秋湖銜月:
我從去年11月份接觸這個病人。經詢問,病人講述之前就醫(yī)的經過和癥狀。從九月份開始,突然早晨起來右腰酸軟,以至于不能站立,伴隨著有右肋部隱痛,右睪丸隱痛,(之前多年有過SY史)于是找私人推拿醫(yī)生按摩一周,開始感覺輕松一些,但是后來就沒有什么效果了,于是去醫(yī)院做了脊椎拍片,并對肝、膽、腎、膀胱、胰腺等進行了彩超檢查,均未發(fā)現(xiàn)有異常。之后轉泌尿科就診,醫(yī)生說是附睪炎和精索靜脈曲張,給予頭孢靜脈輸液治療一周,仍然不果,之后轉于中醫(yī)治療,慕名在社會上先后找了兩名中醫(yī)診治,第一位給開了7服湯藥,服到第4付,嘴角起泡痛疼難忍,腰部沒有任何感覺,不敢服下去了;第二位診斷后說是肝膽火旺,開了6服湯藥,也是服到第4付時,肝區(qū)部痛疼加劇,腰痛未減,隨也放棄。無法,根據自己的癥狀到藥店買過壯腰補腎丸、疏肝理氣丸等效果均不理想。
我接診后,根據患者腰痛遇溫則緩,齒痕舌,脈沉的癥狀,又了解患者因為患病前其親屬病重離世心情很不好,初步辯證為,情志所傷致使肝氣郁結、肝腎寒濕,右側睪丸變硬,遂用張介賓暖肝煎原方:當歸9克,枸杞9克,烏藥6克,小茴香6克,茯苓6克,沉香(或木香)3克,肉桂3克,生姜3片。14劑,服后效果較為明顯,睪丸變軟,腰痛減輕。只是在早晨起床時,腰痛略明顯,經過早飯輕度活動后,腰痛則大為緩解,于是在原方基礎上加吳茱萸5克、青皮、橘核各6克?;颊叻?劑后,早上吃飯時突然感覺食道有灼燙感,之后幾天胃部和食道一直不舒服,食欲變差、口臭嚴重,疑為灼傷胃陰,遂令停藥,改服滋胃陰方子:沙參9克,當歸9克,石斛9克,白術6克,雞內金6克,黃連6克,陳皮6克,枳殼6克,麥冬6克,山藥12克,焦三仙各10克,川牛膝10克,白蔻5克,半夏5克,白芍15克,甘草3克。服用5劑后,口氣略有減輕,但依然感覺胃與食道不舒服,食欲不好。又改用黃連上清丸服一周,胃火減輕,但咽痛癥狀略有加重。我想上焦之火非實火也,又記得李東垣講不可用瀉下之法,于是停用黃連上清丸。
至此,由于本人才疏學淺,我對此患者的辯證施治陷于困惑,患者未痊愈,癥狀有寒有濕還有虛熱,現(xiàn)在寫出來,以求教于各位醫(yī)家的指正,共同探討西醫(yī)無法解決而中醫(yī)解決此類雜癥的方法。
探討:
一、資料歸納:
1、患者以右側腰痛(酸軟)、右脅隱痛、右側睪丸隱痛為發(fā)病時主要癥狀;
2、腰椎X光檢查,肝、膽、腎、胰、膀胱彩超檢查均無異常;
3、泌尿科診斷:附睪炎、精索靜脈曲張;
4、初診服藥4天癥狀無緩解且發(fā)生口瘡,二診以肝膽火旺論治,服藥4天右脅痛加重;
5、患者自購壯腰健腎丸、舒肝理氣丸服藥后效果不理想;
6、博友接診時患者有情志之傷;
7、患者腰痛遇溫則減,活動后減輕,舌有齒痕,脈沉;
8、博友用張介賓暖肝煎原方:當歸9克,枸杞9克,烏藥6克,小茴香6克,茯苓6克,沉香(或木香)3克,肉桂3克,生姜3片。14劑,服后效果較為明顯,睪丸變軟,腰痛減輕。
9、博友在原方基礎上加吳茱萸5克、青皮、橘核各6克。患者服藥2劑后,早上吃飯時突然感覺食道有灼燙感,之后幾天胃部和食道一直不舒服,食欲變差、口臭嚴重。
10、博友疑為灼傷胃陰,遂令停藥,改服滋胃陰方子:沙參9克,當歸9克,石斛9克,白術6克,雞內金6克,黃連6克,陳皮6克,枳殼6克,麥冬6克,山藥12克,焦三仙各10克,川牛膝10克,白蔻5克,半夏5克,白芍15克,甘草3克。服用5劑后,口氣略有減輕,但依然感覺胃與食道不舒服,食欲不好。又改用黃連上清丸服一周,胃火減輕,但咽痛癥狀略有加重。我想上焦之火非實火也,又記得李東垣講不可用瀉下之法,于是停用黃連上清丸。
二、分析
1、患者有腰肌勞損、附睪炎、精索靜脈曲張;
2、患者有糜爛性胃炎(或胃十二指腸潰瘍)、返流性食道炎;
