重新審視心室率控制：寬松還是嚴(yán)格控制？
    歐版指南將房顫患者心室率控制措施分成急性期處理和之后的長期控制兩部分。急性期患者心室率宜控制在80~100 bpm。為達此目標(biāo)，病情較穩(wěn)定者可口服β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；對于癥狀較重的患者，則需靜脈應(yīng)用維拉帕米或美托洛爾以延緩房室結(jié)傳導(dǎo)；若患者出現(xiàn)嚴(yán)重的左室功能減低，則應(yīng)用胺碘酮來控制心室率。
    對房顫患者的心室率采取長期控制，可通過增加心室充盈時間和避免快速性心律失常來緩解癥狀，改善血流動力學(xué)。2010版歐洲房顫指南對2006版房顫指南建議的嚴(yán)格心室率控制措施（靜息狀態(tài)下60~80 bpm，中等運動90~115 bpm）提出了質(zhì)疑。因為根據(jù)RACE Ⅱ試驗結(jié)果顯示，相對于嚴(yán)格的心室率控制措施，若對房顫患者的心室率控制標(biāo)準(zhǔn)適度放松，其癥狀、不良反應(yīng)事件以及生活質(zhì)量并不產(chǎn)生很大影響，反而會降低患者的住院率。鑒于此，2010版歐洲指南把房顫的起始心室率控制目標(biāo)設(shè)為靜息心率＜100 bpm（寬松心率控制），新增為Ⅱa類適應(yīng)證（證據(jù)等級為B）。
    同樣，2011版美國指南也參考了RACE Ⅱ的試驗結(jié)果，認為嚴(yán)格的心室率控制標(biāo)準(zhǔn)（靜息狀態(tài)下＜80 bpm，中等運動＜110 bpm）相對于寬松的心室率控制標(biāo)準(zhǔn)（靜息狀態(tài)下＜110 bpm）在降低死亡率、預(yù)防血栓形成、緩解癥狀等方面并未表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。在臨床實踐中，由于執(zhí)行寬松的心室率控制標(biāo)準(zhǔn)具有使患者就醫(yī)次數(shù)少、檢查次數(shù)少等優(yōu)勢，因此美版指南已將左室射血分數(shù)（LVEF）＞40％、無癥狀或癥狀輕微的持續(xù)性房顫患者進行嚴(yán)格的心室率控制（靜息心率＜80 bpm或6min步行試驗心率＜110 bpm）新增為Ⅲ類適應(yīng)證（即禁忌證），證據(jù)等級為B級。
    除此之外，兩版指南一致認為，在降低心血管事件的死亡率和發(fā)病率、緩解心衰癥狀方面，控制心室率和維持竇性心律的療效并無顯著差異。
抗栓治療躍居第一位
    既往提到房顫的治療原則，排序一般是節(jié)律控制、心室率控制、抗栓治療，自2006版指南開始，節(jié)律控制和心室率控制幾乎并列，而2010歐版和2011美版指南均將抗栓治療放在第一位，患者一旦診斷房顫，首先應(yīng)根據(jù)臨床具體情況進行抗栓治療，然后再進一步制定診療策略。
    至于臨床關(guān)注的聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與阿司匹林能否等同于華法林，兩版指南都引用了最新臨床試驗的結(jié)果：①ACTIVE-W試驗顯示：在降低心血管事件發(fā)生率方面，口服華法林的效果優(yōu)于聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林，而出血風(fēng)險無明顯差異。 ②ACTIVE-A試驗顯示：在不適宜應(yīng)用抗凝藥物的情況下，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林也可起到降低心血管事件危險性的作用，但同時也增加了出血的可能性。
    歐版指南據(jù)此建議，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合用藥，僅在患者不適合應(yīng)用華法林時作為一種替代治療，而在高度出血傾向患者中則不宜應(yīng)用。
決奈達隆：新型抗心律失常藥物的崛起
    2010歐版指南指出，在維持竇性心律方面，決奈達隆的效果弱于胺碘酮。指南引用了DIONYSOS試驗對胺碘酮和決奈達隆有效性和安全性比較的研究結(jié)果，認為對于持續(xù)性房顫患者，決奈達隆治療的有效性較低，但毒副作用明顯低于胺碘酮。這主要體現(xiàn)在，與應(yīng)用胺碘酮的患者相比，采取決奈達隆治療的患者房顫復(fù)發(fā)的可能性較高，但提前終止用藥情況的發(fā)生率較低，出現(xiàn)甲狀腺、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、眼睛等部位并發(fā)癥的可能性也較小。
