301健康關(guān)節(jié)網(wǎng)-人工關(guān)節(jié)-關(guān)節(jié)置換-關(guān)節(jié)鏡-蔡教授關(guān)節(jié)外科醫(yī)院

靈動(dòng)的清泉 2011-05-23

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應(yīng)用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)晚期病變

發(fā)表時(shí)間：2005-12-23 點(diǎn)擊 4608 次

　　人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的起步比人工髖關(guān)節(jié)置換晚10年。從上世紀(jì)70年代初，美國(guó)人John Insall提出的全髁置換開始標(biāo)志著現(xiàn)代人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的開展。期間人工膝關(guān)節(jié)的發(fā)展也經(jīng)歷了一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，隨著人們對(duì)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究的不斷深入，人工膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)理念不斷更新，手術(shù)技術(shù)日趨成熟，手術(shù)效果肯定。目前人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)被認(rèn)為是治療終末期或嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)炎最有效、最成功的手術(shù)之一。初次全膝關(guān)節(jié)置換的長(zhǎng)期隨訪，其臨床效果令人鼓舞。Archibeck, Ritter等報(bào)告10～15年隨訪資料，手術(shù)成功率達(dá)95～98%。在一些先進(jìn)的發(fā)達(dá)國(guó)家，每年有大量的患者接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，在許多國(guó)家每年全膝關(guān)節(jié)置換的數(shù)量甚至已經(jīng)超過(guò)全髖關(guān)節(jié)置換。

　　全髁假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)：縱觀膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)開發(fā)的歷史，現(xiàn)代假體的設(shè)計(jì)

要求置換后的膝關(guān)節(jié)能更好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)本身的運(yùn)動(dòng)學(xué)特性，同時(shí)要求減少關(guān)節(jié)假體接觸面之間的應(yīng)力，減少假體磨損。在實(shí)際設(shè)計(jì)中要兼顧以上要求具有相當(dāng)?shù)碾y度，為減少股骨髁金屬假體和脛骨平臺(tái)聚乙烯假體之間的壓應(yīng)力，需增加假體間的接觸面積，使假體更匹配。但隨之而來(lái)的問(wèn)題是假體對(duì)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的限制也增加，脛骨假體與脛骨界面間的應(yīng)力也增加。反之如增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)自由度，減少脛骨假體與脛骨界面之間的應(yīng)力，需減少股骨髁與脛骨假體間的接觸面積。但帶來(lái)的代價(jià)是脛骨聚乙烯假體的接觸應(yīng)力增加，這樣勢(shì)必增加聚乙烯分層破裂。因此，假體設(shè)計(jì)中的低應(yīng)力與活動(dòng)自由度之間的矛盾始終無(wú)法完全解決，而只能在設(shè)計(jì)中尋找兩者的平衡點(diǎn)。

　　活動(dòng)載荷假體——在70年代后期開始的活動(dòng)載荷假體設(shè)計(jì)改變了以往傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)假體的設(shè)計(jì)模式，其通過(guò)聚乙烯在金屬底托之間呈現(xiàn)光滑的活動(dòng)平面，允許聚乙烯在金屬底托表面上旋轉(zhuǎn)和前后運(yùn)動(dòng)。從理論上該設(shè)計(jì)可使正常膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)步態(tài)中所產(chǎn)生的剪切力和扭轉(zhuǎn)力傳遞到膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織，而不是傳遞到假體各接觸部件或假體與骨之間界面，從而使聚乙烯磨損和假體松動(dòng)減少到最低程度?；顒?dòng)載荷膝關(guān)節(jié)假體的代表LCS假體在臨床應(yīng)用25年以后，長(zhǎng)期隨訪獲得令人滿意的手術(shù)效果，因而近年在臨床上也有不斷推廣的趨勢(shì)。高屈曲度假體——通常，膝關(guān)節(jié)假體的設(shè)計(jì)允許膝關(guān)節(jié)有0~120度的運(yùn)動(dòng)，在超過(guò)120度的屈曲運(yùn)動(dòng)時(shí)，股骨后髁的假體弧度已經(jīng)結(jié)束，此時(shí)假體之間的接觸表現(xiàn)為股骨后髁假體邊緣與脛骨聚乙烯的點(diǎn)狀接觸，接觸面應(yīng)力大，因而多表現(xiàn)出脛骨聚乙烯后側(cè)的早期磨損。改進(jìn)的高屈曲度設(shè)計(jì)通過(guò)增加股骨后髁的截骨量，而使股骨假體后髁厚度增加，延長(zhǎng)后髁弧度，因而在膝關(guān)節(jié)屈曲120~150度范圍內(nèi)假體之間仍然保持面—面接觸，減少了聚乙烯表面的應(yīng)力，從而在理論上減少了膝關(guān)節(jié)極度屈曲時(shí)的假體磨損。此類設(shè)計(jì)在亞洲患者十分受歡迎，由于生活習(xí)慣上與歐美病人的差異，亞洲患者對(duì)手術(shù)后膝關(guān)節(jié)的屈曲要求更高，采用該設(shè)計(jì)后能更多的滿足患者對(duì)高屈曲膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的需求。目前，蔡教授一般均為病人選用具有旋轉(zhuǎn)平臺(tái)的或高屈曲度的人工膝關(guān)節(jié)假體。

　　手術(shù)技術(shù)：與全髖關(guān)節(jié)置換比較，全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)周圍軟組織的平衡、手術(shù)截骨的精度要求更高。因此，術(shù)前仔細(xì)評(píng)估患者關(guān)節(jié)畸形程度、術(shù)前模板測(cè)量、詳盡的術(shù)前計(jì)劃可大大減少手術(shù)的困難。手術(shù)操作中軟組織平衡是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

　　對(duì)于嚴(yán)重的膝內(nèi)外翻畸形和屈曲畸形的患者，軟組織松解平衡應(yīng)有計(jì)劃、分步驟地進(jìn)行，每完成一步都要進(jìn)行測(cè)量，要做到既糾正到位，又不可過(guò)度糾正造成關(guān)節(jié)繼發(fā)不穩(wěn)定。股骨、脛骨要求對(duì)線準(zhǔn)確，保證假體植入后股骨頭中心、膝關(guān)節(jié)中心和踝關(guān)節(jié)中心位于一直線。同時(shí)需注意股骨假體的外旋位植入和脛骨假體的后傾位植入，減少術(shù)后髕前疼痛、髕骨脫位和膝關(guān)節(jié)屈曲不良的并發(fā)癥。在手術(shù)中是否保留后交叉韌帶一直存在爭(zhēng)論。后交叉韌帶除了是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要韌帶結(jié)構(gòu)外，同時(shí)還是膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)保證股骨髁后移的重要結(jié)構(gòu)，因此理論上保留后交叉韌帶可使膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)特性更佳。但在實(shí)際手術(shù)操作中，由于患者本身膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶自身?xiàng)l件的改變或手術(shù)中后交叉韌帶張力的調(diào)整等問(wèn)題，后交叉韌帶并不能完全發(fā)揮其作用，Stiehl和Dennis觀察到保留后交叉韌帶的假體屈曲運(yùn)動(dòng)時(shí)股骨髁不是后移而是前移，運(yùn)動(dòng)學(xué)特性的異常比不保留后交叉韌帶更明顯。因而近來(lái)不保留后交叉的后穩(wěn)定型假體的應(yīng)用又有上升的趨勢(shì)，根據(jù)對(duì)病人療效的觀察，蔡教授也傾向于為病人選用后穩(wěn)定型全膝關(guān)節(jié)置換。

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