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AFP-L3臨床手冊
甲胎蛋白異質(zhì)體比值A(chǔ)FP-L3%：一個新的肝細胞癌腫瘤標志物
目 錄
1）肝癌早期發(fā)現(xiàn)很關(guān)鍵
2）為何單獨檢測AFP進行肝癌早期診斷效果不夠
3）什么是甲胎蛋白異質(zhì)體比值A(chǔ)FP-L3%
4）甲胎蛋白異質(zhì)體AFP-L3%的臨床意義
5）AFP陽性肝癌患者甲胎蛋白異質(zhì)體AFP-L3%陰性有何臨床意義
6）親和層析離心法測定甲胎蛋白異質(zhì)體AFP-L3%操作簡要及注意事項
7）臨床使用問題舉例
8）如何做到更好的肝癌發(fā)生預(yù)警
引言：
甲胎蛋白異質(zhì)體AFP-L3%測定用于肝癌診斷具有下述優(yōu)點:
(1) 不受AFP≥400ng/ml 作為肝癌診斷標準的限制；
(2) 不為影像學檢查結(jié)果為陰性的束縛；
(3) 有助于鑒別影像學檢查難以確診的肝占位性病變；
(4) 無需動態(tài)觀察AFP 含量變化；
(5) 判斷患者手術(shù)治療是否徹底, 從而為后續(xù)治療提供重要參考依據(jù)；
(6) 聯(lián)合檢測AFP、AFP-L3可有效提高肝癌早期診斷率。
1、肝癌早期發(fā)現(xiàn)很關(guān)鍵
原發(fā)性肝細胞癌（HCC）是我國常見的惡性腫瘤之一，死亡率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃癌、食道癌而居第三位，在部分地區(qū)的農(nóng)村中則占第二位，僅次于胃癌。我國是乙肝大國，大約有1.2億例乙肝病毒攜帶者，每年有13萬患者死于肝癌，占全世界肝癌死亡人數(shù)的45%。肝細胞癌大部分基于長期乙肝病毒導(dǎo)致的慢性肝炎、肝硬化。
與其他腫瘤普查一樣，肝癌防治主要在于“三早”，即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。早期肝癌，除非位置特殊，治療上多無太大困難，切除、栓塞、消融甚至肝移植樣樣皆能奏效，如得到科學治療，5年生存率在50-70％以上，不少患者可以長期存活。中晚期肝癌通常伴有肝內(nèi)外的轉(zhuǎn)移，手術(shù)無法切除，“換肝”已成禁忌，介入栓塞治療“力所不及”，藥物治療也難有顯效，手術(shù)并發(fā)癥多，療效差，生存期短，一般發(fā)病后生存時間僅為6個月。
臨床肝癌療效不盡如人意的最主要原因是臨床確診時已近晚期。因此對于肝癌，在亞臨床階段即可得出診斷非常重要。
2、為何單獨檢測AFP進行肝癌早期診斷效果不夠
甲胎蛋白(AFP)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床診斷。盡管AFP在很多的臨床疾病中都有相應(yīng)的升高，但它主要是作為臨床診斷HCC的腫瘤標志物，其血清濃度可能與HCC的分化程度及腫瘤的大小相關(guān)。在高危人群中，15-58%的慢性肝炎患者和11-47%的肝硬化患者其血清中的AFP都會有所升高，臨床上將ALT不升高，AFP升高作為肝細胞再生的指標。HCC和肝病患者血清中AFP均有升高，致使對AFP檢測結(jié)果的解釋產(chǎn)生混淆。從臨床經(jīng)驗角度觀察， AFP對HCC可疑患者（尤其是在高危人群中）的篩查是有效的，然而AFP特異性不足限制了HCC早期診斷的價值。
3、什么是甲胎蛋白異質(zhì)體比值A(chǔ)FP-L3%？
AFP是一種糖蛋白，根據(jù)糖蛋白形式分三類：AFP-L1、AFP-L2、AFP-L3。
AFP-L1主要存在于良性肝病中；AFP-L2來自孕婦； AFP-L3是肝癌細胞所特有，可以作為檢測HCC的一個新的腫瘤標志物。
進一步的研究發(fā)現(xiàn)AFP-L3是HCC生物學惡性程度的一個標志。表達AFP-L3的肝癌細胞有早期血管浸潤和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的傾向，在經(jīng)過染色后通常在胞核中可發(fā)現(xiàn)Ki67，Ki67是肝細胞惡變的一個標志物。如果α-連環(huán)蛋白缺失，那么HCC常常有肝外的轉(zhuǎn)移。影像學研究發(fā)現(xiàn)AFP-L3%陽性的HCC通常有豐富的肝動脈血液供給，腫瘤的倍增時間較短，這也提示AFP-L3%陽性的HCC生長的非?？觳⑶胰菀装l(fā)生早期轉(zhuǎn)移?；谝陨系难芯拷Y(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果直徑小于2cm的HCC患者血清中AFP-L3占總AFP的10%以上，那么提示此腫瘤具有攻擊性癌變。在良性的肝臟慢性疾病中，肝細胞不表達AFP-L3，因此AFP-L3占總AFP的比例越高提示腫瘤的惡性程度越高。
