施今墨對藥淺識(shí)
 
楊杏林 天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)

　　吾父楊浩觀懸壺60余年，早年從師于當(dāng)代名醫(yī)施今墨先輩門下，聆聽教誨，受益非淺。
　　楊老曾言：“施老師淳淳告誡臨證如臨陣，用藥如用兵。用藥之配伍頗具技巧，身為醫(yī)者應(yīng)如司令員之熟習(xí)將士特點(diǎn)，臨陣調(diào)配兵種，指揮自如，始克頑敵。”“治病如作戰(zhàn)，藥之配伍如將兵之調(diào)配。運(yùn)籌惟幄、決策千里。醫(yī)者必須熟習(xí)藥性，精研配伍，亦是同理也。”楊老尊從師教，七十余年來熟讀藥理，精研配伍，在臨證用藥及藥物之調(diào)配上頗具心得?，F(xiàn)僅將楊老“對藥”在臨床運(yùn)用的體會(huì)簡述一、二。
　　楊老言“施老師善于用藥人所眾知，但他更精于辨證，他曾告誡我們必須明辨證候，才能靈活用藥，不知醫(yī)理，即難辨證，辨證不明則無從立法，致堆砌藥味，雜亂無章。故此精確的用藥要建立在精確的辨證之基礎(chǔ)上，不得忽視。
　　施老臨床處方常常雙藥并書，兩味藥一組。其常用于臨床者達(dá)兩百余組。究其深含，每組藥配伍不外以下四種目的。
1　對藥配伍目的
1.1　相互協(xié)助，增強(qiáng)藥力。
　　即所用對藥功用大致相同，配伍以增藥效。如：杏仁伍川貝。兩藥同用共增化痰止咳之力。青皮伍陳皮。兩藥均可理氣，青皮行于左；陳皮善走右。二藥伍用理氣止痛，調(diào)中快膈。鱉甲伍龜板。鱉甲滋陰潛陽退熱；龜板滋陰潛陽散結(jié)。兩藥伍用滋陰清熱治療骨蒸潮熱，盜汗等陰虛發(fā)熱癥力洪。又如：平肝潛陽之磁石伍石決明等等。此類對藥在施老慣用“對藥”中占絕大比例。
1.2　相互制約而展其長。
　　即所用對藥性味相異，同用相互制約其副作用，更好的發(fā)揮其治療作用。如：熟地伍砂仁。熟地益腎補(bǔ)血，砂仁辛散醒脾，以砂仁辛散之性去熟地膩胃之弊。二藥同用補(bǔ)血開胃。鹿角膠伍龜板膠。兩者一補(bǔ)腎陽，一補(bǔ)陰血，一陰一陽，取其“孤陰不生、孤陽不長”之義，陰陽雙補(bǔ)。吳茱萸配黃連。吳茱萸溫中散寒止痛，黃連清熱燥濕，以吳茱萸之辛熱制黃連之苦寒。兩藥同用和胃制酸，治療腸胃病的嘔吐、吞酸、腹痛、瀉痢等。枳實(shí)伍白術(shù)。枳實(shí)破氣消積；白術(shù)健脾和中。兩者一補(bǔ)一瀉相伍而用可達(dá)健脾消痞的功效。治療心下痞滿、胃下垂、脫肛等內(nèi)臟弛緩無力之證。又如：赤芍伍白芍。赤芍活血通絡(luò)；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血。兩者一活一斂共達(dá)養(yǎng)血止疼，涼血清熱的作用。此類對藥在施老常用對藥中所占比例僅次于上一類。
1.3　兩藥合用，另生新用。
　　此類藥系施老總結(jié)多年臨床治療經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)。如：蒼術(shù)配元參。蒼術(shù)健脾燥濕；元參滋腎養(yǎng)陰，以元參之潤制蒼術(shù)之燥。兩藥伍用斂脾精而健中更強(qiáng)。消除糖尿病之過高血糖，其功益彰。瓦楞子伍魚枕骨。瓦楞子能行血散結(jié)化痰；魚枕骨可軟堅(jiān)散結(jié)。兩者伍用治療各種結(jié)石癥。臥蛋草伍仙鶴草。臥蛋草在本草綱目中名地錦具有強(qiáng)心活血之功；仙鶴草止血、涼血。兩者合用可強(qiáng)心和血治療心跳過速其效甚顯。又如：以蟬衣伍鳳凰衣。治療聲嘶、音啞。菖蒲伍蟬衣治療耳鳴、頭響等皆屬此類。
1.4　兩藥合用有溝通導(dǎo)引作用。
