濕熱病以夏秋之交為多見，因斯時陰雨連綿，淫雨之后，日氣煦照，暑熱地濕，交相蒸并，濕濁彌漫空間，人生活于氣交之中，感觸吸受，每易致病。若平素陽虛，脾胃運(yùn)化失靈之人，或恣食生冷、膏粱厚味、瓜果；或勞倦饑餓，脾胃受損，濕濁內(nèi)停，則更易感受邪氣而致病。即薛生白謂：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”。實(shí)則因“內(nèi)不能運(yùn)化水谷之濕，外復(fù)感時令之濕”。所以濕濁內(nèi)停，彌漫表里上下，阻滯氣機(jī)，遏傷陽氣為其特點(diǎn)。

　　濕為陰邪，屬水之類，其性重濁黏膩，且濕與熱合，濕熱裹結(jié)，濕郁熱熾，熱蒸濕動，遂成彌漫表里，充斥于三焦。三焦為氣機(jī)升降的道路，是人體陽氣和水液運(yùn)行的通道，飲食物的受納、腐熟，精微的運(yùn)化、代謝都與三焦的氣化功能有關(guān)。正如《難經(jīng)·六十六難》中說：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”。說明三焦能運(yùn)行原氣，以達(dá)周身，促進(jìn)臟腑的功能。同時它又是水液運(yùn)行的道路，主持人體水液的代謝。《素問·靈蘭秘典論篇》中說：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”?！峨y經(jīng)·三十一難》也說：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”而《靈樞·營衛(wèi)生會》指出：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，說明三焦又同時主持著人體的氣化功能。若濕熱阻滯，則三焦不暢，氣機(jī)不通，氣化不行，水液代謝受到障礙，諸病遂生。如《靈樞·五癃津液別》說：“三焦不瀉，津液不化，水谷并行于腸胃之中，別于回腸，留于下焦不得滲膀胱，則下焦脹，水溢則為水腫”?！渡蚴献鹕鷷?#183;海藏》則進(jìn)一步指出：“上焦如霧，霧不散則為喘滿……；中焦如漚，漚不利則留飲不散，久為中滿……；下焦如瀆，瀆不利則為腫滿……”都說明三焦具有十分重要的作用。

　　濕熱病，濕郁熱蒸，濕熱彌漫于三焦之中，留連于衛(wèi)氣之分，且熱處濕中，濕熱裹結(jié)，如油入面，難解難分。而熱以濕為依附，濕不去則熱不清，濕去則熱不能獨(dú)存。因此，如何有效地祛除濕邪，以使?jié)駸?a title=醫(yī)學(xué)百科：分離 rel=summary>分離，則是治療濕熱病的關(guān)鍵。
因濕與三焦氣化功能關(guān)系密切，所以宣暢三焦，通陽化氣祛濕，則是治療濕熱病的重要方法。濕屬陰邪，得陽則化，氣化則水行。所以柳寶詒說：“治濕熱兩感之病，必先通利氣機(jī)，俾氣水兩暢，則濕從水化，庶幾濕熱無所凝結(jié)”。濕濁已化，清熱則易。切忌濕未化而過早誤投寒涼，因寒則澀而不流，濕因寒而凝澀，甚則冰伏，氣機(jī)更閉塞不通，必須溫則消而祛之。而濕熱為病，濕中有熱，若過用辛溫，則傷陰助熱，所以葉天士說：“熱病救陰猶易，通陽最難。……通陽不在溫，而在利小便。”因此，在治療中必分清濕與熱的多少，濕邪雖?？蓮浡?，但究竟以上焦為主，還是中焦、下焦為主，也當(dāng)分辨。另外，還須視熱的輕重程度，用分消宣化之法，以宣展氣機(jī)，使水道通暢，小便通利，則三焦彌漫之濕邪，可達(dá)膀胱從小便而去。彌漫之濕濁既去，則陽氣得通，熱可自透。根據(jù)熱的多少，可加入清熱之品，但濕熱病應(yīng)始終不忘祛濕。

　　(一)中、上焦?jié)駸岬谋孀C施治
上焦?jié)駸幔阂陨辖剐姆螢橹?，濕熱上蒸，心肺受迫?a title=醫(yī)學(xué)百科：胸中 rel=summary>胸中者氣之海，故感胸滿悶痛，肺受濕熱所迫，故咳嗽、喘逆且肺部滿堵，舌白，脈象浮數(shù)按之濡。治療上焦?jié)駸岜仨氁?a title=醫(yī)學(xué)百科：宣肺 rel=summary>宣肺為主，肺氣得宣則胸滿悶堵皆愈。可用疏衛(wèi)、芳香、宣化以開胸中之氣機(jī)。藥用佩蘭、藿香、杏仁、炙枇杷葉、旋覆花、片姜黃等。

　　中焦?jié)駸幔阂云⑽笧椴∽冎行模⒁陨秊橹?，胃以降為長，脾胃主運(yùn)化，若濕熱阻中，則脘腹脹滿，納呆、不欲飲食，溏薄不實(shí)，一身疲乏無力，舌膩厚苔黃滑，脈象沉濡力弱。用辛開苦降方法，藥用半夏、厚樸、草豆蔻、馬尾連、黃芩等。

　　在臨床實(shí)踐中，根據(jù)濕熱病中，濕邪的多少及阻滯程度，將其分為濕阻、涼遏、寒凝、冰伏4個階段，常取得較好的療效。

　　1．濕阻 濕熱之邪犯人，初起即阻滯氣機(jī)，病在上焦。若太陰脾虛內(nèi)濕之人，則邪多從濕化而歸于太陰，以濕邪阻滯中焦為主。
　
　　(1)濕郁于上：初起為濕熱邪氣困阻肌表，營衛(wèi)失和，周身困重酸楚，濕熱閉阻清陽，清陽不升而頭暈且沉。即《素問·生氣通天論篇》“因于濕，首如裹”之謂。其壅遏陽氣，肺氣不宣，升降失常而胸悶、咳嗽、喘息，其舌苔白滑潤膩，脈濡滑而緩。

