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前置胎盤

 lipy@% 2011-04-23
概述

胎盤的正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。如果胎盤附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內(nèi)口處,位置低于胎兒的先露部,稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一,為妊娠期的嚴重并發(fā)癥,如處理不當,能危及母兒生命安全。其發(fā)生率為1:55~1:200,多見于經(jīng)產(chǎn)婦,尤其是多產(chǎn)婦。

 

病因病理病機

目前尚未明確??赡芘c以下因素有關(guān):①子宮內(nèi)膜不健全。產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、上環(huán)、多次刮宮、剖宮產(chǎn)等手術(shù),引起子宮內(nèi)膜炎,子宮內(nèi)膜缺損,血液供應(yīng)不足,為了攝取足夠營養(yǎng),胎盤代償性擴大面積,伸展到子宮下段。②孕卵發(fā)育遲緩,在到達宮腔時滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床階段,繼續(xù)下移植入子宮下段。③胎盤面積過大,如多數(shù)妊娠盤常伸展到子宮下段,形成前置胎盤。

 

臨床表現(xiàn)

妊娠晚期或臨產(chǎn)時,發(fā)生無痛性反復(fù)陰道出血是前置胎盤的主要癥狀,偶有發(fā)生于妊娠20周者。出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展,子宮頸管消失,子宮頸口擴張,而附著于子宮下段或子宮頸內(nèi)口的胎盤不能相應(yīng)地伸展,以致前置部分的胎盤自其附著處剝離,使血竇破裂而引起出血。出血多無誘因。陰道出血發(fā)生時間的早晚,反復(fù)發(fā)作的次數(shù),出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關(guān)系。完全性前置胎盤往往初次出血的時間早,約在妊娠28周左右,反復(fù)出血次數(shù)頻,量較多,有時一次大量出血即可使病人陷入休克狀態(tài);邊緣性前置胎盤初次出血發(fā)生較晚,多在妊娠37~40周或臨產(chǎn)后,量也較少;部分性前置胎盤初次出血時間和出血量介于兩者之間。臨產(chǎn)后每次陣縮時,子宮下段向上牽引,出血往往隨之增加。部分性和邊緣性前置胎盤患者,破膜后胎先露如能迅速下降,直接壓迫胎盤,流血可以停止。破膜有利于胎先露對胎盤的壓迫。由于反復(fù)多次或大量陰道出血,產(chǎn)婦可以出現(xiàn)貧血,其貧血程度與出血量成正比,出血嚴重者即陷入休克,胎兒發(fā)生缺氧、窘迫,以致死亡。

 

診斷

(一)病史 妊娠晚期突然發(fā)生無痛性反復(fù)陰道出血,即可疑為前置胎盤,如出血早,量多,則完全性前置胎盤的可能性大。

 

(二)體征 根據(jù)失血量的不同,多次出血,呈貧血貌,急性大量出血,可發(fā)生休克,腹部檢查與正常妊娠相同。失血量過多胎兒宮內(nèi)缺氧,發(fā)生窘迫。嚴重者胎死宮內(nèi)。臨產(chǎn)者,有陣發(fā)性宮縮,如在恥骨聯(lián)合上方或兩側(cè)聽到與母體脈搏一致的吹風樣雜音,可考慮胎盤位于子宮下段的前面,如位于后面則聽不到胎盤血流雜音。

 

(三)陰道檢查 一般只做陰道窺診及穹窿部捫診,避免任意行頸管內(nèi)指診,必須在有輸液、輸血及手術(shù)的條件下方可進行。如診斷已明確或流血過多即無必要作陰道檢查?,F(xiàn)采用B型超聲檢查,已很少作陰道檢查。

 

(四)超聲檢查 B型超聲斷層圖像可清楚看到子宮壁、胎頭、宮頸和胎盤位置,并根據(jù)胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系可以進一步明確前置胎盤的類型。胎盤定位準確率達95%以上,并且可以重復(fù)檢查,近年來國內(nèi)外都已采用,基本取代了其他方法。

 

B型超聲診斷前置胎盤時須注意妊娠周數(shù),在妊娠中期超聲檢查約有30%胎盤位置低,超過內(nèi)口,隨著妊娠進展,子宮下段形成,宮體上升,胎盤即隨之上移。因此如妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤低置時,不要過早作前置胎盤的診斷,須結(jié)合臨床考慮,如無出血癥狀,28周前不作前置胎盤的診斷。

