陸南山醫(yī)話

陸氏從事眼科醫(yī)療60年，主張中西醫(yī)結合，眼病辨證強調整體觀點，善于化裁古方，擴大古方的應用范圍，對眼病有獨到的見解和豐富的醫(yī)療經驗。

一、察病合參四診，診斷基于檢查。

眼科察病，必須四診合參，但陸氏有其獨特的見解。

陸氏強調，“四診”中問診為其首。故臨診必詳細詢問患者各種情況。還編了一首眼科十問歌，茲錄于下：一問視力二問淚，三問羞明四問眵，五問疼痛六問時，七頭八身俱當辨，九問舊病十問因，陰陽虛實辨分明。

陸氏認為，對眼科來說，望診特別重要。可分為兩個方面：一是肉眼一般觀察，另一是儀器檢查。他非常強調眼科檢查，認為每一個眼科醫(yī)生都必須掌握現(xiàn)代眼科檢查方法，應親自檢查自己的病人，方能明確病變情況，作出準確判斷。他檢查時，一般從兩方面著手。一是根據現(xiàn)代醫(yī)學的觀點，明確疾病的性質、病因及嚴重程度。如對視野缺損的患者，要做精細的平面視野及周邊視野檢查。如屬偏盲則還要求查清盲點形態(tài)、絕對盲區(qū)、相對盲區(qū)及視覺模糊區(qū)，以區(qū)別是青光眼、視網膜病變抑或視路障礙。如屬眼科血癥，還要求作各種生化檢查以區(qū)別糖尿病、高血壓或血液系統(tǒng)疾病的可能。另一方面，根據中醫(yī)學的觀點明確病情發(fā)生及發(fā)展過程中，寒熱氣血、臟腑的相互關系。如角膜后的KP，有密集分布呈細點狀者，也有幾個羊脂狀者，嚴重者可見前房水道爾現(xiàn)象，甚至前房積膿。前者可從痰濕辨證，而后者則應按照“陽明為目下綱”來辨證。注重檢查，是陸氏學術思想的基礎。

二、立法謹守病機，辨證不尚分型。

陸氏認為，眼科疾病的治療，也應“治病必求于本”，要求“審證病因，辨證施治”。但要有“證”有“病”，有按證立方，也有一病專方。但決不可“對號入座”。陸氏治病必定要探索機理，根據疾病發(fā)展的病理過程及病人特定病情、臟腑、氣血、痰濕情況而作出診斷立法。如角膜炎是分型很復雜的疾病，極不易掌握，而陸氏則抓住角膜炎是由外邪所引起而逐步入里這一線索，進行辨證治療，將病分為三個階段，從而以簡馭繁。又如“靜脈周圍炎”眼內出血病，則抓住發(fā)病者多為青年男性，相火過旺的特點，認為該病的發(fā)病因素與相火有關，不管臨床證候多復雜，治療只需從養(yǎng)陰液，清相火著手。特擬了“減味阿膠湯”為該病專方，在病情的各個階段均以此方為基礎加減運用。

三、明生克諳傳變，治未病防未然。

陸氏常說：“‘上工治未病’，對眼科醫(yī)生來說，尤其是重要。”他認為“治未病”涵義有二：一是預疾病的發(fā)生，二是防微杜漸，制止并發(fā)癥或兼癥的發(fā)生。大多數(shù)危重眼病的發(fā)生，都有一個由輕到重逐漸發(fā)展的過程，醫(yī)生若能眼察秋毫，預先采取措施，對疾病的歸轉預后有著積極的意義。

化膿性角膜炎(凝脂翳)是細菌引起的一種角膜炎癥。該病發(fā)展一般較兇險，很容易發(fā)展成角膜瘺、角膜葡萄腫而致盲。陸氏認為，對付該病要及早采取必要措施。特別是那些有角膜稻谷傷或其他異物入目者，最易發(fā)展為本病。故不論是否已成本病，皆應先按炎癥處理：眼部要徹底清洗，并用消炎眼藥水頻繁點滴。一旦發(fā)現(xiàn)有炎癥，那怕僅是一小點如“銀星獨見”，也應按角膜潰瘍處治，密切監(jiān)護其變化。