　　治宜輕揚(yáng)宣郁化濕。肺為華蓋，其位最高，主宣發(fā)肅降，外合皮毛，濕熱之邪上受，肺必先傷。肺受邪則郁閉，其氣化不利，濕邪留滯，治宜先化肺氣。正如吳鞠通所說：“蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化”。宜大豆卷、炒山梔、前胡、杏仁、浙貝、蘆根等?；蛞?a title=醫(yī)學(xué)百科：三仁湯 rel=summary>三仁湯、藿樸夏苓湯、藿香正氣散等方加減選用，輕揚(yáng)宣肺化氣以祛濕。肺宣濕開，熱隨濕去，所以濕熱郁阻上焦，不用發(fā)汗，宜輕揚(yáng)宣肺化濕，正是徐靈胎所謂：“治濕不用燥熱之品，皆以芳香淡滲之藥，疏肺氣而利膀胱，以為良法。”

　　(2)濕阻于中：脾胃受傷，氣機(jī)升降之樞紐失靈，人體之氣機(jī)升降，其權(quán)衡在于中氣。章虛谷說：“三焦升降之氣，由脾鼓動，中焦和則上下順”。中焦和，即脾胃和，陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，胃主納谷，脾主運(yùn)化，脾升則健，胃降則和。所以中焦和，脾胃升降皆得適度，則心肺在上，行營衛(wèi)而光澤于外；肝腎在下，養(yǎng)筋骨而強(qiáng)伏于內(nèi)；脾胃在中，傳化精微以溉四旁，人體保持正常的氣機(jī)升降運(yùn)動，是為無病。
　　
　　若脾運(yùn)失健，則內(nèi)濕停中，脾本主濕，以升為主。濕邪最易損傷脾陽，脾為濕困，脾氣不升，則胃氣不降，水濕內(nèi)聚，氣機(jī)不暢，可見胸脘痞悶，大便溏滯不爽。濕熱阻中，熱蒸濕濁，?？蓮浡砝锷舷?，兼見倦怠乏力，四肢沉重，面色光亮而淡，頭暈且脹，舌苔白膩而滑潤多液，脈沉濡而軟，或沉緩而遲。
　　
　　濕熱阻滯于中焦，當(dāng)運(yùn)脾氣，宜苦燥泄熱法，藥如半夏、陳皮、厚樸、杏仁、大腹皮、黃芩、黃連等，苦燥祛濕清熱。脾氣得升，胃氣則降，濕開則熱祛。正如章虛谷所說：“脾氣弱則濕自內(nèi)生。濕盛而脾不健運(yùn)，濁壅不行，自覺悶極，雖有熱郁，其內(nèi)濕盛而舌苔不燥，當(dāng)先開泄其濕，而后清熱，不可投寒涼以閉其濕也”。

　　2．涼遏 感受濕熱之邪，恣食生冷，或貪涼過度，或誤服寒涼之劑，或感受濕熱之邪而濕重?zé)嵛⒄撸蚝疀瞿凉?，遏?a title=醫(yī)學(xué)百科：中陽 rel=summary>中陽，脾胃升降之機(jī)為寒涼濕濁阻滯，則全身氣機(jī)不暢。癥見：胸脘痞悶，憋氣堵脹，嘆息，全身酸楚，大便溏薄，小溲不暢，面色淡黃，舌質(zhì)略紅，苔白滑而膩，脈緩軟，或沉緩且濡。治宜苦微溫法，開濕郁、暢中陽以利三焦，濕邪涼遏一化，氣機(jī)宣暢，熱邪即隨濕而去，藥如半夏、陳皮、杏仁、白蔻仁、蒼術(shù)、木香、草豆蔻等。
　　
　　若涼遏偏于上焦，衛(wèi)氣不疏，陽氣不通，唇紅不渴，常欲嘆息，憋悶者，可選用白芷、蘇葉、藿梗、防風(fēng)等，方如藿樸夏苓加草蔻之類。辛以開郁，濕郁開，再議清熱。

　　3．寒凝 素體中陽不足，復(fù)感濕熱之邪，邪從濕化而歸太陰，又因過分飲冷，或過服寒涼滋膩，則濕盛陽微。濕屬寒水之類，遇寒則凝泣，而使氣機(jī)澀滯。癥見：胸脘痞悶，堵滿異常，喘息腹痛，大便稀，小便清白，舌淡，苔白膩而滑潤，脈沉軟且澀或沉澀。

　　寒凝澀滯，非溫不能祛寒開凝通閉，藥如桂枝尖、蘇葉、蘇梗、草蔻、生姜等。用辛溫之品治濕熱，因寒暫凝于中，為權(quán)宜之計，待脈緩漸起，苔化而寒凝開(中病)即止，不可久服，防其增熱。

　　4．冰伏 冰伏較寒凝更甚，并非濕熱病一遇寒涼即成冰伏。多見于素體陽虛的濕熱病患者，暴進(jìn)冷飲或過服寒涼重劑，寒冷人胃，中陽重傷，濕盛陽微，濕熱之邪為寒涼所凝至冰凍之勢而深伏于內(nèi)，氣機(jī)為寒涼所遏滯，陰陽不相順接，陽氣不能達(dá)于四末。癥見：面色蒼白，胸脘痞悶加重，四肢厥冷，少腹絞痛，舌質(zhì)淡潤多液，大便溏稀，小便清長，脈沉遲或沉伏。此非辛溫燥烈之品不能緩解冰伏、散寒開郁而通閉，急用四逆、理中法。常用藥物如桂枝、肉桂、生姜、干姜、川椒、草蔻等。冰解寒散，舌苔漸化，面色紅潤即刻停服，不可過用，防其熱勢加重。

