慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎中醫(yī)治療診斷方法/中醫(yī)治療方藥方劑

2009-12-03 00:43:09 來源:www.med126.com

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎中醫(yī)治療診斷方法,中醫(yī)治療方藥方劑,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎中醫(yī)病因病機(jī)病理生理癥狀體征,中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷治療,西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷治療,實(shí)驗(yàn)室診斷影像診斷,預(yù)防康復(fù),中醫(yī)疾病診療

　　疾病名稱（英文）chroniclymphocyticthyroiditis拚音MANXINGLINBAXIBAOXINGJIAZHUANGXIANYAN別名橋本氏甲狀腺炎,橋本病（Hashimotodisease），自身免疫性甲狀腺炎，中醫(yī)：癭瘤，西醫(yī)疾病分類代碼內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中醫(yī)疾病分類代碼西醫(yī)病名定義慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（chroniclymphocyticthyroiditis）是一種常見的甲狀腺慢性炎癥性疾病。起病與自身免疫有關(guān)。1912年由日本橋本策首先報(bào)道，故曾被命名為橋本?。?/span>Hashimotodisease），又稱自身免疫性甲狀腺炎（autoimmunethyroiditis）。本病為甲狀腺炎中最常見的一種。中醫(yī)釋名西醫(yī)病因本病發(fā)病機(jī)制與自身免疫疾患及遺傳缺陷有關(guān)，截至目前已發(fā)現(xiàn)患者血清中有下列7種甲狀腺自身抗體：①甲狀腺球蛋白抗體（TGA）。②甲狀腺微粒體抗體（MCA），其抗原在質(zhì)膜上。③甲狀腺膠體成分第二抗原體（CA2）。④甲狀腺細(xì)胞膜抗體。⑤T3抗體。⑥T4抗體。⑦促甲狀腺激素（TSH）受體的抗體，但在本病中少見，其中甲狀腺細(xì)胞膜抗體參與甲狀腺腺泡的破壞與致病，說明本病屬自身免疫性疾病。現(xiàn)進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)細(xì)胞介導(dǎo)免疫參與本病，激活的K細(xì)胞可發(fā)揮其細(xì)胞毒性作用，造成自身甲狀腺細(xì)胞的破壞。此外，遺傳傾向及免疫監(jiān)護(hù)功能缺陷也可能是發(fā)生自身免疫反應(yīng)的基礎(chǔ)，本病萎縮型者HLA-B8及HLA-DRW5多陽性，支持此說。綜上所述，可以設(shè)想本病的發(fā)生基于遺傳性免疫監(jiān)護(hù)缺陷，在T淋巴細(xì)胞免疫抑制功能缺陷時(shí)對(duì)T淋巴輔助細(xì)胞的抑制作用減弱，于是促使B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生甲狀腺自身抗體，形成抗原一抗體復(fù)合物，并激活K淋巴細(xì)胞而破壞了被此免疫復(fù)合物所包裹的甲狀腺細(xì)胞。中醫(yī)病因中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生與外感六淫、七情內(nèi)傷和遺傳等因素有關(guān)。季節(jié)地區(qū)人群發(fā)病以40～50歲最多，以女性多見。近年發(fā)現(xiàn)兒童病例也不少。強(qiáng)度與傳播發(fā)病率發(fā)病機(jī)理中醫(yī)病機(jī)肝主疏泄，性喜條達(dá)。疏泄失常，肝郁氣滯，氣滯不能運(yùn)行津液，津液凝聚成痰，痰氣交阻頸前，癭腫乃成；痰氣搏結(jié)日久，氣血運(yùn)行受阻，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，病情日重。