4、甲胎蛋白異質(zhì)體AFP-L3%的臨床意義
（1）AFP-L3%有助于鑒別AFP陽性的良、惡性肝?。杭滋サ鞍桩愘|(zhì)體AFP-L3只由肝癌細胞分泌產(chǎn)生，因此檢測甲胎蛋白異質(zhì)體比率，可有效鑒別良、惡性肝病。
文獻：青柳豊, 韓少良. 甲胎蛋白(AFP)L3組分. 日本醫(yī)學介紹，2005，26: 49-50
（2）AFP-L3%有助于預(yù)警肝癌發(fā)生：在影像學檢查尚未發(fā)現(xiàn)肝癌特征性占位病變時，相比較影像學技術(shù)，AFP-L3可以提前9-12個月被檢測出，F(xiàn)DA報道有21個月預(yù)警的，對患者進行AFP-L3檢測可以早期預(yù)警肝癌發(fā)生。FDA在2005年批準監(jiān)測甲胎蛋白異質(zhì)體應(yīng)用于肝癌預(yù)警，并把≥10%定為陽性。
如果患者血清中AFP-L3占AFP比例超過10%，提示肝癌的發(fā)生率大于95%。
圖1 AFP-L3陽性半年后被確診為肝癌
圖2 AFP-L3陽性四年后被確診為肝癌
文獻：朱麗影，崔志強，張瑞云等。甲胎蛋白異質(zhì)體AFP-L3測定的臨床意義。鐵道醫(yī)學，1999，27（2）：77-79
（3）AFP-L3% 與HCC的惡性程度相關(guān)：AFP-L3%與肝癌的一些病理學特征密切相關(guān)，小肝癌中AFP-L3%的升高提示癌細胞是低分化、多發(fā)的，AFP-L3%高的患者腫瘤倍增時間短。用AFP-L3占總AFP的比例來檢測HCC不依賴AFP總量的增多。血清中AFP-L3比率升高的HCC患者通常預(yù)后不好，應(yīng)該接受積極的治療和密切的隨訪。
（4）AFP-L3%是肝癌治療預(yù)后指標：治療后AFP-L3%仍很高的患者其肝癌多灶性復(fù)發(fā)或門靜脈瘤栓發(fā)生率明顯高于AFP-L3%正常者。AFP-L3%正常的患者存活率高于AFP-L3%升高的患者。
圖1： 虛線示32例AFP-L3陰性的HCC患者總的生存率，實線示23例AFP-L3陽性的HCC
患者總的生存率，統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)這兩組之間存在明顯的差異（P=0.0006，log rank test）
文獻：Liver Pancreas,Biliary Tract.Prognostic significance of lens culinaris agglutinin A-reactive α-Fetoprotein in small hepatocellular carcinomas. Gastroenterology, 1996,111(4):996-1001
圖2： 83例AFP變異體≥20%HCC患者（A組）和46例AFP變異體<20%HCC患者（B組）復(fù)發(fā)率比較
文獻：殷正豐，康曉燕，錢海華等。甲胎蛋白變異體作為肝細胞癌預(yù)后指標的研究。腫瘤，2001，21（6）：466-467
5、AFP陽性肝癌患者甲胎蛋白異質(zhì)體AFP-L3陰性有何臨床意義
（1） 臨床存在AFP陽性而AFP-L3%陰性
AFP-L3%為低值時不能否定HCC的存在，因為約有15-30%的AFP陽性HCC患者其AFP-L3%＜10%，不上升。AFP-L3%陰性的小HCC與AFP-L3%陽性HCC相比通常其生物學惡性程度低的多。AFP-L3%陰性患者經(jīng)過治療后其預(yù)后較好。
（2） 肝癌術(shù)后對AFP和AFP-L3進行監(jiān)測用以評價手術(shù)治療效果
AFP-L3是肝癌細胞所特有，患者經(jīng)切除、栓塞、消融甚至肝移植治療后，AFP-L3轉(zhuǎn)陰，AFP也隨之消失。如果：
①術(shù)后AFP-L3%陽性，AFP陽性，提示手術(shù)不徹底，可能還存在切緣殘瘤、血管癌栓、衛(wèi)星結(jié)節(jié)或肝外轉(zhuǎn)移等。
②術(shù)后AFP-L3%陰性，AFP陽性，提示手術(shù)徹底，余肝上存在肝炎或肝硬化。
6、親和層析離心法測定甲胎蛋白異質(zhì)體AFP-L3%操作簡要及注意事項
（1）操作簡要
（2）結(jié)果判斷
① 當檢測結(jié)果顯示樣本中的AFP-L3含量≥1ng/ml時按照以下公式計算：
AFP-L3比率 =