　　(二)下焦?jié)駸岬谋孀C施治

　　若下焦?jié)駸?，病在大?a title=醫(yī)學(xué)百科：小腸 rel=summary>小腸及膀胱，當(dāng)考慮淡滲與通導(dǎo)之法。

　　1．淡滲 淡滲法用于利小便、通陽以祛除濕邪。濕熱病小便不利，常因濕熱阻滯于膀胱?！端貑?#183;靈蘭秘典論篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”濕熱阻滯，膀胱氣化不利，則小便澀滯不行，可用清利膀胱之品，以利水道。藥如通草、茯苓皮、豬苓、木通、車前子、冬瓜子、冬瓜皮、滑石、寒水石、山梔等。但濕邪重濁，濕熱最易彌漫三焦，使決瀆無權(quán)而致上壅下閉，三焦皆困。肺為水之上源，上源閉塞，則下流不行。若癥兼見胸滿喘息、咳嗽而小便不利者，當(dāng)加宣肺之品，如蘇葉、前胡、杏仁、枇杷葉等。辛開肺氣，佐以淡滲通利膀胱，即所謂“啟上闔，開支河，導(dǎo)水勢下行”之法。

　　2．導(dǎo)滯 濕熱兼滯，除濕熱見癥外，舌苔黃厚，根部厚垢而膩，口臭，大便臭而不爽，脈濡滑而數(shù)，關(guān)、尺部尤甚。其氣機(jī)為濕熱食滯所阻塞，因此除祛濕外，必須加消食化滯之品，如保和丸、焦三仙、木香導(dǎo)滯丸、沉香化滯丸、香砂枳術(shù)丸等。潤下、攻伐皆所禁忌。

　　總之，濕熱病的治療，應(yīng)以化濕、祛濕、滲濕為主，切忌早投寒涼之晶，否則誤治，濕未去而熱反戀。治濕必先化氣，“氣化則濕亦化”。濕在上焦，則化肺氣；在中焦，則運(yùn)脾氣；在下焦，則化膀胱之氣。濕開則熱隨濕去，濕祛再議清熱，非熱重濕輕者莫用苦寒。

　　(三)治療濕熱病常用方法

　　1．芳香宣化法(上焦) 暑熱之邪襲于外，濕熱穢濁蘊(yùn)于中。

　　癥見：頭暈身熱，周身酸沉乏力，胸中氣塞，脘悶咳嗽，小便黃赤，舌苔白膩而滑，脈濡滑。

　　運(yùn)用于濕溫初起階段，宜芳香宣化方法。

　　藥用：鮮佩蘭10g(后下)，鮮藿香10g(后下)，大豆卷10g，嫩前胡6g，川郁金6g，鮮菖蒲8g，白蒺藜10g，姜竹茹10g，制厚樸6g，川黃連3g，通草1g。

　　2．芳香疏解法(上焦) 暑熱外受，表氣不暢，濕阻中焦。

　　癥見：形寒頭暈，周身酸楚，身熱，肌膚干澀，中脘滿悶，惡心嘔吐，腹中不舒，舌苔白膩，脈濡滑。

　　芳香疏解，退熱定惡。

　　藥用：佩蘭葉12g(后下)，廣藿香10g(后下)，陳香薷5g(后下)，大豆卷10g，制厚樸6g，新會皮6g，制半夏10g，苦桔梗6g，枳殼6g，白蔻仁5g，煨鮮姜13g，杏仁10g。

　　另：太乙玉樞丹1g，研細(xì)末先服。

　　3．芳香化濁法(上、中焦) 暑熱濕濁，互阻中焦，氣機(jī)不調(diào)。

　　癥見：身熱泛惡，嘔吐痰水，心煩急躁，兩目有神，口干不欲飲水，胸腹中陣痛，大便欲解不得，舌白苔膩，脈濡滑而按之弦數(shù)。

　　以芳香化濁方法，定嘔降逆折熱。

　　藥用：佩蘭葉10g(后下)，藿香6g(后下)，厚樸6g，半夏曲12g，川連3g，佛手10g，大腹皮10g，煨姜3g，保和丸12g(布包)，赤芍12g，焦麥芽10g。

　　另：上落水沉香末1g、白蔻仁末1g，兩味同研裝膠囊，分兩次湯藥送下。用沉香末以降其氣逆，蔻仁末以化開濕郁，治若不當(dāng)，即可轉(zhuǎn)痢。

　　4．輕揚(yáng)宣解法(上、中焦) 暑濕蘊(yùn)熱，互阻肺胃。

　　癥見：身熱頭暈，咳嗽痰多，胸脘痞滿，舌紅，苔白膩，脈弦滑略數(shù)。

　　熱在肺胃，法宜宣解；濕濁中阻，又當(dāng)輕揚(yáng)。

　　藥用：香豆豉12g，炒山梔6g，嫩前胡6g，象貝母12g，杏仁泥10g，枇杷葉12g(布包)，保和丸15g(布包)，鮮蘆根30g。

　　5．宣肅疏化法(上、中焦) 暑濕熱郁，蘊(yùn)阻肺胃。

　　癥見：咳嗽痰多，胸中滿悶，大便不通，小溲赤黃，舌苔黃垢而厚，脈象濡滑，按之略數(shù)。

　　宜宣肅上焦，疏化暢中。

　　藥用：前胡6g，象貝母12g，杏仁泥10g，香豆豉10g，山梔6g，炙枇杷葉12g(布包)，黃芩10g，保和丸15g(布包)，焦麥芽10g，枳殼6g。

　　筆者幼承家學(xué)，又蒙全國名老中醫(yī)陳潮祖先生悉心教誨，臨證稍有淺得。近年來臨證常從三焦論治，通過通利三焦以治臟腑病變，用于臨床各科，取得較滿意療效。故不避鄙陋，且將愚見闡述如下。