急性青光眼病，是另一種眼科危急病種，起病突然，病情發(fā)展急劇。嚴重者，數(shù)日之內即造成永久性失明，故而預防非常重要。對此，陸氏有一整套預防措施：

首先，根據解剖學對急性青光眼的認識是基于小角膜、前房淺、房水流通不暢而致病的特點。規(guī)定對于具有先天性小角膜、前房淺、房水流通不暢者，無論其是否已患青光眼病，一律得詳告該病的發(fā)病可能及預防措施。他診桌上一直放著“預防青光眼注意事項說明書”，凡遇此類人，皆奉送一份。

其次，對于一些可能引起青光眼并發(fā)癥的疾病，他強調提早用藥預防。例如角膜潰瘍病、虹膜睫狀體炎要用擴瞳藥，防止虹膜粘連；外傷性前房出血，要半臥位，防止瘀血阻滯粘連前房角；對這類病人有青光眼傾向，但眼壓仍屬正常的高值范圍時，先予小劑量降低眼壓的藥物，以促使房水通暢。

眼科血癥，尤其是視網膜血病，一般在血止后，視網膜或多或少會遺留下一些瘀血，最后形成機化組織，嚴重地影響視力。陸氏指出，對于眼底出血病，雖然原則上采用清熱止血法治療，但要掌握好分寸：清熱不可過寒；止血不可郁氣。寒涼過度，氣機壅塞均易造成瘀血留滯不化。陸氏治血癥，喜用：茜草、蒲黃、藕節(jié)、大薊、小薊、十灰散等既止血又活血的藥物止血；清熱則用生地、茅草根、丹皮、小劑量黃芩等。另外常酌情加入赤芍、丹參、制大黃、小胡麻等活血化瘀之品。手術后出血或外傷出血常加入少許參三七、蘇木等藥物。對于無熱象的血癥，陸氏切忌誤用寒涼。應用這些方法，止血而消瘀，能較好地克服瘀血停滯之弊。視神經萎縮，多是神經炎、腦部手術、腦外傷、小兒腦炎等病的后遺癥。病程長者，增視治療效果一般較差。對于本病，陸氏制有專方治療，效果較滿意，盡管如此，陸氏還是提倡預防為主，對于有上述病史者，即使尚未發(fā)生視神經盤色澤變淡的視神經萎縮的特征性改變，也提倡要及早做電生理檢查，提早發(fā)現(xiàn)視神經傳導能力的改變，及時使用相應的專方治療。對于視神經炎、小兒腦膜炎及慢性單純性青光眼的治療，不論視神經萎縮與否，陸氏的處方中通常在治療原發(fā)病的大隊藥中，佐一些視神經萎縮的治療藥物。一般而論，治療原發(fā)病即是預防并發(fā)癥，但他認為，原發(fā)病與并發(fā)癥的關系是相互影響的，治療了并發(fā)癥，對于促進原發(fā)病的痊愈也有好處。而且，不少并發(fā)癥的出現(xiàn)并無明顯先兆，有的一旦發(fā)現(xiàn)，已經是非常嚴重而難以獲救，故應提早用藥，確是經驗之談。

四、除外障逐邪首務，散炎兼和氣血。

《內經》云：“瞳子黑眼法于陰，白眼赤脈法于陽”。陸氏認為，眼外障之早期，多見目赤，故多屬因火所致。其實不單眼之外障，其他如急性、慢性結膜炎、麥粒腫及鞏膜炎等外眼疾病，都屬目赤范疇。由于這類疾病為火邪所襲，治療固然不離寒涼清熱，但清法有多種辦法，須參照《傷寒論》及溫病學說仔細分析病情的進退兼夾，訂立周密的治療方案，方能真正達到對癥下藥的效果。陸氏認為，一般火邪侵襲眼睛多兼挾風邪，這可能是由于眼睛屬于上竅，內性擾上的緣故，至病之后期，由于邪熱消爍陰液，還可出現(xiàn)陰分不足之象，也有損氣害血者，可有氣虛及血絡熱滯等情況。

這類疾病的治療，早期除了清熱外，尚須祛風，并注意護陰，宜采取散火疏風佐以養(yǎng)陰生津之法；后期者則應注意調和氣血，根據具體情況的差異，常用的治療方法有：養(yǎng)陰清熱、涼血和絡、升陽益氣清熱等。臨床應用時，可數(shù)法合參。

