一、有健全的護理管理組織體系，責(zé)任明確

1、護理管理組織健全，在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，實行護理部主任-護士長二級管理，責(zé)任明確，充分發(fā)揮職能作用。

2、護理管理部門實行目標管理責(zé)任制，職責(zé)明確，做到年有計劃，季有重點，月有安排，并組織實施，季、月有小結(jié)，年終有總結(jié)，目標管理達標。

3、結(jié)合醫(yī)院實際制定護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

4、設(shè)置有護理質(zhì)量管理委員會進行護理質(zhì)量管理，并有 工作計劃及開展活動后的記錄。

二、護理人力資源管理

1、對各級各類護士資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。無非注冊護士獨立從事護理工作。2、對護理部門各護理單元護士人力的配置有明確的 原則與標準，確保滿足實施等級護理質(zhì)量與病人安全的 需要。病房床位與護士比至少達到1：0.4，重癥監(jiān)護室護士與床位比2.5-3：1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員的50%。

3、有在緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配方案，根據(jù)實際情況（病人數(shù)量、病種、時間和季節(jié)等）及時調(diào)整護理人力資源的調(diào)配方案及相關(guān)資料。

4、護理部設(shè)有繼續(xù)教育小組，有專人分管，護師以上人員要進行“四新”的培訓(xùn)，組織實施后資料、記錄完整，每年繼教學(xué)分達到25分。

5、指定有各級各類護士的培訓(xùn)計劃，每年有2次“三基三嚴”的考試考核，人人達標，原始資料成績歸個人技術(shù)檔案。

三、建立健全護理工作制度、護士的崗位職責(zé)和工作質(zhì)量標準、各科疾病的護理常規(guī)和技術(shù)規(guī)程

1、落實護理工作制度，嚴格執(zhí)行查對、交接班、搶救、醫(yī)囑等制度，無差錯事故發(fā)生。

2、落實各級各類護理崗位護士，明確其崗位職責(zé)和工作質(zhì)量標準。

3、護士知曉并執(zhí)行相關(guān)的護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程。

4、建立有相應(yīng)護理工作制度執(zhí)行情況的記錄。

四、制訂并落實護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案

1、建立并實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標準，基礎(chǔ)護理合格率90%。

2、落實?？谱o理常規(guī)和分級護理的質(zhì)量標準及要求

3、建立質(zhì)量可追溯機制，每年定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中，有記錄。

4、按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）》要求進行護理文件書寫，合格率≥90%，無丙級病歷。

5、有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理流程（輸血反應(yīng)、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、用藥錯誤等），急救物品完好率100%，有資料。

五、臨床護理工作堅持以病人為中心，為病人提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全服務(wù)

1、臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，關(guān)心、關(guān)愛、關(guān)注病人，滿足病人的需求。

2、要尊重病人的權(quán)利，體現(xiàn)病人知情同意與隱私保護的責(zé)任。有入院介紹和知情告之同意書。

3、為病人提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，密切觀察病情變化，正確實施各項治療、護理措施，按要求做好相應(yīng)的記錄。

4、為不同的病人提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，有健康教育和康復(fù)指導(dǎo)的資料。

5、對圍手術(shù)期護理的病人有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。

6、各種特殊檢查的護理措施到位。

六、保證危重病人的護理質(zhì)量，危重病人護理合格率≥90%

1、對危重病人有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。

2、護理部應(yīng)將急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、供應(yīng)室等作為重點管理部門，對病房危重病人、大手術(shù)、疑難病人作為重點管理的病人，定期檢查、改進質(zhì)量，有記錄。

3、能保證監(jiān)護儀使用的有效性，有記錄。

4、保證對危重病人實施護理操作的安全性，有記錄。

5、保證呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性，有記錄。

6、建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

七、制定并實施護理差錯報告、管理制度及護理投訴制度

1、完善專項護理制度、如各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡等，有資料。

2、能夠運用對護理差錯評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度，有資料。3、對護理投訴能認真、及時、妥善處理，有資料。

八、加強重點部門的醫(yī)院感染管理

1、手術(shù)室與中心供應(yīng)室設(shè)置布局、工作流程合理、符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。

2、手術(shù)室與中心供應(yīng)室制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)，有資料。

3、手術(shù)室與中心供應(yīng)室同臨床保持良好的溝通機制、滿足住院病人的需要，有資料。

4、其它重點醫(yī)院感染管理的部門按《醫(yī)院感染管理辦法》實施。