　　1理論溯源

　　《中藏經(jīng)·論三焦虛實(shí)寒熱生死順逆脈證之法》云：“三焦者，人之三元之氣也，號日中清之腑，總領(lǐng)五臟、六腑、營衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)。內(nèi)外、左右、上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外、左右、上下皆通也。其于周身灌體，和調(diào)內(nèi)外，營左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此也。”說明少陽三焦為津氣運(yùn)行之通道，其功能為運(yùn)行水液和運(yùn)行元?dú)?。臟腑形骸能夠獲得陽氣溫煦及陰津濡潤，均須憑藉三焦為其通道。《素問·靈蘭秘典論》言：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”指出三焦有疏通水道、運(yùn)行水液的作用，是人體水液升降出入及濁液排出的通道。水液在人體內(nèi)的布散和向體外的排泄與肝、脾、腎等臟腑功能協(xié)調(diào)息息相關(guān)，然必須以三焦為通道才能實(shí)現(xiàn)。

　　三焦水道通利，則水液運(yùn)行通暢；否則，肺、脾、腎等輸布水液的功能難以實(shí)現(xiàn)，水液運(yùn)行受阻，濁液不能外排，而致水濕內(nèi)停，變生諸證。正如《靈樞·邪氣臟腑病形》中所說：“三焦病者……不得小便，窘急，溢則水，留則為脹。”可見，三焦病變，絕大多數(shù)為水飲泛濫，形成腫脹，少數(shù)為“氣郁、血瘀(血分)”。但氣郁則水不行，“血不利則為水”，仍與“水分”密切相關(guān)：其發(fā)病雖有上、中、下的側(cè)重不同，但每每互相牽涉，甚則彌漫三焦。

　　《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”由此可知，水液正常運(yùn)行，有賴脾氣輸布、肺氣宣降、腎陽氣化，而腎陽化氣尤為重要；若腎陽虧損，氣化不及，則水濕內(nèi)停。三焦之所以能“總司人體氣化”，是由于三焦能通行元?dú)?。而元?dú)飧谀I，經(jīng)三焦而分布全身，內(nèi)而臟腑，外達(dá)腠理肌膚。如果陽氣運(yùn)行受阻，腎中之氣不能正常運(yùn)行其氣化溫煦的功能，則氣化不利，水濕停聚而三焦壅滯，變生百病。由此可知，三焦不利，雖與肺失宣降、肝失疏泄、脾失運(yùn)化等密切相關(guān)，然其根本在于腎陽虛損，氣化不及。

　　氣化不及，水液失調(diào)，可見小便反多與小便不利兩類相反征象。腎陽虛衰，不能蒸騰水津?yàn)?a title=醫(yī)學(xué)百科：氣上 rel=summary>氣上升而直趨下走，則小便增多；津不上承則飲水無度，飲多尿多之消渴見矣。氣化不及，水濕停滯于腎臟則腰痛、少腹不仁、小便不利或不通，或陰囊潮濕，或蓄水為疝，或帶下清稀，或經(jīng)淡如水，或遺精滑泄，或體漸肥胖。陳潮祖先生認(rèn)為，陽不化氣，水濕內(nèi)停，每循少陽三焦水道而無所不及，犯于某部，某部即呈病態(tài)…。所以，此證雖然病本在腎，征象卻可見于五大系統(tǒng)的任何部分。據(jù)此，從表里而論，犯于體表，則見肢體重著、疼痛、不仁、不用、浮腫：犯于臟腑，征象見于五臟，更為復(fù)雜，主要有：木為水澇，肝腎同?。?a title=醫(yī)學(xué)百科：水氣凌心 rel=summary>水氣凌心，心腎同??；土為水侮，脾腎同??；水泛高原，肺腎同??；上干清陽，壅閉七竅；氣化不及，濕滯經(jīng)脈?，F(xiàn)分述如下。

　　1．1土為水侮，脾腎同病

　　陽虛不能化氣。脾虛不能制水，內(nèi)侵脾胃，導(dǎo)致運(yùn)化失司，升降失調(diào)而或吐或?yàn)a，或吐瀉交作：或陽不化氣，水津不布，雖有水濕停滯而腸道卻失濡澤，反見便秘。

　　1．2木為水澇，肝腎同病   

　　肝主筋膜，腎主水液。陽虛氣化不及，水濕停于腠理，筋膜受其影響，停滯胸脅，即呈脹滿、疼痛；水液變化痰飲料、上干清陽之位，刺激筋膜而眩暈之證見矣。   

　　1．3水氣凌心，心腎同病

　　心陽根于腎陽，心陰源于腎陰，兩臟協(xié)調(diào)，則心脈運(yùn)行無阻。陽虛氣化失司，水濕從少陽三焦上凌于心。心陽受阻，遂致心悸、怔忡等；氣化失司，水濕從三焦蒙蔽神明，遂神志不清，成為癲癇。

　　1．4水泛高原，肺腎同病

　　《靈樞·本輸》云：“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟，三焦者，中瀆之府也，水道出焉。”三焦聯(lián)系肺腎，是水液升降之路，若氣化不及，水從三焦上泛于肺，肺失宣降，遂生喘咳之癥。

　　1．5上干清陽，壅閉七竅

　　濁陰上逆，上千清陽，則頭部昏脹；壅塞肺竅，則鼻塞、流清涕：陽氣虛損，表衛(wèi)不固，衛(wèi)氣不能宣發(fā)于外，逆從鼻竇而出，遂連聲噴嚏；水濕壅滯目竅、耳竅、牙齦，則視物昏花、耳鳴、耳聾、牙齦腫痛諸癥見矣。

