章真如診斷要訣云海

昆山同德堂鄒羿 2011-05-14

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1.臨證要善于分析
   掌握了患者的癥狀及其脈象、舌象要綜合分析。患者是何證，就先用“八綱辨證”，陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)來(lái)分析歸納，兼用“臟腑辨證”，斷定是心陰虛，脾陽(yáng)虛，肝陽(yáng)旺，腎陽(yáng)微，或肝腎兩虛等等。通過(guò)這樣的分析，證的歸屬，就可以確定。
   立法要靈活，病證一經(jīng)確定，就要立法遣方，水到渠成。例如患者是水腫病，全身浮腫，尿少，舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力，辨證是“腎陽(yáng)虛”，治法是溫腎陽(yáng)利小便，處方是金匱腎氣丸加味，可以一揮而就。一套完整的辨證施治方案，已展現(xiàn)出來(lái)。
   法隨證變，癥證不是一成不變，而是在不斷變化著，急重疾病更是千變?nèi)f化。慢性疾病經(jīng)過(guò)治療后，也有一定轉(zhuǎn)歸，或愈或惡化，臨證不能一成不變，而是辨證更要深入，治療要隨著證的變化而變化。

2.舍脈從證與舍證從脈
   舍脈從證與舍證從脈，也是中醫(yī)臨床辨證論治的一種方法。靈活的運(yùn)用這種方法，可以提高疾病的治愈率。在臨證時(shí)，脈證相符，辨證論治準(zhǔn)確性就大，但是臨證并不完全如此，往往脈與證大不相合，醫(yī)者必須當(dāng)機(jī)立斷，采取舍脈從證與舍證從脈法。
   舍脈從證:即認(rèn)證不認(rèn)脈，因?yàn)槊}證不合，而證又表現(xiàn)突出，必須憑證。如外感病頭疼身痛，惡寒發(fā)熱，舌苔白，而脈象反而沉細(xì)無(wú)力。此為邪氣盛而正氣虛，正氣不能鼓動(dòng)血脈也。這時(shí)就要舍脈從證，這個(gè)證就是虛人感冒，必須采取輔正祛邪的方法。
   舍正從脈:即認(rèn)脈不認(rèn)證，因?yàn)槊}證不合，而脈又表現(xiàn)突出，這時(shí)應(yīng)該憑脈。如大失血患者，血雖止而脈反浮大而數(shù)，此時(shí)應(yīng)舍證從脈，育陰寧絡(luò)，潛其浮陽(yáng)。
   事實(shí)證明，臨床辨證施治，要細(xì)心觀察，病人脈證是否一致。脈證一致，則治療順手，如果脈證不符，就要靈活的舍脈從證與舍證從脈，正確的掌握脈因證治，才能正確的應(yīng)用理法方藥。從實(shí)踐中體會(huì)，舍脈從證往往多于舍證從脈，因?yàn)樽C象容易反映，脈象不易體會(huì)。

3.舍舌從證與舍證從舌
   舌診是望診的主要部分，也是中醫(yī)“證”的一個(gè)重要組成部分。在辨證診治過(guò)程中，“證”“舌”變化一致的占絕大多數(shù)，但當(dāng)臨床上觀察到“證”“舌”不一致時(shí)，因?yàn)椤吧唷眱H僅時(shí)“證”的一部分，原則是“舍舌從證”。理由是：有許多客觀因素影響舌診，例如舌苔會(huì)受到許多客觀因素影響造成“染苔”，影響辨證。當(dāng)然臨床也會(huì)偶遇“舍證從舌”的，如某些腫瘤病人，在癥狀和體征尚未完全暴露，臨床診斷尚未確定前，先觀察舌體。如果舌質(zhì)絳紅無(wú)苔，必然存在隱性惡性疾患。章老曾遇一肝癌患者，二月前因一般肝病門(mén)診治療，舌診時(shí)發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)絳紅無(wú)苔，建議作“B超”檢查，結(jié)果為肝占位性病變，說(shuō)明舌診可以提供診斷線索。
   怎樣決定“證”“舌”取舍呢？應(yīng)考慮下面幾點(diǎn)：
   （1）凡“證”“脈”是一致的，而舌象與證候不符者，應(yīng)“舍舌從證”。
   （2）凡舌苔與舌質(zhì)的辨證發(fā)生矛盾時(shí)，應(yīng)結(jié)合脈、證全面考慮，一般而言：舌質(zhì)和舌苔應(yīng)從八綱分析，舌質(zhì)可以表現(xiàn)陰陽(yáng)、虛實(shí)，舌苔可以反映表里、寒熱，并結(jié)合臨床證象來(lái)決定取舍。
   （3）還可從病程的長(zhǎng)短和用藥后的轉(zhuǎn)歸情況來(lái)全面考慮“證舌取舍”。
   總之，不應(yīng)輕視舌診之應(yīng)用價(jià)值，在“證”“舌”發(fā)生矛盾時(shí)，應(yīng)該是因時(shí)、因人、因病制宜，不能預(yù)設(shè)框框，束縛醫(yī)生的思維力和辨證的靈活性。