3、患者病有多端,寒熱交錯,虛實夾雜,令醫(yī)者難以措手。熱之則火動,涼之則寒凝。
4、患者41歲(向博友詢問得知)。
三、認識
1、只可緩治慢調,不可急功近利;
2、只可用輕劑輕撥,不可用重劑攻補;
3、只可勤加觀察,隨證調處,不可一別多日,一方久服;
4、處方:當歸9克,枸杞9克,烏藥6克,小茴香6克,茯苓12克,木香6克,肉桂3克,青皮6克,橘核6克,瓦楞子粉15克,黃芪15克,川斷15克,白芍15克 甘草3克
點評:患者身患多病,病機復雜,醫(yī)家難以措手。博友面對此疑難雜癥,在初診時抓住主要矛盾,從治療陰囊腫痛(原文說“隱痛”,據后文分析知之),右脅痛,右腰痛入手,養(yǎng)血活血,溫補肝腎,理氣止痛,溫陽化濕,并采取輕劑緩投,這些都是正確的。所以取得了較好的療效。二診博友加青皮、橘核以增強理氣散結之藥力,也是正治。但誤在加吳茱萸一味?;颊叻?劑后即出現(xiàn)“食道燒灼感”,我個人推斷,患者應該有“返流性食道炎”病史,“糜爛性胃炎”或“胃十二指腸潰瘍”病史,即使患者不知道有這些病,至少以往曾多次出現(xiàn)過泛酸、嘈雜、胃脘脹滿或疼痛、食道燒灼感等癥狀。中醫(yī)認為是“木曲作酸”、“肝郁脾虛”、“肝氣乘脾”,至于是寒是熱,臨床表現(xiàn)不一。據我臨床所見,實熱者很少,虛火者次之,虛寒者居多(虛寒的程度也有很大差別)西醫(yī)認為是胃酸過多,胃蠕動減弱,逆蠕動使胃酸返流至食道所致。這些疾病,是不適合用酸味藥,忌食酸、甜、辛、辣和刺激性食物的。如果沒有基礎病的存在,每付藥5克吳茱萸,僅服2劑,是不會引起上述癥狀的。另外,患者的癥狀是否有飲食不當?shù)囊蛩??不得而知?/font>
博友三診時僅據嘈雜、口臭、胃脘不適、食納不佳認為患者是灼傷胃陰,依據不足,處方用藥,過于偏涼,倘若三診時患者依然是初診時的“齒痕舌”、“脈沉”,那么處方用藥顯然是不對癥的。還有方中用焦三仙,其中山楂增加胃酸,加重嘈雜癥狀,是不宜使用的。后用黃連上清丸,致氣機不通,虛火結于上,發(fā)為咽喉腫痛。
雖然博友在后來感到無處下手,但其初診的處置還是顯現(xiàn)出他的功力,所以,在我的處方中,基本采用了他的處方,僅加大了茯苓的用量,加青皮、橘核,亦博友二診時的本意?;颊啐X痕舌,是氣虛的表現(xiàn),故加黃芪以氣。川斷溫補肝腎,強筋健骨。白芍柔肝止痛。瓦楞子軟堅散結,制酸。甘草調和諸藥?;颊叻幒笕粞屎砟[痛加重,去肉桂;寒濕之象不減,酌加附子;嘈雜未緩解,加海螵蛸15克。
粗淺之見,冒昧示人,不當之處,尚祈指正。
![疑難雜癥病案探討(2010年3月11日續(xù)) - 周大夫 - zfhzzy 的博客](http://image32.360doc.com/DownloadImg/2011/07/1321/14185748_1)
●秋湖銜月
謝謝先生的指教。看了先生的方子,我認為先生以景岳暖肝煎為基礎,加續(xù)斷以圖溫補肝腎、兼續(xù)筋骨;加青皮、橘核理氣散結;瓦楞子、黃芪、白芍、甘草益氣健胃,全方共奏補養(yǎng)肝腎增益脾胃的治療法則。并且主張緩治,比較贊成這個思路,只是有一點,我感覺這個病案中,存在濕邪困脾的病機,以至于有上熱下寒之證;又思病久必瘀,似應活血祛瘀,在治療遣方用藥上頗為困惑,望先生賜教。
3-11 11:09
我
活血化瘀,我也考慮到了,只是不想讓處方過于繁雜,而你的處方中當歸養(yǎng)血活血,略可代表,前述初診治療后下陰變軟有向愈之象,行氣可助血行,所以未再另加活血之藥。茯苓你用6克,我加至12克,即加強健脾滲濕之意。先投石問路,視用藥后癥狀變化再調整處方。
3-11 11:36
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