（本文作者：北京大學(xué)第一醫(yī)院 王寧華）
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,疾病譜也在不斷的變化。近年來(lái),腦卒中已經(jīng)成為威脅人類健康的主要疾病,并使存活的患者長(zhǎng)期伴隨著各種殘疾,為社會(huì)、家庭和個(gè)人增加了沉重的負(fù)擔(dān)。腦卒中病死率在北美所有疾病中占第三位,在中國(guó)占第二位。大約2/ 3 腦卒中患者存活下來(lái),但仍有1/ 2 的生存患者導(dǎo)致軀體殘疾。國(guó)內(nèi)外學(xué)者正在努力探尋著腦卒中發(fā)生、發(fā)展及結(jié)局的規(guī)律,規(guī)范有效科學(xué)合理的康復(fù)治療方法、以及殘疾發(fā)生、預(yù)防與控制的手段。從數(shù)十年腦卒中康復(fù)治療開展的過(guò)程中不難發(fā)現(xiàn),人們從傳統(tǒng)的實(shí)踐模式正在轉(zhuǎn)變?yōu)橐匝C為依據(jù)的臨床實(shí)踐。目前在腦卒中康復(fù)治療的基礎(chǔ)、方法中,人們十分關(guān)注以循證為基礎(chǔ)的實(shí)踐需要。循證被Sacket t等學(xué)者解釋為“認(rèn)真、明確而審慎地應(yīng)用現(xiàn)時(shí)最好的證據(jù)來(lái)決定患者的個(gè)性化醫(yī)療照顧”。最好的證據(jù)是由隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)和系統(tǒng)性回顧提供的。2003 年澳大利亞學(xué)者Carr 和Shep herd 編著的“腦卒中康復(fù)－優(yōu)化運(yùn)動(dòng)技巧的練習(xí)與訓(xùn)練指南”、2006 年加拿大Ot tawa 研究小組提出了“基于循證臨床實(shí)踐的腦卒中康復(fù)指南”等均是依賴于臨床實(shí)踐循證的結(jié)果,并逐步在臨床中得到肯定和應(yīng)用。
1 腦損傷后的恢復(fù)機(jī)制
1. 1 腦可塑性 各種原因?qū)е碌哪X損傷后恢復(fù)是多學(xué)科研究的焦點(diǎn),也是許多研究者致力研究的方向之一。在近十年的時(shí)間里,隨著對(duì)腦可塑性研究的不斷深入,為腦損傷后恢復(fù)機(jī)制的研究打開新的研究方向,也為腦損傷后的康復(fù)提供了可能性和基礎(chǔ)支持。Hebb 在半個(gè)多世紀(jì)以前提出神經(jīng)皮質(zhì)的聯(lián)絡(luò)可通過(guò)行為的體驗(yàn)而重塑的可能性。Nudo 等對(duì)這種復(fù)雜的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行了總結(jié),指出運(yùn)動(dòng)區(qū)圖上肌肉的代表區(qū)是廣為重疊的,并有特定肌肉和關(guān)節(jié)的代表區(qū);單個(gè)皮質(zhì)脊髓神經(jīng)元可分支到多個(gè)神經(jīng)元庫(kù);水平的神經(jīng)纖維使分散的代表區(qū)相互連接。其結(jié)論是“這種復(fù)雜的結(jié)構(gòu)是運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能可塑性的基礎(chǔ)”?；谀壳暗难芯?根據(jù)腦可塑性理論,腦損傷后恢復(fù)的可能機(jī)制包括: (1) 神經(jīng)細(xì)胞軸突的再生發(fā)芽; (2) 功能重組; (3) 突觸的改變; (4) 功能替代; (5) 大腦皮質(zhì)興奮性改變; (6) 特殊技巧學(xué)習(xí)。神經(jīng)影像學(xué)和非侵入性刺激研究:正電子發(fā)射體層攝影術(shù)、功能磁共振成像和經(jīng)顱磁刺激( TMS) 已經(jīng)證實(shí)大腦皮質(zhì)在功能上和結(jié)構(gòu)上是動(dòng)態(tài)可變的;腦卒中后人類大腦皮質(zhì)會(huì)發(fā)生神經(jīng)的重組;而改變了的神經(jīng)活動(dòng)模式和分子學(xué)變化影響著這種功能重組。
