摘要 【摘要】近年來，重疾險(xiǎn)無論是銷售情況還是保費(fèi)規(guī)模，都在壽險(xiǎn)市場占有越來越重要的地位。然而，重疾險(xiǎn)短期出險(xiǎn)率在各大壽險(xiǎn)公司不同程度的升高也引起了業(yè)界的重視。究其成因，除了部分客戶在投保時(shí)的不實(shí)告知所致外，還與營銷策略、風(fēng)險(xiǎn)管理等多方面因素有關(guān)。對此，我們認(rèn)為，只有強(qiáng)化核保及其相關(guān)輔助工作，才能將重疾險(xiǎn)短期出險(xiǎn)率控制在精算預(yù)估的范圍內(nèi)，進(jìn)而保障重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)的穩(wěn)健經(jīng)營，促進(jìn)重疾險(xiǎn)在我國的發(fā)展。【關(guān)鍵詞】重疾險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)短期出險(xiǎn)率、核保

真正意義上的重大疾病保險(xiǎn)（簡稱重疾險(xiǎn)）雖然于１９９５年才傳入中國，但其業(yè)務(wù)規(guī)模卻逐年快速增長，成為人身保險(xiǎn)市場炙手可熱的一類保險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截止到２００５年底，我國健康險(xiǎn)保費(fèi)收入已經(jīng)占整個(gè)人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的１１％，其中重疾保費(fèi)收入達(dá)到３８０億元左右。中國人壽和平安人壽的重疾產(chǎn)品保費(fèi)收入分別占其總保費(fèi)的１７．４９％和１６．６３％。在中國保監(jiān)會(huì)報(bào)備的７９６個(gè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品中，就有１９９個(gè)屬于重疾產(chǎn)品。由此可見，重疾險(xiǎn)已經(jīng)成為各大壽險(xiǎn)公司的主打銷售險(xiǎn)種。
然而，當(dāng)重疾險(xiǎn)在我國保險(xiǎn)市場銷售火爆的同時(shí)，對于重疾險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控卻一直處在一個(gè)較低的水平。目前我國的壽險(xiǎn)生命表約每十年更新一次，而重疾險(xiǎn)卻始終沒有一個(gè)符合我國國情的疾病發(fā)生表來指導(dǎo)重疾險(xiǎn)費(fèi)率的厘定，各家保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)采用的也都是國外的疾病發(fā)生率。這種現(xiàn)狀導(dǎo)致國內(nèi)多數(shù)保險(xiǎn)公司只能依靠經(jīng)營過程中累積的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控，而很多公司由于重疾險(xiǎn)核保和理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)缺乏、技術(shù)力量不足、條款設(shè)計(jì)缺陷等因素而導(dǎo)致重疾險(xiǎn)賠付率居高不下，從而出現(xiàn)重疾險(xiǎn)的出險(xiǎn)和賠付情況與當(dāng)初精算的預(yù)估發(fā)生了不同程度的偏差，稍好些的出現(xiàn)“死差損”而影響保險(xiǎn)公司的利潤，嚴(yán)重的則影響保險(xiǎn)公司的償付能力、危害公司的穩(wěn)健經(jīng)營而不得不退出重疾險(xiǎn)市場。
我們知道，重疾險(xiǎn)賠付率是反映公司重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)質(zhì)量的主要指標(biāo)；而另外一個(gè)指標(biāo)——重疾險(xiǎn)短期出險(xiǎn)率也逐漸引起了各公司的重視。試想如果一個(gè)公司的重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)，特別是交費(fèi)期長的期交業(yè)務(wù)，經(jīng)常在生效后不久即發(fā)生重大疾病的賠付，對整體賠付率乃至公司的利潤、效益產(chǎn)生多大的負(fù)面影響？！
