抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)定（草案）

一、基本原則：
目前規(guī)范指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床使用的文件及依據(jù)有三個(gè)，即衛(wèi)生部下發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2004）、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào) 2009年3月）、《中國(guó)國(guó)家處方集》。根據(jù)衛(wèi)生部和地方各級(jí)醫(yī)藥衛(wèi)生主管部門(mén)的規(guī)定，要求臨床各專(zhuān)業(yè)使用抗菌藥物必須遵循上述三個(gè)文件的指導(dǎo)原則，并且各科室根據(jù)自己的特殊情況，制定各自的“抗菌藥物使用細(xì)則”。
各臨床科室的全體醫(yī)師，要認(rèn)真學(xué)習(xí)三個(gè)文件，在日常使用抗菌藥物時(shí)，嚴(yán)格按照文件規(guī)定的原則和制定的“菌藥物使用細(xì)則”選擇使用抗菌藥物。

【管理措施】科室沒(méi)有制定抗菌藥物使用細(xì)則的，扣除該科室當(dāng)月全部績(jī)效工資的n%，直至制定出該細(xì)則為止。

二、抗菌藥物的分級(jí)使用管理：
1、非限制使用的抗菌藥物：一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療。臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具非限制使用抗菌藥物處方。
2、限制使用的抗菌藥物：嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療. 患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名。
3、特殊使用特殊使用的抗菌藥物：患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專(zhuān)家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。

【管理措施】有越級(jí)是使用抗菌藥物的，每查處一次，扣除當(dāng)事人所用藥品金額的n倍，扣除科室所用藥品金額的n倍。

三、使用抗菌藥物時(shí)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求：
在決定給患者使用抗菌藥物時(shí)，病歷中針對(duì)抗菌藥物的使用應(yīng)該包括下述7項(xiàng)描述內(nèi)容：
1、體征：治療性使用抗菌藥物的指征描述（癥狀、體征、各項(xiàng)輔助檢查等）；預(yù)防性使用抗菌藥物的理由依據(jù)及必要性的描述。
2、病原體：對(duì)病原體的判定（經(jīng)驗(yàn)性的判定、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的判定）；
3、選藥：選擇某種抗菌藥物的依據(jù)分析（經(jīng)驗(yàn)性選擇的依據(jù)、細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果、患者的病理生理狀態(tài)的適應(yīng)性等）；
4、用藥記錄：治療性使用抗菌藥物在72小時(shí)后，必須有用藥效果觀察分析；抗菌藥物使用一周時(shí)，必須有用藥小結(jié)。術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物超過(guò)48小時(shí)的，應(yīng)有分析說(shuō)明。
5、結(jié)論：抗菌藥物停藥時(shí)，要有小結(jié)；抗菌藥物更換品種時(shí)，要有相應(yīng)的分析描述。
6、二聯(lián)：抗菌藥物使用二聯(lián)時(shí)，要有分析描述，要有充分的理由。
7、三聯(lián)：抗菌藥物使用三聯(lián)時(shí)，要有病例討論記錄或會(huì)診記錄，要有充分的理由。

【管理措施】每查出一份不符合要求的病歷，扣除當(dāng)事人******，扣除該科室******


四、要積極遵循抗菌藥物的序貫式治療和降階梯治療的原則：
對(duì)于嚴(yán)重感染或者需要相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物的患者，應(yīng)該積極遵循抗菌藥物的序貫式治療和降階梯治療的原則，要充分認(rèn)識(shí)兩個(gè)原則的意義。
1、序貫式治療指開(kāi)始時(shí)先用注射劑，病情改善后再改用口服劑。
2、降階梯治療指開(kāi)始時(shí)使用廣譜抗生素，以覆蓋所有可能的致病菌，隨后根據(jù)微生物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整使用更有針對(duì)性的抗生素（一般就是窄譜品種）。

【管理措施】在使用抗菌藥物的過(guò)程中，沒(méi)有體現(xiàn)出上述治療原則的，每查出一例，扣除當(dāng)事人******，扣除該科室******

五、細(xì)菌藥敏試驗(yàn)送檢率的要求：
1、非手術(shù)科室細(xì)菌藥敏試驗(yàn)送檢率不低于使用抗菌藥物患者總數(shù)的30%。
2、院內(nèi)感染的患者，在非手術(shù)科室，細(xì)菌藥敏試驗(yàn)送檢率不低于50%；在手術(shù)科室出現(xiàn)切口感染者，細(xì)菌藥敏試驗(yàn)送檢率不低于80%。

【管理措施】送檢率不達(dá)標(biāo)的，每降低一個(gè)百分點(diǎn)，扣除該科室******

六、抗菌藥物使用率的要求：
1、在非手術(shù)科室，治療用抗菌藥物使用率應(yīng)不高于60%。
2、嚴(yán)格控制抗菌藥物的費(fèi)用，抗菌藥物的費(fèi)用，不得高于該科室用藥總費(fèi)用的X%。

【管理措施】1、達(dá)不到管理目標(biāo)的，每升高一個(gè)百分點(diǎn)，扣除該科室******
2、查出有故意濫用抗菌藥物的，扣除當(dāng)事人******，扣除該科室******

七、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用
要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。
1、氟喹諾酮類(lèi)藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染；
2、其他感染性疾病治療，要參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類(lèi)藥物。
3、應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。
4、對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類(lèi)藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題。

【管理措施】有違反該規(guī)定的，每查出一例，扣除當(dāng)事人所用藥品金額的n倍，扣除該科室所用藥品金額的n倍。

八、抗菌藥物術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用的具體規(guī)定：
要嚴(yán)格控制Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，
要嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過(guò)度依賴(lài)抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。對(duì)具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照《常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》（見(jiàn)附件）選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實(shí)際需要，在有充分的依據(jù)情況下，合理使用其他抗菌藥物。
Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。
預(yù)防性使用抗菌藥物，超過(guò)48小時(shí)者，應(yīng)在病歷中有相應(yīng)的分析說(shuō)明記錄。

常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

手術(shù)名稱(chēng) 抗菌藥物選擇
顱腦手術(shù) 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松
頸部外科（含甲狀腺）手術(shù) 第一代頭孢菌素
經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑
乳腺手術(shù) 第一代頭孢菌素
周?chē)芡饪剖中g(shù) 第一、二代頭孢菌素
腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素
胃十二指腸手術(shù) 第一、二代頭孢菌素
闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑
結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑
肝膽系統(tǒng)手術(shù) 第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦
胸外科手術(shù)(食管、肺) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松
心臟大血管手術(shù) 第一、二代頭孢菌素
泌尿外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星
一般骨科手術(shù) 第一代頭孢菌素
應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松
婦科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑
剖宮產(chǎn) 第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）
注：1. Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為第一代頭孢如頭孢唑啉或頭孢拉定，第二代頭孢如頭孢呋辛。
2. Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。
3. 對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。
4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。

【管理措施】違反圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)定的，每查出一例，扣除當(dāng)事人所用藥品金額的n倍，扣除該科室所用藥品金額的n倍。

八、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督檢查
1、抗菌藥物臨床應(yīng)用的常規(guī)監(jiān)督檢查每月一次，出現(xiàn)一項(xiàng)不符合本規(guī)定的問(wèn)題，做出相應(yīng)處罰。
2、每季度統(tǒng)計(jì)抗菌藥物臨床應(yīng)用排序，包括抗菌藥物用量前十名排序、醫(yī)生處方和醫(yī)囑抗菌藥物前十名排序等，進(jìn)行全院公示，同時(shí)分析原因。對(duì)于排序前三名的藥品視具體情況給與淘汰、暫停、限量等處理；對(duì)于前三名的醫(yī)師抽查分析病歷，評(píng)估用藥的合理性等。
3、主管院長(zhǎng)、職能科室隨機(jī)查房、查處方、查藥品賬目時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的，根據(jù)情節(jié)及時(shí)給予相應(yīng)的處理。