　　1．6氣化不及，濕滯經(jīng)脈

　　少陰經(jīng)脈循喉嚨，夾舌本。若氣化不及，濕阻經(jīng)脈，肺氣不利，可見失音、聲嘶、咽中如有物阻等癥。

　　總之，陽不化氣，水濕內(nèi)停，病及表里上下、五臟六腑、四肢九竅，變生諸癥，涉及內(nèi)外婦兒等臨床各科。

　　2治法與方劑闡釋

　　氣化不行，水濕停滯，治此唯宜溫陽化氣，氣化行而津四布，猶如旭日凌空，陰云自散。溫陽化氣、利水行濕，可令水濕遁去，則三焦水道暢通無阻，諸證頓消。故三焦宜通，而通利之要在于溫陽化氣、利水行濕。傷寒名家陳亦人先生言“五苓散能助脾之轉(zhuǎn)輸，通利三焦，化氣行濕。因此，凡是水濕留滯不化，或由此而派生的許多病證，不論表里上下，用之皆有一定效果。”可見，五苓散能溫陽化氣、通利三焦。五苓散出自張仲景《傷寒論》，方中桂枝助陽化氣，振奮衰憊之陽；白術(shù)、茯苓健脾運(yùn)濕，令脾運(yùn)正常；澤瀉、豬苓淡滲利水，引水液下行。諸藥合力，可通調(diào)三焦水道，令氣化復(fù)常。

　　又三焦是滓氣共同運(yùn)行之通道，水液運(yùn)行不利，自要影響衛(wèi)氣運(yùn)行不利。正如《圣濟(jì)總錄·三焦門》指出：“論日三焦有水氣者，氣滯不通，決濱之官內(nèi)壅也……治宜導(dǎo)氣而行之，氣通則水自決矣。”故宜配合理氣活血之昧，亦可合四逆散、柴胡疏肝散、平胃散、小柴胡湯等加減。若夾熱者，加梔子、牡丹皮等清熱涼血之品；寒甚者，加附子、吳茱萸等溫陽散寒之藥，與真武湯合溫陽利水之力尤強(qiáng)；氣血虛者，加黃芪、人參、當(dāng)歸等益氣補(bǔ)血之味。

　　總之，通利三焦法從溫陽化氣立法，輔以理氣活血之法，隨證加減變化，從而帶動水濕之消散，則氣、血、津、精、液得以暢通無阻，俾三焦氣化得以暢利，氣行則血行，水濕毒邪得以順利排出，以收邪去正復(fù)之效。

　　3典型病例

　　3．1耳鳴患者，女，20歲，學(xué)生，2008年1月24日初診?；颊咦愿卸鷥?nèi)嗡嗡聲響，持續(xù)不止，心煩意亂，遇勞加重4年，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)和生活。曾服六味地黃丸6瓶左右稍有效，停藥反而加重?？淘\：患者臉色萎黃，口干，眼瞼浮腫，眼睛經(jīng)常流淚，飯后易饑，大便每日2次、便溏，小便黃，舌淡紅、邊有齒痕，苔薄黃，脈弦無力。辨為中氣不足、清陽不升。治宜補(bǔ)氣升陽、開竅化濕。方用補(bǔ)中益氣湯加味：黃芪30g，黨參20g，白術(shù)10g，升麻6g，柴胡8g，炙甘草5g，當(dāng)歸10g，丹參12g，陳皮6g，枸杞子l2g，石菖蒲10g。水煎服，每日1劑。二診：服上藥15劑后，患者臉色萎黃、眼瞼浮腫好轉(zhuǎn)：耳鳴服藥初期稍有效。續(xù)服不見明顯改善；舌淡、邊有齒痕，脈弦。此為腎陽氣化不及，水濕阻滯清竅，治宜化氣利水、活血化瘀，兼以和解樞機(jī)。遂改用五苓散合小柴胡湯加減：柴胡l2g，黃芩10g，黨參20g，半夏12g，桂枝gg，茯苓15g，白術(shù)15g，豬苓15g，澤瀉24g，生姜(后下)gg，石菖蒲10g，車前子10g，澤蘭15g，懷牛膝15g。繼服5劑。三診：耳鳴明顯好轉(zhuǎn)，諸癥皆減。效不更方，續(xù)服1O余劑，耳鳴基本痊愈。隨訪8個月，未見復(fù)發(fā)。

　　按：耳鳴多由惱怒、驚恐引肝膽風(fēng)火上逆，以致少陽經(jīng)氣閉阻，或痰熱郁結(jié)，壅阻清竅：或因肝腎虧虛，精氣不能上濡于耳而成；或風(fēng)邪侵襲，壅遏清竅所致；亦有因突然爆響震傷耳竅引起者。然本案患者乃三焦氣化不及，樞機(jī)不利，故以五苓散合小柴胡湯加減以溫陽化氣、疏利三焦，復(fù)加利濕開竅、活血化瘀之品，庶可收效。

　　3．2痛經(jīng)、痤瘡

　　患者，女，1g歲，學(xué)生，2007年12月11日初診?；颊呓?jīng)來腹痛6年，周期正常，經(jīng)期小腹劇痛難忍，量尚可、色黯、時有黑塊，大便溏，小便可，滿臉布滿紅黃色丘疹，尤以額頭、兩顴及鼻子嚴(yán)重，不痛不癢。經(jīng)中西醫(yī)多方治療，效果不明顯。舌胖大，上有齒痕、瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈怒張，苔白厚膩，脈弦澀。辨為陽不化氣，濕阻血瘀。治宜溫陽化氣、活血利水。方用五苓散化裁：肉桂(研末沖服)6g，茯苓30g，白術(shù)20g，豬苓15g，澤瀉30g，益母草30g，桃仁15g，紅花10g，懷牛膝12g。5劑，水煎服，每日1劑。二診：藥后患者丘疹明顯減退，舌質(zhì)淡紅，苔白，苔厚膩稍變薄。原方加黃芩10g、柴胡10g，續(xù)服3劑。三診：患者丘疹大部分消退，臉上觀之如平。舌頭發(fā)熱，舌尖有紅色星點(diǎn)，苔稍厚白而不膩，守二診方續(xù)服5劑。四診：稍感上火，12月25日月經(jīng)來潮，第1日未感疼痛，第2日稍覺疼痛，后幾天均感微痛，未出現(xiàn)劇痛難忍之象。原訪桂改為桂枝10g，續(xù)服5劑。五診：患者丘疹基本消退，改嗣中成藥香砂六君子丸1盒鞏固療效。后用五苓散合小柴胡湯加減調(diào)理10余劑，諸癥皆消。隨訪10個月，痛經(jīng)、痤瘡均未復(fù)發(fā)。