4.以脈測(cè)證和以證測(cè)脈
   以脈測(cè)證和以證測(cè)脈，是中醫(yī)臨床常用的兩種辨證方法，是靈活地應(yīng)用切脈手段達(dá)到辨證論治目的。這兩種方法，不能孤立應(yīng)用，而應(yīng)相互對(duì)照，脈證合參。
   （1）以脈測(cè)證：即以脈求證，先持其脈，然后順序了解其證，使脈證符合，病機(jī)明確。例如患者診脈時(shí)為弦脈，其證面赤、舌紅、頭眩目赤，脈證相參，病機(jī)符合“肝陽(yáng)上亢”。這就是以脈測(cè)證，實(shí)際是脈證合參。
   （2）以證測(cè)脈：即以證象來(lái)確定脈象。因?yàn)槊}象表現(xiàn)，不易標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，使人很難體會(huì)。例如胖人的浮脈與瘦人的浮脈并不一致，女性的弦脈，在男性并不一定是弦脈。因此給臨證定脈照成困難，在這種情況下，只好以證來(lái)測(cè)脈。例如一個(gè)患風(fēng)熱感冒的發(fā)熱患者，和另一個(gè)肝陽(yáng)上亢患者，脈象都表現(xiàn)快而有力，前者定為浮脈，后者定為弦數(shù)。這就叫以證測(cè)脈，實(shí)際上也是脈證合參。

5.中醫(yī)也要學(xué)會(huì)“辨病”
   中醫(yī)本身也有辨病內(nèi)容，這里談的“辨病”，是中醫(yī)要掌握西醫(yī)診斷知識(shí)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步很快，日新月異，中醫(yī)必須掌握。如果不懂西醫(yī)診斷知識(shí)，墨守中醫(yī)成規(guī)，是一種保守落后的思想表現(xiàn)。很多病家都了解他的檢查和診斷結(jié)果，中醫(yī)醫(yī)生一點(diǎn)都不懂，就會(huì)鬧笑話。如果中醫(yī)能掌握現(xiàn)代診斷知識(shí)，對(duì)臨床治療也大有好處，也是中醫(yī)工作者的一大進(jìn)步和發(fā)展。例如三大常規(guī)，肝腎功能，細(xì)菌培養(yǎng)，X線，B超，心電圖，CT，磁共振等等其他與治療有關(guān)的檢查和診斷知識(shí)，不說(shuō)外行話，臨床才有發(fā)言權(quán)、診斷權(quán)。
   順便提一下中西醫(yī)病名問(wèn)題。中醫(yī)病名大多以證立名，如咳嗽、胃痛、腰痛等等；西醫(yī)病名大多以病理解剖命名，如支氣管炎、大葉性肺炎、十二指腸潰瘍等。因此在中醫(yī)院寫(xiě)診斷證明非常困難，患者單位?？床欢?，為了權(quán)宜之計(jì)，先寫(xiě)中醫(yī)病名，括弧內(nèi)寫(xiě)西醫(yī)病名，如咳嗽（支氣管炎）、脅痛（膽石癥）等。也有先寫(xiě)西醫(yī)診斷，再括弧內(nèi)寫(xiě)中醫(yī)病名，如冠心?。ㄐ乇裕┑取＿@是暫時(shí)的書(shū)寫(xiě)方法，但不能劃符號(hào)，如冠心病并不等于就是胸痹。希望能早日統(tǒng)一中西醫(yī)病名，這就需要中西醫(yī)醫(yī)家共同努力，中西醫(yī)學(xué)病名統(tǒng)一將實(shí)現(xiàn)。

