四川省綿陽市科學城醫(yī)院中醫(yī)科  黃開泰

中醫(yī)是以生命體驗的陰陽應(yīng)象思維為自己思維之本，其理論形成和實踐檢驗經(jīng)歷了十分漫長的歷史過程，是生命存在的真實反映，所有的概念都可以在生命的具體實踐中，找到實在化的位置，也就是能夠在經(jīng)驗世界中還原。當然，這種還原，不是實驗室的實證還原，而是臨床辨證論治的還原，是具體生命體驗性的還原，病理標本不具有這樣的還原功能，實驗室條件沒有還原的起碼條件。

比如，一個味覺、視覺、溫度覺等感覺健全的人，不可能感受不到五味的區(qū)別、溫度的差異，不可能感覺不到日月升降、寒暑往來。經(jīng)過無數(shù)次的生命體驗，人們知道了酸、苦、甘、辛、咸五味對生命影響作用的區(qū)別，了解了太陽、地理方位與寒熱等生命體驗的聯(lián)系，明白了日月運行對萬物榮枯的根本性作用，從而把握了寒來暑往確定性的循環(huán)中內(nèi)涵過與不及的勝復變易規(guī)律等等。

吃辣椒－辛味的東西會出汗，吃苦瓜－苦味的東西能夠清熱，寒冷凍傷不是絕對的，夏熱中暑也因人而異，貧富貴賤及其變化對生命健康的影響人與人不同，等等相關(guān)性和因果性差異的生命區(qū)別，皆通過實在的生命個體體現(xiàn)出來，在臨床蘊含于證候判斷之中。無生命的、脫離生命整體的任何物質(zhì)形態(tài)，不會出汗、不知清熱，更沒有凍傷、中暑的發(fā)生；也不會因為發(fā)財而過喜，因為丟官而傷感；同樣，汽車尾氣、農(nóng)藥化肥、過度醫(yī)療不會對它發(fā)生疾病作用。

脈象、舌象、神態(tài)、氣色等等是活生生的生命，實實在在的反應(yīng)，相關(guān)理論是中醫(yī)感知生命反應(yīng)，經(jīng)過無數(shù)次體驗后形成的認識，反映了中醫(yī)理論思維的臨床生命體驗特征。因為它們不是從實驗室中來的，離開對生命反應(yīng)的大量體驗積累，不可能有脈象、舌象、神態(tài)、氣色等等相關(guān)理論和可靠的診察方法。中醫(yī)是生命醫(yī)學，不是解剖醫(yī)學，她以生命反應(yīng)為自己的研究對象，脈象就是其中的重要內(nèi)容。

《素問.脈要精微論》：“萬物之外，六合之內(nèi)，天地之變，陰陽之應(yīng)，彼春之暖，為夏之暑，彼秋之忿，為冬之怒，四變之動，脈與之上下，以春應(yīng)中規(guī)，夏應(yīng)中矩，秋應(yīng)中衡，冬應(yīng)中權(quán)。是故冬至四十五日，陽氣微上，陰氣微下；夏至四十五日，陰氣微上，陽氣微下。陰陽有時，與脈為期，期而相失，知脈所分，分之有期，故知死時。微妙在脈，不可不察，察之有紀，從陰陽始，始之有經(jīng)，從五行生，生之有度，四時為宜，補寫勿失，與天地如一，得一之情，以知死生。是故聲合五音，色合五行，脈合陰陽。”脈象是生命狀況在寸口（趺陽、人迎）的反應(yīng)，是生命現(xiàn)象的一種表現(xiàn)形式（病理標本、尸體沒有脈象），既有個體的特殊性，又有生命的普遍性，還有時空的關(guān)聯(lián)性。脈象的確認，不僅要結(jié)合就診病人的性格體型飲食活動狀況，還要結(jié)合時空季節(jié)的特點，根據(jù)中醫(yī)對生命一般性的脈象理論，去把握就診病人具體的脈象反應(yīng)。

沒有生命，就沒有脈象，理解脈象，首先要理解生命，理解生命時空的陰陽動態(tài)聯(lián)系，具備天人相應(yīng)的認知立場。

浮沉-位也，遲數(shù)-數(shù)也，弦細-形也，滑澀-勢也，緊濡-力也，任何病人的脈象都存在位、數(shù)、形、勢、力的反應(yīng)，位、數(shù)、形、勢、力的反應(yīng)又都不是單獨的，可能弦芤同現(xiàn)，形異也；也許滑澀并存，位別也。

高血壓可能脈細澀，腎病貧血可能脈弦硬，沒有標準可循，沒有規(guī)范可依，只有根據(jù)理論對脈象特征規(guī)律的概括，實事求是地去體驗、辨別，通過三指和病人進行真實的生命交流。從理論上把握脈象位、數(shù)、形、勢、力的基本特征，到臨床中體驗病人脈象位、數(shù)、形、勢、力的具體反應(yīng)，最后判斷病人的具體脈象，這中間需要一個相當長的時間，沒有用心的生命體驗的臨床積累，不可能診察出可靠的脈象。

位、數(shù)、形、勢、力是脈象的五大要素。脈象不能離開具體的生命存在，就診病人的脈象根本就不單純，沒有一個病人只反應(yīng)單一脈象，把五大要素都分辨清楚了，脈象的收集和確認才能完成。

脈象存在三部九候的差異性，受各種各樣的條件影響，不可能像病理標本那樣，可以拿出來放在顯微鏡下，清楚地加以界定，制定出某種標準，只能在經(jīng)過無數(shù)次生命實踐之后，同類抽象，把具有共同特征的脈象，加以最大限度接近客觀真實地描述或陳述，才能形成脈學理論。

理解并把握脈學理論對具體脈象的描述，是臨床診脈的理論前提。因為我們的大腦被標準緊緊地束縛住了，沒有了標準可據(jù)，脈象的活動變化又缺乏靜態(tài)穩(wěn)定，就不知道如何切脈了，就不明白脈象的生命真實性了。

《脈訣匯編說統(tǒng).總序》：“切脈不可執(zhí)成見，當有揣摩活動之靈機，以心中之靈機，探脈中之微妙。”生命“神氣”十分復雜，生命的人十分復雜，脈象反應(yīng)同樣十分復雜，緣木求魚的標準確定，不適合生命疾病的能動性反應(yīng)，更不適合切脈。

學習脈學理論，不是掌握標準，而是明確脈象表現(xiàn)的一般特征和反應(yīng)的一般規(guī)律，然后運用脈學理論，指導切脈，從就診病人實實在在的生命反應(yīng)中，獲取就診病人的脈象。清代易云《喉科種?！罚?#8220;脈理精微，難以言傳，若膠柱鼓瑟，必至張冠李戴，貽害無窮。”

我在從事中醫(yī)的前十多年，臨床切脈，腦子里先想書本上的脈象描述，甚至不停地背誦“浮脈惟從肉上行，如循榆莢似毛輕，三秋得令知無恙，久病逢之卻可驚。”等等歌訣，不僅很難切出和書本上一模一樣的脈象，連指頭下的脈動狀況都感覺不真切了，后來，腦子什么都不想，書本上關(guān)于脈象的任何描述都不考慮，所有心思都全神貫注在三根指頭上，恰當運用指尖、指腹，通過輕、中、重、按的不同指力，從三部的位、數(shù)、形、勢、力等方面實實在在地體認，切脈技能才逐漸有所提高。

學習脈學理論要進得去，把握浮沉遲數(shù)滑澀等等脈象特征，明確“藏象有位也，三部九侯有則也”等規(guī)范，切脈實踐則要出得來，認真體驗位、數(shù)、形、勢、力的具體狀況，在體驗就診病人脈象具體狀況的前提下，運用脈學理論作出判斷。