一、重疾險(xiǎn)短期出險(xiǎn)率的定義
目前，該指標(biāo)并沒有明確統(tǒng)一的書面定義，各公司依據(jù)自身情況提出的解釋也不盡相同。筆者綜合多方意見并結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)，試將該指標(biāo)定義為：一定時(shí)期內(nèi)，承保生效后兩年內(nèi)提出重大疾病賠付申請的重疾險(xiǎn)件數(shù)與同時(shí)期承保的全部重疾險(xiǎn)件數(shù)的千分比。比如：2005年1月某公司承保重疾險(xiǎn)1000件，到2007年1月兩年內(nèi)共有10件提出了重大疾病給付申請，我們說該公司2005年1月的重疾險(xiǎn)短期出險(xiǎn)率為10‰。與賠付率不同，重疾險(xiǎn)短期出險(xiǎn)率是一個(gè)回顧性的指標(biāo)，用來分析歷史上契約質(zhì)量及控制情況，來指導(dǎo)我們現(xiàn)在的工作。
與賠付率相同的是，該指標(biāo)應(yīng)該長期穩(wěn)定在一定范圍內(nèi)，并小幅波動(dòng)。筆者根據(jù)工作實(shí)際分析，如果該指標(biāo)經(jīng)常高于5‰，則屬于非正常升高，說明我們的契約質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)管控以及銷售政策指導(dǎo)出現(xiàn)了問題，需要調(diào)整了。
二、重疾險(xiǎn)短期出險(xiǎn)率非正常升高的原因分析
（一）、惡意投保與不實(shí)告知
這是導(dǎo)致重疾險(xiǎn)短期出險(xiǎn)率非正常升高的最重要也是最常見的原因。投?？蛻粼诿髦约阂鸦寄撤N重大疾病的情況下，抱著僥幸的心理，違反如實(shí)告知的原則投保重疾險(xiǎn)，以期出險(xiǎn)后得到保險(xiǎn)金賠付。此類客戶往往選擇較低的保額和較長的交費(fèi)期，由于核保規(guī)則的約定，可以避開體檢或生存調(diào)查；或者我們現(xiàn)有的體檢手段無法查出所患的疾病，因此得以避開核保的審核，順利承保。在合同生效一年之后，甚至剛過多數(shù)重疾產(chǎn)品條款規(guī)定的180天免責(zé)期，即報(bào)案出險(xiǎn)，申請保險(xiǎn)金給付。此時(shí)，明知不合理，理賠部門也往往難以找到客戶當(dāng)初帶病投保的確切證據(jù)而不得不全額賠付或通融賠付；或即使通過拉網(wǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)一些“蛛絲馬跡”而強(qiáng)行拒賠，也經(jīng)常由此引起理賠糾紛，甚至訴諸于法庭。這樣的例子在兩核的日常工作中很常見，使得我們的核保、理賠、客戶服務(wù)、法律咨詢等工作很被動(dòng)。
以下便是一個(gè)重疾險(xiǎn)短期出險(xiǎn)的典型例子：
客戶xx，女，45歲，2006年1月投保重大疾病險(xiǎn)、附加住院醫(yī)療險(xiǎn)，累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)保額12萬，無異常告知。由于年齡及保額不夠核保規(guī)定的體檢和生調(diào)標(biāo)準(zhǔn)，故予以標(biāo)準(zhǔn)體承保。2006年10月客戶報(bào)案，以“慢性腎功能衰竭”為由要求全額給付重大疾病保險(xiǎn)金，同時(shí)提供全套醫(yī)療證明。理賠部門在無法查到該客戶帶病投保有力證據(jù)的情況下只能按條款約定全額給付。
（二）、核保技術(shù)力量薄弱和核保規(guī)則制定不合理
目前，就風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)水平而言我們與歐美發(fā)達(dá)國家有著不小的差距，特別是核保工作的開展、專業(yè)核保人的培養(yǎng)、核保數(shù)據(jù)與經(jīng)驗(yàn)的積累等方面仍較薄弱。重疾險(xiǎn)的投保審核需要核保人具有豐富的臨床醫(yī)學(xué)和保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)知識，如果核保人不具備或欠缺這些知識，就會(huì)在重疾險(xiǎn)核保中出現(xiàn)誤判、錯(cuò)判、遺漏有價(jià)值信息而導(dǎo)致錯(cuò)誤或不適的核保結(jié)論，最終影響重疾險(xiǎn)短期出險(xiǎn)率。