　　按：本案患者痛經(jīng)、痤瘡?fù)瑫r兼有，病癥雖異，病機(jī)則一。綜合四診，當(dāng)屬陽虛氣化不及，三焦水道不利。《金匱要略》云：“血不利則為水。”血行則水行，水行則血行，二者密切相關(guān)。故不囿常規(guī)治法，而以五苓散溫陽化氣、利水化濕為主；輔以益母草、桃仁、紅花、懷牛膝活血化瘀、利水化瘀同施。俾水化血行，則痤瘡、痛經(jīng)可愈。

　　4結(jié)語

　　三焦不通，宜通利之，而通利之要在于溫陽化氣。臨證以舌體淡胖有齒痕為其辨證要點(diǎn)，并結(jié)合其他四診，辨其為氣化不利，則可用五苓散加減。筆者幾年來，臨證從三焦論治，擴(kuò)大五苓散的運(yùn)用范圍，用其化裁常收到滿意療效。若用五苓散合小柴胡湯加減，則去大棗、甘草之壅，生姜之散，寒溫并用，適用范圍更廣，用之得當(dāng)，療效更佳。

 

　　對于五苓散證的認(rèn)識，多年來傷寒學(xué)界和方劑學(xué)界一直囿于“膀胱蓄水”說，以至于人們誤以為五苓散是中醫(yī)的“利尿劑”。本文擬根據(jù)《靈樞·本藏第四十七》“三焦、膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”的論述，結(jié)合《傷寒論》五苓散原文，從方劑學(xué)的制方原理和臨床運(yùn)用角度，揭示五苓散證的病機(jī)實(shí)質(zhì)、組方特點(diǎn)、方后注原意等。

　　五苓散證并非”膀胱蓄水”之一端

　　膀胱蓄水，一般認(rèn)為是因太陽病汗不得法，表邪循經(jīng)入腑，影響膀胱的氣化功能所致，其實(shí)這是對《傷寒論》71條的曲解。“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”，指的是太陽表證發(fā)汗太過后會出現(xiàn)傷津與傷陽兩種變證。較之前者一時性胃津匱乏無需藥治而言，后者在表邪未解之微熱、脈浮基礎(chǔ)上，又有大汗傷陽之口渴、小便不利，就復(fù)雜多了。如何理解這種表里相應(yīng)的病理現(xiàn)象？《靈樞·本藏第四十七》云：“肺合大腸，大腸者，皮其應(yīng)……腎合三焦、膀胱，三焦、膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”，“視其外應(yīng)以知其內(nèi)臟，則知其病焉。”楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中曰：“腎以應(yīng)骨，骨應(yīng)三焦、膀胱，三焦、膀胱氣發(fā)腠理，故以腠理候三焦、膀胱也。三焦之氣如霧漚溝瀆，與膀胱水腑是同，故合為一腑也。腠理、毫毛在皮，故亦以皮之毫毛為候也。”以上說明，三焦、膀胱的病變亦可從相應(yīng)的腠理、皮毛反映出來，即察其外而知其內(nèi)?！秱摗?1條是從病機(jī)學(xué)角度論述太陽病發(fā)汗太過，還可損傷與腠理、皮毛相應(yīng)的三焦、膀胱陽氣。二腑氣化失司，水飲內(nèi)停，既不能外敷于腠理毫毛，又不能下輸于膀胱，也不能上輸于口舌。此小便不利與口渴并見之由來。

　　五苓散證的病機(jī)實(shí)質(zhì)是三焦氣化不利

　　五苓散證以小便不利、煩渴欲飲、飲后欲吐，或頭痛微熱、水逆、吐涎沫、心下痞、水瀉、臍下動悸、頭目眩暈、短氣而咳、水腫、舌苔白滑、脈緩或浮為臨床表現(xiàn)，從《傷寒論》條文分布來看，除71條外，五苓散尚主治“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者”(72條)；“傷寒，汗出而渴者”(73條)；“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆”等。其病機(jī)為三焦不利，氣不化津，津停不布，或兼外邪未解。蓋“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行”；而“通調(diào)水道，下輸膀胱，三焦之職也。受藏津液，氣化能出，膀胱之職也”。顯然，人體水液代謝是由脾、胃、肺、腎、膀胱、三焦等臟腑共同協(xié)作完成的復(fù)雜過程。如三焦不利，氣不化津，水濕(飲)內(nèi)停，不能下輸膀胱則小便不利，不能布津上承則渴欲飲水。因非真正津液不足，故雖煩渴欲飲，但飲水不多；而飲入之水，下無出路，內(nèi)失輸布，反致上逆，故水入即吐，水濕(飲)內(nèi)盛，流動不居，動于下焦則臍下動悸，阻于中焦則心下痞，逆于胃中則吐涎沫，上凌肺氣則短氣而咳，上犯清陽則頭眩，下注大腸則為泄瀉，外溢肌膚則為水腫，舌苔白滑、脈緩為水濕(飲)內(nèi)盛之象，如兼太陽表邪未解，還可伴頭痛微熱、脈浮等。

　　由此可見，五苓散證的病機(jī)核心是三焦不能化氣布津，病位在三焦，而不僅是膀胱，病性有水濕(飲)停蓄某處與水津不布全身兩種。

　　五苓散功善化氣布津、分消水氣

　　五苓散針對三焦氣化不利，水濕(飲)內(nèi)停，水津不布，或兼外邪未解之病機(jī)，根據(jù)“三焦膀胱與腠理毫毛相應(yīng)”、水制在脾的病理生理特點(diǎn)，以淡滲利水為主，結(jié)合化氣布津、解肌發(fā)汗、實(shí)脾制水而組方。方中澤瀉直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕之力較強(qiáng)，重用為君。茯苓、豬苓甘淡滲利，增強(qiáng)利水滲濕之力，為臣。白術(shù)合茯苓健脾布津，且寓實(shí)脾制水之意；桂枝內(nèi)可通陽化氣，以恢復(fù)三焦、膀胱氣化功能，外能解肌發(fā)汗，“亦宜入治上焦藥”。綜觀全方，表里同治，三焦兼調(diào)，針對氣化不利、津停不布病機(jī)，發(fā)揮利水滲濕、化氣布津功效。其特色配伍有二：一是澤瀉、豬苓、茯苓配桂枝，化氣利水，分消水氣；二是白術(shù)、茯苓配桂枝，化氣布津，實(shí)脾制水。