1. 2 促進(jìn)腦可塑性的康復(fù)治療方法 在對(duì)人的研究中也提供了以作業(yè)為導(dǎo)向、反復(fù)練習(xí)為重點(diǎn)的、對(duì)肢體有意義的使用有助于腦卒中后功能可塑性的證據(jù)。以下這些干預(yù)方式已經(jīng)被可靠的證據(jù)支持:坐位夠物任務(wù)訓(xùn)練、上肢功能性任務(wù)訓(xùn)練、任務(wù)特異性夠物訓(xùn)練、軀干控制訓(xùn)練、軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練、功能性方法訓(xùn)練、雙側(cè)上肢訓(xùn)練和任務(wù)特異性訓(xùn)練。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練還被證明針對(duì)重度和早期腦卒中患者有額外的益處。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的目標(biāo)在于使患者在從事日常活動(dòng)的功能性任務(wù)時(shí)提高其積極性來(lái)參與。反復(fù)的功能性或任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的適應(yīng)性重組,從而促進(jìn)功能的恢復(fù)。這種類型的訓(xùn)練有其特殊性,不論其何時(shí)被使用,大腦在人的一生中都有可塑性的存在。因此,在腦卒中許多年后進(jìn)行功能性任務(wù)訓(xùn)練仍然可以獲益,這樣就使腦卒中后的康復(fù)時(shí)間不僅僅局限于發(fā)病后的幾個(gè)月內(nèi)。最近一個(gè)使用經(jīng)TMS 的研究結(jié)果提示,康復(fù)治療手段與患病數(shù)年后的腦卒中患者大腦皮質(zhì)重組之間的關(guān)系。腦卒中后在真實(shí)生活的作業(yè)活動(dòng)中反復(fù)練習(xí)和訓(xùn)練會(huì)是一種關(guān)鍵的刺激,以使剩余腦組織產(chǎn)生新的或更有效的功能性連接。目前的研究已經(jīng)肯定,如果康復(fù)在優(yōu)化功能恢復(fù)中有效,就應(yīng)該重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)在腦損傷后早期通過(guò)相關(guān)的反復(fù)功能性運(yùn)動(dòng)和訓(xùn)練,強(qiáng)迫使用患肢的方法、構(gòu)建練習(xí)的環(huán)境、功能能力技巧化等。
2 腦卒中康復(fù)治療的循證醫(yī)學(xué)及規(guī)范化
2. 1 腦卒中單元 如果使腦卒中患者獲得更好的恢復(fù),就應(yīng)該在患病初期住在具有特殊專業(yè)訓(xùn)練的腦卒中單元。腦卒中單元能夠提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療診斷和早期干預(yù)、降低合并癥、病死率及相關(guān)發(fā)病因素。早期康復(fù)治療能夠降低“陰性綜合征”的發(fā)生,如軟組織攣縮、感認(rèn)知損害后的廢用、過(guò)用和不良習(xí)慣,還可以減少腦卒中后繼發(fā)的合并癥,如血栓、肺炎、甚至死亡,這一結(jié)論已被認(rèn)同和確定。早期使患者直立及主動(dòng)活動(dòng)也是必需的,因?yàn)槟軌蚣ぐl(fā)患者的覺(jué)醒水平。主動(dòng)坐位平衡訓(xùn)練時(shí)間開始的越遲,重力控制及調(diào)整越感到恐懼和復(fù)雜?；顒?dòng)的頻率和程度要基于患者的自身情況。亞級(jí)量的重復(fù)訓(xùn)練對(duì)于改善運(yùn)動(dòng)的控制能力是必要的。中等程度肌肉負(fù)荷對(duì)于改善肌肉力量、增加心肺耐受程度是必需的。有足夠的證據(jù)支持恢復(fù)期高強(qiáng)度物理治療、增強(qiáng)的上肢功能訓(xùn)練和增強(qiáng)的作業(yè)治療均可以加快恢復(fù)程度和縮短住院時(shí)間,并產(chǎn)生更好的功能性結(jié)果。新的運(yùn)動(dòng)技能的獲得必須進(jìn)行每周超過(guò)2 h 的練習(xí)。與健康的個(gè)體比較,腦卒中患者可能需要更高的練習(xí)強(qiáng)度來(lái)達(dá)到產(chǎn)生新的運(yùn)動(dòng)技能的目的。在現(xiàn)有的文獻(xiàn)中,尚無(wú)關(guān)于能產(chǎn)生最優(yōu)效果的每天精確治療量的數(shù)據(jù)。在臨床實(shí)踐中,每天大約有2 h 的治療時(shí)間(作業(yè)治療,每天平均40. 8 min ;物理治療,每天平均54. 8 min) 。
2. 2 腦卒中指南推薦的康復(fù)治療方法 基于目前理解的大腦功能重組及機(jī)制,以及融入治療方案有效性的科學(xué)循證,以下是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)國(guó)際腦卒中指南推薦的物理治療方法。
