傷寒附翼

 

清 柯琴

 

卷 上

太陽方總論

太陽主表，故立方以發(fā)表為主，而發(fā)表中更兼治里，故種種不同。麻黃湯于發(fā)表中降氣，桂枝湯于發(fā)表中滋陰，葛根湯于發(fā)表中生津，大青龍湯與麻杏甘膏湯、麻翹赤豆湯，于發(fā)表中清火，小青龍湯與五苓散，于發(fā)表中利水，清火中復有輕重，利水中各有淺深也。若白虎之清火，十棗之利水，又解表后之證治。其陷胸、瀉心、抵當、調(diào)胃、四逆、真武等劑，又隨癥救逆之法矣。大抵太陽之表，不離桂枝、麻黃二湯加減，以心為太陽之里也。今將諸方詳論，表章仲景治法，令后人放膽用之，則麻黃湯治傷寒而不治中風。桂枝湯治中風而不治傷寒等說，其可少息乎？

桂枝湯∶

桂枝 芍藥 甘草 生姜 大棗此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也。凡頭痛發(fā)熱惡風惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經(jīng)，不論中風、傷寒、雜病，咸得用此發(fā)汗。若妄汗妄下，而表不解者，仍當用此解肌。如所云頭痛、發(fā)熱、惡寒、惡風、鼻鳴干嘔等病，但見一癥即是，不必悉具，惟以脈弱自汗為主耳。桂枝赤色，通心溫經(jīng)，能扶陽散寒，甘能益氣生血，辛能解散外邪，內(nèi)輔君主，發(fā)心液而為汗。故麻黃、葛根、青龍輩，凡發(fā)汗御寒者咸用之，惟桂枝湯不可用麻黃，麻黃湯不可無桂枝也。本方皆辛甘發(fā)散，惟芍藥微苦微寒，能益陰斂血，內(nèi)和營氣。先輩之無汗不得用桂枝湯者，以芍藥能止汗也。芍藥之功，本在止煩，煩止汗亦止，故反煩、更煩，與心悸而煩者咸賴之。若倍加芍藥，即建中之劑，非復發(fā)汗之劑矣。是方也，用桂枝發(fā)汗，即用芍藥止汗，生姜之辛，佐桂以解肌，大棗之甘，佐芍以和里。桂、芍之相須，姜、棗之相得，陰陽表里，并行而不悖，是剛?cè)嵯酀詾楹鸵?。甘草甘平，有安?nèi)攘外之功，用以調(diào)和氣血者，即以調(diào)和表里，且以調(diào)和諸藥矣。而精義尤在啜稀熱粥以助藥力。蓋谷氣內(nèi)充，外邪勿復入，熱粥以繼藥之后，則余邪勿復留，復方之妙用又如此。故用之發(fā)汗，自不至于亡陽；用之止汗，自不至于貽患。今人凡遇發(fā)熱，不論虛實，悉忌谷味，刊桂枝方者，俱削此法，是豈知仲景之心法乎？要知此方專治表虛，但能解肌，以發(fā)營中之汗，不能開皮毛之竅，以出衛(wèi)分之邪。故汗不出者，是麻黃癥，脈浮緊者，是麻黃脈，即不得與桂枝湯矣。然初起無汗，當用麻黃發(fā)汗。如汗后復煩，即脈浮數(shù)者，不得再與麻黃而更用桂枝。如汗后不解，與下后脈仍浮，氣上沖，或下利止而身痛不休者，皆當用此解外。蓋此時表雖不解，腠理已疏，邪不在皮毛而在肌肉。故脈證雖同麻黃，而主治當屬桂枝也。粗工妄謂桂枝湯專治中風一證，印定后人耳目，而所稱中風者，又與此方不合，故置之不用。愚常以此湯治自汗、盜汗、虛虐、虛痢，隨手而愈。因知仲景方可通治百病，與后人分門證類，使無下手處者，可同年而語耶？