切脈，位、數(shù)、形、勢、力多種要素特征既要分辯、又要綜合，臨床病人情緒精神會影響脈象，醫(yī)生精神狀態(tài)、診脈水平會干擾脈診。

生命反應(yīng)是不恒定、非靜態(tài)的，不能機械地加以固定，所以臨床脈象常常是“心中了了，指下難明”，一個病人不同醫(yī)生切脈結(jié)論不同。如果臨床脈診結(jié)論都一樣了、都那么容易把握了，反倒是很奇怪的事，與生命“陰陽神氣”的時空動態(tài)聯(lián)系相悖了。

可時常聽到有人將不同醫(yī)生摸出不同脈象作為否定中醫(yī)的例子，這其實是無知的表現(xiàn)。不僅脈象，就是血壓也具有動態(tài)時空關(guān)聯(lián)性特征。有的病人，只要走進醫(yī)院，就十分緊張，血壓肯定升高，無論怎么休息，都是高血壓，可一離開醫(yī)院，血壓完全正常。就是高血壓病人的血壓，也是動態(tài)變化的，不同醫(yī)生可能測出不同的血壓值。我臨床給病人測血壓，前后數(shù)次的血壓值大都不一樣，差距有大有小，常常是給病人測三次，綜合確定，一般情況下以第二次的血壓值為準。

我們既不能因為血壓存在不確定性而否定血壓，也不能因為脈象存在不確定性而否定脈診。何況就是利用再先進的儀器，檢驗靜態(tài)、固化的實驗標本，結(jié)果還會因為溫度差異、試劑差異和儀器差異而不同。不管怎樣，如同不能懷疑活人才有病，尸體沒有病一樣，不能懷疑脈象的真實性。作為中醫(yī)，自己一時沒有掌握好診脈技能，就心浮氣躁放棄脈診，是不可能成為一個真正中醫(yī)的。

脈象表現(xiàn)于寸口，生命家園和生活家園的狀況都可以通過脈象反應(yīng)（參閱個人空間博文：證候反思-拂去蒙上中醫(yī)的積塵 第二章第一節(jié)）。

從生命家園看，寸口之脈，內(nèi)與先天腎精、后天脾胃、五藏神氣、氣血營衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)血脈整體關(guān)聯(lián)，生命整體狀況都可以通過脈象反應(yīng)出來?！秲?nèi)經(jīng)博議.脈原》：“脈為人之神，氣血之本，而見于營之行。營之行也，其根源有二：一出于中焦之谷神，化精液以輸肺，以治節(jié)施之隧道，故營血之能通流，實胃氣為之充澈，此脈之本于胃氣也。一起于太沖而出少陰腎，下匯血海于厥陰，上發(fā)真陽于太陽，此太沖之精氣，能灌溉十二經(jīng)，得于陽明之盛氣同住中焦，共為宗氣，故亦得與營俱行十二經(jīng)，而備五十營。脈至五十營，則先后天之氣合，五藏之真?zhèn)湟印?#8221;

從生活家園看，外界環(huán)境的變化，社會氛圍的影響對生命都會發(fā)生作用，生命感應(yīng)而后通過脈象反應(yīng)出來?！端貑?脈要精微論》：“春日浮，如魚之游在波；夏日在膚，泛泛乎萬物有余；秋日下膚，蟄蟲將去；冬日在骨，蟄蟲周密，君子居室。”春天生發(fā)，生命應(yīng)之，則脈如“魚之游在波”；夏天長養(yǎng)，生命應(yīng)之，則脈“泛泛乎萬物有余”；秋氣收斂，生命應(yīng)之，則脈似“蟄蟲將去”；冬天內(nèi)藏，生命應(yīng)之，則脈象“蟄蟲周密”。

脈象反應(yīng)內(nèi)在的生命狀態(tài)，是與外界環(huán)境相協(xié)調(diào)的，隨時空節(jié)律的變化而相應(yīng)變化，但這樣的變化，是生命適應(yīng)性的必然，無過無不及，過則病，不及亦病。

《素問.平人氣象論》：“平人之常氣稟于胃，胃者，平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死。春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦無胃曰死，胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病。藏真散于肝，肝藏筋膜之氣也，夏胃微鉤曰平，鉤多胃少曰心病，但鉤無胃曰死，胃而有石曰冬病，石甚曰今病。藏真通于心，心藏血脈之氣也。長夏胃微軟弱曰平，弱多胃少曰脾病，但代無胃曰死，軟弱有石曰冬病，弱甚曰今病。藏真濡于脾，脾藏肌肉之氣也。秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病，但毛無胃曰死，毛而有弦曰春病，弦甚曰今病。藏真高于肺，以行榮衛(wèi)陰陽也。冬胃微石曰平，石多胃少曰腎病，但石無胃曰死，石而有鉤曰夏病，鉤甚曰今病。”脈象應(yīng)時，不同季節(jié)出現(xiàn)“弦”“鉤”“軟弱”“毛”“石”節(jié)律性變化，但應(yīng)而有度，不同季節(jié)的應(yīng)時脈象都具有“微”的特征。

中醫(yī)十分重視脈象的“胃、神、根”。

生命和季節(jié)變化保持內(nèi)在協(xié)調(diào)性，就是有胃氣的表現(xiàn)，從脈象反應(yīng)出來，則春天“微弦”、夏天“微鉤”、長夏“微軟弱”、秋天“微毛”、冬天“微石”，《難經(jīng)集注.十五章》：“弦鉤毛石皆當微見，即是有胃氣也，但獨見四時之脈，皆無胃氣也。”

除了脈應(yīng)四時，有胃氣之脈還具有“不大不細，不長不短，不浮不沉應(yīng)手中和，意思欣欣”（《醫(yī)學入門》）的特點。

“神”則為生命之本，脈象是生命內(nèi)外關(guān)聯(lián)性的，不僅反應(yīng)生命應(yīng)時的與外界自然同步，而且反應(yīng)生命“神氣”的內(nèi)在狀況，《脈訣闡微》：“無論浮沉、遲數(shù)、滑澀、大小之各脈，按指之下若有條理，先后秩然不亂者，此有神之至也，若按指而充實有力者，有神之次也；其余按指而微微鼓動者，亦謂有神。”

脈貴有根，根有二，一指尺部腎脈，一指沉候脈象，一般脈象是否有根，反應(yīng)生命預后，有根之脈，病雖篤重，尚有生機，脈若無根，也許腎氣已敗，預后欠佳。但就自己臨床體會，有的病人脈呈短象，根之有無需要細心體會，預后判斷需要四診合參。

“胃、神、根”的生命反應(yīng)，其實是三位一體的，有的醫(yī)家認為沒有仔細劃分的必要。清代石壽棠《醫(yī)原》：“蓋有胃即是有神，和柔輕緩，勻凈分明，如雞踐地，從容不迫，所謂胃氣者如此，所謂脈貴有神者亦如此。至根字之說，古人以沉候為根，又以尺部為根中之根。診危證之脈，必求根以為斷。然以沉候、尺部為根，仍未得根中之氣。……若言根不若言氣，言胃不若言神。”

因為臨床脈象是生命的實在反應(yīng)，始終處于變動之中，不僅與就診病人的個體特殊性相關(guān)，而且與時空節(jié)律的變化相關(guān)，我們的理論只能描述脈象，不能標準脈象，我們的臨床只能體會脈象，不能規(guī)范脈象。

對于歷代醫(yī)家論述的脈學理論，要有正確的態(tài)度，不同醫(yī)家有不同的實踐對象，不同的時空條件，不同的社會背景，對脈象的認識也就存在許多的不同，關(guān)鍵是我們要虛心學習前人的臨床體驗，來豐富我們的應(yīng)象思維。如果在學習階段，就用實驗性思維作為衡量脈象的邏輯方法，就很成問題了，這也不符合標準，那也不符合規(guī)范，更不用說不同醫(yī)家各自不同的體驗結(jié)論了。