如以下這個(gè)案例：
客戶xx，男。49歲，2005年6月申請投保重疾險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保額50萬，按核保規(guī)則體檢后被確定為糖尿病患者，糖化血紅蛋白10％，顯示血糖控制極其不佳，而且該客戶為重度吸煙者。由于核保員對糖尿病、吸煙和心血管發(fā)病的關(guān)系認(rèn)識不足，不適當(dāng)?shù)赜枰孕》淤M(fèi)承保。然而，2006年9月該客戶因急性大面積心肌梗塞住院，并進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)，申請理賠重疾保險(xiǎn)金33萬余元。
理論上應(yīng)該拒保的申請，卻因?yàn)楹吮I(yè)務(wù)水平不足而順利承保，并在短期內(nèi)出險(xiǎn)，使公司遭受巨額損失，值得我們風(fēng)險(xiǎn)管理者的深思。
此外，個(gè)別公司重疾險(xiǎn)核保規(guī)則制定不合理，體檢、生調(diào)標(biāo)準(zhǔn)過于寬松，致使很多次標(biāo)準(zhǔn)體、甚至拒保體未能通過必要的醫(yī)學(xué)審核而承保，為日后短期出險(xiǎn)留下了隱患。
（三）、銷售人員的誤導(dǎo)以及重疾險(xiǎn)市場的不當(dāng)競爭
一些公司對業(yè)務(wù)員培訓(xùn)、講解重疾險(xiǎn)的工作做的不到位，或?yàn)榱藫屨际袌龇蓊~，盲目加大銷售任務(wù)壓力，致使業(yè)務(wù)員在展業(yè)過程中對投保客戶群的健康狀況不加選擇，甚至出現(xiàn)個(gè)別業(yè)務(wù)員在醫(yī)院的就診大廳向患者推銷重疾產(chǎn)品的情況，一些健康狀況不佳、有重大疾病潛在風(fēng)險(xiǎn)的客戶由此得以承保；還有極個(gè)別業(yè)務(wù)員為了自身利益，共同與客戶隱瞞健康狀況、精心設(shè)計(jì)險(xiǎn)種及保額以逃避體檢，違反如實(shí)告知的義務(wù)，欺騙公司。所有這些不良的營銷行為不僅可直接導(dǎo)致重疾險(xiǎn)短期出險(xiǎn)率和賠付率的升高，還違反了保險(xiǎn)相關(guān)法規(guī)，危害公司的利益，值得引起我們警惕。
（四）、核保部門面臨的壓力
核保及其輔助部門理應(yīng)獨(dú)立開展工作而不受其他因素左右。可實(shí)際工作中，個(gè)別公司的營銷部門為了保費(fèi)規(guī)模以及各種銷售任務(wù)的達(dá)成，經(jīng)常要求核保做到“寬進(jìn)”，能標(biāo)準(zhǔn)體通過的不要加費(fèi)，能加費(fèi)的不要延期或拒保，這也在一定程度上干擾了核保員的思維，導(dǎo)致核保工作質(zhì)量下降，對重疾險(xiǎn)短期出險(xiǎn)率產(chǎn)生負(fù)面影響。
三、控制重疾險(xiǎn)短期出險(xiǎn)率的核保對策
如果說賠付率是主要考察理賠工作質(zhì)量的指標(biāo)，那么重疾險(xiǎn)短期出險(xiǎn)率控制的好壞，核保應(yīng)該負(fù)起主要責(zé)任。如何有效地控制重疾險(xiǎn)賠付率在合理范圍內(nèi)，使重大疾病的出險(xiǎn)率符合大數(shù)法則，貼近自然發(fā)病率是核保人員應(yīng)該認(rèn)真思考的問題，也是工作中努力實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。筆者根據(jù)核保工作實(shí)際，總結(jié)了以下幾點(diǎn)對策，以供探討。
（一）、強(qiáng)化核保隊(duì)伍的素質(zhì)建設(shè)，提高業(yè)務(wù)水平
定期組織各級核保員培訓(xùn)、學(xué)習(xí)健康險(xiǎn)核保理論，定期進(jìn)行疑難、典型核保案例的研討和工作總結(jié)；及時(shí)追蹤國際核保最新進(jìn)展，加強(qiáng)臨床、預(yù)防、保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識在各級核保員中的普及教育，重視醫(yī)務(wù)核保數(shù)據(jù)的積累、分析；切實(shí)提高整體核保隊(duì)伍的業(yè)務(wù)水平。