② 當檢測結(jié)果顯示樣本中AFP-L3含量＜1ng/ml時，無需計算甲胎蛋白異質(zhì)體AFP-L3比率，即為陰性結(jié)果。
③ 當檢測結(jié)果顯示樣本中AFP-L3含量≥400ng/ml時，即待測樣本中甲胎蛋白異質(zhì)體的含量≥1000ng/ml，可判定陽性結(jié)果（≥10%）。
④ 結(jié)果判定：
陽性結(jié)果：甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）占總甲胎蛋白（AFP）比率≥10%
陰性結(jié)果：甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）占總甲胎蛋白（AFP）比率＜10%
（3) 注意事項
① 甲胎蛋白AFP定量試劑檢出下限要求
AFP-L3%是獨立預(yù)示因子，血清中AFP無論高低，樣本中AFP-L3含量≥1ng/ml就可計算AFP-L3%。但是由于本分離系統(tǒng)的最低檢出量決定于所采用的AFP定量試劑，因此對總AFP含量較低的患者進行AFP-L3%檢測，要參考所采用的甲胎蛋白AFP定量試劑（例如雅培i2000化學發(fā)光試劑、羅氏電化學發(fā)光試劑）的檢出下限，需結(jié)合臨床定期復(fù)查、隨訪。
② 樣本要求
血清樣本應(yīng)貯存于4℃待測，長期保存應(yīng)放置于低溫凍存，但勿反復(fù)凍融；血清要求清亮，如果有渾濁請務(wù)必離心后取上清進行實驗，因為渾濁血清會影響試驗結(jié)果。
③ 樣本稀釋要求
如所檢測樣本需要進一步稀釋，請勿使用生理鹽水，請使用試劑盒中的清洗液進行稀釋。
7、臨床使用問題舉例：
舉例1：出現(xiàn)AFP-L3含量測定2ng/ml，總AFP測定5ng, 計算方法得到100%的AFP-L3%?
答：這種情況一般不會發(fā)生，但是如果采用的甲胎蛋白定量測定試劑盒的最低檢出限量偏高，例如某些酶促化學發(fā)光試劑的最低檢出只能到5ng/ml，那么此時檢測量在0-5ng/ml的標本都是不準確的，就會出現(xiàn)原來洗脫液中不含有AFP-L3（＜1ng/ml），但是測定值卻為2ng/ml的情況。
因此對總AFP含量較低的患者進行AFP-L3%檢測，要參考所采用的甲胎蛋白AFP定量試劑（例如雅培i2000化學發(fā)光試劑、羅氏電化學發(fā)光試劑）的檢出下限，如AFP-L3讀值低于試劑檢出下限，建議更換檢測試劑或出具AFP-L3%陰性報告。
舉例2：采用進口試劑測定，總AFP大于1750 ng/ml，怎么測定AFP-L3%？
答：總AFP含量大于1750ng/ml，超出AFP定量試劑的檢出上限，建議將檢測樣本使用本產(chǎn)品中的清洗液進行稀釋，稀釋至可讀值范圍再進行測定。
也可在未知總AFP含量的時候，采用親和離心柱法分離，洗脫液AFP-L3含量測定＞400ng即判定AFP-L3%＞10%。
舉例3：AFP-L3絕對值含量測定大于400ng/ml，如何出報告？
答：當檢測結(jié)果顯示樣本中AFP-L3含量≥400ng/ml時，即待測樣本中AFP-L3的含量≥1000ng/ml，統(tǒng)計結(jié)果顯示，AFP-L3比率可按陽性結(jié)果（≥10%）計算。
如果需要準確知道AFP-L3%的比值，則還需要將標本稀釋一定比例后進行親和離心分離，也就是將標本稀釋后按常規(guī)分離操作即可。
舉例4：AFP-L3%能否提高AFP測定的靈敏度？
答：除肝癌患者外，部分高危人群如慢性肝炎、肝硬化患者其血清中的AFP也會有所升高，AFP-L3%的檢測區(qū)分了AFP陽性的良、惡性肝病，提高了AFP測定的靈敏度。
AFP異常的臨界值可以從400或200ng/ml降低至10ng/ml，從這個意義上說 測定AFP-L3%提高了AFP測定的靈敏度。但是AFP-L3%更為關(guān)鍵的是高特異性。
檢測指標及臨界值 靈敏度 特異性
AFP（400ng/ml） 42% 85%
AFP（20ng/ml） 65% 66%
AFP-L3% 50-60% 95%
舉例5：能否用酶免定量測定AFP然后計算AFP-L3%?
答：取決于所采用的酶免定量AFP試劑盒的量程及最低檢出限量。例如量程為20-400ng/ml的酶免定量測定試劑就不適合用于AFP-L3%測定。
8、如何做到更好的肝癌發(fā)生預(yù)警
臨床研究表明3個互補的血清學指標（甲胎蛋白AFP、甲胎蛋白異質(zhì)體比值A(chǔ)FP-L3%、高爾基體蛋白GP73）聯(lián)合影像學診斷能實現(xiàn)肝癌發(fā)生的有效預(yù)警。 |
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