第八章  抗生素的合理應(yīng)用

一、抗生素的定義及相關(guān)概念

（一）抗生素的定義

抗生素是指由細(xì)菌、真菌或其它微生物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其他活性的一類物質(zhì)。如青霉素、灰黃霉素、阿霉素。

半合成抗生素則是以微生物合成的抗生素為基礎(chǔ)，對(duì)其結(jié)構(gòu)進(jìn)行改進(jìn)后所獲得的一類新的化合物。如：氨芐西林。那些完全由人工合成的對(duì)細(xì)菌或真菌有抑制或殺滅作用的物質(zhì)，嚴(yán)格的說只能稱為抗菌藥或抗真菌藥，而不能稱為抗生素。如：喹諾酮類抗菌藥。

（二）相關(guān)概念

1.抗生素合理應(yīng)用的含義    是指在明確的指征下，選用適宜的抗生素并采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，以達(dá)到殺滅致病微生物和（或）控制感染的目的，同時(shí)又要防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.抗生素合理應(yīng)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)    安全、有效、簡便、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)是國際合理用藥調(diào)研中心對(duì)合理用藥的評(píng)價(jià)指標(biāo)。為此特提出“五個(gè)正確”來指導(dǎo)醫(yī)生合理使用抗生素：正確地選擇抗生素種類、正確的用法用量、正確給藥途徑、正確的療程以及正確的治療終點(diǎn)。“五個(gè)正確”中以正確地選擇抗生素為首要，抗生素的選擇是否恰當(dāng)直接關(guān)系到抗生素的療效。

二、抗生素的合理應(yīng)用

（一）合理使用抗生素的前提條件

要做到合理使用抗生素，首先必須充分了解和掌握各種抗生素的作用特點(diǎn)，為針對(duì)性地選用藥物提供堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)；其次還要充分了解各種常見致病菌的耐藥機(jī)制，特別是本地區(qū)、本單位的細(xì)菌耐藥狀況，為選用致病菌敏感的抗生素提供合理的依據(jù)。

1.抗生素的分類及其作用特點(diǎn)    根據(jù)抗生素的化學(xué)結(jié)構(gòu)和臨床用途，可將抗生素分為β—內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、四環(huán)素類、氯霉素類以及其他主要抗細(xì)菌的抗生素、抗真菌抗生素、抗腫瘤抗生素、具有免疫抑制作用的抗生素十大類。下面詳細(xì)介紹抗細(xì)菌抗生素的作用特點(diǎn)。

（1）β—內(nèi)酰胺類    β—內(nèi)酰胺類抗生素依據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)又可分為青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、單環(huán)內(nèi)酰胺類以及其他非典型β—內(nèi)酰胺類抗生素。此類抗生素通過與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合而妨礙細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的合成與交聯(lián)，導(dǎo)致細(xì)胞壁缺損、破裂而迅速死亡。因此他對(duì)繁殖期的細(xì)菌有超強(qiáng)的殺滅作用，屬繁殖期殺菌劑。而且他還具有對(duì)人體毒副作用小的優(yōu)點(diǎn)。各種抗生素的作用特點(diǎn)詳見表1、表2、表3。

（2）氨基糖苷類    氨基糖苷類抗生素（AGS）主要作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)合成過程，使細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性增加，導(dǎo)致一些重要生理物質(zhì)外漏，從而引起細(xì)菌死亡。本類抗生素對(duì)靜止期細(xì)菌的殺滅作用強(qiáng)，為一靜止期的快效殺菌劑。由于本類抗生素具有耳、腎毒性及神經(jīng)肌肉阻滯等毒副作用，臨床上一般不作為預(yù)防性用藥，主要用于治療全身性的嚴(yán)重感染，常與其他抗生素聯(lián)合使用。各種常用氨基糖苷類抗生素的作用特點(diǎn)詳見表4。

（3）大環(huán)內(nèi)酯類    本類抗生素作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50S亞基，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，屬于生長期快效抑菌劑，不宜與β—內(nèi)酰胺類等繁殖期殺菌劑聯(lián)用，以免發(fā)生拮抗作用。

