柴胡湯去人參、半夏加葛根、芍藥、石膏、白芷、羌活、桔梗衍化而成。方以柴胡透解少陽半表之熱，葛根升散陽明肌腠之熱，合則辛涼升散、解肌退熱，使陽明經(jīng)表之郁熱透出少陽而解。 輔以黃苓清泄少陽，石膏清泄陽明，并能達(dá)熱岀表，合則辛苦 寒清泄里熱，以內(nèi) 徹少陽陽明經(jīng)里之熱。 白芷、羌 活、桔梗發(fā)表散寒、宣 痹 止痛，以宣散太陽經(jīng)之余寒。桔梗開提肺氣、升陽達(dá)邪，助 羌活、白芷外解表邪。以上三組藥合用，寒中寓溫、辛 涼清宣，三陽并治， 逐層透達(dá)邪熱，使里邪還表以解肌退熱。更以芍藥、甘草泄熱和營、斂陰緩急，一以增強(qiáng)柴、葛清解肌熱之力，一 以助 羌、芷通 止痛，合羌 、芷潤燥同施，使無辛 溫燥散、助熱傷陰弊 ；姜、棗調(diào)和營衛(wèi)，和中扶正，以助諸藥鼓邪解肌。諸藥合用，寒溫并投，以辛涼為主 表里同治，以治風(fēng)寒化熱、熱入肌腠之三陽經(jīng)并病。其太陽經(jīng)余寒未盡，有漸欲化熱之勢，故見惡寒漸輕、頭痛肢楚、脈浮 ；陽明、少陽經(jīng)熱漸盛，熱郁肌腠則身熱漸盛 ；熱壅于經(jīng)則目痛鼻干 、眼眶疼痛、苔薄黃、脈微洪； 熱盛于里，內(nèi)擾心神，則 心煩不眠。其病在三陽，而以陽明經(jīng)熱為病變中心，故宜以本方解肌清熱為治。本方證少陽證甚 微，僅見寒熱、目 痛、心煩。然三陽合病、少陽為樞，故以柴、苓相伍和解少陽、 草棗和中扶正以健運(yùn)樞機(jī)，使少陽樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，里邪方可透達(dá)。因陽明里熱較 甚，故去參、夏之溫燥走中，以免助熱傷陰 ；配伍葛根、石膏之辛甘寒涼以清透陽明，合柴、芩相伍，少陽陽明同治，使陽明經(jīng)熱透岀少陽而解。從而變和解少陽之方為解肌退熱之劑。 2、柴葛芩連湯（《癥因脈治》） 方由小柴胡湯以柴胡、黃芩合葛根芩連湯化裁而成。方中柴、葛解肌退熱、升陽止利； 黃芩、黃連清熱燥濕、瀉火 解毒； 柴胡伍黃芩和解少陽，葛根伍黃連清瀉陽明，合則和解清里、升陽止利，使內(nèi)陷陽明之邪透岀少陽而解，用治膽胃邪熱、下 迫大腸之少陽陽明合病。此乃邪 犯少陽、膽火 犯胃、下迫 大腸而成。其膽胃熾熱而見往來寒熱，熱重寒輕、咽干口 燥、面赤煩躁、小便赤澀； 熱郁肌腠則身熱不解； 熱 迫大腸則下利肛灼、糞黃臭穢。其病變重心在陽明，然膽火上炎而咽干煩躁，邪熱尚有外透之機(jī)，故以本方少陽陽明同治，以提透邪熱。 （十）退熱除蒸類方證治 鑒別 此類 衍化方常以柴胡、黃芩清疏透熱，配伍地骨皮、鱉甲、胡黃連之屬滋陰退虛熱。合則表里 同治，虛實(shí)并調(diào)，使陰分之 伏熱透岀陽分而解。用治熱伏 陰分之骨蒸勞熱，方如柴胡清骨散、柴胡鱉甲湯。 1、柴胡清骨散（《血證論》） 方由小柴胡湯以柴胡、黃芩合清骨散去銀柴胡（青蒿、秦艽、地骨皮、鱉甲、知母、胡黃連）加丹皮、白芍、童便衍 化而成。方中柴胡、黃芩清疏透熱，以清透少陽氣分之郁熱； 鱉甲、知母、白芍滋陰清熱，以搜剔肝經(jīng)陰分之虛熱 ；青蒿、丹皮、地骨皮、胡黃連、秦艽涼血除蒸，以清透肝膽血分之伏火。三組藥同用，清透并進(jìn)，氣血并調(diào)，柴胡、青蒿 、白芍、鱉甲之導(dǎo)，方可入陰透邪； 白芍、鱉甲 、柴胡、青蒿之 引則能岀陽剔熱，如是則入陰岀陽，使陰分之伏熱從少陽透岀氣分而解。柴胡伍丹皮疏肝活血以調(diào)暢氣血，更伍童便、甘草化瘀清熱。諸藥合用，瘀、熱并治，使瘀去無鋸，共奏滋陰透邪、退熱除蒸之功，用治少陽失疏、熱伏陰傷證。