病理甲狀腺腺體大多呈彌漫性對(duì)稱性腫大，少數(shù)病例可呈不對(duì)稱性，其重量一般為正常的2～5倍。包膜完整，與周圍組織很少發(fā)生粘連，表面光滑，但可呈輕度結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地堅(jiān)韌如橡皮，切面均勻，可呈分葉狀，無壞死或鈣化。光鏡下，小葉結(jié)構(gòu)保存，間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞彌漫浸潤，常形成具有生發(fā)中心的淋巴濾泡，甲狀腺濾泡上皮變性和壞死，基底膜斷裂崩解。部分濾泡上皮增大，呈柱狀或立方形，胞漿豐富，并發(fā)生嗜酸細(xì)胞變，呈現(xiàn)不同程度的伊紅著色。疾病后期甲狀腺明顯萎縮，腺泡變小和數(shù)目減少，腺腔中膠樣物質(zhì)極少，間質(zhì)內(nèi)有大量漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，其中偶可找到異物巨細(xì)胞，此外尚有不等量的結(jié)締組織增生。病理生理中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷（1）肝腎陰虛：
證候：見于合并甲亢患者，面紅氣粗，頭暈?zāi)垦?，口苦咽干，心悸心慌，五心煩熱，汗出乏力，失眠多?mèng)，甲狀腺腫大。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。
證候分析：腎陰虧損，虛火內(nèi)生，則口苦咽干，五心煩熱，心悸多汗，失眠多夢(mèng)；肝失疏泄，肝郁氣滯，則可形成癥結(jié)，致甲狀腺腫大；肝氣郁結(jié)，肝陰不足，肝陽上亢，則面紅氣粗，頭暈?zāi)垦！Ｉ嗉t，苔黃，脈弦數(shù)。
（2）脾腎陽虛：
證候：面色s白，神疲嗜睡，畏寒肢冷，納呆便溏，腰脊酸痛，男子陽痿，女子閉經(jīng)，肢體浮腫，甲狀腺腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬。舌淡胖，苔白膩，脈沉弱。
證候分析：脾主運(yùn)化，脾虛則水濕滯留，故神疲乏力，納呆便溏，面肢浮腫；腎陽不足，溫煦無力，則畏寒肢冷，腎虛而水氣內(nèi)盛，故腰脊酸痛，肢體浮腫，男子陽痿，女子閉經(jīng)；陽氣不能溫養(yǎng)于上，故面色s白，舌淡胖，苔白膩，脈沉弱，皆為腎陽虛弱，水濕內(nèi)盛之象。
（3）氣虛痰凝：
證候：面色不華，神疲倦怠，納呆便溏，體虛易感冒，甲狀腺腫大，質(zhì)地較硬。舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。
證候分析：久病虛損，損傷脾氣，脾氣虛弱，運(yùn)化失常，氣血生化不足，故面色不華，神疲倦怠，食少納呆，舌淡，脈細(xì)弱；水濕不能運(yùn)化，流注腸中，則便溏；脾不健運(yùn)，生濕聚痰，痰氣凝結(jié)于頸部，則甲狀腺腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1.中年女性占絕大多數(shù)。不同程度甲狀腺腫大，質(zhì)堅(jiān)韌，外形多不規(guī)則，可形成結(jié)節(jié)，一般無自覺痛及壓痛。后期可發(fā)生甲減，但病程中亦可有甲亢出現(xiàn)（橋本甲亢）。
2.甲狀腺131碘攝取率正?；蛏撸?/span>T3抑制試驗(yàn)陽性（橋本甲亢時(shí)可為陰性），過氯酸鉀釋放試驗(yàn)陽性。甲狀腺掃描不均勻，可有冷區(qū)或冷結(jié)節(jié)。血清T3、T4、TSH一般正常，但橋本甲亢期T3、T4可升高，甲減期則降低而TSH升高。
3.甲狀腺球蛋白抗體，微粒體抗體多呈強(qiáng)陽性?？珊喜⑵渌陨砻庖咝约膊?。
4.甲狀腺活檢可證實(shí)診斷。

[附]臨床分類標(biāo)準(zhǔn)
1.橋本甲亢：以甲亢為表現(xiàn)。血清T3、T4升高，甲狀腺攝碘率升高，且不被甲狀腺片抑制，但常規(guī)服甲亢藥物易發(fā)生甲減癥。
2.假性甲亢：有甲亢癥候群，但病情較甲亢輕，無突眼，T3、T4正?；蚵云?，甲狀腺攝碘率正常或升高，但能被甲狀腺片抑制，多見于本病早期。