　　五苓散方后注蘊(yùn)含深意

　　五苓散方后注云：“多飲暖水，汗出愈。”一般認(rèn)為，《傷寒論》示人服后當(dāng)飲暖水，以助發(fā)汗，使表邪從汗而解?？肌秱摗放c《金匱要略》所載五苓散，其方后均注明“多飲暖水，汗出愈”，仲景深意實(shí)非助發(fā)汗可以盡釋。因五苓散證主導(dǎo)病機(jī)不是表證，而是三焦氣化不利，水濕(飲)內(nèi)停。局部蓄水雖多，但輸布全身之津液卻相對不足?？虑佟秱畞硖K集·傷寒附翼》卷上指出：“然表里之邪，諒不因水利而頓解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外達(dá)皮毛，溱溱汗出，表里之煩熱兩除也”，可謂一語中的。因此，多飲暖水一方面助發(fā)汗解表，另一方面藉本方通陽化氣作用，以恢復(fù)三焦膀胱氣化功能。何以知三焦、膀胱氣化功能恢復(fù)？仲景以“汗出愈”為觀察指征，即多飲暖水后見到汗出，表明內(nèi)停之水濕已除，飲入之暖水已散布全身，外達(dá)皮毛。如此深意，當(dāng)細(xì)心領(lǐng)悟。 

【概說】
水腫，是指體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚引起頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫而言。水腫是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)，與肺、脾、腎、三焦各臟腑密切相關(guān)。依據(jù)癥狀表現(xiàn)不同而分為陽水、陰水二類，常見于腎炎、肺心病、肝硬化、營養(yǎng)障礙及內(nèi)分泌失調(diào)等疾病。
【病歷病機(jī)】
（一）風(fēng)濕外襲，內(nèi)舍于肺，肺失宣降，則水道不通，水液溢于肌膚，發(fā)為水腫。
（二）飲食勞倦，傷及脾胃，運(yùn)化失司，水濕停聚，橫溢肌膚，發(fā)為水腫。
（三）房勞過度，內(nèi)傷腎元，不能化氣行水，水濕內(nèi)停，溢 于肌膚而水腫。
【辨證治療】
（一）陽水
主證：發(fā)病急，初起面目微腫，繼之則遍及全身，腰以上腫甚，皮膚光亮，陰囊腫亮，胸中煩悶，呼吸急促?；蛐魏?a title=醫(yī)學(xué)百科：無汗 rel=summary>無汗，苔白滑，脈浮緊；或咽喉腫痛，苔薄黃，脈浮數(shù)。
治法：取肺、脾經(jīng)穴為主。針用平補(bǔ)平瀉法，以宣肺、解表、利水；表邪退后，宜參用陰水治法。
處方：列缺 合谷 偏歷 陰陵泉 委陽
方義：陽水為病，系肺氣失宣，水濕內(nèi)停所致，腰以上腫宜發(fā)汗，故取列缺、合谷發(fā)汗解肌，通利肺氣；腰以下腫宜利小便，故取偏歷、陰陵泉利小便以消水腫；委陽為三焦下合穴，功可調(diào)三焦氣化功能以消水腫。
（二）陰水
主證：發(fā)病較緩，足跗水腫，漸及周身，身腫以腰以下為甚，按之凹陷，復(fù)平較慢，皮膚晦暗，小便短少。或兼脘悶腹脹，納減便溏，四肢倦怠，舌苔白膩，脈象濡緩；或兼腰痛腿酸，畏寒肢冷，神疲乏力，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力。
治法：取足太陰、少陰經(jīng)穴為主。針刺用補(bǔ)法，并用灸法，以溫補(bǔ)脾腎，利水消腫。
處方：脾俞 腎俞 水分 復(fù)溜 關(guān)元 三陰交
方義；陰水病因脾腎陽虛，針灸脾俞、腎俞、復(fù)溜可溫脾腎元陽，促三焦氣化；灸水分利水以消水腫；灸關(guān)元培補(bǔ)元?dú)庖?a title=醫(yī)學(xué)百科：溫下 rel=summary>溫下焦；補(bǔ)三陰交健脾利濕，通利小便。
【其它療法】
耳針
取穴：肺 脾 腎 三焦 膀胱 皮質(zhì)下
方法：每次取2-3穴，中等刺激，隔日一次。也可用耳穴埋豆法。

 

【關(guān)鍵詞】  難經(jīng);三焦;配穴法

三焦配穴法是筆者從《難經(jīng)》中化裁而來的一種針灸配穴方法，上中下三焦病證各有一特定主治穴位，氣沖通治三焦。在臨床應(yīng)用中，取穴少，效果好。

　　1 理論淵源

　　《難經(jīng)》三十一難載：“上焦……其治在膻中;中焦……其治在臍旁;下焦……其治在臍下一寸……三焦，其府在氣街。”其旁指天樞穴，臍下一寸指陰交穴，氣街即氣沖穴。膻中主治上焦疾病，天樞主治中焦疾病，陰交主治下焦疾病，氣沖通治三焦疾病。

　　《難經(jīng)》認(rèn)為三焦“有名而無形”，“三焦者，氣之所終使也”(三十一難)，“主持諸氣”(三十八難)，“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”(六十六難)。歸結(jié)起來，三焦的主要生理功能：一是主持諸氣，總司全身氣機(jī)和氣化;二為水液運(yùn)行的通道，水液的正常代謝依賴于其氣化功能的正常。

