方劑的組成與變化

第一節(jié)　藥物配伍是方劑組成的基礎(chǔ)

一、藥物配伍的概念及常見(jiàn)的形式

藥物配伍是方劑組成的基礎(chǔ)，常用藥對(duì)是構(gòu)成方劑的基本單位。配伍是指根據(jù)病情的需要和用藥法度，將兩味以上的藥物配合應(yīng)用。配伍的“配”，有組織、搭配之義；“伍”，有隊(duì)伍、序列之義。也就是說(shuō)，藥物只有通過(guò)合理的組織，調(diào)其偏性，制其毒性，增強(qiáng)或改變?cè)泄δ?，消除或緩解其?duì)人體的不良因素，發(fā)揮其相輔相成或相反相成的綜合作用，使各具特性的群藥組合成一個(gè)新的有機(jī)整體，這種運(yùn)用藥物的組合過(guò)程，就是藥物的配伍過(guò)程。由于藥物的藥性各有所偏，其功效各有所長(zhǎng)，不同的藥物之間存在著多樣的相互作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》將其概括為相須、相使、相畏、相殺、相惡、相反六種類(lèi)型，反映了兩味藥物以上同用時(shí)既可以增強(qiáng)療效，也可能對(duì)人體造成不利的影響。藥物只有通過(guò)合理的配伍應(yīng)用，才能夠增強(qiáng)療效，消除或緩解某些藥物對(duì)人體的不利影響，擴(kuò)大治療范圍，適應(yīng)復(fù)雜多變的病情。所以，藥物配伍是中醫(yī)臨床用藥的主要形式，也是方劑組成的基礎(chǔ)。

常見(jiàn)的藥物配伍形式有：同類(lèi)相須、異類(lèi)相使、相反相成、制毒糾偏、引經(jīng)報(bào)使等。

同類(lèi)相須是指性能功效相類(lèi)似的藥物配合運(yùn)用，通過(guò)藥物之間在某些方面特殊的協(xié)同作用而增強(qiáng)療效。這種協(xié)同作用一方面緣于各藥效能的相加，另一方面是利用藥物的不同特點(diǎn)而加強(qiáng)療效。如麻黃與桂枝的配伍。

異類(lèi)相使是指主要功效雖異但作用環(huán)節(jié)關(guān)聯(lián)的藥物配合應(yīng)用，其中以一種（類(lèi)）藥為主，另一種（類(lèi)）藥為輔，通過(guò)輔藥對(duì)主藥的協(xié)同作用而提高療效，或產(chǎn)生新的功效。根據(jù)配伍增效的機(jī)理不同，又有不同的形式。一是將性能功效方面有某些共性的藥物配伍同用，藉其共性以協(xié)同增效，并利用輔藥之個(gè)性特長(zhǎng)而增強(qiáng)主藥的治療效果。如燥濕化痰的半夏與行氣化痰的橘皮合用，能增強(qiáng)燥濕化痰之功效。二是根據(jù)陰陽(yáng)氣血以及臟腑相關(guān)的理論，利用藥物作用上的溝通互補(bǔ)，將主要功效不同的藥物配伍同用以增強(qiáng)療效。如以補(bǔ)血的當(dāng)歸配伍補(bǔ)氣的黃芪，有助于加強(qiáng)補(bǔ)血功效。三是根據(jù)病機(jī)中的病勢(shì)特點(diǎn)和治法中導(dǎo)邪外出的理論，將針對(duì)主因的藥物配伍通利透散類(lèi)藥，使邪有去路，以縮短病程，提高療效。如以清熱的黃連為主配伍導(dǎo)熱下行的大黃，“以泄代清”加強(qiáng)清熱泄火功效。

相反相成是指性能相反的藥物在寒熱溫涼、升降浮沉、開(kāi)闔補(bǔ)瀉等不同意義上的配伍。在相反配伍中，藥物的雙方一方面通過(guò)相互牽制而制約藥物的某種偏性，另一方面又通過(guò)互補(bǔ)或相助以增強(qiáng)其療效，或產(chǎn)生新的功用。主要有寒熱并用，即將寒涼藥與溫?zé)崴幣湮橥?。補(bǔ)瀉同施，即將補(bǔ)益與祛邪藥配伍同用。升降相隨，即將升浮上行之藥與沉降下行之藥配伍同用。散收同用，即將收斂固表之藥與辛散宣發(fā)之藥配伍同用。剛?cè)嵯酀?jì)，即將藥性柔潤(rùn)與藥性剛燥之藥配伍同用。通澀并行，即將通利之藥與固澀之藥配伍同用。