3.突眼型：有本病臨床表現(xiàn)及突眼，但無甲亢癥，甲狀腺功能多正常。
4.纖維化型：多見于老年婦女，甲狀腺掃描可見結(jié)節(jié)，伴有甲減癥。
5.少年型：甲狀腺輕、中度增大，無壓痛，無全身癥狀，甲狀腺功能正常，對(duì)甲狀腺素片治療有良好的反應(yīng)。

西醫(yī)診斷依據(jù)本病在臨床上尚無滿意的診斷標(biāo)準(zhǔn)，下列各項(xiàng)可供參考：①甲狀腺彌漫性腫大、堅(jiān)韌、有結(jié)節(jié)而表面不平。②甲狀腺球蛋自或微粒體抗體陽性，滴定價(jià)一般較高，尤其是嗜氧變性型及纖維增生型。③TSH升高。④甲狀腺掃描有不規(guī)則濃集及稀疏。⑤過氯酸鉀排泌試驗(yàn)陽性。目前診斷本病的關(guān)鍵在于對(duì)具有相對(duì)特異性的甲狀腺抗體的測(cè)定。但青春期淋巴細(xì)胞型中抗體滴度一般偏低，尤其是甲狀腺球蛋白抗體有時(shí)可陰性。在抗體測(cè)定基礎(chǔ)上結(jié)合臨床表現(xiàn)和必要時(shí)輔以甲狀腺穿刺作細(xì)胞學(xué)檢查可獲確診。此外，對(duì)擬診本病的患者，可服干甲狀腺片或甲狀腺素2-3周作試驗(yàn)性治療。如腫大的甲狀腺縮小，則可免除穿刺活檢或手術(shù)探查。發(fā)病起病大多緩慢、隱匿，但個(gè)別病例起病可急驟，伴有發(fā)熱和局部疼痛。病史癥狀體征最常見的早期癥狀為乏力及模糊的頸部壓迫感或梗阻感，少數(shù)患者局部疼痛并向下頜骨放射，患者均有不同程度的甲狀腺腫，表面不平，呈結(jié)節(jié)或分葉狀，質(zhì)地較硬可呈硬橡皮樣，峽部腫大可誤診為結(jié)節(jié)，腺體的兩葉由于病理變化程度不同而可大可小甚為懸殊，偶可見一側(cè)甲狀腺腫大變形及移位以致對(duì)側(cè)葉難以捫清，少數(shù)病例甲狀腺可呈彌漫性腫大并無結(jié)節(jié)，中等硬度或偏軟。腫大的甲狀腺很少與周圍組織粘連，局部淋巴結(jié)多不腫大。本病病情演進(jìn)緩慢，一般無自發(fā)緩解傾向，常有原診斷為單純性甲狀腺腫患者，10余年后出現(xiàn)甲狀腺功能減退時(shí)才確診為本病，也有早期表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)而后逐漸轉(zhuǎn)為甲減，也有"青春期甲狀腺腫"經(jīng)過一段很長的無癥狀緩解期后甲狀腺腫復(fù)發(fā)再確診為本病，但也有發(fā)展較快的病例；經(jīng)過6-9個(gè)月即產(chǎn)生明顯甲狀腺腫大。此外．臨床可遇到以下幾種特殊類型：①橋本甲狀腺炎甲亢（Hashitoxicosis）：少數(shù)患者伴有甲亢的臨床表現(xiàn)及病理改變，部分還有惡性突眼，脛前粘液性水腫等，此類患者均有高滴定度抗體，甲狀腺131I攝取率試驗(yàn)增高至甲亢水平，T3抑制試驗(yàn)可示不能抑制。②慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎伴突眼癥：有浸潤性突眼，伴有或不伴有甲狀腺腫，甲狀腺功能正常，甲狀腺球蛋白及微粒體抗體陽性，但部分病例血中尚有甲狀腺興奮性抗體（TSAb）和致突眼免疫球蛋白。③假性甲亢：甲亢為本病的部分臨床表現(xiàn)，伴有高代謝癥狀，血清T3、T4正?；蚱?。T3／T4＜20（占80％-90％），甲狀腺131I攝取率多正常且能被T3抑制，甲狀腺抗體測(cè)定陽性。④亞急性發(fā)作：起病較急、甲狀腺增大較快，可伴疼痛，需與亞急性甲狀腺炎鑒別，甲狀腺131I攝取率往往正常，甚至偏高，血清T3、T4一般正常，且無發(fā)熱等全身癥狀，后期發(fā)展為粘液性水腫。⑤本病伴有其他甲狀腺疾病，例如腺瘤、癌腫、亞急性及慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎，甲狀腺淋巴瘤，甲狀腺膠質(zhì)第二成分抗體及甲狀腺球蛋白抗體呈中度效價(jià)。某些癌腫病例甲狀腺球蛋白沉淀素陽性。⑥本病常為多發(fā)性內(nèi)分泌腺體（胰腺、腎上腺皮質(zhì)、甲狀旁腺、性腺）功能減退癥的表現(xiàn)之一。