脈學理論很多都是描述性的，形容詞不少，用彼之象明此之情，學習理論不能呆板，要有聯(lián)系、聯(lián)想?！稙l湖脈訣》：“浮如木在水中浮，浮大中空乃是芤，拍拍而浮是洪脈，來時雖盛去悠悠。”木浮水中形容浮脈特點，浮大中空描述芤脈特點，來盛去衰描述洪脈特點，如果學習的人不去聯(lián)想，不在實踐中去體會，恐怕永遠也不會脈診。

雖然各個醫(yī)家論述的脈象有所差異，但浮沉遲數(shù)滑澀等等的描述都基本相同，具有單值特征，浮脈就是浮脈，滑脈就是滑脈，理論上的脈象特征沒有相互含混。但生命是動態(tài)多樣的，作為臨床反應(yīng)生命疾病的脈象，往往復雜多樣，浮滑同見，細弱同見，也許左脈弦右脈細，可能右脈虛左脈革，等等，與就診病人實際存在密切相關(guān)。

脈診是生命體驗的，臨床親自的脈診實踐，是形成切脈技能必須途徑，只是理論背熟了，還遠遠不夠。必須要明確，就診病人脈象的真實性，關(guān)鍵在醫(yī)生脈診技能的高低，脈學理論只是基礎(chǔ)，我們不能本本主義，更不能機械標準。

生命有健康與疾病之分，脈象有常與異之別。常脈反應(yīng)健康，有“胃氣”，從容和緩，不急不徐，但是否每個人的常脈都是一模一樣的，可以用一定的標準規(guī)范下來呢？顯然不能。

每個人的生命活動、形體胖瘦、性格緩急都不一樣，常脈還要隨時空季節(jié)的變化而變化，用標準來規(guī)范常脈，是違背生命實際的。因此，正常之脈是生命實在的常，不僅與個人實際稟賦性格相吻合，而且與季節(jié)變化相一致，生命不同常脈不同，季節(jié)不同常脈不同。

明代盧之顧《學古診則》：“所謂平人者，不病。不病者，脈口人迎應(yīng)四時也，上下相應(yīng)而俱往俱來也，……形肉血氣必相稱也，是謂平人。”《景岳全書.脈神章》：“持脈之道，須明常變。凡眾人之脈，有素大素小，素陰素陽者，此其稟自先天，各成一局也。邪變之脈，有攸緩攸急，乍進乍退者，此病之驟至，脈隨氣見也。”《類經(jīng).脈色類》：“長人脈長，短人脈短，性急人脈急，性緩人脈緩，此皆其常人，反者為逆。”《傷寒懸解.卷一.脈法上篇》：“肥人肌肉豐厚，故脈氣深沉；瘦人肌肉減薄，故脈氣浮減。沉者浮，而浮者沉是謂反常，反常則病。”

常脈因人因時有所區(qū)別，病脈也不能絕對化，要根據(jù)就診病人的實際情況，進行綜合判斷，正如晉代王叔和指出的那樣：“凡診脈，當視其人大小、長短及性氣之緩急、脈之遲速，大小長短皆如其人形性者吉，反之則為逆也”。（《脈經(jīng)》）

脈象的臨床狀況十分復雜，或多脈同見，或同脈異病，或癥真脈假，不能簡單地用理論去刻舟求劍，必須通過自己切身體驗來獲得脈象。

《金匱要略淺注補正》：“總見脈法之通義，一病而可見數(shù)脈，一脈而可主數(shù)病，要在診脈者以意會也。”怎么意會？生命是動態(tài)的，醫(yī)生不能用靜態(tài)的標準去衡量，而是要用心，用心去實實在在地和病人進行生命交流，僅僅是三根指頭，心不在焉根本不能意會。

指頭是醫(yī)生的生命部分，只有精神專注于寸口，用心體會指下的脈動情況，才可能獲得真實的脈象。當然，這并不是說切脈不需要操作方法，方法是體會真實脈象的必要手段，有了正確的方法，加上精神的專注，就能夠掌握切脈技能。

《談切脈》：“切脈的順序是：先用不同的指法確定脈的浮沉，其次根據(jù)脈的至數(shù)以定遲數(shù)，然后分辨脈的形態(tài)、流利程度及強弱，以確定何者是主脈，何者是兼脈。”

脈象是當時生命的真實反應(yīng)，對臨床證候病機性質(zhì)的判斷具有重要意義，但不能將脈象神秘化，在一般情況下，不能以為單憑脈象就可以決定病機，臨床沒有四診合參，病機思維就會走偏。

“不用病家開口，便知病情根源”，沒有切身實在的、相當長時期的生命體驗，沒有豐富的臨床積淀，沒有可靠的中醫(yī)修養(yǎng)，一般是不可能的。我承認自己沒有這樣的水平，但并不等于別的中醫(yī)沒有這樣的水平。

辨證論治是臨床確定性的，脈象判斷當然也是臨床確定性的，理論只是我們認識臨床，走向臨床真實的邏輯工具，切脈必須與就診病人的實際狀況相結(jié)合，與季節(jié)變化相聯(lián)系，判斷才具有可靠性。

脈象如同人的面孔，每個人都有相同的五官，又都有不同的面孔，但人的面孔相對穩(wěn)定，脈象卻復雜多變，不僅反應(yīng)了就診病人的生命實際，而且反應(yīng)了時空規(guī)律的生命感應(yīng)，反應(yīng)了社會普遍心態(tài)的生命影響。

當今社會，功利至上，大部分人都急功近利，夜生活十分豐富，熬夜操勞極為普遍，元氣暗耗或氣機郁結(jié)成為常態(tài)，即便外感，脈也會出現(xiàn)芤虛、細小或弦澀之象。

還值得考慮的是，藥物濫用、點滴濫用、激素濫用對脈象的影響，脈象因為藥物和點滴的干擾而有哪些變化，脈象的藥物反應(yīng)和疾病表現(xiàn)有何不同，不同藥物對脈象有哪些不同影響，等等都需要中醫(yī)加大力氣、深入臨床進行體驗研究，使中醫(yī)能夠繼續(xù)保持“與時皆行”的先進性。

藥物濫用、點滴濫用、激素濫用只是近來的事，是一個全新的課題，切脈需要注意什么，辨證論治需要注意什么，值得每個中醫(yī)好好思考?，F(xiàn)在中醫(yī)學術(shù)研究已經(jīng)不在臨床“與時皆行”了，陷入了理論來理論去的實驗性思維之中，“現(xiàn)代化”的桎梏，就是不從社會時空的生命整體關(guān)聯(lián)性中去認識病機，去體驗脈象，脫離中醫(yī)的病機，實際上就是脫離現(xiàn)實，脫離生命實際。

因為脈象是生命的基本反應(yīng)，受著各種各樣生命活動的影響，形體運動和精神意識都會加大脈象的變易性和不確定性。

《素問.脈要精微論篇》要求診脈的最佳時期是“平旦”：“診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經(jīng)脈未盛，絡(luò)脈調(diào)勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈。”就是為了減少形體運動和精神意識對脈象的影響，提高脈象的臨床真實性。

《類經(jīng).脈色類》：“凡持脈之道，一念精誠，最嫌擾亂，故必虛其心，靜其志，纖毫無間，而診道斯為全矣。”現(xiàn)在對脈診的干擾太大，打手機、聊天，看病爭先恐后等等，影響了脈象的真實性。