（4）林可霉素類    作用機(jī)制與大環(huán)內(nèi)酯類相同，品種有林可霉素和克林霉素,兩藥抗菌譜相同，細(xì)菌對(duì)二者間有完全交叉耐藥性。臨床上可用于金葡菌（包括產(chǎn)酶株）、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌以及各種厭氧菌引起的感染。本類抗生素在骨組織中的濃度很高；不良反應(yīng)主要有偽膜性腸炎和心臟毒性（心電圖變化、血壓下降、心跳和呼吸停止）。

（5）四環(huán)素類    本類抗生素的作用機(jī)制主要為與細(xì)菌核糖體30S亞基結(jié)合而抑制肽鏈的增長和細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，因此屬快效抑菌劑。品種包括四環(huán)素、土霉素、強(qiáng)力霉素、金霉素、米諾環(huán)素?？咕V廣，但近年來一些常見病原菌的耐藥率很高，限制了本類藥物的應(yīng)用。

（6）氯霉素類    本類抗生素主要作用于細(xì)菌70S核糖體的50S亞基從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，屬快效抑菌劑。品種有氯霉素和甲砜霉素?？咕V廣但耐藥性已很嚴(yán)重且毒副反應(yīng)大（再障、灰嬰綜合征等），臨床僅用細(xì)菌性眼科感染和傷寒、副傷寒以及其它沙門菌、脆弱擬桿菌的感染。

（7）其他類（見表6）。

2.臨床常見致病菌及其耐藥機(jī)制    臨床上預(yù)防或經(jīng)驗(yàn)性治療感染時(shí)，常常需要針對(duì)一種或少數(shù)幾種最可能的致病菌，選擇最有效的抗生素進(jìn)行預(yù)防或經(jīng)驗(yàn)性治療。這就要求醫(yī)務(wù)人員充分了解本地區(qū)的常見致病菌及其耐藥情況?，F(xiàn)將臨床常見病原菌及其耐藥機(jī)制列表如下(表7)： 

（二）抗生素的合理性預(yù)防應(yīng)用

抗生素預(yù)防性應(yīng)用約占抗生素應(yīng)用總量的30%～40%，有的地區(qū)或醫(yī)療單位甚至達(dá)到50%～60%。合理的預(yù)防應(yīng)用通?？梢赃_(dá)到預(yù)期的目的；但不合理預(yù)防應(yīng)用，不僅不能達(dá)到預(yù)防目的，反而極有可能招致耐藥菌的感染。因此在預(yù)防性應(yīng)用前，需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應(yīng)、藥物價(jià)格以及患者的易感性等多種因素，再?zèng)Q定是否應(yīng)用。

1.預(yù)防用藥的原則

（1）預(yù)防用藥指征    細(xì)菌感染的可能性程度是決定患者是否采用預(yù)防用藥的唯一指標(biāo)。由此可以看出，預(yù)防用藥僅適應(yīng)于未感染的患者，同時(shí)該患者如果不預(yù)防用藥極有可能發(fā)生感染并造成嚴(yán)重的后果。因此要求醫(yī)務(wù)人員必須綜合考慮各促成感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，評(píng)價(jià)出患者發(fā)生細(xì)菌感染的可能性程度，為最終決定患者是否采用預(yù)防用藥提供依據(jù)。促感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素有：

①患者因素，如年齡、免疫狀況、伴隨疾病等；

②病原體因素，如創(chuàng)傷污染程度和病原體的毒力等；

③環(huán)境因素，如手術(shù)室、復(fù)蘇室、重癥監(jiān)護(hù)室和病房的衛(wèi)生防疫狀況等；

④其他因素，如手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量等。

（2）針對(duì)性預(yù)防用藥    導(dǎo)致某一部位感染的往往是那些少數(shù)幾種毒力較強(qiáng)的特殊細(xì)菌，如金葡菌、鏈球菌屬等。因此預(yù)防用藥要有針對(duì)性，不應(yīng)隨意選用廣譜抗生素或聯(lián)用幾種抗生素作為預(yù)防用藥。