 

(五)產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜 對產(chǎn)前出血的病人,分娩時應(yīng)仔細檢查娩出的胎盤,以便核實診斷。前置部分的胎盤有陳舊血塊附著呈黑紫色,如這些改變在胎盤的邊緣,而且胎膜破口處距胎盤邊緣小于7cm則為低置胎盤。

 

五、鑒別診斷 

 

妊娠晚期出血主要與胎盤早期剝離鑒別,其他原因發(fā)生的產(chǎn)前出血如帆狀胎盤血管前置而破裂、胎盤邊緣血竇破裂及宮頸病變?nèi)缦⑷?、糜爛、子宮頸癌,結(jié)合病史通過陰道檢查、超聲檢查及分娩后胎盤檢查可以確診。

 

 

治療

前置胎盤的治療原則是控制出血、糾正貧血、預(yù)防感染,正確選擇結(jié)束分娩的時間和方法。原則上以產(chǎn)婦安全為主,在母親安全的前提下,盡量避免胎兒早產(chǎn),以減少其死亡率。

 

(一)期待療法 妊娠36周前,胎兒體重小于2500g,陰道出血量不多,孕婦全身情況好,胎兒存活者,可采取期待療法。

 

1.絕對臥床休息,可給鎮(zhèn)靜劑,如魯米那0.03,或利眠寧10mg,或安定5mg,口服3/日。

 

2.抑制宮縮,舒喘靈2.4-4.8mg,4-6小時一次,宮縮停止后給予維持量。

 

3.糾正貧血,硫酸亞鐵0.3,口服3/日,必要時輸血。

 

4.抗菌素預(yù)防感染。

 

5.地塞米松10mg,肌注或靜推,1/日,連續(xù)叁天,促進胎肺成熟。

 

6.嚴密觀察病情,同時進行有關(guān)輔助檢查,如B超檢查、胎兒成熟度檢查等,如大量出血、反復(fù)出血,或臨產(chǎn)時,酌情終止妊娠。

 

(二)終止妊娠 適于入院時大出血休克、前置胎盤期待療法中又發(fā)生大出血休克、或近預(yù)產(chǎn)期反復(fù)出血、或臨產(chǎn)后出血較多,都需要采取積極措施終止妊娠。終止妊娠的方式有二:

 

1.剖宮產(chǎn)術(shù) 剖宮產(chǎn)術(shù)可以迅速結(jié)束分娩,于短時間內(nèi)娩出胎兒,可以縮短胎兒宮內(nèi)缺氧的時間,增加胎兒成活機會,對母子較為安全。此種方式是處理前置胎盤的主要手段。術(shù)前應(yīng)積極糾正休克,輸液、輸血補充血容量。術(shù)中注意選擇子宮切口位置,盡可能避開胎盤。

 

由于子宮下段的收縮力差,胎兒娩出后,胎盤未即娩出,須及時作徒手剝離,同時注射麥角制劑增強子宮下段收縮及按摩子宮,減少產(chǎn)后出血量。如有胎盤植入須作子宮切除方能止血。

 

2.陰道分娩 陰道分娩是利用胎先露部壓迫胎盤達到止血目的,此法僅適用于邊緣性前置胎盤而胎兒為頭位。在臨產(chǎn)后發(fā)生出血,但血量不多,產(chǎn)婦一般情況好,產(chǎn)程進展順利,估計在短時間內(nèi)可以結(jié)束分娩者。決定陰道分娩后,行手術(shù)破膜,破膜后胎頭下降,壓迫胎盤,達到止血,并可促進子宮收縮,加速分娩,此方法對經(jīng)產(chǎn)婦的效果較好。如破膜后先露下降不理想,仍有出血,可采用頭皮鉗牽引(圖93),臀牽引、橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)或剖宮術(shù)者。

 

產(chǎn)褥期應(yīng)注意糾正貧血,預(yù)防感染。

 

 

預(yù)防

宣傳推廣避孕,搞好計劃生育,防止多產(chǎn),避免多次刮宮或?qū)m腔感染,以免發(fā)生子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。加強產(chǎn)前檢查及宣教,對妊娠期出血,無論出血量多少均須及時就醫(yī),以做到早期診斷,正確處理。

 

 

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