2006 年渥太華腦卒中康復(fù)訓(xùn)練指南根據(jù)有力的證據(jù)證明有氧運(yùn)動(dòng)、力量訓(xùn)練(合并有氧運(yùn)動(dòng)或單獨(dú)力量訓(xùn)練) 、機(jī)器人輔助訓(xùn)練、水療和想象性訓(xùn)練、步行能力訓(xùn)練(包括減重平板步行訓(xùn)練、不同環(huán)境下步行訓(xùn)練) 、感覺(jué)干預(yù)、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法等都包括在腦卒中后康復(fù)的推薦干預(yù)方式中。根據(jù)個(gè)體化原則,對(duì)不同患者亦推薦漸進(jìn)性抗阻肌肉訓(xùn)練、功能性任務(wù)訓(xùn)練、使用滑板的肩關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、手指彈性抗阻伸展訓(xùn)練、靈活性訓(xùn)練、音樂(lè)訓(xùn)練和最大等速肌力訓(xùn)練。不推薦的干預(yù)方式包括(1)本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)法( PNF) 用于增加急性腦卒中后踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,特別是對(duì)已經(jīng)有痙攣出現(xiàn)時(shí); (2) 亞急性期的腦卒中患者使用滑輪的訓(xùn)練方法,特別是有肩關(guān)節(jié)半脫位的情況出現(xiàn)時(shí); (3) 為提高平衡而進(jìn)行的家庭運(yùn)動(dòng),因?yàn)榛颊咴谶M(jìn)行這些運(yùn)動(dòng)時(shí)需要更周密的看護(hù)以確保其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)的安全。渥太華研究組同意其他一些臨床指南,同樣不推薦普遍使用Bobat h 或PNF 方法的意見。不推薦的理由是隨著時(shí)間的推移,在治療腦卒中患者時(shí),神經(jīng)生理和發(fā)育技術(shù)可以整合到更多的功能成分,但是這些成分不能夠有效的轉(zhuǎn)化為日常生活活動(dòng)功能成分。
2006 年腦卒中康復(fù)優(yōu)化運(yùn)動(dòng)技巧的練習(xí)與訓(xùn)練指南建議,一旦生命體征穩(wěn)定,開始進(jìn)行主動(dòng)的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練和每日動(dòng)作性訓(xùn)練(坐位平衡、夠物和操作、坐到站、站立平衡和行走) ,配合患者適宜的更衣訓(xùn)練。施行重點(diǎn)肌肉的牽伸治療,特別是比目魚肌,肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌、內(nèi)收肌,前臂旋前肌,腕、指屈肌,拇屈肌和拇收肌。關(guān)鍵肌群的肌力評(píng)估,啟動(dòng)反復(fù)肌肉力量的抗阻訓(xùn)練,例如,下肢伸肌,肩關(guān)節(jié)屈肌、外展肌和外旋肌,腕、手指伸肌。必要時(shí)使用肌力訓(xùn)練設(shè)備。需要時(shí)施行電刺激和肌電生物反饋訓(xùn)練。使用患者的訓(xùn)練圖表,以確立日常訓(xùn)練方案,明確康復(fù)過(guò)程,討論在此過(guò)程中患者和家屬的作用和角色,解釋全面、重復(fù)訓(xùn)練的必要性。為患者每一個(gè)體的空間定位和需要提供舒適的座椅。每日評(píng)測(cè)和記錄患者的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)能力基線,治療期間、出院和隨訪均需再評(píng)定。
2. 3 腦卒中合并癥的處理 有效的證據(jù)證明腦卒中對(duì)全身多系統(tǒng)均有影響,尤其是在腦卒中發(fā)病期。由于康復(fù)是由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)施,對(duì)于團(tuán)隊(duì)中所有人員應(yīng)了解相關(guān)合并癥及全面的綜合治療。下面討論5 個(gè)常見的合并癥。