（3）預(yù)防用藥的療程    那些為求“保險(xiǎn)”而采用多藥、長療程地預(yù)防用藥，不僅不能達(dá)到預(yù)防目的，相反極有可能導(dǎo)致多重耐藥菌的優(yōu)勢生長和繁殖，產(chǎn)生難治性的嚴(yán)重感染。因此，預(yù)防用藥要有適宜的療程。

（4）外科、婦科圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則    圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、本院或本病區(qū)可能流行的致病菌、手術(shù)污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等因素，合理選用抗生素。預(yù)防用藥原則如下：

①清潔手術(shù)    大致可分為甲、乙兩類。甲類如疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲

張等，原則上不用抗生素。如需使用，可術(shù)前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)使用一個(gè)劑量。介入治療術(shù)中有關(guān)抗生素應(yīng)用亦可按此類處理。乙類如心臟、胸部、頭顱、骨、關(guān)節(jié)及有人工植入物的清潔手術(shù)，以第一線抗生素為主，盡量縮短抗生素的使用時(shí)間。糖尿病或免疫功能低下等情況行介入治療時(shí)可按此類處理。

②清潔但易受污染的手術(shù)    清潔易污染手術(shù)，如胃、腸、肺、婦科、耳鼻喉科、產(chǎn)科、口腔、頜面外科等手術(shù)以及開放性創(chuàng)傷，原則上手術(shù)當(dāng)日使用抗生素，必要時(shí)可延長。如經(jīng)陰道的子宮切除術(shù)，可預(yù)防用藥2～3天。

③污染的手術(shù)    對(duì)膿瘍切除、化膿性膽管炎、腹部穿刺傷手術(shù)繼發(fā)性腹膜炎等已污染的手術(shù)，從圍手術(shù)期起即按治療性使用抗生素原則用藥。

④圍手術(shù)期預(yù)防用藥的療程宜短    一般于術(shù)前1小時(shí)靜脈給藥。如所用藥物半衰期短，手術(shù)時(shí)間超過4小時(shí)，可于術(shù)中加用一次。術(shù)后按常規(guī)方法用藥，療程一般3天。

2.預(yù)防用藥的注意事項(xiàng)

（1）已明確為單純性病毒感染者不需用抗生素。

（2）預(yù)防性應(yīng)用的抗生素最好是殺菌劑，同時(shí)應(yīng)具備安全、有效、不良反應(yīng)少、給藥方便、價(jià)格低廉等特點(diǎn)。不能盲目地選用廣譜抗生素，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。

（3）必須重視無菌手術(shù)    手術(shù)操作應(yīng)細(xì)致，盡量減少術(shù)中出血及組織損傷。做好消毒隔離、患者營養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。同時(shí)考慮抗生素的預(yù)防應(yīng)用。

（4）清潔手術(shù)時(shí)間較短者，可不用抗生素。

（5）消化道去污染選藥條件    口服不吸收、腸道內(nèi)藥物濃度高、腸內(nèi)容物影響抗菌活性小、對(duì)致病菌及易移位的革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、真菌等有強(qiáng)大殺菌作用的藥物，如甲硝唑、克林霉素、新霉素、紅霉素、制霉菌素等，也有用慶大霉素口服的。

3.臨床預(yù)防常見感染性疾病的合理用藥方案

（1）臨床常見非手術(shù)感染的預(yù)防用藥方案    詳見表8。

（2）外科、婦產(chǎn)科手術(shù)前（中）預(yù)防感染用藥方案    詳見表9。

（三）抗生素的合理治療性應(yīng)用

1.治療性應(yīng)用的基本原則

（1）只能用于治療感染性疾病    所有抗生素僅用于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗生素。雖然近十年來，許多學(xué)者報(bào)導(dǎo)了大量的大環(huán)內(nèi)酯類非抗菌作用，如用于治療：慢性支氣管哮喘、胃腸道神經(jīng)源性運(yùn)動(dòng)障礙、膽囊結(jié)石等，但由于其易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，因此應(yīng)十分謹(jǐn)慎地對(duì)待這些新用途，原則上不予利用。