麻黃湯∶

麻黃 桂枝 杏仁 甘草治風寒在表，頭痛項強，發(fā)熱身痛，腰痛，骨節(jié)煩疼，惡風惡寒，無汗，胸滿而喘，其脈浮緊浮數(shù)者，此為開表逐邪發(fā)汗之峻劑也。古人用藥用法象之義，麻黃中空外直，宛如毛竅骨節(jié)，故能去骨節(jié)之風寒，從毛竅而出，為衛(wèi)分發(fā)散風寒之品。桂枝之條縱橫，宛如經(jīng)脈系絡，能入心化液，通經(jīng)絡而出汗，為營分散解風寒之品。杏仁為心果，溫能助心散寒，苦能清肺下氣，為上焦逐邪定喘之品。甘草甘平，外拒風寒，內(nèi)和氣血，為中宮安內(nèi)攘外之品。此湯入胃行氣于玄府，輸精于皮毛，斯毛脈合精而溱溱汗出，在表之邪，其盡去而不留，痛止喘平，寒熱頓解，不煩啜粥而藉汗于谷也。其不用姜、棗者，以生姜之性，橫散解肌，礙麻黃之上升；大棗之性，滯泥于膈，礙杏仁之速降。此欲急于直達，稍緩則不迅，橫散則不峻矣。若脈浮弱汗自出者，或尺脈微遲者，是桂枝所主，非此方所宜。蓋此乃純陽之劑，過于發(fā)散，如單刀直入之將，投之恰當，一戰(zhàn)成功，不當則不戢而召禍。故用之發(fā)表，可一而不可再，如汗后不解，盒飯以桂枝湯代之。若汗出不透，邪氣留連于皮毛骨肉之間，又有麻桂合半與桂枝二麻黃一之妙用。若陽盛于內(nèi)而無汗者，又有麻黃杏仁石膏連翹赤小豆等劑。此皆仲景心法也。予治冷風哮與風寒濕三氣成痹等證，用此輒效，非傷寒一證可拘也。按∶麻、桂二方，治傷寒中風者，遇當用而不敢用，注疏傷寒家于不當用者，妄言其當用。如太陽衄血證，宜桂枝湯句，語意在當須發(fā)汗下，麻黃主之句，在當發(fā)其汗下，二句皆于結(jié)句補出，是倒序法也。仲景于論證時，細明其所以然，未及于方故耳。夫桂枝乃行血之品，仲景用桂枝發(fā)汗，不是用桂枝止衄，是用在未衄時，非用在已衄后，且奪血者無汗，此理甚明。麻黃乃上升之品，夫既云衄乃解，又云自衄者愈，若復用升提之藥，衄流不止可必矣，且衄家不可發(fā)汗，此禁甚明矣。又如小青龍主之句，語意在服湯已上，豈有寒去欲解，反用燥熱之劑，重亡津液，令渴不解乎？且云服藥已，服藥已者，是何藥何湯耶？觀仲景于所服藥不合法者，必明斥之。如所云“服瀉心湯，復以他藥下之，利不止。”又云“知醫(yī)以他藥下之，非其治也。”粗工不知倒序等法，又溺于風寒二字，而曰是雖熱甚，邪由在經(jīng)，以麻黃治衄，是發(fā)散經(jīng)中邪氣耳。請問邪氣寒乎？熱乎？若寒邪則血凝不流，焉得有衄？若熱邪則清降不遑，而敢升發(fā)耶？且云點滴不成流者，必用服藥。若成流不止，將何法以善其后乎？此誤天下蒼生之最盛者，余因表而出之。