脈象是生命真實的反應(yīng)，在不受影響的情況下，通過三指和病人做實實在在的生命神氣的交流，以期最大限度地接近脈象的生命真實，不僅要求病人精神保持平和，而且要求醫(yī)生聚精會神，專注于三指的指頭，用心去切脈。這邊手在寸口，那邊心在股市，邊診脈邊聊天，心猿意馬，永遠不會獲得真實的脈象。

“持脈有道，虛靜為保。”脈象的真實性，只有病人和醫(yī)生相互配合，病人安靜，醫(yī)生守一，生命的交流在沒有外界干擾的情況下進行，才可能獲得。

生命反應(yīng)的脈象，沒有非此即彼那樣簡單，無形之神、有形之器及其相互關(guān)系，包括過去的運動習慣、情志特點等都對脈象產(chǎn)生影響，好動者有脈緩之變，憂郁者有弦澀之象。脈象的一時變化，可以逐漸恢復，但如果某種不適宜的時空條件和不恰當?shù)膫€人生活行為，長時間一如既往地影響生命，內(nèi)在“陰陽神氣”就會發(fā)生異常，脈象發(fā)生的相應(yīng)變化，就不是自己能夠恢復的。

有個年過四十的心悸病人，平素特愛體育活動，患病后疲乏無力，脈象來遲緩虛澀，考慮因為活動過度，心元暗耗，用人參養(yǎng)榮湯守方調(diào)理而效，但病人無法脫離工作操勞，病情好轉(zhuǎn)不久就反復。從醫(yī)生的角度，要求注意靜養(yǎng)，從病人角度，因為生活，不能拋棄工作，翻來覆去，脈象沒有明顯改善。

臨床脈象是就診病人生命狀態(tài)的實在，既承載了疾病的信息，還體現(xiàn)了生活工作的情況，既反應(yīng)了時空變化的影響，還反應(yīng)病人精神情志狀況。脈象，是就診病人在臨床實實在在的生命反應(yīng)，恐怕比實驗室的東西更加真實。

解剖醫(yī)學的西醫(yī)與生命醫(yī)學的中醫(yī)

黃開泰

四川省科學城醫(yī)院中醫(yī)科（綿陽621900）

“科學作為知識體系，它根據(jù)已為實踐檢驗過的原理和表達該門科學觀念的出發(fā)概念和公理去規(guī)定概念之間的聯(lián)系。科學乃是知識經(jīng)過合乎規(guī)律的自然途徑產(chǎn)生的有機統(tǒng)一體。自身吸收了以往對象的全部認識史的科學方法就成了科學聯(lián)結(jié)因素。所以，科學成了一種能夠自我運動并根據(jù)業(yè)已獲得的新真理再現(xiàn)出來的知識體系，因此科學便成為一種擁有自己的邏輯即應(yīng)用邏輯的知識綜合。” [1]中西醫(yī)學是在不同文化土壤里，面對同一客體經(jīng)過不同思維而形成的具有不同的學科原理、基本觀念和不同的思維邏輯的不同學科，它們最本質(zhì)和顯著的區(qū)別不在宏觀與微觀、整體與局部，而在生命體的“神氣”與“形器”，即在對人體生命及其疾病的認知上，西醫(yī)重“形”以解剖為基礎(chǔ)構(gòu)建理論體系，具有顯性特點，以實證還原為邏輯特征；中醫(yī)重“神”以陰陽整體聯(lián)系為基礎(chǔ)形成概念體系，具有非顯性特點，以整體恒動為邏輯特征?？?#8220;幾十年來，我們在西醫(yī)框架內(nèi)，尋求中醫(yī)的實質(zhì)，從六經(jīng)、命門、三焦到證本質(zhì)，孜孜不倦，大有不在‘形器’中找到證明中醫(yī)科學的證據(jù)誓不罷休之勢。”[2]現(xiàn)實卻是無情的，我們沒有看到相應(yīng)的結(jié)果，相反各種否定中醫(yī)、要用西醫(yī)的結(jié)構(gòu)組織觀念改造中醫(yī)的論調(diào)日漸高漲，使中醫(yī)思維邏輯混亂、許多概念跨學科錯位。

豆長豆桿而結(jié)豆，瓜生藤蔓而結(jié)瓜。任何學科離開它自己的原理、觀念，就失去了自己的思維邏輯，失去了它自己。面對同一客體，在東西方文明的基礎(chǔ)上，形成了以陰陽神氣原理、觀念為基礎(chǔ)的中醫(yī)理論體系和以解剖形器的組織結(jié)構(gòu)原理、觀念為基礎(chǔ)的西醫(yī)理論體系?！蹲鳛檎J識論和邏輯的辯證法》：“思維形式彼此相區(qū)別不在于一些形式反映一些客體，另一些形式反映另一些客體。它們之間的區(qū)別在別的方面：同一個客體（或者客體的同一個方面）可以用不同的方式以不同的目的反映在不同的形式中；因此每一種形式都在思維向客觀真理運動中履行自己的職能。”[1]“同樣的事實可以納入不同的理論，因為人們從不同觀念的角度考察這些事實，并從中找到不同的規(guī)律性。” [1]在各自不同原理、觀念形成的思維邏輯作用下，西醫(yī)找尋以形態(tài)組織結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的規(guī)律，在有形物器中論無形功能，強調(diào)標準的一致性，實證還原的白箱方法是其主要方法，所以它的理論發(fā)展需要在一定時空范圍內(nèi)，將局部形器組織固定化，靜態(tài)地進行分析認知，臨床所有實驗室得到的各種影像、分析、化驗結(jié)果，都是病人在某個時間的反映的固化，獲得的結(jié)論基本是器官組織的器質(zhì)性改變。中醫(yī)主要探求以陰陽整體聯(lián)系為根本的內(nèi)涵神氣變化規(guī)律，從無形的陰陽神氣聯(lián)系運動中思有形物器，強調(diào)病機的真實性，所以從“象”循“氣”的整體恒動黑箱分析方法是其主要方法，所以它的理論發(fā)展以病機的個體真實為臨床證據(jù)的事實基礎(chǔ)，將生命體的疾病放在天地宇宙、社會人事的進化時空中，運動聯(lián)系地加以認知，臨床辨證論治都是三因制宜動態(tài)分析決策，獲得的結(jié)論都是具體病人在時空作用下發(fā)生發(fā)展而形成的證候病機。然而，有人站在西醫(yī)“形器”立場，應(yīng)用西醫(yī)邏輯責難中醫(yī)：“幾千年所固有的堅如磐石的思維范式下的陷阱，難道不應(yīng)有所反思嗎？這種并非建立在客觀存在基礎(chǔ)上的理論體系是否可以繼續(xù)指導醫(yī)學向前發(fā)展呢？” [3] 這種跨學科邏輯錯位對中醫(yī)概念的異化、思維的混亂造成極大危害。