制毒糾偏是指在使用某些藥性峻猛或者有毒藥物時(shí)，通過(guò)配伍適當(dāng)?shù)乃幬镆灾萍s其毒烈偏性，從而減輕或消除對(duì)人體可能產(chǎn)生的不良影響。如大棗配芫花制約其毒性，甘草配大黃緩解其烈性等。另外，為避免因過(guò)用寒涼傷陽(yáng)、溫?zé)醾?、滋補(bǔ)滯氣、攻伐傷正等，常常通過(guò)藥性或功效相反藥物的配伍來(lái)緩解或消除藥物的偏性，以使方藥獲得最佳的效用。

引經(jīng)報(bào)使是指利用藥物“歸經(jīng)”的特性，針對(duì)主治證候的病位，配伍適當(dāng)?shù)?#8220;引經(jīng)報(bào)使”藥物，以引導(dǎo)其他藥物直達(dá)病所，使藥力選擇性發(fā)揮作用以加強(qiáng)療效。如在治療肝膽疾病的方劑中配以柴胡為引，在治療上部病變的方劑中配以桔梗以載藥上達(dá)，在治療下部病變的方劑中配以牛膝以引藥下行等。

由于臨床的病情是復(fù)雜的，藥物配伍的形式在方劑中也不可能是單一形式出現(xiàn)的，故藥物配伍的形式也常常是隨著病情的變化和治療的需要而相互聯(lián)系、相互交叉、綜合變通、多種形式地運(yùn)用。

二、藥物配伍在方劑中的作用

由于大多數(shù)單味中藥都具有多功用的特點(diǎn)，在治療疾病時(shí)往往需要發(fā)揮其中部分功用；況且，藥物既有其治療作用的一面，也有因其藥性偏勝而致不同程度毒、副作用的一面。如何充分發(fā)揮藥物對(duì)治療疾病有“利”的一面，同時(shí)又能控制、減少甚至消除藥物對(duì)人體有“弊”的一面，這就是方劑學(xué)在運(yùn)用配伍手段最根本的目的。一般來(lái)說(shuō)，藥物通過(guò)配伍，在方劑中要達(dá)到的作用有以下幾個(gè)方面：

1.增強(qiáng)藥力 功用相近的藥物配伍，能增強(qiáng)治療作用，這種配伍方法在組方運(yùn)用中較為普遍。如荊芥、防風(fēng)同用以疏風(fēng)解表，黨參、黃芪同用以健脾益氣，桃仁、紅花同用以活血祛瘀等。另外藥物之間在某些方面具有一定的協(xié)同作用，常相互需求而增強(qiáng)某種療效。如麻黃和桂枝相配，通過(guò)“開(kāi)腠”和“解肌”協(xié)同，比單用麻黃或桂枝方劑的發(fā)汗力量明顯增強(qiáng)；附子和干姜相配，俗稱(chēng)“附子無(wú)姜不熱”，體現(xiàn)了先后天脾腎陽(yáng)氣同溫，“走而不守”和“守而不走”協(xié)同，大大提高溫陽(yáng)祛寒作用。

2.影響單味藥物在方劑中功用發(fā)揮的方向和程度　每味中藥的功用都是多樣的，如桂枝具有解表散寒、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫經(jīng)止痛、溫經(jīng)活血、溫陽(yáng)化氣等多種功用。當(dāng)單味藥物組成方劑后，其功用發(fā)揮方向和程度往往受到方劑中包括配伍環(huán)境在內(nèi)的諸多因素的影響和控制。如桂枝在發(fā)汗解表方面，多和麻黃相配；溫經(jīng)止痛方面，往往和細(xì)辛相配；調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)方面，與芍藥相配；溫經(jīng)活血方面，常與丹皮、赤芍相配；溫陽(yáng)化氣方面，常須與茯苓、白術(shù)相配。又如柴胡具有疏肝理氣、升舉陽(yáng)氣、發(fā)表退熱的作用，但調(diào)肝多配芍藥，升陽(yáng)多<?xml:namespace prefix = st1 />伍升麻，和解少陽(yáng)則須配黃芩等。通過(guò)藥物的配伍，可以調(diào)節(jié)和控制藥物功用的發(fā)揮方向和力度，從而減少臨床運(yùn)用方藥的隨意性，這也是方劑配伍中十分重要的一個(gè)方面。