6.病名、癥候與辨證，有區(qū)別又有聯(lián)系
   病名、癥候與辨證，這三者似乎在中醫(yī)臨床有其密切相關(guān)，不易嚴(yán)格區(qū)別，但在概念上又各有不同。
   “癥”又稱(chēng)癥狀、癥候，是由患者自身感覺(jué)到的各種異?，F(xiàn)象，或由醫(yī)生檢查到的各種表現(xiàn)。癥的表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，有主次之分，真假之別。
   “證”，亦稱(chēng)證候，是中醫(yī)學(xué)特有的醫(yī)學(xué)概念，是某一階段機(jī)體病理變化的綜合反映，能比較集中的揭示病因、病位、病機(jī)、病情等內(nèi)容。證有一定的局限性，不能深入揭示疾病的實(shí)質(zhì)變化，缺乏統(tǒng)一規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)。
   “病”是指致病因素導(dǎo)致人體陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，臟腑、經(jīng)絡(luò)發(fā)生病理變化所表現(xiàn)的全過(guò)程。一個(gè)病一般都有自身的完整體系，從病因病理，臨床表現(xiàn)，辨證分型，治療方藥，預(yù)后，轉(zhuǎn)歸等方面構(gòu)成某一疾病的全部過(guò)程。不同的病，其病因病理，臨床表現(xiàn)，辨證治療均不同。
   癥，證，病三者，有其嚴(yán)格界限與區(qū)別，但又有聯(lián)系。就癥與病而言，病是本質(zhì)，癥是現(xiàn)象。有病必有癥，沒(méi)有癥狀的病是不存在的，有什么養(yǎng)的病，就有其一系列的癥狀。就辨病過(guò)程看，常是先識(shí)癥狀，癥狀是識(shí)病的主要依據(jù)。就病與證而言，病統(tǒng)轄證，證從屬于病，一病可以產(chǎn)生數(shù)證，某一證候亦可見(jiàn)于數(shù)病。因此診斷疾病，既要辨病，又要辨證，在辨病基礎(chǔ)上，以辨證為中心，辨病與辨證相結(jié)合，從而正確的識(shí)病，確立有效的治療方法。

7.辨證與辨病相輔相成
   辯證是中醫(yī)臨床理論基礎(chǔ)，它指導(dǎo)著臨床實(shí)踐，即辯證施治，沒(méi)有辯證就不可能談施治。
   證是臨床癥狀加脈象、舌像的綜合體，具體來(lái)說(shuō)不同的病有不同的證，因而也有不同的辯證方式，如雜病有八剛辯證、臟腑辯證；傷寒有六經(jīng)辯證，溫病有衛(wèi)氣營(yíng)血辯證、三焦辯證等等。
   辨病也是中醫(yī)臨床診治疾病方式，往往對(duì)那些臨床癥狀表現(xiàn)比較單純或者看得見(jiàn)、摸得著的病，不需經(jīng)過(guò)辯證，而是用直觀的方式，一看就知道何病，即采用何藥治療，因此也可稱(chēng)辨病施治。例如患者寒熱往來(lái)，發(fā)作有時(shí)，反復(fù)發(fā)作，斷定這是“瘧疾”，即用截瘧發(fā)治之；又如外科發(fā)現(xiàn)“癰疽”，即用清熱解毒法治療等等。
   實(shí)際上辯證有辨病內(nèi)容，辨病也有辯證內(nèi)容，兩者相輔相成，不是孤立的。

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來(lái)自：昆山同德堂鄒羿 > 《中醫(yī)中藥》

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