　　2 作用機(jī)理

　　三焦配穴法的理論基礎(chǔ)是藏象經(jīng)絡(luò)學(xué)說。

　　膻中穴位于胸正中線上，兩乳連線中點(diǎn)。為任脈穴，心包之募穴，八會穴之氣之會，足太陰、少陰、手太陽、少陽、任脈之交會穴(《針灸大成》)。《靈樞·海論篇》：“膻中者，為氣之海。”《經(jīng)脈篇》：“三焦手少陽之脈……入缺盆，布膻中，散絡(luò)心包。”功能寬胸理氣、活血止痛、降逆利膈。主治上焦心肺疾?。汉粑虤狻?a title=醫(yī)學(xué)百科：咳逆 rel=summary>咳逆哮喘、肺癰唾膿等呼吸系統(tǒng)疾病;胸悶、胸痛等心血管疾病;呃逆、不下食等膈肌不利之病癥。

　　天樞穴位于臍中旁開2寸，為足陽明胃經(jīng)穴，大腸之募穴，在上下腹分界處，斡旋上下，是中焦氣機(jī)升降的樞紐。功能健脾胃、通腸腑、調(diào)經(jīng)帶。主治脾胃肝膽疾?。焊姑?、腹痛、腸鳴、泄瀉、食不化、不嗜食、奔豚氣上沖等消化系統(tǒng)疾病;月事不調(diào)、漏下赤白、女子胞中痛等婦科疾病。

　　陰交穴位于臍下1寸，為任脈穴，任脈、沖脈、足少陰腎經(jīng)交會穴。功能調(diào)理經(jīng)帶、利水消腫、溫補(bǔ)下焦。主治下焦疾?。?a title=醫(yī)學(xué)百科：月經(jīng)不調(diào) rel=summary>月經(jīng)不調(diào)、帶下、絕子、產(chǎn)后惡露不止、乳余疾等婦科疾病;水腫癃閉等泌尿系統(tǒng)疾病;陰癢陰汗、疝氣、陰中痛等前陰病癥;以及命門火衰之腰膝酸軟等癥。

　　氣沖穴，位于恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)旁開2寸。本穴既是胃之氣街，又是奇經(jīng)八脈之沖脈起始部。《難經(jīng)》二十七難：“沖脈者，起于氣沖，并足陽明(“陽明”《素問·骨空論》作“少陰”)之經(jīng)，夾臍上行，至胸中而散也”。沖脈自上而下經(jīng)歷上中下三焦，乃“五臟六腑之海也，五臟六腑皆稟焉”(《靈樞·逆順肥瘦》)。氣沖通主三焦，功能調(diào)理三焦、理氣調(diào)經(jīng)、調(diào)理沖任。主治逆氣上攻心、心痛不得息等上焦病癥;消化系統(tǒng)腹脹、腹痛、胃腸中熱等癥;生殖系統(tǒng)陰癢、陰痛、疝氣、月經(jīng)不調(diào)、不孕、難產(chǎn)等癥;泌尿系統(tǒng)水腫等中下焦病癥。

　　3 應(yīng)用舉例

　　例1，患者女，19歲。2004年11月17日就診?；颊?a title=醫(yī)學(xué)百科：行經(jīng) rel=summary>行經(jīng)期少腹疼痛2年余，經(jīng)停痛減，舌淡苔白。脈弦細(xì)，診為痛經(jīng)。曾服性激素治療無效。處方：陰交、氣沖(雙取)、水道(雙取)，針用平補(bǔ)平瀉，留針30 min,每隔5 min行針1次，經(jīng)前10天開始治療，每日1次，經(jīng)行停針，為1個療程。經(jīng)3個療程癥狀基本消失，隨訪1年6個月未見復(fù)發(fā)。

　　例2，患者男，36歲。2006年3月20就診?；颊吒雇葱篂a數(shù)年，日大便2～4次，便稀溏，伴黏液，偶見膿血，便后痛減，面色萎黃，乏力，舌淡苔白，脈細(xì)弱。乙狀結(jié)腸鏡檢查示慢性非特異性結(jié)腸炎，服中西藥物無效。處方：天樞(雙取，針用平補(bǔ)平瀉)、神闕(隔鹽灸)、足三里(針用補(bǔ)法)，每日1次，10次為1個療程。1個療程后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，鞏固治療3療程后癥狀基本消失，囑其每日懸灸足三里做保健灸。隨訪兩年未見復(fù)發(fā)。

　　(本文編輯：李倩倩)

 

 

作者單位：272600 山東,梁山縣人民醫(yī)院

《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》2007年第42卷第9期 中國研究者介紹了自行研制的內(nèi)置式三焦點(diǎn)牽引成骨器，探討其應(yīng)用效果。研究者選取4只雜種犬，手術(shù)均截去下頜頦部骨組織，制造出25～30mm的下頜骨正中聯(lián)合部位骨缺損動物模型。在兩側(cè)骨斷端分別制作一個寬度約10mm的骨輸送盤。安裝自行研制的內(nèi)置式牽引成骨器。術(shù)后1周開始加力，牽引速率0．5mm／12h，在13～16d兩側(cè)輸送盤在正中對接后，牽引結(jié)束。術(shù)后分期拍下頜橫斷袷片，在牽引完成后固定第12周時處死動物，取材并觀察新骨形成情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有受試動物均耐受實(shí)驗(yàn)全過程，牽引器未見斷裂、銹蝕。下頜骨缺損被恢復(fù)，牽引區(qū)內(nèi)新生骨組織成熟且骨量充足，兩輸送盤之間可見增厚、粗糙的外骨痂，已達(dá)到骨性愈合。由此，研究者得出結(jié)論，自行研制的內(nèi)置式三焦點(diǎn)牽引成骨器為臨床修復(fù)下頜骨頦部骨缺損提供了新器械。