    除此之外，歐版指南還指出，決奈達隆的致心律失常作用相對較低。通過與安慰劑相比發(fā)現(xiàn)，決奈達隆可明顯延緩房顫復(fù)發(fā)的時間。對于第一次復(fù)發(fā)的房顫或房撲患者，決奈達隆可顯著降低其心室率。
    2011美版指南還參考了DAFNE研究的結(jié)果，認為對于持續(xù)性房顫患者，應(yīng)用決奈達隆后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的幾率相對于安慰劑并無明顯升高（5.8% vs. 3.1%），而且決奈達隆也并不能提高房顫急性期電復(fù)律的成功率。試驗表明，應(yīng)用決奈達隆后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的可能性與劑量相關(guān)，800 mg、1200 mg和1600 mg決奈達隆轉(zhuǎn)復(fù)成功的幾率依次為5.8%、8.2%和14.2%，不同劑量決奈達隆電復(fù)律的成功率并無統(tǒng)計學(xué)顯著差異。
    ANDROMEDA試驗結(jié)果提示，對于近期出現(xiàn)心衰或者左室功能減低的患者，決奈達隆可進一步降低心臟功能，從而增加患者死亡率。據(jù)此，兩版指南各自給出了應(yīng)用決奈達隆的禁忌證。歐版指南規(guī)定，對于NYHA分級Ⅲ??Ⅳ級的心力衰竭（HF）和近期發(fā)生失代償性HF的患者，禁忌使用決奈達隆。美版指南的規(guī)定則稍有不同，將對心功能的限制放寬到僅有Ⅳ級HF才是決奈達隆使用的禁忌。
    與歐版指南比較，美版指南的另一不同之處在于首次對決奈達隆的不良反應(yīng)和用藥時的注意事項做了明確說明。決奈達隆在心血管方面最主要的副作用是可能導(dǎo)致心動過緩和QT間期延長，另外，也有決奈達隆導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的報道。在腎臟方面，決奈達隆通過抑制腎小管分泌肌酐而引起血漿中肌酐濃度升高，但不會影響腎小球濾過率。決奈達隆還可以升高血液中地高辛的濃度至1.7??2.5倍。決奈達隆主要在肝臟通過CYP3A4代謝，半衰期為19 h。因此在用藥時，決奈達隆不能與酮康唑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等CYP3A4的強效抑制劑合用；聯(lián)合應(yīng)用維拉帕米、地爾硫卓等藥效較溫和的CYP3A4抑制劑也要注意從小劑量開始，根據(jù)療效緩慢加量。此外，當(dāng)決奈達隆和華法林合用時，并不影響INR。本版指南推薦的決奈達隆口服劑量是400mg bid，不可通過靜脈給藥。
導(dǎo)管消融：對適宜患者終于成為一線治療
    無論是歐版還是美版指南對于導(dǎo)管消融在治療房顫方面的療效都給予了充分的肯定。指南認為，對于不伴有或者伴有輕微心臟疾病的陣發(fā)性房顫患者，導(dǎo)管消融在防止房顫復(fù)發(fā)、維持竇性心律方面的療效明顯優(yōu)于藥物治療。
    然而，對于其他類型的房顫患者是否應(yīng)采取導(dǎo)管消融治療，美版指南并未給予詳細說明。歐版指南則認為，如果對持續(xù)性房顫患者采取導(dǎo)管消融治療，可能需要的手術(shù)范圍會更廣泛，手術(shù)次數(shù)更多，因此必須確認抗心律失常藥物治療無效后再考慮導(dǎo)管消融。
    對于有其他器質(zhì)性心臟病的房顫患者，歐版指南建議首先采取藥物治療，如果藥物治療失敗，需在綜合考慮患者年齡、房顫類型、心臟功能、心房大小和個人意愿等情況后，再決定是否要應(yīng)用胺碘酮或采取導(dǎo)管消融治療，此時的手術(shù)難度和危險性將會適度增加。
    美版指南將癥狀較重、左房正?；蜉p度擴大、左室功能正?；蜉p度降低、抗心律失常藥物無效、無嚴(yán)重肺部疾患的陣發(fā)性房顫患者，在有經(jīng)驗的治療中心，導(dǎo)管消融由2006版指南的Ⅱa類升級為Ⅰ類適應(yīng)證（證據(jù)等級為A級）；對于癥狀性持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融為Ⅱa類適應(yīng)證（證據(jù)等級為A級）；對于左房重度擴大或左室功能嚴(yán)重減低的癥狀性陣發(fā)性房顫患者，導(dǎo)管消融為Ⅱb類適應(yīng)證（證據(jù)等級為A級）。