冠心病證治漫談

淄水漁夫 2011-07-25

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冠心病證治漫談

冠心病是臨床常見病、多發(fā)病，臨床上有心絞痛、心律失常、心力衰竭等表現，我們在臨床中以中醫(yī)理論為指導，采取辨病和辨證相結合的方法治療冠心病，取得了較好的臨床效果，下面就此作一簡要介紹。

1 冠心病心絞痛

冠心病心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”、“心痛”范疇，本病病機為本虛標實，本為心氣、心陽、心陰、心血之不足，標為血瘀、痰濁、氣滯、寒凝。但從臨證看本病氣虛血瘀最為多見，因此對本病的治療當以益氣活血為大法。但人是一個整體，諸臟之間互相影響，雖說本病病位在心，但肝脾腎的失調也可加重本病，假如它們所致的兼挾證治療不當也會影響臨床效果，因此認清兼證也是很重要的。常見的兼證為氣滯、痰濁、腎虛、心神不寧、心陽不振。氣滯的主癥為胸悶痛、脅肋脹滿、性急易躁、脈弦；痰濁主癥為舌體胖、苔膩、腹脹納差、口粘；腎虛的主癥為腰背酸痛、腰膝無力；心神不寧的主癥為眠差夢多；心陽不振的主癥為后背發(fā)涼、畏寒喜暖、尺脈沉。另外冠心病患者常常合并高血脂、高血壓、糖尿病，臨證用藥時稍佐“對病”之品往往可取待久穩(wěn)定的效果。總之，治療心絞痛應以益氣活血為本，抓具有特征性的癥狀辨治，辨證與辨病相結合。其基本方為自擬益氣通脈湯：黨參10～15g、黃芪10～15g、丹參20g、赤芍10～15g、鬼箭羽12g、當歸12g、雞血藤30g、片姜黃10g、郁金10g、枳殼10g、益母草10g，兼氣滯者加柴胡10g、香附12g；痰濁壅阻者加茯苓15g、白術10g、半夏曲10g、炒萊菔子15g、焦三仙各10g、藿佩各10g；腎虛者加枸杞10g、杜仲10g、菟絲子10g、懷牛膝10g、補骨脂10g、桑寄生10g；兼心神不寧者加合歡皮20g、生龍牡各30g、茯神木10g、靈磁石30g、遠志6g、蓮子心3g；心陽不振者加瓜蔞15g、薤白10g、桂枝6g；兼高血壓者加鉤藤15g、菊花10g、夏枯草10g、炒山梔10g、丹皮10g、川楝子10g；兼高血脂者加生山楂30g、草決明20g、澤瀉10g。

治療心絞痛緩解疼痛是第一位的，我們在臨證中發(fā)現片姜黃、郁金效果較好。郁金為氣中血藥，即可理氣，又可活血，片姜黃可活血化瘀，二者配伍用于活血止痛作用尤佳，如果止痛效果仍不佳，可配用白蒺藜10g、皂角刺3～6g，四者共用收疏肝行氣、活血止痛之功。另外經觀察鬼箭羽是治療冠心病的一味良藥。鬼箭羽活血力較強，具有較好的止痛效果，現代研究證明本藥還有降血脂（主要是甘油三脂）及緩慢的降血糖作用，而冠心病合并高血脂及糖尿病者非常多見，因此本品用于冠心病的治療尤為適宜。

案1：李某，女，58歲，1994年6月14日就診。自訴患“冠心病”5年余，平素反復發(fā)作心前區(qū)憋悶疼痛，向后背及左前臂放射，每次發(fā)作3～5分鐘，含服速效救心丸可緩解。此次因天氣變化及勞累而發(fā)作，癥見胸悶胸痛，氣短乏力，心悸，眠差夢多，后背發(fā)涼，納可，二便尚調，舌質淡暗，體胖有齒痕，邊有瘀斑，脈沉無力，ECG示ST-T改變。證屬氣虛血瘀，兼有心陽不振，心神不寧。治予益氣通脈湯加減。藥用：黨參15g、黃芪15g、丹參20g、赤芍15g、鬼箭羽12g、片姜黃10g、郁金10g、枳殼10g、瓜蔞10g、薤白10g、桂枝6g、靈磁石30g、合歡皮20g、遠志6g，7劑。藥后復診：胸悶胸痛未發(fā)作，心悸、氣短乏力、眠差夢多等癥均明顯好轉，惟仍覺后背發(fā)涼，考慮兼有腎虛，原方加菟絲子10g、補骨脂10g、狗脊10g，繼進7劑。再診，諸癥盡失，遂以活血通脈片、珍合靈、人參皂貳等中成藥調理善后。