何為客觀存在？有形之物、器是客觀存在，無形之場、力也是客觀存在。醫(yī)學的客體是具備萬物之性的、生存于一定時空卻又與進化時空有著密切關(guān)系的生命體。這種生命體，不僅具有存在時空的刻痕，而且具有進化時空的烙印；不僅具有生命的統(tǒng)一性，而且具有個體的差異性；不僅具有可以剖而視之的形態(tài)結(jié)構(gòu)組織，而且具有不可分解和不能孤立的生命之核－無法拆零的內(nèi)涵神氣。面對如此復雜的客體，那種認為只從有形可察的方面,應(yīng)用實驗室的解剖等手段認知獲得顯性直觀的東西才是真知,未免狹隘和專橫。任何生命，可見的形態(tài)結(jié)構(gòu)及其功能活動是客觀存在，不可見的內(nèi)涵神氣（能動地應(yīng)答適應(yīng)及進化、自控調(diào)節(jié)等等）及其與存在環(huán)境在進化歷程形成的陰陽同一性和整體性也是客觀存在。形態(tài)相對靜止，可以剖而視之；神氣恒動不息，不可分解不可孤立。而且，“人為自然立學，人為社會立學，沒有人，一切科學都不存在。但人之立學，具有動力學目的論的意義；學之所立，具有豐富多樣性的差別，”[4]任何存在只有與人們意識思維相聯(lián)系才有意義，離開具體邏輯思維，將外在世界與人的思維分離，這樣的存在是無意義存在。在人類文明中，沒有離開思維的存在?？墒?，有人在存在與思維相互作用而形成的多姿多彩的人類文明面前，把疾病存在屬性單一化，認為：“研究和認識人類生命現(xiàn)象和疾病過程本質(zhì)的科學理論體系只會有一種模式——醫(yī)學，而不會有西醫(yī)和中醫(yī)之分，即醫(yī)學模式的唯一性原理。” [5]這里的唯一實質(zhì)是說醫(yī)學要唯西醫(yī)，所以作出“中醫(yī)的證屬于西醫(yī)的基本病理過程”和“證的診斷和治療屬于病理生理學的診斷和治療”等判斷。[5]然而，“在科學領(lǐng)域，學科的區(qū)別不在于客體的不同，在于理論體系、思維形式的不同，中西醫(yī)的區(qū)別亦如此，其不同表現(xiàn)在同一客體用不同方式以不同目的（中醫(yī)在病機、西醫(yī)在形態(tài)學改變）反映在不同理論體系和思維邏輯中，怎么能只在西醫(yī)的框架內(nèi)去找尋中醫(yī)實質(zhì)而不能反過來？怎么能斷言中醫(yī)的證只有掛在西醫(yī)枝頭上？”[2]可是，有人唯解剖是從，認為：“人體的解剖結(jié)構(gòu)是客觀存在的，它是生理和病理過程的決定性基礎(chǔ)，如果缺少解剖結(jié)構(gòu)的證明，總會有說不準、說不清、說不透的問題，在有機整體觀引導下，中醫(yī)學理論沒有建立在解剖學基礎(chǔ)上，外科就是由于缺少解剖學的理論支撐而逐漸衰退。……它不是確切的知識結(jié)論，沒有經(jīng)過實踐的驗證和理論上的邏輯論治。” [6]于是乎“有了西醫(yī)作為技術(shù)支持，我們才能明確了解我們治的是什么病，才能進一步確定中醫(yī)方藥的準確療效，才有利于總結(jié)中醫(yī)學豐富的遺產(chǎn)。在西醫(yī)辨病的基礎(chǔ)上，使我們能夠逐步把握某種疾病的證候變化規(guī)律，進而去逐步制定中醫(yī)的疾病診治規(guī)范。” [7]所以，要在以西醫(yī)為醫(yī)學唯一的原則下，去尋找中醫(yī)的現(xiàn)代醫(yī)學原理。[5]按照上述邏輯，用明明白白的西醫(yī)去說明“不清不楚”的中醫(yī),純粹是多余，如此找尋出來的“中醫(yī)原理”和西醫(yī)沒有什么兩樣。

“從現(xiàn)代系統(tǒng)科學角度看，中醫(yī)學是一門較為成熟的科學體系，它所具有的理論構(gòu)架、思維方式、邏輯推演、描述方法、表達符號、數(shù)學公式、運算技巧等，均與現(xiàn)代科學體系有所區(qū)別。” [8]遺憾的是，我們“中醫(yī)研究越來越標準化、客觀化，很多學科都從細胞水平、分子水平、基因水平來研究中醫(yī)中藥，結(jié)果呢，一味中藥越提越純，臨床應(yīng)用一看，結(jié)果卻不是這么一回事。事實上，中醫(yī)現(xiàn)代化已經(jīng)走入了一個誤區(qū)。從SARS的爆發(fā)和控制過程可以看出，西藥所治療的病人死亡率明顯高于中藥，而且，中藥現(xiàn)代化研究的一些成果在SARS面前仍然束手無策，而我們控制SARS所使用的正是被認為不符合時代發(fā)展需要的中藥湯劑。” [9]

活生生的人體乃一小宇宙，在文明面對天地自然和社會人事還有許許多多的無賴,科學還并非萬能的今天,西醫(yī)的認知離生命真實恐怕有很長很長的距離。對生命體而言，形態(tài)結(jié)構(gòu)僅僅是一種顯性的存在，是生命的載體，而決定生命和形態(tài)功能的卻是內(nèi)涵于顯性存在的神氣，它無法剖而視之，不僅自身及其與存在時空、進化時空有著不可分離的、陰陽同一性的整體性聯(lián)系，而且由于具體時空差異每個生命體又反映出自己的特殊性。

同樣的形態(tài)有不同的生命過程，同樣的致病條件有不同的發(fā)病情況，同樣疾病同樣治療有不同的結(jié)果。這種客觀存在不是解剖可以明白的。將活生生的人體局限在帶有明顯靜態(tài)、機械意味的解剖認知，實際上存在某種不真實性。形態(tài)結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)構(gòu)建起來的西醫(yī)學，“對人的理解已不再是存在于自然與社會環(huán)境中活生生的人，對人生命的認識，從此來源于對無生命‘人’的解剖與非人類的動物實驗，” [10]內(nèi)涵神氣姑且不論，從生命整體不可分解角度看，西醫(yī)所謂“科學的實驗室中的結(jié)論，通常是在人為設(shè)定的環(huán)境中獲得的，是與人的自然、社會、心理環(huán)境相割裂的”。[10]因此，西醫(yī)總是不斷發(fā)生臨床事件，各種標準和證據(jù)總是不斷否定或修改。

如20世紀50年代西德生產(chǎn)的“反應(yīng)停”“特別適合對付妊娠反應(yīng)”，但卻破壞了生命正常延續(xù)，“僅在西德就引起近萬例畸形胎兒，其它國家也報道了數(shù)以千計的病例。”[11]“過去的臨床藥理實驗表明，恩卡尼（Encainiele）和氟卡尼（Flecainide）能降低AMI病人室性心律失常的發(fā)生率。1987～1988年，歐美多中心合作進行了著名的‘心律失常抑制劑試驗’……結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服藥組病死率明顯高于安慰劑對照組（分別為4.5％和1.2％）”。[12]有“證據(jù)提示雌激素可能對腦細胞有益，從而進一步提示激素可能有避免癡呆的作用。然而一項最近的對照試驗有力地表明：無論激素產(chǎn)生什么樣的正面作用，使用激素所導致的負面效應(yīng)都超過了它所能帶來的好處。” [13]等等都說明，從實驗室走出來的西醫(yī)并非是絕對正確而可以唯一的。

由于對生命內(nèi)涵神氣及其整體性關(guān)系的忽視，對抗性和拆卸式、補充式是西醫(yī)臨床的基本治療原則，所以用抗生素消滅致病微生物的同時，對生命體內(nèi)在和外在的生態(tài)環(huán)境都發(fā)生了不同程度的負面作用，導致生命體內(nèi)在的益生菌大量殺滅，原來只是對抗性的消炎滅菌，現(xiàn)在又增加了補充式的服菌，兩聯(lián)、三聯(lián)、四聯(lián)，補充的菌種和數(shù)量不斷增加。