葛根湯∶

葛根 麻黃 桂枝 白芍 甘草 姜棗治頭項強痛，背亦強，牽引KT KT 然，脈浮無汗惡寒，兼治風寒在表而自利者，此開表逐邪之輕劑也。

其證身不疼，腰不痛，骨節(jié)不痛，是骨不受寒矣。頭項強痛，下連于背，牽引不寧，是筋傷于風矣。不喘不煩躁，不干嘔，是無內(nèi)癥；無汗而惡風，病只在表；若表病而兼下利，是表實里虛矣。比麻黃、青龍之劑較輕，然KT KT 更甚于項強，而無汗不失為表實，脈浮不緊數(shù)，是中于鼓動之陽風，故以桂枝湯為主，而加麻、葛以攻其表實也。葛根味甘氣涼，能起陰氣而生津液，滋筋脈而舒其牽引，故以為君。麻黃、生姜，能開玄府腠理之閉塞，祛風而出汗，故以為臣。寒熱俱輕，故少佐桂、芍，同甘、棗以和里。此于麻、桂二方之間，衡其輕重，而為調(diào)和表里之劑也。故用之以治表實，而外邪自解，不必治里虛，而下利自瘳，與大青龍治表里俱實者異矣。要知葛根秉性輕清，賦體濃重，輕可去實，重可鎮(zhèn)動，濃可固里，一物而三美備。然惟表實里虛者宜之，胃家實者，非所宜也。故仲景于陽明經(jīng)中不用葛根。

東垣用藥分經(jīng)，不列于太陽，而列于陽明。易老云∶“未入陽明者不可服。”皆未知此義。喻氏謂“仲景不用于陽明，恐亡津液，”與本草生津之說左。又謂“能開肌肉，”又與仲景治汗出惡風桂枝湯中加葛根者左矣。

蓋桂枝葛根俱是解肌和里之劑，故有汗無汗，下利不下利，皆可用，與麻黃專于治表者不同。麻黃葛根俱有沫，沫者濁氣也。故仲景皆以水煮去其沫，而后入諸藥，此取其清揚發(fā)腠理之義。桂枝湯啜稀粥者，因無麻黃之開，而有芍藥之斂，恐邪有不盡，故假谷氣以逐之，此汗生于谷也。

大青龍湯∶

麻黃 桂枝 石膏 杏仁 甘草 姜棗太陽中風，脈浮緊，頭痛發(fā)熱，惡寒身疼，不汗出而煩躁，此麻黃證之劇者，故加味以治之也。諸證全是麻黃，有喘與煩躁之別。喘者是寒郁其氣，升降不得自如，故多用杏仁之苦以降氣；煩躁是熱傷其氣，無津不能作汗，故特加石膏之甘以生津。然其性沉而大寒，恐內(nèi)熱頓除而表寒不解，變?yōu)楹卸鴴稛嵯吕?，是引賊破家矣。故必倍麻黃以發(fā)表，又倍甘草以和中，更用姜棗以調(diào)營衛(wèi)。一汗而表里雙解，風熱兩除，此大青龍清內(nèi)攘外之功，所以佐麻、桂二方之不及也。夫青龍以發(fā)汗命名，其方分大小，在麻黃之多少，而不關石膏，觀小青龍之不用可知。石膏不能驅(qū)在表之風寒，但能清中宮之燔灼，觀白虎之多用可知。世不知石膏為煩躁用，妄為發(fā)汗用，十劑之輕可去實，豈至堅至重之質(zhì)而能發(fā)汗哉？汗多亡陽者，過在麻黃耳。少陰亦有發(fā)熱惡寒煩躁之癥，與大青龍同，但脈不浮、頭不痛為異。若脈浮弱汗自出者，是桂枝證。二證妄與石膏，則胃氣不至于四肢而手足厥冷；妄用麻黃，則衛(wèi)陽不周于身而筋惕肉 。此仲景所深戒也。要知少陰見陽證而用麻黃，必固以附子。太、少異位，陰陽殊途，故寒溫有別。桂枝證之煩，因于木旺，故用微苦微寒之劑以升降之；大青龍之兼躁，因于風動，故用至陰至重之品以鎮(zhèn)墜之。有汗無汗，虛實不同，輕重有差也。必細審其所不用，然后不失其所當用耳。