（2）盡早確立病原菌診斷    病原菌檢查對(duì)感染性疾病的診治有著極其重要的作用。雖然臨床上許多感染性疾病可以通過經(jīng)驗(yàn)性治療治愈，但在不同的時(shí)間、不同的感染、不同的醫(yī)療單位，致病菌種類、構(gòu)成、藥物敏感性有著很大的差別。因此，為了找到敏感的抗生素，及時(shí)地控制感染，就應(yīng)當(dāng)及早確立感染性疾病的病原診斷，力爭在使用抗生素治療前，正確采集標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)參考試驗(yàn)結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。

（3）針對(duì)性經(jīng)驗(yàn)治療    在未獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷前或病情不允許耽誤的情況下，應(yīng)盡快判斷感染性質(zhì)，可進(jìn)行針對(duì)性的經(jīng)驗(yàn)治療。對(duì)輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者可選用一般抗生素；對(duì)醫(yī)院感染或嚴(yán)重感染、難治性感染應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的致病菌及耐藥情況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強(qiáng)及安全性好的殺菌劑，可以聯(lián)合用藥。對(duì)導(dǎo)致臟器功能不全、危及生命的感染所應(yīng)用的抗生素應(yīng)覆蓋革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌、真菌。

（4）結(jié)合臨床評(píng)價(jià)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果的意義    應(yīng)根據(jù)臨床用藥效果，盡快判斷經(jīng)驗(yàn)性治療方案的有效性，以便參照“培養(yǎng)+藥敏”的結(jié)果有針對(duì)性地選用作用強(qiáng)的敏感抗生素。無感染表現(xiàn)的陽性結(jié)果多無意義，應(yīng)排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。

（5）選用作用強(qiáng)，在感染部位濃度高的抗生素    應(yīng)綜合考慮以下因素：

①患者的疾病狀況    基礎(chǔ)疾病種類、病情嚴(yán)重程度、病理、生理、免疫功能狀況等。

②藥物的有效性    包括抗生素的抗菌譜，抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、細(xì)胞內(nèi)濃度等），藥效學(xué)特點(diǎn)及不良反應(yīng)等。

③本地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病區(qū)細(xì)菌耐藥狀況    選用致病菌敏感的抗生素。

④給藥途徑    應(yīng)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。

⑤有多種藥物可供選用時(shí)，應(yīng)以窄譜、不良反應(yīng)少、價(jià)廉者優(yōu)先。

⑥其它    藥物的相互作用、供應(yīng)等。

（6）要注意及時(shí)更換抗生素    要根據(jù)臨床療效或（和）微生物檢查結(jié)果來決定是否需要更換所用的抗生素一般感染患者用藥72小時(shí)（重癥感染48小時(shí)）后，就可根據(jù)臨床療效來判斷所用抗生素的有效性。

（7）要有合理的治療終點(diǎn)或療程    一般感染待癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥2～3天，就可終止抗感染治療；特殊感染按特定療程執(zhí)行，如結(jié)核病等。

（8）要重視必要的綜合治療    在應(yīng)用抗生素治療細(xì)菌感染的過程中，必須充分認(rèn)識(shí)到人體免疫力的重要性，過分依賴抗生素的功效而忽視人體內(nèi)在因素常是抗生素治療失敗的重要原因之一。因此，在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，必須盡最大努力使人體全身狀況有所改善，各種綜合性措施如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，改善微循環(huán)，補(bǔ)充血容量，輸血、血漿、白蛋白或氨基酸，處理原發(fā)病和局部病灶等，均不可忽視。

（9）要盡量避免皮膚粘膜局部用藥    如果局部感染較輕，或感染較重但全身用藥在局部感染病灶難以達(dá)到有效濃度時(shí)，可考慮局部選用如下外用制劑：呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等。不允許擅自將全身用制劑在局部使用，以防對(duì)臨床常用藥物耐藥的菌株產(chǎn)生。

（10）指征明確才能聯(lián)合使用抗生素    只有那些病因未明的嚴(yán)重感染、多種細(xì)菌引起的混合感染需長期用藥、細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥才能聯(lián)合使用抗生素。