應(yīng)當承認，西醫(yī)和中醫(yī)都有其所長，也有其所短，無論什么方法，只要治療好疾病，有利生命質(zhì)量提高，都不能排斥。但我們不能在治療上采用中藥和西藥，而在理論上卻唯西醫(yī)是從。多少年來，中醫(yī)界不少人丟棄了中醫(yī)基本觀念、思維邏輯，也把人看成是由一個個可以分解的部件構(gòu)成的“機器”，在臨床把疾病看成是某個部件的實質(zhì)性改變，反映在中醫(yī)刊物中，“××方治××病××例”的僵化模式成為主流（這里的病是西醫(yī)的?。?。有資料顯示，在“部分主要學術(shù)期刊所載論文”中，“用西醫(yī)病名診斷而用中醫(yī)方法進行治療的文章比例高達82.8％～97.2％，而真正按中醫(yī)病名進行辨證論治者僅占2.6％～17.2％。” [14]在這樣的學術(shù)取向引導下，一個具有自身理論原則、概念體系、臨床方法，經(jīng)歷了數(shù)千年臨床實踐的檢驗，中華民族付出了生命代價、經(jīng)歷史思維構(gòu)建起來的中醫(yī)學，成為了需要另一個醫(yī)學提供技術(shù)支撐和理論保證的可有可無、不清不楚的陷阱，如此下去，中醫(yī)的消亡，中藥蛻變成西藥，廢醫(yī)存藥就將成為現(xiàn)實。

任何學科的存在，以建立在學科觀念基礎(chǔ)上的邏輯思維為必要條件，用中醫(yī)的觀點看，一切可以感知的東西都是生命的外象，是研究認知內(nèi)涵神氣及其異常規(guī)律的資料而已?？稍谄诳瘜W術(shù)導向作用下，中醫(yī)建立在陰陽神氣觀基礎(chǔ)上的以整體恒動為邏輯特征的辨證論治思維方法，日漸淡化、萎縮、否定，中醫(yī)自己的邏輯在“中醫(yī)臨床”僅僅成了一個需要時候的補充。由于學術(shù)主導”××方治××病××例”的模式,冠心病用復方丹參片，感冒服感冒清，咽炎含西瓜霜等等對抗性治療模式，在許多“中醫(yī)”頭腦中早已固化，為西醫(yī)的病尋找有效中藥或方劑的有效成分泛化為中醫(yī)現(xiàn)代化研究。這種對抗性治療思維造成認知疾病用西醫(yī)理論，治療疾病用中藥制劑，西醫(yī)病不變則中藥不變，不管證候病機是否變化，龍膽瀉肝丸一服數(shù)月，復方丹參片一服數(shù)年，什么“桂枝下咽，陽盛則斃；承氣入胃，陰盛以亡”；什么“久而增氣，物化之常也，氣增而久，夭之由也”；什么“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”等等用生命換來的中醫(yī)真知，被“中醫(yī)”遺忘，講求“圓機活法”以證候病機為核心的理法方藥絲絲入扣的辨證論治，只不過成了“中醫(yī)”臨床的遮羞布。

以病人自身內(nèi)涵神氣所決定的愈病機制為根本著眼點的辨證論治的臨床思維邏輯，是中醫(yī)生存之根，辨證論治消亡，就意味著中醫(yī)的消亡。

“人的形成進化及其疾病的發(fā)生演變以形態(tài)為基礎(chǔ)，但組成人這個形態(tài)的‘物質(zhì)’，離開‘神’，離開對自然（社會）界能動的應(yīng)答適應(yīng)，離開各個系統(tǒng)、器官、細胞甚至分子這些有形物質(zhì)的自然協(xié)同，這樣的形態(tài)，只能是一堆和泥土無異的死肉。任何生物，生命（神）和形態(tài)相比較，生命顯然比形態(tài)重要的多，形態(tài)是載體，生命是主導，決定生老病死。形體（物質(zhì)）可以存在，生命卻要消亡。任何醫(yī)學構(gòu)成都是人這一生命體異常－疾病的反映和延伸，生命一旦消亡，疾病便不存在。” [2]

醫(yī)學的存在，是因為疾病存在，疾病的發(fā)生是因為人活著；醫(yī)學的目的，在于防治疾病，以人生命的質(zhì)和量為主要內(nèi)容的臨床療效具有絕對權(quán)威性。然而由于生命體的極端復雜性，內(nèi)涵神氣的非顯性，時空陰陽聯(lián)系的整體性，生命質(zhì)和量在疾病狀態(tài)下如何得到保證、得到延續(xù)，不是簡單地、一時一事的觀察可以下結(jié)論的。前面所例舉的西醫(yī)臨床事件，在臨床癥狀得到改善甚至消失的當時，誰能夠否定這些治療作用？只有時間。反應(yīng)停消除妊娠反應(yīng)是真實的，但時間卻說明它破壞生命延續(xù)；恩卡尼（Encainiele）和氟卡尼（Flecainide）降低AMI病人室性心律失常的發(fā)生率是真實的，但時間卻證明它增加了生命的危險性；激素的治療作用是真實的，但時間卻證明它對健康的破壞超過了對健康的維護。

可以聯(lián)想，觀察時間的長短，與結(jié)論的真實程度密切相關(guān)，時間越長真實性越大，反之越小。由于生命內(nèi)涵神氣與現(xiàn)實時空和進化時空的整體性聯(lián)系，具有非顯性特征和不可分解性，任何一種醫(yī)學、任何一種臨床方法對生命的呵護作用，沒有歷史檢驗，就將其絕對化、唯一化，不是實事求是的態(tài)度。我們千萬不能打著現(xiàn)代化的旗號，否定或忽視經(jīng)歷了數(shù)千年歷史檢驗的中醫(yī)經(jīng)典理論。

人是活生生的、千差萬別的人。從基因角度看，“一個機體只有一個確定的基因組，但是它們的表達產(chǎn)物蛋白質(zhì)組卻是一個動態(tài)的概念，在不同細胞、不同發(fā)育階段、不同生理狀況、不同外界環(huán)境下都不同”。[15]形態(tài)的一致性不能否定生命的多樣性，相同器質(zhì)性改變不能否定疾病的個體差異性。雖然規(guī)范和標準是建立在對疾病認知的基礎(chǔ)上,具有一定的客觀性,但疾病在時空中是自然的，在現(xiàn)實時空中發(fā)生，與進化時空有著千絲萬縷的聯(lián)系，不會根據(jù)人為規(guī)定、按照某種標準、在實驗室條件下發(fā)生，一切理論相對臨床,不僅存在偏倚,而且遠不如臨床深刻、豐富和復雜。

吳孟超院士等指出：“許多科學家嘲笑譏諷那些無法觀察、重復、求證的思想、儀式和過程為迷信或巫術(shù)。實際上，即使不同學科和不同科學家，看法亦有不同。比如，可以將各門學科分做如下三個等級或三種類型。第一類，嚴謹?shù)目茖W，這就是數(shù)學。……第二類，一定條件下的科學，諸如物理學、化學等等，這些科學必須符合一定的條件，比如溫度、濕度、密度、空氣狀態(tài)等，才能列出等式，一旦這些條件變換，等式就不成立。……第三類，無法確定附加條件，亦無法以等式來表達的科學。這類科學中最典型的就是醫(yī)學，甚至有人不想把它列為科學。而現(xiàn)代科學已經(jīng)承認醫(yī)學包括生理、心理和社會學的特色，臨床醫(yī)學科學只有很少部分不是以‘可能’來闡述的。” [16]疾病有太多的不確定，無法用等號解決臨床問題，如果從理論到臨床缺乏正確的認知、判斷、決策的邏輯思維方法，醫(yī)源性疾病及臨床事件不僅不可避免，而且層出不窮。理論到臨床不能用等號聯(lián)系，治療疾病不能簡單對號，與疾病自然屬性和個體差異性越吻合的理論認知和臨床方法，越能夠接近客觀事實，越具有科學性。

