西寨子小學(xué)生健康檢查表
學(xué)校： 西寨子小學(xué) 年級(jí)： 四年級(jí) 班級(jí)：
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姓 名
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性 別
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民 族
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出生年月日
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既往病史: 無
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一
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二
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三
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四
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五
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六
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身高（cm）
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體重（kg）
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肺活量(mL)
（五、六年級(jí)）
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裸眼視力
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右
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左
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沙 眼
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無
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無
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無
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無
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結(jié) 膜 炎
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無
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無
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無
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無
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牙 周
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正常
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正常
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正常
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正常
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頭 部
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正常
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正常
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正常
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正常
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頸 部
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正常
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正常
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正常
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正常
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胸 廓
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正常
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正常
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正常
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正常
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脊 柱
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正常
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正常
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正常
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正常
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四 肢
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正常
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正常
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正常
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正常
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皮 膚
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正常
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正常
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正常
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正常
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