體檢電診斷影像診斷甲狀腺超聲檢查：本病可呈正常甲狀腺超聲像，僅當(dāng)甲狀腺被彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤時(shí)，才出現(xiàn)彌漫性低回聲像。實(shí)驗(yàn)室診斷血液1．血清T3、T4測(cè)定：疾病初期甲狀腺功能正常，血清T3、T4濃度在正常范圍，后期T3、T4低于正常。2．血清TSH測(cè)定：疾病后期隨甲狀腺功能減退或衰竭，血清TSH濃度明顯增高。3．甲狀腺抗體測(cè)定：血清中TGA及MCA陽性，某些患者血中存在甲狀腺受體抗體，包括甲狀腺刺激抗體和抑制抗體。尿糞便腦脊液其他診斷免疫學(xué)組織學(xué)檢驗(yàn)甲狀腺穿刺活檢或甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查可獲得本病組織細(xì)胞學(xué)證據(jù)，是診斷本病的一項(xiàng)有效方法。西醫(yī)鑒別診斷本病主要需與甲狀腺腫瘤鑒別。本病甲狀腺腫大緩慢，多無局部淋巴結(jié)腫大，與周圍組織不粘連；有高效價(jià)的自身抗體；同位素掃描有彌漫性攝131I功能降低。中醫(yī)類證鑒別療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)1.治愈：
（1）癥狀消失，甲狀腺包塊基本消失。
（2）血沉正常。
（3）甲狀腺功能正常。
2.好轉(zhuǎn)：甲狀腺功能維持正常，臨床癥狀減輕。

附：治愈標(biāo)準(zhǔn)：
1．甲狀腺形態(tài)和功能恢復(fù)正常。
2．慢甲炎的癥狀和體征消失。預(yù)后本病病程較長，自數(shù)月至數(shù)年，輕癥或早期病例經(jīng)治療后，甲狀腺可明顯縮小或恢復(fù)正常大小，癥狀緩解，體征消失，甲狀腺功能恢復(fù)正常，故預(yù)后良好。部分患者由于病程長久或甲狀腺病變嚴(yán)重，甲狀腺組織被廣泛纖維組織所替代而導(dǎo)致甲減狀態(tài)，需長期服用甲狀腺片治療。本病癌變的發(fā)生率為0.5％-22.5％，多數(shù)報(bào)道為5％-17.7％，因此，必須提高警惕。并發(fā)癥西醫(yī)治療本病無自發(fā)緩解傾向，故確診后應(yīng)采用干甲狀腺片或甲狀腺素終身替代治療，以防發(fā)生甲減，如患者無明顯癥狀且甲狀腺較小，也可觀察隨訪而不急于治療。一般可服用甲狀腺素每日300μg，或干甲狀腺片每日180mg。從小劑量甲狀腺素每日50-100μg或干甲狀腺片每日30-60mg開始，以后每隔數(shù)周分別增加50μg或30mg，直至腺體開始回縮，再隨個(gè)體而異，逐漸調(diào)整到適當(dāng)維持量。大多數(shù)患者所需的維持量為甲狀腺素每日100-150μg。干甲狀腺片每日60-90mg。由于T4半衰期長，口服每日一次已獲良效，一般需長期治療，如中斷服藥，多數(shù)于短期內(nèi)復(fù)發(fā)，出現(xiàn)甲減表現(xiàn)，或病情穩(wěn)定數(shù)年再出現(xiàn)甲狀腺腫大。一般腺體縮小最快者見于原來TSH升高及有明顯粘液性水腫的患者。這類患者多具有較硬而表面不平的腺體及高滴定度抗體，而原來甲狀腺功能正常者多數(shù)見效較緩慢。其中部分患者進(jìn)行了甲狀腺一葉切除，結(jié)果對(duì)側(cè)又出現(xiàn)進(jìn)一步腫大，部分未經(jīng)治療的患者于數(shù)年內(nèi)甲狀腺自發(fā)萎縮，功能喪失，出現(xiàn)甲狀腺功能減退或粘液性水腫，但也有患者雖經(jīng)長期甲狀腺素治療，最后也發(fā)生同樣結(jié)局。對(duì)假性甲亢患者，為防止甲減的發(fā)生不應(yīng)使用抗甲狀腺藥物、放射性核素及手術(shù)治療，可試用普萘洛爾（心得安），從小劑量每日30mg遞增至每日180mg和（或）吲哚美辛（消炎痛）每日75mg。對(duì)橋本甲狀腺炎甲亢患者可用甲巰咪唑每日20-30mg及干甲狀腺片每日30mg治療，療程中根據(jù)病情調(diào)整劑量，并定期隨訪甲狀腺功能。本病治療中應(yīng)盡量避免應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇，以免停藥后病情反覆，但急性起病或甲狀腺腫較顯著的早期，或外源性甲狀腺激素療效欠佳時(shí)，加用潑尼松每日30-40mg，共3周，可能有消炎和抑制免疫反應(yīng)等作用。本病很少需要手術(shù)，但在不能排除并發(fā)腺瘤或癌腫時(shí)應(yīng)即進(jìn)行手術(shù)探查或活檢。
