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臨證選藥規(guī)則--國醫(yī)大師周仲瑛講中醫(yī)臨證技巧(十)

 朗月明清 2011-01-28

臨證選藥規(guī)則--國醫(yī)大師周仲瑛講中醫(yī)臨證技巧(十)

清初醫(yī)學(xué)家喻嘉言說:“先議病,后議藥。”說明應(yīng)先正確辨證求因,才能考慮怎樣用藥?,F(xiàn)從臨證實(shí)踐需要,按病機(jī)而立法,依法而選方,按方而用藥,分以下幾個(gè)方面來說。

熟悉常用治法和處方的代表藥

首先必須熟練掌握常用治法的代表藥,打好基本功,這樣才可在立法的原則下用藥。如屬按方選藥,還應(yīng)掌握方中主要藥物的組成,才能把藥選在點(diǎn)子上。如桂枝湯中的桂枝白芍,白虎湯中的石膏與知母,小柴胡湯中的柴胡、黃芩,大柴胡湯中的柴胡、黃芩、大黃,都是該方的主藥。當(dāng)確定選用某一方劑時(shí),處方中必須具有其主藥的存在。

掌握臟腑用藥

按照藥物“歸經(jīng)”的理論,針對臟腑病位選藥。元代名醫(yī)張潔古根據(jù)這種用藥法編寫成“臟腑用藥式”,對后世醫(yī)家有一定的影響。但必須注意,一藥未必僅歸一經(jīng),功用主治亦非一端,且可隨配伍而變異,因此切忌機(jī)械理解。如益心氣:太子參、人參、茯苓甘草。溫心陽:肉桂、附子、干姜。補(bǔ)心陰(血):當(dāng)歸、白芍、麥冬、玉竹。安心神:棗仁、柏子仁、五味子、琥珀。清心熱(火):黃連、連翹、蓮子芯。開心竅:菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、麝香。通心脈:丹參、川芎、紅花桃仁、三七。養(yǎng)脾陰:天花粉、麥冬。

注意隨癥用藥

俗話說:“頭痛用川芎,腰痛用杜仲”這是批評醫(yī)家不辨證而“頭痛醫(yī)頭,腳痛醫(yī)腳”的錯(cuò)誤作法。但是,隨證用藥是在辨證的基礎(chǔ)上的變通處理,仍然具有辨證用藥的含意在內(nèi),如頭痛,偏寒者用吳茱萸、川芎、白芷;偏熱者用菊花、桑葉;偏后腦痛者用羌活、麻黃、葛根;偏前額痛者用白芷、蔓荊子;偏兩側(cè)痛者用川芎、白蒺藜;偏巔頂痛者用藁本、吳茱萸;頑固性頭痛者用白附子、白僵蠶全蝎。

結(jié)合辨病用藥

所謂辨病用藥,一般是指區(qū)別于辨證論治而按病用藥,含中醫(yī)及西醫(yī)的病,如治肝炎方藥、治氣管炎的經(jīng)驗(yàn)方藥等。也包括用現(xiàn)代藥理來解釋中藥作用的,如降轉(zhuǎn)氨酶、降血壓、降血糖等。若單求辨病用藥,是不妥當(dāng)?shù)?,但是在辨證施治的基礎(chǔ)上結(jié)合辨病用藥,可以彌補(bǔ)辨證用藥之不足。如用枳殼結(jié)合于補(bǔ)中益氣湯治療胃下垂;用“三金湯”(雞內(nèi)金、海金砂、金錢草)結(jié)合辨證用藥,治療膽結(jié)石和尿路結(jié)石等。

根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥

所謂經(jīng)驗(yàn)用藥,是指中醫(yī)在不斷的臨床實(shí)踐中,具有獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)之用藥。例如:大黃本為通便藥,與甘草同用則能利小便;用少量麻黃配伍大量熟地則能治下虛上盛之喘,開肺氣而麻黃不汗,補(bǔ)腎元而熟地不滯;茯苓白術(shù)則補(bǔ)脾。牛膝能引血下行,亦能引其他藥下行,故又稱本藥為“下部之使藥”,但也能因其性下行而引發(fā)遺精。