　　此類對藥為數(shù)最少。如細(xì)辛伍石膏。以細(xì)辛之辛散引石膏之甘寒直達(dá)上焦以清其熱。僵蠶伍白芷。僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)；白芷祛風(fēng)止痛。以白芷之辛散引僵蠶真達(dá)頭面，祛風(fēng)通絡(luò)止痛。治療風(fēng)熱痰濁瘀阻上焦所致頭痛或面部肌肉痙攣效果頗佳。又如：羌活伍獨(dú)活。二活同用，羌活引獨(dú)活走上，獨(dú)活又可引羌活走下，一上一下直通足太陽膀胱經(jīng)，以祛風(fēng)通絡(luò)止痛。治療風(fēng)痹的周身串痛。
2　對藥臨床運(yùn)用
　　現(xiàn)僅舉外感病，糖尿病為例淺談楊老在臨床上運(yùn)用對藥的臨床應(yīng)用。
2.1　外感病
　　四季皆有不正之氣故四季均有外感病?！秲?nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)邪不可干”。外因——六淫之邪通過內(nèi)因始生致病作用。確為至理名言。楊老在治療外感病時(shí)定要審表里之比重及正邪虛實(shí)之程度而后定治法。著重辨別表里、虛實(shí)。外邪侵入的部位不同所致的癥狀不同治法各異。辨表里即為分層次，論虛實(shí)即考慮邪、正關(guān)系。在治療上楊老認(rèn)為外邪入侵要予以出路，萬不可閉門緝盜。祛邪之路有三，為汗、為二便。邪在表以汗解，在里多從大便而除。因此分清表里，邪之部位最為重要。施老當(dāng)年曾創(chuàng)下，“七解之清”；“六解四清”；“半解半清”；及“四解六清”……等表里同治之法。這就需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及精確的辨證、準(zhǔn)確的用藥才能達(dá)到如此精確的治療。臨床中過汗則傷津，致陰虛而邪不去。過下則正衰而氣下陷，致舊邪未除新邪又侵。汗之、下之恰到好處實(shí)為初學(xué)者較難掌握之事。若引邪由膀胱水道外出則較為要貼。外感發(fā)熱初期邪偏表可以蘆根伍浮萍則外邪可從汗、尿兩途而去。外感二、三、日不解可用蘆根伍茅根。蘆根生津偏清氣分之熱，而茅根則偏清血分之熱，可引熱從小便而去又可透疹。當(dāng)邪熱已偏里，可用竹葉伍滑石清里熱利小便。以上對藥即不傷津又可清熱，邪從汗尿而解。臨床驗(yàn)之確有卓效。
　　臨證中純屬外感風(fēng)寒，風(fēng)寒束表者較之風(fēng)熱感冒(流感多屬此型)者為少，故以臨證麻桂相伍遠(yuǎn)不如桑菊相伍用的多。桑葉辛涼疏風(fēng)清熱；菊花辛涼解表明目。合用以治風(fēng)熱為患頭昏目眩流涕等。楊老治療流感每在施老桑菊對藥基礎(chǔ)上加用雙花配連翹。再根據(jù)辨證適當(dāng)配伍有關(guān)藥品，取效甚捷。雙花、連翹辛涼解表清熱。據(jù)現(xiàn)代藥理研究分析兩者均有抗菌消炎及抗流感病毒作用。
　　外感咳嗽，上呼吸道感染，其表癥未解者，楊老每用白前伍前胡。白前降氣化痰止咳；前胡散風(fēng)清熱降氣去痰。兩者合用治表癥未解，肺氣不宣，咳嗽初起，痰吐不爽，咽癢氣逆之癥。外感數(shù)日，上呼吸道感染表邪甚少，肺熱已見，咳嗽吐痰加重，每以百部配白前合用以潤肺清熱降氣除痰。或以海浮石伍旋復(fù)花。海浮石清熱化痰；旋復(fù)花去痰止咳。兩者一化一宣以治痰熱咳嗽，痰吐不易，胸悶不舒諸癥。紫苑伍橘紅?；抵箍葘μ底栊仉跛驴人酝绿嫡咭酁槌Ｓ谩Ｒ娍人蕴嫡吵?，肺陰受傷，大便干燥者，杏仁伍川貝兩者清熱化痰，潤肺止咳。對上呼吸道感染日久不愈，已無表癥，咳嗽喘有痰者每以紫苑伍蘇子。紫苑止咳逆上氣去痰；蘇子止咳平喘下氣消痰。兩者一潤一降，止咳平喘。對久喘不愈者常用麻黃配熟地或麻黃伍胡桃仁治之。偏腎陰虧者熟地補(bǔ)肝滋胃；麻黃宣肺平喘。麻黃辛散去熟地之膩，熟地又制麻黃之燥散。一肺一腎可治久喘。如若偏腎陽虧者以胡桃補(bǔ)腎陽以納氣，伍麻黃共治久喘。