根據五輪學說，眼瞼屬脾，白睛屬肺，黑睛屬肝，兩眥屬心，各輪病癥歸屬臟腑的差別，處方用藥則應兼顧藥物歸經屬性：

胞瞼病可配：枳殼、升麻、蔓荊子、荊芥、防風、葛根、羌活等藥。

白睛病可配：桑枝、桑白皮、薄荷、菊花、桔梗、炒牛蒡子、杏仁、旋覆花等藥。

兩眥屬心則配：黃芩、黃連、黑山梔、竹葉心、蓮子心等藥。

黑睛病可配：谷精草、木賊草、白蒺藜、密蒙花、青葙子、蟬衣、鉤藤等藥。

當然，實際應用時不應拘泥于這樣的劃分，例如，結膜炎病常?？梢酝瑫r引起胞瞼紅腫、瞼球結膜充血甚至角膜炎癥，此時肉輪、氣輪、血輪、風輪、四輪同病，具體處方時則按照何輪病重，則側重該輪治療，并兼顧其他輪，須靈活掌握。

五、療內障尋因端委，調理注重脾胃。

陸氏對許多內眼癥的治療有特色，主要原因在于他對各病病因、機理有清晰的認識，治療針對性強。

陸氏認為，內眼病的致病因素，多數(shù)由于五臟功能失調引起，可以一臟獨病，也可以數(shù)臟同病，其中較為重要的是脾、腎兩臟。這是由于脾胃是后天之本、腎是先天之本的緣故。

首先，脾胃兩臟的失調，本身就會引起多種疾病。例如：它們有運化水濕、通調水道的功能，它們失調后，水液代謝障礙，即可能引起青光眼、中心性視網膜炎等水液潴留局部組織的疾病發(fā)生。

其次，脾腎二臟失調后很容易累及其他臟腑，而發(fā)生各種眼病。例如小兒疳積病，可因脾虛生化失源，引起肝血不足，而導致夜盲甚至失明；脾虛者，又可能引起心脾同病，血失統(tǒng)攝而發(fā)生各種內眼出血病。

再次，其他臟器功能失調所引起的眼病，又容易累及脾腎。例如，由肝火過旺而發(fā)生葡萄膜炎病，可引起脾的功能障礙，痰濕凝聚于角膜后壁而形成Kp，局部水液受阻嚴重則產生繼發(fā)性青光眼等。又如各種原因所引起的視神經萎縮病，在此階段，均表現(xiàn)為脾腎不足，治療以脾腎為主。

另外，通過益腎實脾，可以輔助其化臟器失調所引起的眼病的治療，促進病情好轉。例如各種眼病出血癥，都可伴有局部組織的輕微水腫，根據《內經》病機十九條云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，在治療所病臟器的基礎上，適當佐以調理脾腎的藥物，可以幫助消除水腫，促進瘀血消除。

一般而論，各種眼內疾病之早期多與脾有關，晚期，多責之于腎。所以，充分認識脾在內眼病中的作用，并給予合適的調理，對治療疾病、預防后遺癥的發(fā)生有積極意義。

陸氏常用的理脾法則有：健脾益氣、健脾滲濕、健脾化痰、健脾生津、健脾養(yǎng)血、健脾養(yǎng)心、健脾抑肝、健脾補腎、健脾散火。這些法則，來源于內科特別是東垣學說，具體使用時，不可完全照搬內科學說。不能認為健脾就是“增進食欲”或是“補益脾氣”，眼科之“健脾”要著眼于“動”字，即要求促進脾氣的運化功能，所謂“補脾即是運脾”便是此意。健脾用藥，常蒼術6克、白術6克、茯苓12克三藥合用，劑量偏小，意取其運動脾氣的作用，若用量過大，反有壅滯氣機之弊。若患者確有脾氣虛弱者，可參以參芪，但陸氏又必于柴胡、升麻、蔓荊子、葛根諸藥中選加一、二味藥，二是升提下陷，俾使脾氣上升入目。為加強氣機的疏理作用，又常常佐入當歸、川芎少許。對于青光眼病等一類以局部組織水腫的疾病，除加入澤瀉、豬苓、楮實子等利水滲濕藥物外，常佐以陳皮、桂枝等藥促進水液流通。對于Kp及視網膜有滲出物者，可加入少許化痰藥物。晚期疾病，則因久病入腎，調理方向也主要地轉移到腎。