2. 3. 1 吞咽困難 吞咽困難是腦卒中后相對(duì)常見的合并癥之一。它可導(dǎo)致唾液、食物或飲料的誤吸。預(yù)測(cè)吞咽困難的流行程度是比較困難的。早期發(fā)現(xiàn)和治療對(duì)于預(yù)防誤吸及脫水很重要。原發(fā)缺損是指吞咽的口期和咽期的不協(xié)調(diào),吞咽反射的刺激延遲或缺乏,或兩個(gè)原因并存。一旦確定吞咽困難,一定從坐位開始進(jìn)行口面部肌肉的針對(duì)性訓(xùn)練,這樣有助于咀嚼及吞咽安全。持續(xù)不斷的調(diào)整飲食,有助于吞咽控制的重新建立。嚴(yán)重的吞咽困難者,需要鼻飼管喂食。熒光吞鋇影像檢查可評(píng)測(cè)吞咽的咽期,并且明確吞咽困難難以恢復(fù)和誤吸的原因。
2. 3. 2 尿失禁 較為常見,但通常是短暫的。它可能與運(yùn)動(dòng)感覺(jué)缺損、交流困難(干預(yù)時(shí)滿足了解病情的需要) 、制動(dòng)等因素相關(guān),也與認(rèn)知缺損及患者對(duì)問(wèn)題的不重視等因素有關(guān)。有證據(jù)表明神經(jīng)缺損可導(dǎo)致尿潴留、尿失禁、或兩者并存,并需要導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。盡早站立的控制、及早的活動(dòng)通常有助于患者克服一過(guò)性尿失禁問(wèn)題,否則,需進(jìn)行膀胱訓(xùn)練。持續(xù)性尿失禁可能是繼發(fā)于認(rèn)知功能障礙,預(yù)后也差。
2. 3. 3 交流障礙 失語(yǔ)(失語(yǔ)癥) 是語(yǔ)言的功能障礙。失語(yǔ)是與言語(yǔ)的運(yùn)動(dòng)功能障礙導(dǎo)致的力弱及口腔器官肌肉控制的不協(xié)調(diào)有區(qū)別。后者稱為構(gòu)音障礙。交流障礙常使患者感到孤獨(dú),交流失敗更可能導(dǎo)致患者憤怒及挫折感?；颊咄ǔＪ褂檬謩?shì)、位置提示、視覺(jué)示意、面部表情、簡(jiǎn)短句子和雙目接觸等方式重新建立交流,這是非常必要的。語(yǔ)言缺損的患者通常有一定程度的自然恢復(fù)。言語(yǔ)、語(yǔ)言專業(yè)人士要明確問(wèn)題的類型及嚴(yán)重程度,并能夠提供建議,使患者獲得最好的交流方式。
2. 3. 4 肩痛 癱瘓的、無(wú)保護(hù)的肩關(guān)節(jié)在患者起身或患肢被牽拉時(shí),容易造成損傷。強(qiáng)有力的證據(jù)支持推薦對(duì)亞急性期患者使用功能性電刺激和對(duì)急性后期的患者使用Hander son 肩帶和Bobat h 肩帶來(lái)預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位。正確的起身轉(zhuǎn)移方法應(yīng)該是使用床單轉(zhuǎn)移。當(dāng)特別虛弱的患者座、椅轉(zhuǎn)移時(shí),可使用升降機(jī)?；逡部梢允够颊叽惨?、桌旁轉(zhuǎn)移。當(dāng)患者座椅坐位時(shí),肩關(guān)節(jié)的位置尤為重要。多數(shù)國(guó)際腦卒中康復(fù)指南均不推薦滑輪訓(xùn)練,這是因?yàn)榛喸诩珉喂切D(zhuǎn)和肱骨外旋時(shí),不能提供肩帶適當(dāng)?shù)姆€(wěn)定性。滑輪使肩部被動(dòng)單純外展的活動(dòng)可能會(huì)造成偏癱側(cè)肩的疼痛,這種疼痛是由于肩峰和肱骨大結(jié)節(jié)之間的軟組織撞擊而產(chǎn)生的。被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍練習(xí)可以提供肩胛骨更好的穩(wěn)定性,同時(shí)使肱骨利用外旋和屈曲產(chǎn)生聯(lián)合運(yùn)動(dòng),而不是單純的外展活動(dòng)。
2. 3. 5 視覺(jué)空間忽略 是指腦卒中患者常出現(xiàn)過(guò)度注視右側(cè)。這一功能障礙較為復(fù)雜,常表現(xiàn)為患者頭部和眼睛斜向右側(cè),不能轉(zhuǎn)向左側(cè),只關(guān)注右側(cè)的提示或活動(dòng)。這一缺損促使患者嘗試以一定方式抵消注意障礙,不是掩蓋他們不明白的問(wèn)題。強(qiáng)力、持續(xù)的提示是必要的,它可以引導(dǎo)患者的頭部和眼睛的轉(zhuǎn)向,并引起自身左側(cè)的關(guān)注。為達(dá)到治療目的,要強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練活動(dòng)的特征及有關(guān)的提示方法。讓患者尋找特定的物體(具體目標(biāo)) 替代反復(fù)提醒轉(zhuǎn)頭轉(zhuǎn)眼(抽象目標(biāo)) 。