2 冠心病心律失常

冠心病常常可合并各種心律失常，如房性早搏、室性早搏、房速、房顫、短陣室速等等，屬中醫(yī)“心悸”范疇。其基本病機是因虛致實。氣虛則致血瘀，血瘀日久，瘀而生熱，熱擾心神故而心悸。治療以治本為主，兼清郁熱，安心神。用藥上以重用黃連為特色，黃連可清心經郁熱，現代藥理證明本品主要成分黃連素有抗心律失常的作用，用于冠心病室早較為適宜。臨證中以自擬室早湯治療，獲得了較為滿意的治療效果。室早湯主要組成為黨參、黃芪、丹參、赤芍、靈磁石、遠志、黃連等。方中黨參、黃芪補益心氣以治本，丹參、赤芍等活血化瘀，靈磁石、遠志安心神，再配以辛溫助陽之品，以制黃連之苦寒，主藥黃連苦寒可清解郁熱，諸藥共用以收益氣活血，清熱安神之功。

案2：李某，男，56歲。就診于1994年3月16日?；加?#8220;冠心病”史7年，曾經服用過消心痛、心痛定等藥，半年前出現心悸，ECG示頻發(fā)室早，ST-T改變。遂加用慢心律150mg，每日3次，藥后仍覺心悸，遂來就診。癥見：心悸，氣短乏力，胸悶胸痛，眠差夢多，腰膝酸軟，自汗，納可，二便尚調，舌質淡暗邊有瘀斑和齒痕，苔薄白，脈弦滑而代，ECG示頻發(fā)室早。辨證屬氣虛血瘀，瘀熱內擾。予室早湯加減7劑。藥后復診心悸明顯好轉，眠差夢多、自汗、胸悶胸痛等癥有所減輕，仍覺氣短乏力，原方繼進7劑。再診諸癥明顯好轉，ECG示偶發(fā)室早，復以原方增刪調理7劑而獲愈。

3 冠心病心力衰竭

冠心病后期或心肌梗塞后因心功能失代償可出現心悸、氣短、喘促、動則加重、下肢水腫、咳吐稀白泡沫痰以及夜間陣發(fā)性呼吸困難等癥，聽診兩下肺可聞及濕羅音。本病病機屬氣虛血瘀，水飲內停之證，治療主要以益氣活血，瀉肺行水為主；重者可伴有心腎陽虛當治以益氣溫陽，活血利水。方藥為：黨參30g、黃芪30～60g、澤蘭12g、豬茯苓各15g。車前子15g、桑白皮15～20g、葶藶子30g、赤芍15g、益母草12g、白果10g、蘇子梗各10g；有陽虛者加肉桂10g、干姜10g、炮附子10g。

案3：杜某，男，60歲。有冠心病史10余年，陳舊性廣泛前壁心肌梗死6年，近兩年來漸次出現夜間陣發(fā)性呼吸困難、心悸、胸悶氣短、動則喘促、倦怠乏力、尿少、雙下肢浮腫、口唇發(fā)紺，平素服用地高辛0.25mg，每日1次，間斷應用雙氫克尿噻50mg，每日1次，癥狀有所緩解，但仍時有氣短、心悸、雙下肢浮腫，近一周來因勞累諸證加重，遂來就診。就診時精神倦怠，呼吸困難，胸悶氣短，動則加重，咳嗽，吐泡沫痰，尿少，發(fā)紺，雙下肢浮腫心悸，腹脹，納差。查體：血壓16／10.7KPa，心率110次／分，兩下肺可聞及中小水泡音，雙下肢浮腫Ⅱ度。舌體胖而淡暗，舌下脈絡青紫，苔白而水滑，脈沉細而數，按之無力。診為冠心病、陳舊性心肌梗死、全心衰Ⅱ度，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀水停。治以益氣活血，瀉肺行水。給與黨參30g、黃芪30～60g、澤蘭12g，豬茯苓各15g、車前子15g、桑白皮15～20g，葶藶子30g、赤芍15g、益母草12g、白果10g、蘇子梗各10g、桂枝6g、炮附子10g，7劑，西藥仍按原劑量服用。1周后再診，精神轉佳，諸癥均有好轉，心率降為88次／分，兩下肺偶可聞及濕羅音，飲食大增，原方繼進7劑，諸癥悉平，予益氣活血、健脾溫腎之劑調理善后。