3.擴(kuò)大治療范圍　在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中，經(jīng)歷代醫(yī)家反復(fù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，使中醫(yī)方劑積累了很多行之有效的基礎(chǔ)方劑，如四君子湯、四物湯、二陳湯等。隨著臨床病情的不斷變化，為了應(yīng)對(duì)疾病的復(fù)雜多變，往往通過(guò)對(duì)基礎(chǔ)方劑的隨證配伍，使其不斷擴(kuò)大治療范圍。如四君子湯具有益氣健脾的功用，是主治脾胃氣虛證的基礎(chǔ)方。若脾虛生濕，氣機(jī)阻滯，配伍陳皮，則方名為異功散。若痰濕較重，再配半夏，則為六君子湯；若再配伍木香、砂仁入方，則方為香砂六君子湯。通過(guò)藥物的配伍使基礎(chǔ)方劑派生出大量的衍生方，擴(kuò)大了治療范圍，適應(yīng)了疾病的變化，也豐富方劑學(xué)的內(nèi)容。

4.控制藥物的毒副作用　上古時(shí)期由于人們?nèi)狈?duì)藥物毒副作用的認(rèn)識(shí)，故將中藥統(tǒng)稱(chēng)為“毒藥”， 并有“神農(nóng)嘗百草，一日而遇七十毒”的傳說(shuō)。這充分反映了當(dāng)時(shí)運(yùn)用藥物能產(chǎn)生毒副作用的普遍性。但隨著藥物運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)的積累和方劑學(xué)的發(fā)展，人們認(rèn)識(shí)到藥物的配伍，是控制藥物毒副作用的有效方法之一。

利用藥物的配伍控制毒副作用，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面。一是利用“相殺”和“相畏”的作用來(lái)減輕藥物的毒副作用，如生姜能減輕和消除半夏的毒性，砂仁能減輕熟地滋膩礙脾的副作用等；二是利用多味功用相近藥物同時(shí)配伍的方式減輕藥物的毒副作用。如十棗湯中的甘遂、芫花、大戟都有毒，都能瀉下逐水，單味藥習(xí)慣用量亦大致相似，在組成十棗湯時(shí)，以三味各等分為末，棗湯調(diào)服。其三味藥合用總量相當(dāng)于單味藥的常用量。這種方式既可利用相近功用藥物的協(xié)同作用，又能有效減輕藥物毒副作用的發(fā)生。由于功用相近的多味藥物同用，可以減少單味藥物的用量，而多味藥物之間，其副作用的發(fā)揮方向往往不盡一致，即同性毒力共振、異性毒力相制。對(duì)藥物毒副作用的控制，也可以通過(guò)準(zhǔn)確的用量，特定的炮制方法，藥材的選擇，煎藥、服藥、劑型等方式實(shí)現(xiàn)。

總之，正確、全面地學(xué)習(xí)和掌握有關(guān)配伍知識(shí)及技能，掌握歷代名方中常用的配伍組合規(guī)律，對(duì)于今后正確地遣藥組方、靈活運(yùn)用成方、減少臨床運(yùn)用方藥的隨意性、提高臨床動(dòng)手能力、保證臨床療效等，均有著指導(dǎo)意義。

第二節(jié)        方劑的組成原則與基本結(jié)構(gòu)

方劑是由藥物組成的，是在辨證立法的基礎(chǔ)上選擇合適的藥物組合成方。藥物的功用各有所長(zhǎng)，也各有所偏，通過(guò)合理的配伍，增強(qiáng)或改變其原有的功用，調(diào)其偏性，制其毒性，消除或減緩其對(duì)人體的不利因素，使各具特性的藥物發(fā)揮綜合作用，即所謂“藥有個(gè)性之專(zhuān)長(zhǎng)，方有合群之妙用”。所以，藥物配伍是方劑組成的基礎(chǔ)，常用藥對(duì)是構(gòu)成方劑的基本單位，而方劑則是針對(duì)病證、病機(jī)的諸多方面，利用藥物之間的相互協(xié)同和相互制約的關(guān)系，使群藥配伍成一個(gè)有機(jī)的整體，最大限度地發(fā)揮其治療作用，從而適應(yīng)較為復(fù)雜病情的治療需要。因此，藥物的偏性、病情的復(fù)雜性等，都使得單味藥物必須要通過(guò)藥物間組合成方劑后，來(lái)加以解決。同時(shí)，藥物的組合也要符合方劑的組成原則和基本結(jié)構(gòu)的要求。

一、方劑的組成原則

方劑的組成不是藥物隨意的堆砌，主觀的選擇，而是必須遵循一定的組成原則。組方是在辨證立法的基礎(chǔ)上，針對(duì)病因病機(jī)，以藥物的性味、歸經(jīng)、功用為依據(jù)，所用藥物與其病證的病機(jī)絲絲入扣，使藥物配伍后的綜合效用與所立治法高度統(tǒng)一。所以，方劑組成的原則可概括為“依法選藥，主次有序，輔反成制，方證相合”。遣藥組方既要重視藥物之間的配伍關(guān)系，還應(yīng)重視藥物配伍與病證的針對(duì)性，做到以法統(tǒng)方，方中有法，藥證相應(yīng)