（二）、加強(qiáng)對重疾險(xiǎn)投?？蛻舻捏w檢力度
在充分權(quán)衡核保成本的基礎(chǔ)上，根據(jù)險(xiǎn)種、保額、年齡、性別、告知情況等因素，有針對性地對投保重疾險(xiǎn)的客戶加大體檢力度，適當(dāng)增加體檢項(xiàng)目，以提高體檢效率和體檢陽性率。根據(jù)筆者統(tǒng)計(jì)，40-55歲投保重疾險(xiǎn)、附加住院醫(yī)療險(xiǎn)的客戶體檢陽性率要明顯高于其他年齡段，體檢中發(fā)現(xiàn)重度高血壓、糖尿病、心肌缺血、性質(zhì)不明腫物等對重疾險(xiǎn)出險(xiǎn)有顯著影響的疾病的幾率也較高，其中很大一部分投保申請有著明顯的逆選擇傾向，因此體檢規(guī)則的制訂應(yīng)傾向于對中年重疾險(xiǎn)投?？蛻舻闹攸c(diǎn)篩查。
此外，體檢室的建設(shè)、體檢醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平與工作責(zé)任心、體檢設(shè)備的配置等對公司整體風(fēng)險(xiǎn)管控有著重要影響，應(yīng)該引起各公司的重視。
（三）、積極推進(jìn)生存調(diào)查工作的開展
通過調(diào)查人員對被保險(xiǎn)人的直接面見，以及側(cè)面調(diào)查、知情者訪談、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)走訪等措施，進(jìn)一步明確投保動(dòng)機(jī)、被保險(xiǎn)人健康狀況、居住環(huán)境、工作性質(zhì)等風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，往往能夠獲得體檢等其他方式無法得到的有價(jià)值的信息，形成書面報(bào)告，做為核保工作的輔助，供核保人員參考。有效的生存調(diào)查不僅對逆選擇等道德風(fēng)險(xiǎn)的防范和震懾作用明顯，還可以規(guī)范業(yè)務(wù)員的展業(yè)行為。
核保員應(yīng)在現(xiàn)有生調(diào)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加重疾險(xiǎn)抽生調(diào)比例，重視生調(diào)案例和經(jīng)驗(yàn)的積累，經(jīng)常與調(diào)查人員溝通交流，共同把好重疾險(xiǎn)的“入口關(guān)”。
(四)、重視業(yè)務(wù)員營銷行為的規(guī)范
各基層公司的組訓(xùn)、講師等產(chǎn)品宣導(dǎo)人員應(yīng)向業(yè)務(wù)員講解規(guī)范展業(yè)的重要意義，核保員應(yīng)定期為業(yè)務(wù)員進(jìn)行核保知識、重大疾病醫(yī)學(xué)知識的培訓(xùn)，明確其做為“風(fēng)險(xiǎn)管理第一道關(guān)”的責(zé)任；對因不良展業(yè)行為而發(fā)生短期出險(xiǎn)，招致公司巨額損失的情況，應(yīng)視情節(jié)嚴(yán)重程度，給予相關(guān)業(yè)務(wù)員警告、系統(tǒng)內(nèi)通報(bào)、經(jīng)濟(jì)處罰、吊銷代理人資格等措施。使業(yè)務(wù)員在營銷活動(dòng)中樹立專業(yè)、誠信、公正、負(fù)責(zé)的社會(huì)形象。
（五）、 支持核保部門的工作
公司確保核?？梢元?dú)立地開展工作，而不受其他因素干擾；營銷部門應(yīng)尊重并支持合理的核保決定，積極配合核保、體檢、生調(diào)、回訪工作的開展。
此外核保應(yīng)與理賠、精算、客戶服務(wù)、信息技術(shù)等部門保持順暢的溝通，及時(shí)反饋信息，解決工作中出現(xiàn)的問題。
相信在以核保為主，各職能部門的共同努力下，我們一定可以遏制重疾險(xiǎn)短期出險(xiǎn)率的非正常升高，將之長期控制在合理的范圍內(nèi)，為重疾險(xiǎn)在我國保險(xiǎn)市場規(guī)范、穩(wěn)健的發(fā)展做出我們應(yīng)有的貢獻(xiàn)。