2.各類常見感染性疾病經(jīng)驗(yàn)性治療的藥物選擇    不同的患者、不同的基礎(chǔ)疾病、不同的感染種類以及不同的臨床表現(xiàn)就有著不同的致病菌。因此，在進(jìn)行感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)綜合考慮上述各種有影響的因素，推斷出一種或幾種最有可能的致病菌，并針對(duì)性的選擇一種或聯(lián)用幾種敏感抗生素，以達(dá)到及時(shí)、有效地控制感染的目的。各類感染性疾病經(jīng)驗(yàn)性治療的藥物選擇詳見表10。

（四）抗生素的聯(lián)合應(yīng)用

臨床上為了盡快、有效地控制嚴(yán)重感染、混合感染以及防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，常常采用聯(lián)合使用抗生素的方案。合理的聯(lián)用方案往往能達(dá)到預(yù)期的效果；但不合理的聯(lián)用方案或?yàn)E用這種用藥模式，也必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)、藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，甚至增加了細(xì)菌的多重耐藥性。因此，何時(shí)采用聯(lián)合用藥、采用哪幾種藥物進(jìn)行聯(lián)合才是合理的聯(lián)合，向來是廣大醫(yī)務(wù)人員特別關(guān)注的問題。

1.抗生素的聯(lián)合應(yīng)用原則

（1）聯(lián)合應(yīng)用目的    聯(lián)合使用的藥物要能夠?qū)χ虏【a(chǎn)生“協(xié)同”或“累加”的殺滅作用，以達(dá)到增加治療效果，減少患者不良反應(yīng)，減少細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的目的。

（2）聯(lián)合應(yīng)用適宜的種類    聯(lián)合應(yīng)用一般為兩種或兩種以上的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，特殊情況下還要加用抗真菌藥。通常采用繁殖期殺菌劑（β-內(nèi)酰胺類、磷霉素、萬古霉素等）與靜止期殺菌劑（氨基糖苷類、多粘菌素類）聯(lián)合或β-內(nèi)酰胺類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合，以獲得協(xié)同抗菌作用。

（3）聯(lián)合用藥的適應(yīng)證    聯(lián)合使用抗生素的適應(yīng)證應(yīng)較單獨(dú)用藥更為嚴(yán)格。其明確的適應(yīng)證如下：

①病因未明的嚴(yán)重感染。

②單一藥物不能有效控制的混合感染。

③單一藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染。

④單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。

⑤聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使其中一種毒副作用較大的抗生素劑量得以減少，因而減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

⑥需長期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病，強(qiáng)化期治療時(shí)應(yīng)采用四聯(lián)、三聯(lián)，鞏固期以二聯(lián)為宜。

2.相對(duì)合理的藥物聯(lián)合    根據(jù)體外的聯(lián)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及長期的臨床應(yīng)用效果，證實(shí)了某些藥物聯(lián)合應(yīng)用確實(shí)具有很好的療效?，F(xiàn)將一些可能有效的抗菌藥物聯(lián)合羅列如下：

    （1）對(duì)金葡菌引起敗血癥、心內(nèi)膜炎、重癥肺炎（或肺膿腫）等各種嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合有    苯唑西林（或氯唑西林、雙氯西林）＋氨基糖苷類；頭孢唑啉（或頭孢拉定）＋氨基糖苷類；（去甲）萬古霉素＋氨基糖苷類；（去甲）萬古霉素＋頭孢唑啉；氯唑西林＋（去甲）萬古霉素；β—內(nèi)酰胺類＋酶抑制劑；（去甲）萬古霉素＋氟喹諾酮類；替考拉寧＋氨基糖苷類。

（2）對(duì)草綠色鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合有    青霉素（大劑量）＋氨基糖苷類（AGs單用耐藥）；（去甲）萬古霉素＋氨基糖苷類。

