痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂造成血尿酸水平過高，和/或尿酸排泄減少而導(dǎo)致尿酸鹽沉積的疾病。尿酸是人類嘌呤代謝的終產(chǎn)物，高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要生化基礎(chǔ)。已證明血尿酸水平與以后痛風(fēng)發(fā)生機(jī)率和首次發(fā)作的年齡之間均有直接關(guān)系。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷多根據(jù)1977年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的分類標(biāo)準(zhǔn)，從關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石中證實(shí)有尿酸鹽結(jié)晶，是確診本病的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)滑液中結(jié)晶數(shù)量較少時(shí)，假陰性結(jié)果增加，故部分學(xué)者強(qiáng)調(diào)臨床評(píng)價(jià)的重要性。近年來，無(wú)論是歐美還是東方民族痛風(fēng)的患病率有逐年遞增的趨勢(shì)，所有年齡段痛風(fēng)的患病率為0.84%。目前痛風(fēng)尚無(wú)根治辦法，現(xiàn)行治療的目的是及時(shí)控制痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作并降低血尿酸水平，以預(yù)防尿酸鹽沉積、關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害。但有關(guān)痛風(fēng)治療至今還存在一定的爭(zhēng)議，所以我們綜述了近年來痛風(fēng)治療的一些新認(rèn)識(shí)。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科昌玉蘭

　　1.非藥物治療:研究表明，高胰島素血癥可刺激腎小管Na+H+交換，在增加H+排泌的同時(shí)，使尿酸重吸收增加，從而出現(xiàn)高尿酸血癥，故提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性有利于尿酸的排泄。而減輕體重和低蛋白飲食有助于增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性。長(zhǎng)期以來提倡痛風(fēng)患者低嘌呤、低蛋白飲食，但低嘌呤飲食往往為高碳水化合物和飽和脂肪酸，能降低機(jī)體對(duì)胰島素敏感性，不利于尿酸的排泄。故有學(xué)者提出應(yīng)重新評(píng)價(jià)痛風(fēng)患者的飲食結(jié)構(gòu)，他們建議應(yīng)限制碳水化合物攝入，按比例增加蛋白質(zhì)及不飽和脂肪酸的攝入，提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，從而促使血尿酸排出。經(jīng)過4個(gè)月的飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整的臨床驗(yàn)證，胰島素敏感性增加，痛風(fēng)患者的血尿酸水平平均下降18%，痛風(fēng)的發(fā)作頻率平均每月減少67%。

　　酒精攝入與高尿酸血癥相關(guān)，并可誘發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。研究表明，乙醇代謝能使血乳酸濃度增高，乳酸可抑制腎小管分泌尿酸，降低尿酸的排泄。同時(shí)乙醇還能促進(jìn)腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)化，使尿酸合成增加。因此，痛風(fēng)患者應(yīng)嚴(yán)格忌酒，包括忌服含有大量嘌呤的啤酒。

　　許多藥物可影響尿酸排泄。某些利尿藥，特別是噻嗪類，雖然其利尿作用可促進(jìn)尿酸排泄，但同時(shí)也減少了腎小管對(duì)尿酸的分泌，最終導(dǎo)致血尿酸升高。血管緊張素受體抑制劑氯沙坦可促進(jìn)尿酸排泄，降低血尿酸水平，與雙氫克噻嗪合用時(shí)，可緩解雙氫噻嗪的尿酸潴留作用。阿司匹林對(duì)腎臟排尿酸的作用具有劑量相關(guān)效應(yīng)，即在小劑量時(shí)抑制尿酸鹽從腎小管分泌，使血尿酸水平增高，在大劑量時(shí)(大于3g/d)時(shí)抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收而增加尿酸的排泄。Caspi等研究表明，無(wú)腎臟疾患的老年人服用阿司匹林75mg/d，1周后腎功能和尿酸代謝即有明顯改變，尿酸排泄減少，但當(dāng)劑量增加至150mg/d和325mg/d后，尿酸排泄逐漸恢復(fù)到接近原始水平。目前小劑量阿司匹林的應(yīng)用非常普遍，應(yīng)引起痛風(fēng)患者的注意。其他抑制尿酸排泄的藥物還有青霉素、維生素B1、B12、胰島素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、煙酸、左旋多巴及環(huán)胞霉素Ａ等。另外，積極治療與痛風(fēng)相關(guān)疾病如高血脂、高血壓、冠心病及糖尿病，對(duì)于防治高尿酸血癥復(fù)發(fā)有重要意義。