按∶許叔微云∶“桂枝治中風，麻黃治傷寒，大青龍治中風見寒脈、傷寒見風脈，三者如鼎立。”此方氏三大綱所由來。而大青龍之證治，自此不明于世矣。不知仲景治表，只在麻、桂二法，麻黃治表實，桂枝治表虛，方治在虛實上分，不在風寒上分也。蓋風寒二證，俱有虛實，俱有淺深，俱有營衛(wèi)，大法又在虛實上分淺深，并不在風寒上分營衛(wèi)也。夫有汗為表虛，立桂枝湯治有汗之風寒，而更有加桂去桂、加芍去芍，及加附子、人參、濃樸、杏仁、茯苓、白術、大黃、龍骨、牡蠣等劑，皆是桂枝湯之變局。因表虛中更有內(nèi)虛內(nèi)實淺深之不同，故加減法亦種種不一耳。以無汗為表實，而立麻黃湯治無汗之風寒，然表實中亦有夾寒夾暑、內(nèi)寒內(nèi)熱之不同，故以麻黃為主而加減者，若葛根湯，大小青龍、麻黃附子細辛甘草、麻黃杏仁甘草石膏、麻黃連翹赤豆等劑，皆麻黃湯之變局，因表實中亦各有內(nèi)外寒熱淺深之殊也。

葛根湯因肌肉津液不足，而加芍藥、葛根，大青龍因內(nèi)熱煩躁而加石膏，小青龍以干嘔而咳，而加半夏、細辛、干姜，麻黃附子細辛甘草二方，以脈沉而加附子，若連翹赤豆梓皮，濕熱發(fā)黃而加。諸劑皆因表實，從麻黃湯加減，何得獨推大青龍為鼎立耶？何但知有風寒，而不知有風熱，但知有中風見寒、傷寒見風之癥，而不知小青龍之治風寒、大青龍之治風熱、麻杏甘膏之治溫熱、麻翹豆湯之治濕熱，表實中更有如是之別耶？且前輩之鑿分風寒者，拘于脈耳。不知仲景之論脈甚活而不拘，如大青龍之條，有中風而脈浮緊、傷寒而脈浮緩，是互文見意處。言中風脈緩，然亦有脈浮緊者；傷寒脈緊，然亦有脈浮緩者。蓋中風傷寒，各有淺深，或因人之強弱而異，地之高下而異，時之乖和而異。證既不可拘，脈即不可執(zhí)。如陽明中風而脈浮緊，太陰傷寒而脈浮緩，不可謂脈緊必傷寒，脈緩必中風矣。按《內(nèi)經(jīng)》脈滑曰風，則風脈原無定象；又盛而緊曰脹，則緊脈不專屬傷寒；又緩而滑為熱中，則緩脈亦不專指中風矣。且陽明中風，有脈浮而緊者，又有脈弦浮大者。必欲以太陽之脈緩自汗、脈緊無汗，定分風寒，割裂營衛(wèi)，他經(jīng)皆有中風，皆不言及何耶？要知脈緊固為有力，脈浮緩亦不是浮弱，即《內(nèi)經(jīng)》緩而滑為熱中之脈也。蓋仲景憑脈辨證，只審虛實。故不論中風傷寒脈之緩緊，但于指下有力者為實，脈弱無力者為虛；不汗出而煩躁者為實，汗出多而煩躁者為虛；證在太陽而煩躁者為實，證在少陰而煩躁者為虛。實者可服大青龍，虛者便不可服，此最易知也。凡先煩不躁而脈浮者，必有汗而自解；煩躁而脈浮緊者，必無汗而不解。大青龍湯為風寒在表而兼熱中者設，不是為有表無里而設。故中風無汗煩躁者可用，傷寒而無汗煩躁者亦可用。蓋風寒本是一氣，故湯劑可以互投。論中有中風傷寒互稱者，如大青龍是也；有中風傷寒兼提者，如小柴胡是也。仲景但細辨脈癥而施治，何嘗拘拘于中風傷寒之別其名乎？如既立麻黃湯治寒，桂枝湯治風，而中風見寒、傷寒見風者，曷不用桂枝麻黃合半湯，而更用大青龍為主治耶？且既有中風惡風不惡寒，傷寒惡寒不惡風之說，曷不用大青龍之惡寒主傷寒，麻黃證之惡風主中風，桂枝證之惡風復惡寒，主中風見寒、傷寒見風耶？方氏因三綱之分，而有風寒多少之陋見。喻氏又因大青龍之名，而為龍背龍腹龍尾之奇說。又謂縱橫者，龍之所以飛期門及大青龍之位。青龍之說愈工，而青龍之法愈湮，此所謂好龍而不識真龍者也。大青龍之點睛，在無汗煩躁、無少陰證二句。合觀之，知本方本為太陽煩躁而設。仲景恐人誤用青龍；不特為脈弱汗出者禁，而吃緊尤在少陰。蓋少陰亦有發(fā)熱、惡寒、身疼、無汗而煩躁之癥，此陰極似陽，寒極反見熱化也。誤用則厥逆筋惕肉 所必至，全在此處著眼，故必審其非少陰證，而為太陽煩躁無疑。太陽煩躁為陽盛，非大青龍不解。