二、方劑的基本結(jié)構(gòu)

方劑是以藥物為基礎(chǔ)，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，按照組方的配伍原則，形成一定的結(jié)構(gòu)和特定的療效，這是方劑組成的基本要素，其中方劑的基本結(jié)構(gòu)，則是方劑組成必備的條件之一。

由于方劑是由相對(duì)獨(dú)立效能的藥物或藥群構(gòu)成的若干部分而組成，方劑中的這些部分是相互聯(lián)系并構(gòu)成了一個(gè)有機(jī)整體。而從整體與部分的關(guān)系來(lái)看，方劑的基本結(jié)構(gòu)應(yīng)當(dāng)包括“君、臣、佐、使”四個(gè)部分。把“君、臣、佐、使”作為組方基本結(jié)構(gòu)的理論，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使”。“君一臣二，制之小也。君二臣三佐五，制之中也。君一臣三佐九，制之大也”。即通過(guò)借喻封建國(guó)家體制中君、臣、佐、使的等級(jí)設(shè)置，以說(shuō)明藥物在方中的主次地位與從屬關(guān)系。后世醫(yī)家先后對(duì)君、臣、佐、使的具體職能作了進(jìn)一步的闡明，如明·何柏齋在《醫(yī)學(xué)管見(jiàn)》中有：“大抵藥之治病，各有所主。主治者，君也；輔治者，臣也；與君相反而相助者，佐也；引經(jīng)及引治病之藥至病所者，使也。”等論述。隨著歷代醫(yī)家對(duì)君、臣、佐、使涵義的不斷完善和內(nèi)容的充實(shí)，君、臣、佐、使已經(jīng)成為方劑基本結(jié)構(gòu)的理論。

君藥：即針對(duì)主病或主證起主要治療作用的藥物。

君藥是為解決疾病主要矛盾或?qū)γ艿闹饕矫嫫鹬饕饔玫乃幬?，即針?duì)病證的主要病因、病機(jī)或主要癥狀而設(shè)，是方劑組成中的核心、不可或缺的部分。君藥通常具有藥力較強(qiáng)，藥味較少以及用量較大的特點(diǎn)。

臣藥：有兩種涵義。一是輔助君藥加強(qiáng)其治療主病或主證作用的藥物。二是針對(duì)重要的兼病或兼證起主要治療作用的藥物。

臣藥一般藥味較君藥多，藥力和藥量較君藥小，與君藥多具特定的增效配伍關(guān)系。

佐藥：有三種涵義。一是佐助藥，即配合君、臣藥以加強(qiáng)治療作用，或用以治療次要兼證的藥物。二是佐制藥，即用于消除或減弱君、臣藥毒性，或能制約君、臣藥峻烈之性的藥物。三是反佐藥，即病重邪甚以及拒藥不受的情況下，配用與君藥性味相反而在治療中起相成作用的藥物，防止藥病格拒?，F(xiàn)代反佐藥的涵義有所擴(kuò)大，通指方劑中與君藥的部分性能相反在全方中有相成配伍效用的藥物。

佐藥一般用量較小。在方劑中佐助藥、佐制藥使用較多，反佐藥使用較少，則應(yīng)視病情治療的需要和君、臣藥物的性能而定。

使藥：有二種涵義。一是引經(jīng)藥，能引導(dǎo)方中藥物直達(dá)病所的藥物。二是調(diào)和藥，指能調(diào)和方中諸藥的性能，協(xié)調(diào)諸藥的相互作用或起到矯味作用的藥物。

使藥通常藥味較少，用量較小。

上述方劑結(jié)構(gòu)中君、臣、佐、使的設(shè)定是以所治病情和被選藥物在方中所起的主次地位為依據(jù)的。君藥是方劑中的核心部分，臣、佐、使藥則是方劑中的配伍部分。不是所有方劑都是君、臣、佐、使四個(gè)部分俱全，但所有方劑中君藥不可缺少。方劑中君、臣、佐、使是否齊全，由病情的復(fù)雜程度和治療的需要所決定。為了進(jìn)一步說(shuō)明君、臣、佐、使的理論的具體運(yùn)用，以麻黃湯為例分析如下：麻黃湯出自《傷寒論》，主治外感風(fēng)寒表實(shí)證。癥見(jiàn)惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，無(wú)汗而喘，苔薄白，脈浮緊等。本方證的病因?yàn)橥飧酗L(fēng)寒之邪，病機(jī)是風(fēng)寒束表，毛竅閉塞，肺氣失宣，治法發(fā)汗解表，宣肺平喘。其方義: