【診斷標(biāo)準(zhǔn)】
①晨僵至少1小時(shí)，持續(xù)至少6周。
②3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)至少6周。
③腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)至少6周。
④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)至少6周。
⑤手X線的改變。
⑥皮下結(jié)節(jié)。
⑦類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，滴定度>1：32。
以上7條中具備4條或4條以上即可確診類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇【關(guān)節(jié)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】
I級(jí)：日?；顒?dòng)不受限。
Ⅱ級(jí)：有中等強(qiáng)度的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但能滿足日?；顒?dòng)需要。
Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)有明顯的活動(dòng)受限，患者不能從事大多數(shù)職業(yè)或不能很好地照料自己。
Ⅳ級(jí)：?jiǎn)适Щ顒?dòng)能力或被迫臥床或只能坐在輪椅上。
【X線分期】
I期：正?；蜿P(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。
Ⅱ期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松，偶有關(guān)節(jié)軟骨下囊樣破壞或骨侵蝕改變。
Ⅲ期：明顯的關(guān)節(jié)軟骨下囊性破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)半脫位畸形。
Ⅳ期：除Ⅱ、Ⅲ期改變外，并有纖維性或骨性強(qiáng)直。
【證 候】
1、濕熱痹阻證
主癥：關(guān)節(jié)腫痛而熱，發(fā)熱，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。
次癥：口渴，汗出，小便黃，大便干。
舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃厚、膩，脈滑數(shù)或弦滑。
2、寒濕痹阻證
主癥：關(guān)節(jié)冷痛而腫，遇寒痛增，得熱痛減，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。
次癥：口淡不渴，惡風(fēng)寒，陰雨天加重，肢體沉重。
舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈弦緊。
3、腎氣虛寒證
主癥：關(guān)節(jié)冷痛而腫，肢冷不溫，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。
次癥：面色咣白，精神疲憊，腰膝酸軟。
舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)弱。
4、肝腎陰虛證
主癥：關(guān)節(jié)腫脹疼痛或酸痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。
次癥：腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，五心煩熱，咽干，潮熱?
舌脈：舌質(zhì)紅，苔少，脈沉細(xì)弦。
5、瘀血痹阻證
主癥：關(guān)節(jié)腫脹刺痛，或疼痛夜甚，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。
次癥：皮下硬節(jié)，關(guān)節(jié)局部膚色晦暗，肌膚干燥無(wú)光澤，或肌膚甲錯(cuò)，婦女月經(jīng)量少或閉經(jīng)。舌脈：舌質(zhì)紫暗，有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)澀。
【檢查項(xiàng)目】
1、一般體檢項(xiàng)目檢查。
2、血、尿、糞常規(guī)檢查。
3、心、肝、腎功能檢查。
4、觀察可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等方面的不良反應(yīng)，分析不良反應(yīng)原因、作出判斷和處理并記錄。
【入院指證】
1、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利、晨僵及相關(guān)的表現(xiàn)。
2、主要相關(guān)體征：關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)功能障礙。
3、理化檢查：關(guān)節(jié)X線檢查異常。
【治療原則】
本病治療甚難，當(dāng)以扶正祛邪為總原則，并力求扶正不留邪，祛邪不傷正。
1、治法
扶正以調(diào)養(yǎng)肝、脾、腎，補(bǔ)益氣、血、精、津液為主；祛邪以活血化瘀、消痰散結(jié)、除濕通絡(luò)等法治內(nèi)生之病邪結(jié)合誘導(dǎo)因素，分別選用祛風(fēng)散寒、清熱除濕、行氣解郁等法隨證加減。由于本病經(jīng)久不愈，常使病情錯(cuò)綜復(fù)雜，真假難辨，故初診尤須仔細(xì)、謹(jǐn)慎，用藥只宜清補(bǔ)、緩功，待認(rèn)證確實(shí)之后，再加大力度務(wù)求取效。
2、一般治療
2.1本病是全身性慢性反復(fù)發(fā)作性疾患，致殘性高，后期嚴(yán)重?fù)p害關(guān)節(jié)功能，目前絕大多數(shù)患者尚不能徹底根治，早期系統(tǒng)治療十分重要，及早積極進(jìn)行健康教育及鼓勵(lì)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心至關(guān)重要；
2.2注意保暖，減少反復(fù)發(fā)作的誘因；
2.3需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，忌食寒咸食物；
2.4急性發(fā)作期宜臥床休息，緩減期可酌情增加運(yùn)動(dòng)并配合適當(dāng)鍛煉。
3內(nèi)服中藥湯劑和中成藥治療
3.1濕熱阻絡(luò)證 治宜清熱除濕，宣痹通絡(luò)。常選用木防己湯合四妙散加減。方用桂枝通血脈、調(diào)營(yíng)衛(wèi)、化血脈中陰濁之氣；生石膏、桂枝合用以辛散；防己苦寒通經(jīng)絡(luò)濕熱之邪；黃柏、木通、車(chē)前子苦寒清熱利濕；海桐皮苦平入血分；薏苡仁甘淡，主濕熱攣痹；懷牛膝活血，引濕熱下行。
3.2寒濕阻絡(luò)證 治宜溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。常選烏頭湯加減。方用川烏、生麻黃溫經(jīng)散寒；生黃芪益氣固表，升陽(yáng)通痹；生白芍、甘草緩急止痛；蒼術(shù)、白術(shù)健脾祛濕；羌活祛風(fēng)勝濕；姜黃、當(dāng)歸活血通絡(luò)兼養(yǎng)血；桂枝通陽(yáng)散寒。
3.3寒熱錯(cuò)雜證 治宜祛風(fēng)勝濕，清熱止痛。常選桂枝芍藥知母湯。方用桂枝祛風(fēng)活血，芍藥和營(yíng)清熱，兩藥合用，能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，通暢血脈；麻黃、附子、防風(fēng)、白術(shù)辛溫散寒，祛風(fēng)勝濕；知母清熱，甘草調(diào)和諸藥。如熱重于寒，則桂枝、附子減量，加重知母劑量，并加生地?？捎么跆娲阶?，則散寒之力增強(qiáng)。
3.4瘀血阻絡(luò)證 治宜活血化瘀，通絡(luò)止痛。常選桃紅四物湯。“四物”活血養(yǎng)血，配以桃仁、紅花破血化瘀。可加丹皮、炮山甲、皂刺、地龍活血通絡(luò)止痛，銀花、蒲公英清瘀熱，薏苡仁清熱除濕止痛。
3.5肝腎兩虛證 治宜補(bǔ)腎活血，祛風(fēng)除濕。常選補(bǔ)腎祛寒治尫湯。方用川續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、制附片、熟地、骨碎補(bǔ)、淫羊藿補(bǔ)腎祛寒；桂枝、獨(dú)活、威靈仙、麻黃、防風(fēng)祛風(fēng)除濕止痛；伸筋草、松節(jié)、炙山甲、牛膝通絡(luò)止痛；蒼術(shù)除濕；知母、赤白芍養(yǎng)陰清熱、緩急止痛。兼低熱，或自覺(jué)肢體、關(guān)節(jié)發(fā)熱者，去淫羊藿，加酒浸黃柏、地骨皮；筋攣節(jié)曲，肢體蜷縮者，去蒼術(shù)、防風(fēng)、松節(jié)，加入薏苡仁、木瓜、白僵蠶，并加重白芍、桂枝用量；舌苔膩者，可去熟地，加砂仁或藿香。
3.6痰瘀阻絡(luò)證 治宜除痰通絡(luò)止痛，常選小活絡(luò)丹。方用川烏、草烏、南星大溫大熱，祛寒痰、止痹痛；乳香、沒(méi)藥活血止痛；地龍通利經(jīng)絡(luò)。痰濕重加制半夏、陳皮、茯苓、白芥子化痰通絡(luò)；偏于痰熱者，加天竺黃、川貝母、絲瓜絡(luò)；痰阻經(jīng)絡(luò)者，加僵蠶、白芥子；瘀血重加丹參、丹皮、紅花、牛膝。
3.7氣陰兩虛證 治宜益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。常選生脈散合黃芪桂枝五物湯。方用參、芪補(bǔ)益正氣，配白芍、五味子、麥冬、生姜、大棗以護(hù)陰血助營(yíng)氣，佐以桂枝通陽(yáng)解肌?？杉尤潭?、葛根、海桐皮以舒筋通絡(luò)。熱邪明顯時(shí)將桂枝改為桑枝。
3.8中成藥治療
雷公藤多甙片、雷公藤皂甙片等雷公藤制劑有抗炎止痛、抑制免疫雙重作用、火把花根片作用類(lèi)似，正清風(fēng)痛寧緩釋片、腸溶片及注射液已應(yīng)用于臨床多年，證實(shí)對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有效，均可選用，也可辨證選用風(fēng)濕馬錢(qián)片、大活絡(luò)丸、小活絡(luò)丸等復(fù)方制劑。
3.9中藥熏蒸治療
同內(nèi)服中藥辨證論治，并加薄荷、透骨草、雷公藤、青風(fēng)藤、八角風(fēng)、九節(jié)風(fēng)、菖蒲、陳艾等。
3.10物理治療
可選用TDP、紅外線、多源頻譜、電腦中頻、微波、超短波等物理治療。
3.11針灸治療[5]：
3.11.1毫針刺灸法：針灸治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，通常以患部局部取穴與循經(jīng)取穴相結(jié)合，并適當(dāng)選取阿是穴，其取穴規(guī)律如下：①整體取穴：根據(jù)整體治療原則，患者每次取背部督脈經(jīng)和膀胱經(jīng)，肝俞、脾俞、腎俞和命門(mén)穴，手足陽(yáng)明經(jīng)曲池、足三里和足少陰腎經(jīng)太溪穴。②局部取穴：根據(jù)患者受累關(guān)節(jié)取穴：肩部取肩髃、肩髎、肩貞、阿是穴等；肘部取曲池、合谷、天井、外關(guān)、尺澤等；腕部取陽(yáng)池、陽(yáng)谷、外關(guān)、陽(yáng)溪、腕骨等；指關(guān)節(jié)取八邪穴；顳頜關(guān)節(jié)取下關(guān)穴。背脊部取水溝、身柱、腰陽(yáng)關(guān)等；髖部取環(huán)跳、居髎、懸鈡等；股部取秩邊、承扶等；膝部取犢鼻、梁丘、陽(yáng)陵泉、曲泉、膝陽(yáng)關(guān)等；踝部取解溪、申脈、照海、昆侖、丘墟等；趾關(guān)節(jié)取八風(fēng)穴。風(fēng)盛者加膈俞、血海以養(yǎng)血活血祛風(fēng)；寒盛者加腎俞、關(guān)元以溫腎祛寒、通絡(luò)止痛；濕盛者加足三里、陰陵泉健脾除濕；熱盛者加大椎、曲池清瀉熱毒。風(fēng)盛或熱盛者用毫針瀉法淺刺，并可用梅花針叩刺。寒盛者需針與灸并用，多用艾灸或深刺留針，疼痛劇烈者可用隔姜灸，或兼用溫針、梅花針。四肢穴位采用溫針以驅(qū)寒逐濕，通利關(guān)節(jié)，針刺采用捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)瀉法，隨后溫針2次，應(yīng)用灸粒溫針。背俞一般用附子餅間接灸法(附子餅為附子∶丁桂∶冰片以40∶9∶1比例制成)。
3.11.2梅花針療法：梅花針治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有一定的止痛作用，運(yùn)用梅花針治療，主要是使病變組織充血、發(fā)熱，在血管擴(kuò)張的同時(shí)，達(dá)到改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)損傷組織修復(fù)的目的。不斷輕微地叩刺，可以緩和地刺激神經(jīng)末梢，改善其調(diào)節(jié)功能，減輕關(guān)節(jié)炎癥引起的劇烈疼痛感。但一般適用于病情較輕及慢性期的病人，風(fēng)濕明顯活躍而紅腫熱痛明顯者不適宜用梅花針叩刺。
梅花針的用法有循經(jīng)叩刺和重點(diǎn)穴位叩刺兩種。循經(jīng)叩刺即沿經(jīng)絡(luò)走行，由肢體遠(yuǎn)端向近端，或由近端向遠(yuǎn)端叩刺，叩刺后，在皮膚上可出現(xiàn)和經(jīng)絡(luò)走行一致的紅線（皮膚小出血點(diǎn)）；重點(diǎn)穴位叩刺即在受累關(guān)節(jié)周?chē)嘘P(guān)穴位包括阿是穴進(jìn)行叩刺（一般為疼痛最嚴(yán)重或最敏感的部位進(jìn)行重點(diǎn)叩刺）。
梅花針叩刺方法：在局部消毒后，手握針柄，運(yùn)用腕力，在應(yīng)叩刺部位上，以針尖在皮膚上垂直上下叩打，叩刺要準(zhǔn)確，強(qiáng)度要均勻。叩刺強(qiáng)度要有輕、重之分，輕者用力較小，以皮膚呈現(xiàn)紅潤(rùn)、充血為度；重者著力較重，以皮膚微微出血為度。每日或隔日1次，每10次為一個(gè)療程。
3.11.3灸法：灸法對(duì)大多數(shù)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人更為相宜，通過(guò)溫?zé)岽碳?，起到行氣通絡(luò)、活血逐瘀的作用。可選用以下灸法：①溫和灸或雀啄灸：每穴15－20分鐘，每日或隔日一次，10次為一個(gè)療程。②隔姜灸：艾柱如黃豆大，每穴3－6壯，每日或隔日1次，10次為一個(gè)療程。③無(wú)瘢痕灸：艾柱如麥粒大，每穴3－6壯，每日或隔日1次，10次為一個(gè)療程。④瘢痕灸，又稱化膿灸，先用大蒜汁涂敷，再放置艾柱直接灸，使皮膚灼傷，起泡化膿，比較適用于常規(guī)方法療效不佳之類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人。瘢痕灸之艾柱通常如黃豆或麥粒大，每穴10—20壯，每日一次，三日為一個(gè)療程。由于瘢痕灸會(huì)遺留瘢痕，給患者外觀造成一定影響，故一般不采取該法，即便使用，也應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥和禁忌證，長(zhǎng)期較大劑量使用激素、糖尿病及免疫力明顯低下者禁用該法。同時(shí)也應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書(shū)，并爭(zhēng)取患者積極配合，避免感染等以免對(duì)身體造成傷害。
3.11.4耳針療法：耳針療法能夠改善類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人關(guān)節(jié)腫痛，可作為綜合治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種治療方法。一般選用耳舟區(qū)5穴：指、腕、肘、肩、鎖骨；對(duì)耳輪上腳5穴：趾、踝、跟、膝、髖；對(duì)耳輪下腳3穴：臀、坐骨神經(jīng)、交感；對(duì)耳輪體6穴：頸椎、胸椎、腰骶椎、頸、胸、腹。先用2％碘酊，后用75%酒精脫碘加以消毒，然后選用0.5寸短柄毫針，或用皮膚針、電針、穴位注射、壓豆等刺激方法。一般可留針30分鐘，每日或隔日1次。
耳針療法應(yīng)注意：①嚴(yán)格消毒，預(yù)防感染，有皮膚損傷處禁止針刺、壓豆等刺激；②妊娠2－5個(gè)月尤其對(duì)習(xí)慣性流產(chǎn)的孕婦不用耳針療法；懷孕5－9個(gè)月最好不取子宮、卵巢、內(nèi)分泌、腰骶椎、腹等穴位，以免引起流產(chǎn)或小產(chǎn)；③合并高血壓、動(dòng)脈硬化的老年病人，針刺前后要適當(dāng)休息。
3.11.5穴位注射療法：穴位注射是用一定的藥物注射到人體穴位里以治療疾病的一種方法。它是在針灸療法基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，具有針刺和藥物的雙重作用。該療法有以下優(yōu)點(diǎn)：①具有針刺、注射藥物對(duì)穴位刺激及藥理作用的綜合效能；②減少了針刺留針時(shí)間，并且一般病人在穴位注射后即可隨意活動(dòng)；③穴位注射后，機(jī)體吸收需要一定時(shí)間，可在穴位內(nèi)維持較長(zhǎng)時(shí)間的刺激；④由于穴位注射，藥物用量一般比常規(guī)量小，所以減少了某些藥物的不良反應(yīng)。
穴位的選擇和針灸取穴相同，可取肩髃、曲池、合谷、環(huán)跳、足三里等為主穴。根據(jù)不同部位的關(guān)節(jié)腫痛，再取配穴，如指關(guān)節(jié)腫痛可選用八邪；腕關(guān)節(jié)腫痛，選用陽(yáng)溪、大陵；肘關(guān)節(jié)痛取曲澤；肩關(guān)節(jié)痛取肩髎，髖關(guān)節(jié)痛取風(fēng)濕；膝關(guān)節(jié)痛取膝眼；脊柱痛取華佗夾脊穴。一般每次取2－4個(gè)穴位，每個(gè)療程最好固定注射幾個(gè)穴位，每日或隔日注射1次，10次為一個(gè)療程。根據(jù)病情，可進(jìn)行幾個(gè)療程，兩個(gè)療程之間間歇1－2周，這樣衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)會(huì)更好些，患者也易于接受。
穴位注射藥物首選正清風(fēng)痛寧注射液，其次可選用祖師麻注射液及復(fù)方當(dāng)歸注射液、紅花注射液、木瓜注射液等。藥物的用量應(yīng)根據(jù)病人具體情況來(lái)決定。應(yīng)重視藥物過(guò)敏反應(yīng)及副作用，注射時(shí)及注射完畢后應(yīng)嚴(yán)密觀察。
穴位注射時(shí)，需準(zhǔn)備2毫升或5毫升的消毒注射器一副，5.5－6號(hào)大小的針頭或口腔科用5號(hào)針頭。注射環(huán)跳穴時(shí)，因部位較深，可用腰椎穿刺針。穴位選定后，在局部先用2％碘酊，再用75％乙醇消毒皮膚，然后將抽好藥液的注射針頭在穴位上迅速刺入皮下。通過(guò)皮下后，針尖應(yīng)保持一定方向，慢慢深入，當(dāng)病人有酸脹等感覺(jué)時(shí)，回抽看有無(wú)回血，如有回血，應(yīng)將針頭抽出一些，或再刺深一些，或略改變一下針頭的角度，再回抽確信無(wú)血后，才可以注入藥液。一般每個(gè)穴位可注射藥液1—2毫升，注完后迅速拔針，不需留針。
4、推拿治療
推拿手法具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪的作用，在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎綜合療法中占有重要地位，在迅速緩解類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)疼痛、改善受損關(guān)節(jié)活動(dòng)功能方面有著其它療法無(wú)法替代的作用，與其它治療方法聯(lián)合應(yīng)用可以協(xié)同發(fā)揮作用，從而提高臨床療效，改善類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量。除急性期紅腫明顯者外，其余均可進(jìn)行相應(yīng)手法推拿治療。
推拿療法治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要以病變局部治療為主，常用指撥推拿法原理避免推拿過(guò)程中疼痛與不適，爭(zhēng)取患者長(zhǎng)期配合，對(duì)于關(guān)節(jié)粘連、強(qiáng)直而活動(dòng)功能受限者，須應(yīng)用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)原理和方法以改善病變關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。局部治療常用手法有：一指禪推法、點(diǎn)、揉、按、擦、搓、捻、彈撥、拔伸牽引、抖、搖法等。
其次，配合循經(jīng)取穴及局部取穴推拿，上肢以雙側(cè)手指、掌指、腕關(guān)節(jié)為重點(diǎn)，下肢以雙側(cè)足趾、踝關(guān)節(jié)為重點(diǎn)。
4.1取穴：①掌指關(guān)節(jié)取合谷、后溪、二間、中渚、勞宮、四縫。②腕關(guān)節(jié)取陽(yáng)溪、陽(yáng)池、腕骨、大陵、養(yǎng)老、外關(guān)。③肘關(guān)節(jié)取曲池、曲澤、天井、小海、手三里、手五里。④肩關(guān)節(jié)取肩髃、肩髎、肩貞、天宗、肩井、臂臑。⑤踝關(guān)節(jié)取昆侖、懸鐘、解溪、商丘、太溪、申脈。⑥膝關(guān)節(jié)取膝眼、陽(yáng)陵泉、委中、梁丘、豐隆、足三里。⑦髖關(guān)節(jié)取環(huán)跳、秩邊、髀關(guān)、承扶。⑧下頜關(guān)節(jié)取下關(guān)、合谷、翳風(fēng)、頰車(chē)、內(nèi)庭。⑨脊柱關(guān)節(jié)取病變部位相應(yīng)的督脈和膀胱經(jīng)有關(guān)穴位。
4.2操作手法①上肢：a 患者取仰臥或坐位，先用推法和一指禪推法，繼用拿法、揉法沿指、腕、肘反復(fù)施術(shù)，在受累關(guān)節(jié)處作重點(diǎn)治療。b 捻指間關(guān)節(jié)；按掐四縫、勞宮；點(diǎn)陽(yáng)溪、大陵、曲澤、肩髃；拿合谷、曲池、肩井。c 屈伸、搖、搓、拔伸各受累關(guān)節(jié)。d 擦熱患處再施拍打諸法，使熱透入關(guān)節(jié)。②下肢：a.患者取臥位，先用推法和一指禪推法沿足背、踝、膝反復(fù)施術(shù)，在受累關(guān)節(jié)處作重點(diǎn)治療。b.按內(nèi)庭、太沖、丘墟、懸鐘、陰陵泉、陽(yáng)陵泉等穴，點(diǎn)解溪、昆侖、膝眼、足三里、髀關(guān)、梁丘。c.屈伸、搖、搓、拔伸各受累關(guān)節(jié)。d.囑患者俯臥，自足跟向上沿足太陽(yáng)經(jīng)施推、按、揉、運(yùn)諸法。e.拿太溪、昆侖、委中，點(diǎn)承扶、環(huán)跳、秩邊，擦熱患處再施拍打諸手法，使熱透入關(guān)節(jié)。③下頜關(guān)節(jié)：凡下頜關(guān)節(jié)受累者，可推下關(guān)、頰車(chē)，按太陽(yáng)、翳風(fēng)、外關(guān)，拿合谷、內(nèi)庭。以上推拿每日1次，10次為1療程，緩解期可囑患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。
5、撥罐治療
類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是由于先天稟賦不足，復(fù)因風(fēng)、寒、濕邪雜至，與內(nèi)生之痰、濕、瘀、熱等邪毒合而成病，邪毒流滯于關(guān)節(jié)、肌肉，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，不通則痛。拔罐能溫經(jīng)祛寒，清熱除濕，行氣活血、通利關(guān)節(jié)、消腫止痛及補(bǔ)益氣血。針對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，拔罐能使風(fēng)、寒、濕、痰、瘀、熱之邪透于體表而外泄，同時(shí)也能補(bǔ)其不足而調(diào)理臟腑、氣血、陰陽(yáng)。改善局部的血液循環(huán)，消除致炎物質(zhì)，加強(qiáng)新陳代謝，從而減輕癥狀，促進(jìn)康復(fù)。
5.1一般原則：主要在各關(guān)節(jié)處及其周?chē)喂蕖Ｈ缢闹￡P(guān)節(jié)疼痛，則拔手心、腳心。同時(shí)要堅(jiān)持后背排罐，通過(guò)后背排罐來(lái)調(diào)整內(nèi)臟功能，調(diào)節(jié)免疫，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。急性期關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯者，一般不宜在紅腫局部留罐過(guò)久（3—5分鐘為宜），以免產(chǎn)生皮膚水泡而繼發(fā)感染，可于紅腫局部及阿是穴消毒后用0.5—1寸毫針或采血針深刺后留罐或閃罐，每次選擇2—4個(gè)部位，每天1次，直至關(guān)節(jié)紅腫明顯減輕后重新辨證施罐。濕熱火毒甚者可每周沿膀胱經(jīng)、督脈推罐治療1—2次；
慢性期可選擇背俞穴排罐，并于血海、足三里、三陰交、阿是穴等穴留罐，虛證明顯者可于背俞穴及上述穴位閃罐。也可選?、俅笞怠⑸碇?、神道、至陽(yáng)、筋縮、脾俞、腎俞、小腸俞、委中、陽(yáng)陵泉、足三里、太溪、天宗、秩邊。②阿是穴。③督脈經(jīng)兩旁。每次選取以上2—3個(gè)穴位，叩刺后拔罐，每周2次，10次為1療程，療程間休息2周。
5.2阿是穴刺絡(luò)(刺血)拔罐法要點(diǎn)：于患部尋找壓痛、痙攣、結(jié)節(jié)、條索狀物，此為“氣滯”、“血瘀”、“痰凝”、“熱毒結(jié)聚”之實(shí)證。宜用刺絡(luò)拔罐法。操作方法：于上述阿是穴處用點(diǎn)刺法（用于小面積，選用三棱針），或輥刺法（用于大面積，選用輥刺筒），或叩刺法（既可用于小面積，也可用于大面積，選用皮膚針）先進(jìn)行刺絡(luò)操作，刺絡(luò)后進(jìn)行拔罐，使之較易出血。如果背部有廣泛性疼痛，其中又有明顯的壓痛點(diǎn)，就應(yīng)該點(diǎn)面結(jié)合，先輥刺，后重點(diǎn)叩刺或點(diǎn)刺。陽(yáng)性體征明顯者手法較重，可用重叩或重輥，出血如芝麻粒樣大?。魂?yáng)性體征不明顯者，手法較輕，可用輕叩或輕輥法，以皮膚潮紅或見(jiàn)微粒出血點(diǎn)為度。每次的出血總量一般不超過(guò)５亳升；如果體質(zhì)強(qiáng)壯，病痛面積廣，陽(yáng)性體征明顯者，出血量可多些；每周治療１－３次；
6、小針刀療法
類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要病理改變?cè)谟陉P(guān)節(jié)內(nèi)滑膜絨毛增生，表層滑膜細(xì)胞增殖，慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，囊壁表面粗糙粘連，膜性通道被阻塞，滑液正常分泌滲透受阻，致使關(guān)節(jié)內(nèi)代謝明顯減慢。在急性期關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增加，關(guān)節(jié)周?chē)浗M織被牽張，持續(xù)時(shí)間久而無(wú)舒張狀態(tài)，造成肌肉韌帶的循環(huán)障礙，結(jié)締組織增生，致使局部代謝產(chǎn)物及致痛物質(zhì)增多，刺激周?chē)窠?jīng)末梢，引起局部肌肉張力持續(xù)增加，出現(xiàn)疼痛。慢性期，頑固疼痛則由于增生破壞的關(guān)節(jié)內(nèi)、外生物力學(xué)平衡得不到恢復(fù)，關(guān)節(jié)周?chē)∽儾课婚L(zhǎng)期壓迫軟組織內(nèi)血管、神經(jīng)，導(dǎo)致缺血性疼痛，加劇肌肉韌帶張力的持續(xù)增強(qiáng)，最終形成頑固性疼痛的惡性循環(huán)。小針刀療法治療本病，正好能解除軟組織內(nèi)壓迫血管、神經(jīng)的因素，因而可加強(qiáng)病變組織的營(yíng)養(yǎng)供給，疏通關(guān)節(jié)周?chē)ば源x通道，從而能降低局部代謝產(chǎn)物及致痛物質(zhì)。促進(jìn)吸收已松解剝離開(kāi)來(lái)的殘存疤痕組織，改善關(guān)節(jié)內(nèi)外物質(zhì)及周?chē)浗M織的力學(xué)狀態(tài)，恢復(fù)生物力學(xué)的動(dòng)態(tài)平衡。同時(shí)，小針刀松解后常規(guī)要對(duì)施術(shù)部位采用相應(yīng)的手法治療，可逐步增強(qiáng)肌力、減輕肌腱、韌帶的攣縮，糾正關(guān)節(jié)的微小移位。恢復(fù)病變關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡，從而緩解臨床癥狀。在松解粘連及緩解攣縮的基礎(chǔ)上，施以手法治療及關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，可以逐步減輕關(guān)節(jié)的粘連、強(qiáng)直和畸形，改善病損關(guān)節(jié)的功能。
6.1小針刀療法進(jìn)針點(diǎn)選擇方法：通常選擇受累關(guān)節(jié)及周?chē)⑹茄?，粘連、攣縮的肌肉、肌腱、韌帶及其起點(diǎn)。
6.2小針刀療法施術(shù)方法：避開(kāi)血管、神經(jīng)，縱向刺入、逐層鏟切剝離后掉轉(zhuǎn)刀口橫向切剝。術(shù)畢施以手法治療。
7 、銀質(zhì)針治療：銀質(zhì)針治療機(jī)理主要是通過(guò)消除炎癥反映,增加血供,松懈肌肉痙攣.銀質(zhì)針穿刺在在病變區(qū)域留下許多腔隙,腔隙可充滿血液甚則發(fā)生血管化,從而大量增加血液,改善局部血液循環(huán),4.血流是增加促進(jìn)局部致病物質(zhì)如巨莛色胺,俊激肽,前列腺素E等的排泄,病變軟組織可產(chǎn)生了明顯的解痙和松弛,反過(guò)來(lái)又促進(jìn)了血液循環(huán)的改善,這種良性循環(huán)有利于機(jī)體維持zim-memam教授稱之為”神經(jīng)穩(wěn)態(tài)”的效應(yīng)5.從而達(dá)到長(zhǎng)期解除疼痛的目的. 長(zhǎng)期的血液循環(huán)的改善是銀質(zhì)針療效持久的主要原因.6銀質(zhì)針針刺方法是是祖國(guó)醫(yī)學(xué)寶庫(kù)中珍貴財(cái)富之一,用于治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥近期療效確切,遠(yuǎn)期的療效果滿意,值得臨床推廣使用.
8、西醫(yī)治療
類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎85%以上呈多周期反復(fù)發(fā)作，隨著病程的延長(zhǎng)，病情多呈逐步加重趨勢(shì)，最終累及全身多關(guān)節(jié)而致殘率極高。西醫(yī)治療該病有著一定優(yōu)勢(shì)，尤其是早期慢作用藥物的應(yīng)用可極大減緩關(guān)節(jié)的損害。對(duì)于晚期關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重受損者，可行關(guān)節(jié)置換術(shù)等以改善生存質(zhì)量。
8.1藥物治療：目前多采用倒金字塔方案，疼痛重者可選用非甾體類(lèi)抗炎藥，二線藥物可選用甲氨蝶呤、金諾芬等，風(fēng)濕明顯活躍，炎癥反應(yīng)重者可酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并注意及時(shí)減量停藥。我國(guó)自行研制的具有獨(dú)立知識(shí)產(chǎn)權(quán)的新藥“鍀99-亞甲基-二磷酸鈉”用于臨床多年，業(yè)已證實(shí)其副作用小，療效肯定，但價(jià)格太高，對(duì)于有經(jīng)濟(jì)條件者可以選用。
8.2放射性滑膜切除術(shù)：由于潛在的致癌風(fēng)險(xiǎn)，一般不選用。
8.3生物治療及基因治療：我院目前尚未開(kāi)展，故略。
8.4手術(shù)治療：對(duì)于經(jīng)系統(tǒng)保守治療效果不好，長(zhǎng)期關(guān)節(jié)腫脹、重度疼痛以及進(jìn)展型的患者，可早期考慮關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)；對(duì)于晚期關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重受損者，可行關(guān)節(jié)置換術(shù)等以改善生存質(zhì)量。
【療效判定】
1、顯效 主要癥狀、體征整體改善率≥75％。血沉及C反應(yīng)蛋白正?；蛎黠@改善或接近正常。
2、進(jìn)步 主要癥狀、體征整體改善率≥50％。血沉及C反應(yīng)蛋白有改善。
3、有效 主要癥狀、體征整體改善率≥30％。血沉及C反應(yīng)蛋白有改善或無(wú)改善。
4、無(wú)效 主要癥狀、體征整體改善率<30％。血沉及C反應(yīng)蛋白無(wú)改善。
【限價(jià)】
手術(shù)：5000元（內(nèi)固定物除外）
非手術(shù)：3000--8000元
【平均住院日】
手術(shù)：16天
非手術(shù)：28天