　　2.急性痛風(fēng)的治療:痛風(fēng)急性發(fā)作的24ｈ內(nèi)服用秋水仙堿療效最好，但其不良反應(yīng)較大，80%的患者在臨床完全緩解之前出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，這種有效劑量和中毒劑量相近，這限制了其應(yīng)用。有人推薦靜脈給予秋水仙堿治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，但因其可產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如骨髓抑制、腎功能衰竭、脫發(fā)、彌散性血管內(nèi)溶血、肝壞死、癲癇發(fā)作甚至死亡，應(yīng)用時(shí)必須慎重。眾多醫(yī)生提倡應(yīng)限制或徹底禁止靜脈使用秋水仙堿。由于秋水仙堿不良反應(yīng)較大且痛風(fēng)急性發(fā)作的24ｈ后療效減低，非甾體類抗炎藥(NSAID)成為治療急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的一線用藥?？蛇x用其中任何一種，禁止同時(shí)服用兩種或多種NSAIDs，否則療效不增加，而不良反應(yīng)增加。一旦癥狀減輕即逐漸減量，5～7d后停用。當(dāng)上述藥物無(wú)效或產(chǎn)生不良反應(yīng)時(shí)，可考慮使用腎上腺糖皮質(zhì)激素。如強(qiáng)的松，起始劑量為0 5～1mg·kg-1·d-1，3～7d后迅速減量或停用，療程不超過2周。對(duì)單個(gè)或兩個(gè)關(guān)節(jié)受累的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇可緩解癥狀。對(duì)NSAIDs禁忌或無(wú)效的多關(guān)節(jié)炎患者，亦可輔助性關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇。有人用小劑量曲安奈德關(guān)節(jié)內(nèi)注射，可有效緩解痛風(fēng)發(fā)作。也有用去炎松肌肉注射治療急性痛風(fēng)的報(bào)道。

　　降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛治療急性關(guān)節(jié)炎的作用，而且還會(huì)因不正確的使用使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)或關(guān)節(jié)炎遷移，故在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性期不宜使用。

　　3.高尿酸血癥的治療:何時(shí)使用降尿酸藥物一直有爭(zhēng)議。有學(xué)者提出只有當(dāng)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎每年發(fā)作4次以上，才考慮降尿酸治療。也有人認(rèn)為，即使是每年發(fā)作1次，從經(jīng)濟(jì)角度給予降尿酸治療也是值得的。對(duì)于有痛風(fēng)石、合并尿酸性腎病、尿酸性腎結(jié)石及腎功能不全患者，應(yīng)進(jìn)行降尿酸治療。

　　降低尿酸水平的藥物有兩類:促進(jìn)尿酸排泄(苯溴馬龍、丙磺舒、苯磺唑酮)和抑制尿酸生成(別嘌呤醇)的藥物。選擇原則:腎功能正?；蜉p度損害者，及尿酸排出減少或正常時(shí)，可用排尿酸藥；中度以上腎功能受損者，及/或尿酸排出過多時(shí)，用排尿酸藥會(huì)造成尿酸鹽結(jié)石，加重腎損害，故應(yīng)選用抑制尿酸生成藥物。無(wú)論是選用排尿酸藥還是抑制血尿酸生成藥，用藥劑量都是采用小劑量逐漸遞增法，這樣既可避免大量尿酸鹽在腎小管及間質(zhì)沉積，引起急性尿酸性腎病，又可避免血尿酸水平急劇下降而誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。小劑量遞增法還有利于發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。血尿酸降低多少可減少關(guān)節(jié)炎發(fā)作和治療痛風(fēng)石?有報(bào)道，在降尿酸治療的最初6個(gè)月，至少每月尿酸水平下降為5 9～357mmol/l才能防止痛風(fēng)發(fā)作。血尿酸水平維持在357mmol/l以下可防止痛風(fēng)急性發(fā)作，如血尿酸水平維持在2975mmol/l以下則可促進(jìn)痛風(fēng)石吸收。有學(xué)者主張，對(duì)于反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，預(yù)防性應(yīng)用秋水仙堿可阻止痛風(fēng)發(fā)作，減輕其嚴(yán)重程度。但常規(guī)用秋水仙堿不良反應(yīng)多，況且用降尿酸藥物治療的患者，其痛風(fēng)發(fā)作的實(shí)際危險(xiǎn)性最大為24%，故不提倡用秋水仙堿作預(yù)防性的治療。

　　4.無(wú)癥狀高尿酸血癥的治療:有證據(jù)表明，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的可能性隨血尿酸水平的增高而增加，但大部分高尿酸血癥的患者并不發(fā)展為痛風(fēng)。所以，除非因血液系統(tǒng)惡性腫瘤的化療和放療，通常無(wú)癥狀的高尿酸血癥者無(wú)需降尿酸治療。但有學(xué)者認(rèn)為，高尿酸血癥與痛風(fēng)之間并無(wú)本質(zhì)上的區(qū)別，可視為痛風(fēng)的早期階段。無(wú)臨床癥狀的單純高尿酸血癥者，并不代表其關(guān)節(jié)組織或腎臟未受到尿酸沉積的影響，只不過是這種尿酸沉積引起的組織損害比較輕微，尚未造成明顯的臨床癥狀。對(duì)高尿酸血癥者應(yīng)尋找高尿酸的病因和相關(guān)因素，如利尿藥治療、體重增加、飲酒、高血壓、高脂血癥等。

痛風(fēng)治療的新里程碑——摘自中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)