此乃少陽余熱深伏陰分，致使陰虛熱郁，瘀、熱相搏而成。陰虛熱伏，故見 骨蒸勞熱、手足心熱；少陽失疏、伏熱難透，則時(shí)有潮熱、日久不愈；瘀熱內(nèi)郁則眼目青黑、毛發(fā)摧折。其病變重心在肝，肝膽相表里，故以柴胡、黃芩、青蒿之屬疏利少陽，領(lǐng)邪還表。 2、柴胡鱉甲湯（《圣濟(jì)總錄》） 方由柴胡、青蒿、鱉甲、地骨皮、知母、烏梅組成。方以柴胡、青蒿疏透邪熱、引邪岀陽；鱉甲、知母、地骨皮滋陰退熱，清退虛熱；烏梅酸斂肝火 以止汗止咳。合用則滋陰透熱、斂汗止咳，用治陰虛熱伏、虛火內(nèi) 之虛勞盜汗、久咳不止，并見顴紅、羸瘦等癥。 四、小柴胡湯同類證方證的鑒別 外邪傳入半表半里，少陽樞機(jī)不利，以往來寒熱、胸滿嘔惡、脈弦為主證。若為少陽熱證，證見口苦、咽干、目眩，主用小柴胡湯；少陽濕熱痰阻，胸脅脹痛，嘔吐酸苦水、苔黃膩，脈滑數(shù)，方用蒿芩清膽湯；少陽陽明合病，膽胃腑實(shí)熱結(jié)，心下痞硬急痛，大便秘結(jié)，或協(xié)熱下利、苔黃、脈 沉實(shí)，方用大柴胡湯；邪伏募原，濕熱郁阻三焦而往來寒熱、休作有時(shí)，胸膈痞悶，苔黃厚垢膩如積粉，脈弦滑，方用柴胡達(dá)原飲。 1、少陽證類方小柴胡湯、蒿芩清膽湯證治鑒別 兩方之主藥柴胡、青蒿同入少陽半表半里，以透解少陽之邪，同配伍黃芩、半夏和解少陽，清膽和胃，同治少陽證往來寒熱、口苦嘔惡、胸悶脈弦。然前方以柴胡之苦辛微寒配伍生姜之辛溫發(fā)散，疏透達(dá)熱力強(qiáng)；后方用青蒿之芳香苦寒配伍青黛、竹茹之苦寒降泄，清膽辟穢力強(qiáng)。前方配伍參、草、棗，益氣扶正以安中；后方配伍溫膽湯加碧玉散，利濕化痰以和中。故前者為和解少陽、扶正和胃之劑，重在透解少陽半表之邪，兼以扶正鼓邪，治在膽胃；后者為清膽和胃、利濕化痰之方，重在清泄少陽半里之熱，長于辟穢化濁，膽胃三焦并治。前方主治熱鋸少陽、樞機(jī)不利之證，其邪偏半表、里氣不足、為正虛邪之證；后方主治少陽濕熱、痰濁中阻之證，其邪偏半里、膽府熱甚 ，為正盛邪實(shí) 之證。前者少陽、樞機(jī)不利而往來寒熱，寒、熱相當(dāng)；后者膽府熾盛而寒熱如 瘧，熱重寒輕。前者因無形之火氣內(nèi)郁而見默默不欲飲食，胸脅苦滿；后者因有形之濕熱痰阻而見嘔吐酸苦水，或黃涎而粘，胸脅痞滿腹痛。前者膽火上擾而口苦咽干目眩，苔薄白，脈弦；后者濕熱內(nèi)郁而口苦不渴，或渴不多飲，苔黃膩，脈 弦滑數(shù)。 3、少陽熱實(shí)證類方蒿芩清膽湯、大柴胡湯證治 別 蒿芩清膽湯、大柴胡湯同用黃芩、半夏、枳實(shí)（或枳殼）、甘草清膽和胃、疏利少陽，同治邪 犯少陽，膽胃熱實(shí)之往來寒熱，脘脅腹痛，嘔吐而煩，知紅苔黃、脈弦數(shù)。然前者以青蒿、青黛、竹茹伍陳皮、伏苓、滑石，長于清膽和胃，利濕膽和胃，利濕化痰，有上下分消之勢；后者以柴胡、生姜伍白芍、大黃，長于疏利少陽，通腑逐 瘀，呈表里疏通之態(tài)。故前者清膽和胃，利濕化痰，適用于膽熱夾濕、痰濁中阻之 證，病變重心在膽經(jīng)氣分；后者和解攻里、利膽逐 瘀，適用于膽胃腑實(shí)，濕熱瘀結(jié)之證，病變重心在膽腑血分。故前者 見胸脅脹悶，嘔吐苦水或粘膩黃涎，苔黃膩、脈滑數(shù)等濕熱郁阻氣機(jī)之象；后者見心下痞硬急痛，大便秘結(jié)或協(xié)熱下利，煩悶懊儂 嘔吐不止，脈弦有力等膽胃瘀熱結(jié)實(shí)之征。 |
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