拓寬中藥新用途

中藥的基本特點(diǎn)是多組分的復(fù)合物,且其主要成分未必就是唯一的有效成分,但由于中藥具有多種組分,因而其功效也是多向性的,前人實(shí)踐的積累,雖已認(rèn)識到每味藥的主要功效,但尚有未被發(fā)現(xiàn)的效用,須在臨床應(yīng)用中探索,結(jié)合現(xiàn)代藥理研究手段和方法,尋求新的藥效。茲舉例如下:

漏蘆苦寒,主用于乳病及疔瘡腫毒,可治產(chǎn)后乳汁不下,善長于通絡(luò)活血、解毒消癰。我據(jù)此先后使用于骨巨細(xì)胞瘤、乳腺癌等多種腫瘤有熱毒征象者,具有良好的解毒抗癌、散結(jié)消腫作用。鬼箭羽苦寒,功能破血通經(jīng),散瘀止痛,習(xí)用于閉經(jīng)、產(chǎn)后瘀滯腹痛及風(fēng)濕痛等癥,我據(jù)此試用于癲狂、類風(fēng)濕、慢性腎炎、狼瘡、糖尿病等,具有血瘀特征者,頗能增效。澤漆苦、微寒有小毒,功能瀉肺化痰、止咳降氣、利水消腫,現(xiàn)代多用于慢支咳喘、肺結(jié)核等病,筆者據(jù)其化痰利水、散結(jié)解毒之功,用于慢性咽炎、心源性咳喘、水腫、腫瘤等,確有良效。天仙藤味苦性溫,行氣活血、通絡(luò)利水,《婦人良方》載有天仙藤散治子腫,乃據(jù)此擴(kuò)大應(yīng)用于功能性水腫、特發(fā)性水腫,并配雞血藤治療高血壓病的“氣血失調(diào)證”,頗有效驗(yàn)。金毛狗脊辛苦溫,功能祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)、補(bǔ)肝腎、壯筋骨,習(xí)用于風(fēng)濕痹痛、腰脊酸疼、腿膝軟弱,對腎虛不固的尿頻、帶下清稀者,有固澀作用。

注意藥物的主次排列

用藥離不開“君臣佐使”的原則,在處方時(shí)應(yīng)當(dāng)注意到君藥、臣藥居前,佐使藥居后,這樣做有利于檢查自己的處方是否方證吻合。在抓君臣排列時(shí),應(yīng)緊緊扣住立法與選方。如選用桂枝湯,應(yīng)桂枝、白芍居前;選用麻黃湯,應(yīng)麻黃、桂枝居前;選用五苓散,豬苓、茯苓、澤瀉居前。若依法處方者,則以緊對立法之藥居首,如因于痰,以濕痰為主者,半夏、陳皮居前;風(fēng)痰為主者,白僵蠶、膽南星居前;燥痰為主者,瓜蔞、貝母居前。有人說甘草調(diào)和諸藥,列為使藥居后,其實(shí)也不盡然,如脾氣虛弱選用四君子湯,甘草為使,應(yīng)書于處方之末;若為心氣虛悸選用炙甘草湯時(shí),則甘草是主藥,自應(yīng)列為首位。

引經(jīng)與反佐

所謂引經(jīng),古稱引經(jīng)報(bào)使藥,認(rèn)為某經(jīng)有病當(dāng)用歸某經(jīng)的藥物作向?qū)?,如太陽頭痛用羌活,陽明頭痛用葛根等。目前稱為藥引的,約有兩種:其一,確能引導(dǎo)諸藥在某部位發(fā)揮較大作用者,如上部病用桔梗,下部病用牛膝之類。其二,屬于習(xí)慣的自加中草藥。如生姜三片、大棗二枚等。把這些藥寫在方末,便于自加,并非皆有引經(jīng)作用。

反佐問題,這是用相反藥佐正治而成效,如胃熱嘔吐,投苦寒而格拒者,可用姜汁炒黃連;姜汁性溫,用于熱證,就是反佐。這樣可以提高治療效果,減少副作用。

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