此外，有下列情況時(shí)可考慮手術(shù)：①甲狀腺疼痛明顯，一般對(duì)癥處理及甲狀腺素治療無效。②患者不能耐受足量的甲狀腺素治療。③甲狀腺素治療后甲狀腺不能縮小并有明顯的壓迫癥狀，特別是喉返神經(jīng)與氣管受明顯壓迫者，或甲狀腺雖有一定程度的縮小但患者仍不滿意并堅(jiān)持要求手術(shù)者。④腺內(nèi)有冷結(jié)節(jié)，不對(duì)稱腫大、質(zhì)硬、單個(gè)而高度懷疑癌腫者。手術(shù)后一律需長期進(jìn)行甲狀腺素或干甲狀腺片治療，以防復(fù)發(fā)及發(fā)生甲減。


中醫(yī)治療（1）肝腎陰虛：
治法：滋陰潛陽，軟堅(jiān)消癭。
方藥：杞菊地黃湯合生脈飲加減。方中生地、麥冬、五味子滋陰生津；炒棗仁、白菊花平肝潛陽；枸杞子、山藥、萸肉滋補(bǔ)肝腎；黨參、黃芪、甘草、茯苓益氣健脾；生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)。
（2）脾腎陽虛：
治法：溫腎助陽，益氣健脾，化氣行水。
方藥：四逆湯合五苓散加減。方中附子、桂枝、干姜溫陽散寒；紅參、黃芪、白術(shù)、甘草益氣健脾；豬苓、茯苓、澤瀉利水消腫；雞內(nèi)金健胃消食，澀精縮泉。腫塊堅(jiān)硬加黃藥子、貝母、丹參；腫塊堅(jiān)硬且移動(dòng)性減少，還可酌加露蜂房、山慈菇、半支蓮等。
（3）氣虛痰凝：
治法：益氣健脾，化痰消癭。
方藥：黃芪必甲湯加減。方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾；當(dāng)歸、丹參、三棱、莪術(shù)活血破瘀；制半夏、陳皮、桔梗益肺化痰；鱉甲、牡蠣軟堅(jiān)消癭；柴胡、香附疏肝理氣。中藥（1）消癭湯：用于甲狀腺腫大，質(zhì)地較硬。
（2）復(fù)方香附散：每次2g，每日3次，溫開水送服，用于慢性淋巴性甲狀腺炎伴肝郁氣滯。
（3）山珍沖劑：每次10g，每日3次，3個(gè)月為一療程，用于治療甲狀腺腫。針灸隔附子餅灸，取穴：①大椎、腎俞、命門；②膻中、中脘、關(guān)元。兩組穴位交替使用，每次取穴五壯，每天1次，50次為一療程。推拿按摩中西醫(yī)結(jié)合治療本病以西藥甲狀腺片或中醫(yī)辨證施治為主。起病急者短期內(nèi)使用皮質(zhì)激素；甲狀腺腫明顯產(chǎn)生壓迫癥狀，或疑有癌變者考慮手術(shù)。護(hù)理康復(fù)預(yù)防在日常生活和工作中注意勞逸結(jié)合，保持心情愉快；加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)和抗病能力；患病后應(yīng)做到及早診斷、及時(shí)治療，以防止病變遷延不愈，避免甲減的發(fā)生。歷史考證《諸病源候論》載：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”，強(qiáng)調(diào)精神創(chuàng)傷在本病發(fā)生中的作用。《外科正宗?癭瘤論》提出本病主要由氣、痰、瘀壅結(jié)所致，“夫人生癭病之癥，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。...

關(guān)鍵詞：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎中醫(yī)治療診斷方法 中醫(yī)治療方藥方劑 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎中醫(yī)病因病機(jī)病理生理癥狀體征 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷治療 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷治療 實(shí)驗(yàn)室診斷影像診斷 預(yù)防康復(fù) 中醫(yī)疾病診療