“中醫(yī)是直接從臨床中形成、發(fā)展的，所有理論沒有經(jīng)過任何中間環(huán)節(jié)，和臨床具有極大的一致性，而一切理論都服務(wù)于臨床，一切臨床活動都以病機為中心。” [17]她在不破壞生命體完整性及其存在的客觀性的前提下，對人體生命及時空中存在的對生命有影響作用的因素等等現(xiàn)象進行分析推演，獲取隱藏在生命及其相關(guān)時空表象中的真實存在，將其結(jié)論再回到實際之中加以檢驗得到證實，從“象”循“氣”而“知病－知死—知生－知病”，知天地社會和人的異常協(xié)同規(guī)律在機體的反映，以“知病”為起點，又歸結(jié)到“知病”。

臨床真實決定理論真實，理論真實由歷史檢驗證明。中醫(yī)的理論體系的形成經(jīng)歷了十分漫長的歷史過程，無數(shù)次沉重的以生命為代價的教訓使中醫(yī)把人體內(nèi)涵神氣所具有的自我修復和自我調(diào)控機制對疾病的防御和消除作用，作為自己理論的事實基石，形成了辨證論治的臨床方法，突出了神氣在人體養(yǎng)生保健和疾病康復上的極端重要性。“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來。”解剖結(jié)構(gòu)不能左右疾病發(fā)生，不能決定個體疾病預后，更不能決定生命質(zhì)與量。只有神氣正常，生命應(yīng)答適應(yīng)和自控調(diào)節(jié)機制等等內(nèi)在生命活力處于“陰平陽秘”的動態(tài)平衡，能夠和存在時空保持陰陽同一的協(xié)調(diào)，生命質(zhì)和量才可能得到保證。因此，未病中醫(yī)要求修身養(yǎng)性，順應(yīng)自然，以從其根；已病強調(diào)陰陽神氣存亡，看重因勢利導，扶正祛邪因證而異。

由于中醫(yī)以病人自身的生命神氣狀態(tài)及其質(zhì)量為事實基石和臨床出發(fā)點，從《內(nèi)經(jīng)》起就以終點目標為臨床療效衡量的標準，[4]表現(xiàn)為重“神”輕“器”的特點。事實證明，以病人自身神氣機制為著眼點的辨證論治，不僅內(nèi)在臟器的器質(zhì)性改變可以修復，外在形體的異常變化也可以修復，而且能夠預測死生。如蒲輔周論治小兒肺炎用湯劑而愈，[18]朱進忠用內(nèi)服湯劑而“黑色素瘤”脫落，[19]劉力紅師父根據(jù)脈象預測死生等等。[20]不以內(nèi)在神氣為根本，不以證候病機為臨床疾病的認知目標，虛虛實實，禍不旋踵。

仲景“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救”而創(chuàng)立辨證論治；李東垣痛感于不求病機真實，只看病象形似治療而死者“逾百萬之眾”的現(xiàn)實，著《內(nèi)外傷辨惑論》。“天有異時，地有異方，象有異端之別，人有稟賦之異”，[2]內(nèi)涵神氣的應(yīng)答適應(yīng)和自控調(diào)節(jié)隨時空變化而變化。清代醫(yī)家揚栗山“留心此道，年近四旬，鄉(xiāng)闈已經(jīng)七困，肇于乾隆九年甲子，猶及謝事寒水大運，證多陰寒，治多溫補，縱有火毒之證，亦屬強弩之末。自茲已后，而陽火之證漸多矣，向溫補宜重者變而從輕，清瀉宜輕者變而從重。迨及甲戌乙亥，所宜重瀉者，雖極清極解而亦弗驗矣，勢必蕩滌而元梟之勢始殺。致甲申乙酉，蕩滌之法向施于初病者，多有首尾而難免者矣”[21]故中醫(yī)把病機作為自己的基本范疇來認知疾病的內(nèi)在真實，臨床面對具體病人，歷來是在通過謹守病機地循證前提下、去各司其屬地求證獲取證候病機證據(jù)，強調(diào)三因制宜地具體情況具體分析，不用什么標準對號入座，這正是中醫(yī)沒有象西醫(yī)那樣不斷修改什么標準、不斷出現(xiàn)這樣那樣臨床問題的原因所在。

中醫(yī)“遵循由群體真實形成的病機理論，求證個體病況的病機真實，反過來，通過眾多個體的病機真實抽象出并在臨床進行歷史檢驗形成新的病機理論。……病機的一切理論作為臨床普遍東西的反映，不包含對象一切具體的、偶然的、個別的、隨機的特征，但它是從歷史的、廣泛的個別和特殊中抽象出來并且經(jīng)臨床實踐檢驗證實的，又包含了豐富的、特殊的東西和個別的東西，因此，謹守病機循證在把握規(guī)律的同時，也就在某種程度上認識這一規(guī)律所表現(xiàn)的全部個別情況。從一般角度看，謹守病機遵循的病機理論具有極大的重復性，適用于不同時空的臨床病人；從個別角度看，刻診時的病機結(jié)論又難以絕對完全等同地再現(xiàn)，不能機械地照搬什么標準。不了解中醫(yī)理論這種普遍與個別的辯證法，就談不上循證，更談不上辨證論治。” [4]中醫(yī)通過個體真實而抽象出來的群體真實－病機理論，應(yīng)用于臨床，具有跨（西醫(yī)）不同系統(tǒng)、器官、組織疾病的重復性。

如清暑益氣湯證病機，從李東垣時代到今天近千年過去了，仍然十分頻繁地重復出現(xiàn)于臨床，用清暑益氣湯獲得同樣的愈病效果，在《中醫(yī)臨證經(jīng)驗與方法》第二章西醫(yī)病名病案中，該證候病機就重復出現(xiàn)于內(nèi)科、外科、兒科、眼科、耳鼻喉科等不同系統(tǒng)、器官和組織疾病，雖然它們的臨床表現(xiàn)（包括器質(zhì)性改變）很不一致，但其內(nèi)在病機卻是相同的，故15個病案朱進忠老先生均采用清暑益氣湯治愈。西醫(yī)臨床證據(jù)看重統(tǒng)計概率，中醫(yī)臨床辨證論治注重個體化真實，理論抽象的基礎(chǔ)是由建立在個體化真實前提下的群體真實。臨床具體，是具體病人的具體疾病，個體化真實是臨床療效的根本，是醫(yī)學體系的事實基礎(chǔ)，任何標準化的東西都是由一定概率的個體真實構(gòu)成。

中醫(yī)早在《內(nèi)經(jīng)》就充分認識到地理環(huán)境、氣候變化和個體差異、社會環(huán)境對疾病發(fā)生發(fā)展的重要作用，三因制宜探求個體疾病內(nèi)在真實，而這種真實以證候病機表現(xiàn)于臨床，在一定條件下具有跨時空的重復性，因此，辨證論治既講求“專病專方”（中醫(yī)的?。?，又反對對號入座，理法方藥皆以證候病機為對應(yīng)，證候病機不變論治不變，證候病機變則論治變。由于疾病是發(fā)生在具體生命體的疾病，是內(nèi)在神氣與外在環(huán)境的整體協(xié)調(diào)異常的反映，伴隨人類進化，中醫(yī)的重復性并不是用還原直觀、機械實證的邏輯思維所能明白的。辨證論治以個體真實性為前提，其療效可以最大限度接近百分之百，這是“十全為上”的客觀基礎(chǔ)。遺憾的是，有人在形器組織的桎梏里形成了中醫(yī)重復性差的謬誤結(jié)論。

 “事實上組成科學的知識總和是通過自然歷史途徑形成的，它淵源于實踐的需要”。[1]可以說，任何醫(yī)學都是以臨床為依歸，以臨床效用為目的，臨床始終居于首要位置，理論不可能獨立于臨床之外。從認識層面講，“認識離不開實踐，只能在實踐中完成。實踐是認識的基礎(chǔ)，又是它的歸宿，實踐和認識具有直接同一性，缺乏中間環(huán)節(jié)。”[22]醫(yī)學實踐的最終決定在臨床。西醫(yī)發(fā)展到今天的循證醫(yī)學，才認識到臨床證據(jù)較之于小白鼠要可靠得多。