　　外感不宜過早使用寒涼粘膩之品，如生地、寸冬、三黃、石膏、川軍等常致引邪入里，邪無出路必傷正氣，則邪愈盛熱愈熾。病不愈反加重，此即謂閉門緝盜也。但是臨證常見表未解而里熱已熾，此時(shí)可用梔子伍豆豉；石膏伍薄荷；黃芩伍芥穗。既可解表又可清熱，相互為用效果亦彰。
2.2　糖尿病
　　糖尿病為臨床常見多發(fā)病。依據(jù)臨床檢測指標(biāo)，結(jié)合中醫(yī)辨證論治，大致可分為：
　　2.2.1　餐前高血糖型?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，空腹血糖水平與肝糖輸出數(shù)多相關(guān)?？崭垢哐堑脑蛑饕且葝u素絕對或相對不足所致。臨床多見口干、口渴、多飲、煩躁、舌紅、脈數(shù)等陰虛熱淫癥象。治療以生地伍石斛。生地清熱涼血生津；石斛養(yǎng)陰生津益胃，兩者相互協(xié)同更增養(yǎng)陰生津清熱之效。施老在治療上消口渴多飲為主證患者時(shí)，又加用綠豆衣伍薏米，以益脾胃清熱解毒。楊老在治療本型糖尿病時(shí)，在施老對藥的基礎(chǔ)上加用黃連伍元參。黃連苦寒增強(qiáng)其清熱之力，但苦寒而化燥傷津，故配元參清熱生津，兩者取其長而抑其短，共湊其效?，F(xiàn)代藥理研究證明黃連具有明顯降血糖作用。
　　2.2.2　餐后高血糖型。由于胰島素分泌遲緩，而胰腺乃細(xì)胞分泌胰島素的功能大致不減，所以出現(xiàn)餐后高血糖。部分病人甚則出現(xiàn)餐前低血糖現(xiàn)象。患者常表現(xiàn)身疲乏力、口干渴、痞滿、苔厚、脈濡滑等脾虛不運(yùn)、精微不布之候。臨床治療常運(yùn)用施老治消渴的兩組對藥。即黃芪配山藥與蒼術(shù)伍元參。黃芪甘溫補(bǔ)中氣，升陽健運(yùn)而止渴；山藥甘平益脾陰固腎而澀精，兩藥相配氣陰兼顧，健脾益氣生津，相得益彰。蒼術(shù)辛溫入脾胃二經(jīng)，能燥濕健脾益精，元參甘苦咸寒入肺腎二經(jīng)，能滋陰降火、清熱解毒，兩藥相互，具有健脾斂精以助運(yùn)化之功效，又能滋陰清熱以降血中伏火，使水升火降、中焦健旺、氣復(fù)津回，血糖自降。以上對藥一陰一陽一脾一腎，降血糖，除尿糖其效非凡。
　　2.2.3　高胰島素血癥。此類患者因體內(nèi)胰島素抵抗因素增強(qiáng)，導(dǎo)致胰島素分泌增加，患者常形體肥胖，乏力神疲，口渴但不甚飲水，脈虛少力、舌質(zhì)瘀暗等脾虛血瘀征象。此類型病人因高胰島素血癥常導(dǎo)致不同程度高脂血癥，高粘血癥，故常并見瘀血內(nèi)阻現(xiàn)象。?？刹l(fā)心腦血管疾病，表現(xiàn)頭痛，胸痛、肢麻；甚至出現(xiàn)偏癱等。此型糖尿病，病機(jī)關(guān)鍵在于脾虛不運(yùn)、血瘀痰阻。治療除運(yùn)用施老黃芪伍山藥之對藥外，多加用丹參伍葛根對藥。葛根輕楊升發(fā)，能解肌退熱、生津止渴，降低血糖；丹參活血化瘀、去瘀生新、涼血安神、降低血糖，二藥并用，相互促進(jìn)其降糖力量增強(qiáng)。如見心腦血管合并癥時(shí)可加用施老之活血化瘀對藥，如：當(dāng)歸伍川芎；桃仁伍紅花等。
　　2.2.4　低胰島素血癥。此類糖尿病患者多與自身免疫及遺傳因素有關(guān)，有臨床多見于Ⅰ型糖尿病，與以上三型患者相比為數(shù)較少，在治療方面，中藥療效亦不十分理想，目前尚在探索中，在此亦不多贅述。