故不特脈浮緊之中風可用，即浮緩而不微弱之傷寒，亦可用也。不特身疼身重者可用，即身不疼與身重而乍有輕時者，亦可用也。蓋胃脘之陽，內(nèi)郁胸中而煩，外擾四肢而躁，第用麻黃發(fā)汗于外，不加石膏泄熱于內(nèi)，煩躁不解，陽盛而死矣。諸家不審煩躁之理，以致少陰句無所著落，妄謂大青龍為風寒兩傷營衛(wèi)而設，不知其為兩解表里而設。請問石膏之設，為治風歟？治寒歟？營分藥歟？衛(wèi)分藥歟？只為熱傷中氣，用之治內(nèi)熱耳。

小青龍湯∶

麻黃 桂枝 白芍 甘草 干姜 細辛 半夏 五味傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而渴，或利、或噎、或小便不利少腹?jié)M、或喘者，用此發(fā)汗利水。夫陽之汗，以天地之雨名之。水氣入心則為汗，一汗而外邪頓解矣。此因心氣不足，汗出不徹，故寒熱不解而心下有水氣。其咳是水氣射肺之征，干嘔知水氣未入于胃也。心下乃胞絡相火所居之地，水火相射，其病不可擬摹。如水氣下而不上，則或渴或利；上而不下，則或噎或喘；留于腸胃，則小便不利而少腹?jié)M耳。惟發(fā)熱干嘔而渴，是本方之當證。此于桂枝湯去大棗之泥，加麻黃以開玄府，細辛逐水氣，半夏除嘔，五味、干姜以除咳也。以干姜易生姜者，生姜之味氣不如干姜之猛烈，其大溫足以逐心下之水，苦辛可以解五味之酸，且發(fā)表既有麻黃、細辛之直銳，更不藉生姜之橫散矣。若渴者，是心液不足，故去半夏之燥熱，加栝蔞根之生津。若微利與噎，小便不利與喘者，病機偏于向里，故去麻黃之發(fā)表，加附子以除噎，芫花、茯苓以利水，杏仁以定喘耳。兩青龍俱兩解表里法，大青龍治里熱，小青龍治里寒，故發(fā)表之藥同，而治里之藥殊也。此與五苓，同為治表不解而心下有水氣。在五苓治水蓄而不行，故大利其水而微發(fā)其汗，是為水郁折之也。本方治水之動而不居，故備舉辛溫以散水，并用酸苦以安肺，培其化源也，兼治膚脹最捷。葛根與大、小青龍皆合麻、桂二方加減。葛根減麻黃、杏仁者，以不喘故，加葛根者，和太陽之津，升陽明之液也。大青龍減桂枝、芍藥者，以汗不出故，加石膏者，煩躁故也。若小青龍減麻黃之杏仁，桂枝之生姜、大棗，既加細辛、干姜、半夏、五味，而又立加減法。神而明之，不可勝用矣。