產(chǎn)生于臨床的證據(jù)，在事實基礎(chǔ)上比實驗室可靠得多。中醫(yī)把內(nèi)涵神氣作為自己的基本觀念，一直都是從臨床中來到臨床中去，理論直接產(chǎn)生于臨床、檢驗于臨床。以疾病為自己客體的中西醫(yī)學，證據(jù)是臨床活動所必須的，按表現(xiàn)形式可分為三類：一是疾病的外在表現(xiàn)（包括器質(zhì)性改變），這是患病的證據(jù)，具有從一般角度區(qū)別有病與無病的意義；二是從疾病的外在表現(xiàn)形成判斷結(jié)論所依賴的理論和經(jīng)驗；三是形成疾病判斷結(jié)論的證據(jù)，這是具有一定病變性質(zhì)的，支持具體臨床判斷決策的疾病表現(xiàn)。

由于中西醫(yī)觀念的巨大差異性，證據(jù)的內(nèi)涵極不相同，邏輯結(jié)論會出現(xiàn)不同甚至相反的情況，故有些臨床情況，中醫(yī)認為有病，西醫(yī)卻認為沒??；中醫(yī)認為病位在脾，而西醫(yī)卻認為是腎的器質(zhì)性改變等等。在解剖形器觀作用下，西醫(yī)總是企圖把生命的內(nèi)在外在化，要求證據(jù)標準的規(guī)范化，臨床有十分明顯的“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”和“照本宣科”的意味，冠心病不治心，腎炎不治腎，高血壓不降壓，就是違背醫(yī)學原則，所以雖然以血管擴張劑救治充血性心力衰竭合并低血壓使病人轉(zhuǎn)危為安，但違背了教科書和專著規(guī)定的禁忌癥，“諷刺和嘲笑接踵而來”。[23]

中醫(yī)的陰陽神氣觀決定臨床證據(jù)關(guān)鍵在于病象與病機聯(lián)系的真實性，不是直觀之形器的異常，也不是書面的各種標準規(guī)范的符合度，故形器之心的病變可以治脾治胃如蒲輔周以溫脾利濕、和胃滌痰療冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。籟18]形器之腎的病變,可以治心治肺如朱進忠用疏風解表、清熱瀉火愈急性腎小球腎炎。[19]器質(zhì)性改變的直觀性是西醫(yī)認知疾病的最可靠證據(jù)，“看得見、摸的著”是金標準的基本特征，而病位在中醫(yī)僅僅是病機構(gòu)成要素[17]，它以內(nèi)涵神氣的五藏生命單位為基礎(chǔ)，不在形器解剖直觀之組織器官。

證候病機是中醫(yī)臨床知病的最終判斷結(jié)果，由病種、病因、病位、病性、病形、病勢等六個要素項構(gòu)成，是具體疾病在臨床的隨機性反映[17]，以包含了病病機標識的證候標識為臨床證據(jù)[4]，其真實性的大小取決于“謹守病機”、“各司其屬”的辨癥認知水平。中醫(yī)理論修養(yǎng)越好，臨床閱歷越豐富，邏輯思維越符合陰陽神氣觀念，證據(jù)可靠性越大，越有十全的可能。“在中醫(yī)看來，人的形成進化是天地自然（社會）作用的結(jié)果，疾病的發(fā)生演變也是天地自然（社會）在人體作用的反映，天地氣交人在其中，天地人事對人體的影響作用既無事先人為的‘框框’，又大多是無形（氣）的，離開天地人事，孤立地、純粹形態(tài)地得到的疾病認識，或者按照一定標準‘框框’形成的疾病認識，不能客觀真實地反映疾病本質(zhì)。” [2]立足臨床求病機，既是中醫(yī)從理論到臨床，形成可靠證候病機結(jié)論證據(jù)的方法，又是從臨床到理論，形成新的病機學說的方法。

“從《內(nèi)經(jīng)》，到《傷寒雜病論》，到《脾胃論》，到《溫病條辨》，無一不是通過對藥物作用人體后的反映和對一定時空中生命狀態(tài)的觀察（療效反觀），應(yīng)用‘道法自然’‘取類比象’思維（同象思維）探求病機形成。” [2]形體可以克隆，生命不可重復，歷史上凡是有理論建樹的中醫(yī)學家，絕大多數(shù)都是臨床大家，離開辨證論治的臨床實踐，坐而論道或用西醫(yī)邏輯得到的東西不是中醫(yī)真知。

循證醫(yī)學的興起，西醫(yī)也意識到從靜態(tài)“形器”中形成的標準到臨床生命體的具體疾病，偏倚無處不在，所以把滿意的終點指標（生命的生存質(zhì)量，實質(zhì)由“神氣”決定）作為主要觀察指標，提倡個人經(jīng)驗與臨床外部最佳證據(jù)相結(jié)合，反對機械地對號入座式的臨床醫(yī)療活動，要求“將一般性結(jié)論應(yīng)用于具體病人時，應(yīng)注意普遍性與特殊性之間的矛盾”。[24]由此可以看出循證醫(yī)學向辨證論治趨同的勢態(tài)。“不能否認西醫(yī)理論在精確性、可預測性上有其絕對優(yōu)勢，而這也恰恰是它的致命弱點。今天人類面對的是一個復雜的網(wǎng)絡(luò)世界，每一個個體都在這張大網(wǎng)上占據(jù)著一個節(jié)點，與周圍的事物存在千絲萬縷的聯(lián)系，想用過去層層抽剝的分析方式來探究問題，最終只能離真相越來越遠。相反，中醫(yī)藥學在日漸紛繁混亂的今天，越發(fā)凸現(xiàn)其實效性和可操控性，祖國中醫(yī)理論是在長期實踐基礎(chǔ)上自覺運用整體觀、系統(tǒng)觀總結(jié)出一套以實效為歸宿的經(jīng)驗總結(jié)，它的許多根本點和出發(fā)點與現(xiàn)代新興的理論技術(shù)不謀而合。” [25]可有人反而輕視自己，把辨證論治的理論基礎(chǔ)當成陷阱，非要在解剖形器中去找尋什么現(xiàn)代醫(yī)學原理。

“從生物醫(yī)學模式到現(xiàn)在生物－心理－社會醫(yī)學模式的發(fā)展說明，西醫(yī)已經(jīng)不僅僅是關(guān)注形態(tài)，而且注意‘神氣’心理，認識到解剖形態(tài)之外因素對生命體的重要影響，但還不如中醫(yī)天、地、人、社會四位一體、以‘神’為重的醫(yī)學觀，”[2]它們的根本性差異同樣存在。學科屬性決定認知邏輯，決定概念對象。遵循解剖組織觀念尋求中醫(yī)實質(zhì)并將其當成現(xiàn)代化之路，作為中西醫(yī)結(jié)合的探索無可厚非，但將其作為中醫(yī)自身發(fā)展方向，必將導致中醫(yī)學科獨立性的弱化/消失，發(fā)展下去就只有按西醫(yī)生理病理用具有相應(yīng)藥理作用的中藥的所謂“中醫(yī)”了，“辨證論治的醫(yī)”將在臨床消失。然“辨證論治的醫(yī)”才是中醫(yī)，現(xiàn)在已經(jīng)不多了，真正到了那一天，中醫(yī)自然就消失了。是否只有這樣，才能是中醫(yī)現(xiàn)代化？才能是中西醫(yī)結(jié)合？

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