使家屬了解這一功能障礙,能有助于患者的頭部及眼睛的重新定向。應(yīng)避免右側(cè)的額外刺激,如擺放在右側(cè)的電視和收音機(jī)。強(qiáng)調(diào)患側(cè)的注意可以迅速地改善視覺(jué)空間忽略。持續(xù)性視覺(jué)注意障礙將使康復(fù)進(jìn)程變得更為復(fù)雜。應(yīng)盡快將臨床疾病為中心的治療轉(zhuǎn)為滿足患者最大需求的活動(dòng)及功能訓(xùn)練為導(dǎo)向,后者能使患者重新獲得有效的日常生活活動(dòng)能力?？祻?fù)針對(duì)于滿足每一個(gè)體的需求,不僅包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案,還包括其他針對(duì)性方案,如視覺(jué)障礙、認(rèn)知障礙、感知障礙、吞咽障礙、交流及失禁問(wèn)題。腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練的重點(diǎn)是預(yù)防因制動(dòng)和廢用的合并癥,包括心血管、耐力、體能的降低,促進(jìn)殘疾后精神心理的調(diào)整,社會(huì)的整合。
2. 4 康復(fù)環(huán)境對(duì)腦卒中的影響 康復(fù)及環(huán)境的設(shè)計(jì)應(yīng)考慮能使患者主動(dòng)學(xué)習(xí)。在每日訓(xùn)練中,應(yīng)該使患者重新建立自信、自我訓(xùn)練的責(zé)任及時(shí)間感。整體康復(fù)計(jì)劃是激發(fā)和促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能能力的學(xué)習(xí)。醫(yī)護(hù)人員能夠通過(guò)與患者對(duì)話及有效的反饋建立聯(lián)系,創(chuàng)造積極的環(huán)境并增強(qiáng)患者的信心。家具、設(shè)備和活動(dòng)設(shè)計(jì)能保證患者在康復(fù)機(jī)構(gòu)外的安全環(huán)境下進(jìn)行必要的主動(dòng)活動(dòng)。實(shí)施康復(fù)服務(wù)應(yīng)注重出院后長(zhǎng)期活動(dòng)的準(zhǔn)備。
2. 5 腦卒中的持續(xù)康復(fù) 康復(fù)研究的重點(diǎn)特別針對(duì)的是住院患者的康復(fù)。然而,還有更多的問(wèn)題仍需研究,特別是長(zhǎng)期殘疾和腦卒中后的社會(huì)和情感后遺癥等均影響出院患者的生活質(zhì)量。隨訪服務(wù)或許很差,或許根本沒(méi)有。許多患者抱怨出院后缺少康復(fù),從而功能再次缺失。英國(guó)最近的一項(xiàng)調(diào)查顯示,隨訪后的康復(fù)服務(wù)的缺乏超出了最基本的社區(qū)水平服務(wù)和支持。這是由于專業(yè)人士之間、患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員之間的溝通缺乏,高水平的患者不滿意,以及患者能力專業(yè)化的預(yù)期值低所致。此研究的意義在于不僅能夠探討服務(wù)提供的缺陷,還探索服務(wù)失敗的原因。
出院后腦卒中患者的處理,忽略的主要問(wèn)題是轉(zhuǎn)診困難,缺乏殘疾人社區(qū)訓(xùn)練的設(shè)施,以及忽視針對(duì)殘疾的個(gè)體繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練中最明顯的需要,這包括不僅是訓(xùn)練的保持,還應(yīng)有功能能力的促進(jìn)和體能的提高。最近的研究表明,許多出院的患者,甚至是腦卒中后數(shù)年,仍能夠增強(qiáng)力量、體能、耐力和技能?？祻?fù)初期住院患者獲得全部的潛能,能夠影響到患者自身導(dǎo)致生活改變的壓力調(diào)整。患者一旦回到家中,可能增強(qiáng)動(dòng)力、改善功能、影響患者功能恢復(fù)的因素變得更明顯。沒(méi)有持續(xù)的、高水平的訓(xùn)練計(jì)劃保持個(gè)體功能能力的促進(jìn)發(fā)展,一旦置于康復(fù)機(jī)構(gòu)之外,康復(fù)已獲得的功能將喪失。
由于業(yè)余愛好、體育和社會(huì)活動(dòng)對(duì)生活質(zhì)量非常重要,應(yīng)該整合在患者的出院計(jì)劃中,出院后繼續(xù)執(zhí)行。社區(qū)腦卒中小組能夠發(fā)揮作用,它可以提供腦卒中患者自身的經(jīng)驗(yàn),精神心理的相互支持,幫助回到社區(qū)。 |