（3）對(duì)肺炎鏈球菌引起的敗血癥、腦膜炎等嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合有    （大劑量）青霉素、阿莫西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松其中的一種＋（去甲）萬古霉素；其中頭孢噻肟（或頭孢曲松）＋（去甲）萬古霉素已成為治療兒童細(xì)菌性腦膜炎的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)性方案。要特別注意的是β—內(nèi)酰胺類+酶抑制劑的聯(lián)合對(duì)它無效，因?yàn)榉窝祖溓蚓哪退帣C(jī)制是青霉素結(jié)合蛋白改變所致，而非產(chǎn)生β—內(nèi)酰胺酶。

（4）對(duì)腸球菌引起的心內(nèi)膜炎、敗血癥等嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合應(yīng)用有    青霉素（或氨芐青霉素、阿莫西林）＋奈替米星（普通株）；（去甲）萬古霉素＋氨基糖苷類（一般耐藥株）；達(dá)托霉素＋氨基糖苷類（VRE株）應(yīng)注意的是替考拉寧＋氨基糖苷類對(duì)腸球菌無協(xié)同作用。

（5）對(duì)綠膿桿菌引起的各種嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合有    哌拉西林（或阿洛西林、頭孢他啶）＋氨基糖苷類；頭孢他啶＋氟喹諾酮類；頭孢哌酮＋酶抑制劑；哌拉西林＋氧氟沙星。

（6）對(duì)肺炎克雷伯菌引起的嚴(yán)重肺炎或敗血癥有效的藥物聯(lián)合有    哌拉西林＋氨基糖苷類；甲氧芐啶＋氨基糖苷類；第二、三代頭孢菌素＋氨基糖苷類。

（7）對(duì)其他革蘭氏陰性桿菌有效的藥物聯(lián)合有    哌拉西林＋氨基糖苷類；氟喹諾酮類＋氨基糖苷類；哌拉西林□氧氟沙星；β—內(nèi)酰胺類＋酶抑制劑。

（8）對(duì)結(jié)核桿菌引起的感染有效的藥物聯(lián)合有    利福平＋異煙肼+鏈霉素；利福平＋異煙肼＋乙胺丁醇；氧氟沙星（600～800mg/d）＋利福噴?。悷熾?。

※ 注意    （去甲）萬古霉素＋氨基糖苷類僅適應(yīng)于患者對(duì)β—內(nèi)酰胺類抗生素高度過敏或造成嚴(yán)重感染的致病菌對(duì)所有β—內(nèi)酰胺類抗生素高度耐藥的情況，因這兩種藥物都能產(chǎn)生耳、腎毒性，聯(lián)用后耳、腎毒性將有增加。

三、加強(qiáng)抗生素的宏觀管理，促進(jìn)抗生素的合理應(yīng)用

為了安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地使用抗生素，必須進(jìn)一步加大監(jiān)控和管理的力度。首先，應(yīng)制定抗生素使用指南。各醫(yī)院、各科室要根據(jù)自己的具體情況，如常見感染性疾病種類、近期病原菌種類及耐藥狀況制定出合理的、適用的抗生素使用原則，并定期修改。同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員、藥師的教育和培訓(xùn)，以制度化、規(guī)范化的抗生素使用原則替代傳統(tǒng)的、隨意性很強(qiáng)的用藥方法。第二，要提倡和堅(jiān)持在抗感染治療前做藥敏試驗(yàn)，并參照試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素，做到有的放矢。同時(shí)還要依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果制定出主要致病菌治療的首選、次選和暫停使用的抗生素。這不僅是降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的方法，也是提高醫(yī)務(wù)人員治療用藥水平的有效措施。第三，要加強(qiáng)抗生素不良反應(yīng)的監(jiān)測工作。對(duì)近期療效不佳或發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗生素要暫時(shí)停止使用，同時(shí)追查原因，為合理使用抗生素提供反面依據(jù)。

總之，要做到合理使用抗生素需要綜合考慮多方面的因素，其臨床思維和臨床操作都十分復(fù)雜。但是，隨著科技的發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，抗生素的合理應(yīng)用必將會(huì)進(jìn)一步地朝著高效、安全、經(jīng)濟(jì)合理的方向發(fā)展，這也是事物發(fā)展的必然趨勢。