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醫(yī)案舉例：
對于一個臨床醫(yī)生來說，必須做到“知常達變”。不“知常”不足以“達變”，不“達變”不足以臨床。古人有“讀書不如讀案”之說，讀書是知常的必要途徑，而“讀案”是“達變”的重要方式。我選擇了臨床中的幾則案例，供大家參考。
案1：周某，女，40歲，2008年4月17日初診。
主訴咳嗽一周，平躺較甚，影響睡眠，痰不多。伴見口干咽燥，胃脘不舒，周身竄痛，動則自汗。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈緩。病起外感，雜藥亂投，致營衛(wèi)失和，肺失宣降，風邪殘留。治以調(diào)和營衛(wèi)，散風斂肺為法，方用桂枝湯加減。處方：桂枝9g ，生白芍12g ，僵蠶12g，蟬衣9g，射干15g ，白果9g ，炙甘草3g ，生姜3片，大棗3枚。3劑水煎服。
2008年4月20日二診：藥后諸癥消失。
按：主訴咳嗽，見桂枝湯證，當用桂枝加厚樸杏子湯。但口干咽燥又非桂枝湯證?？诟?、咽燥、咳嗽、有汗，似溫病，但舌不紅，脈不動數(shù)，又非溫病可釋。組方傷寒方與溫病藥雜和，又芍藥用量大于桂枝，且加白果，似有治雜病之嫌，駁雜不精，常為經(jīng)方學者所不屑。但這樣組方，經(jīng)常很合臨床，療效常讓人很是滿意。
近代傷寒大家曹穎 在《經(jīng)方實驗錄中》語重心長地說了這么一句話：“吾愿讀經(jīng)方者，皆當臨證化裁也。”
案2：高某，女，65歲。2008年11月17日初診。
間歇性咳嗽多年。每屆冬季發(fā)作，天氣轉(zhuǎn)暖緩解。近20余天來咳嗽較甚，呈陣發(fā)性，痰粘不利，晚上影響睡眠。伴見晚上口干，進食后胃脘痞滿，大便不調(diào)。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄少而潤，脈細弦。證屬寒飲內(nèi)停于肺。治以溫化寒飲為法，方用小青龍湯加減。處方：生麻黃3g，桂枝3g，細辛3g，干姜3g，生白芍12g，姜半夏9g，五味子9g，橘紅9g，枳實9g，射干12g，炙甘草12g。3劑水煎服。
2008年11月 23日二診：藥后咳嗽明顯減少，不影響睡眠。舌脈同前。上方去枳實，加知母12g，白果9g。4劑水煎服。
藥后咳止脘暢，痊愈。
按：本案咳嗽，冬季屢發(fā)，晚上較甚，舌苔不膩，正虛不顯，當為寒飲無疑，治療首選小青龍湯方。但痰粘不利而非清稀，舌苔薄少而非水滑，加之晚上口干，進食后胃脘痞滿，均非小青龍湯方證所固有。本案因胃脘不暢，易誤從治療中焦入手。也可因舌苔薄少而晚上口干，易誤從治療陰虛入手。筆者接診時，首先辨為肺家寒飲，選定小青龍湯方為主方。處方時，著眼于舌象，參合炙甘草湯方意，重用炙甘草（用量等同于麻黃、桂枝、細辛、干姜4藥的總量）。因胃脘不暢，加用橘紅、枳實，乃仿吳鞠通在《溫病條辨》中所說：“飲家反渴，必重用辛，上焦加干姜、桂枝，中焦加枳實、橘皮，下焦加附子、生姜。”因痰粘不利而晚上口干，考慮飲聚日久可生痰化熱傷陰，且溫燥之藥也可助熱傷陰，故多用白芍，加用射干。
二診胃脘轉(zhuǎn)暢，故去枳實；久咳而舌苔偏少，故加白果、知母。
案3：李某，女，28歲，哺乳期。2007年7月8日初診。
咽癢、咳嗽近3月，醒后多發(fā)。有痰白粘，汗多，便干。前醫(yī)予服小青龍湯方加減有效，但繼服無效。舌質(zhì)淡紅，舌苔中心黃白薄膩，脈象細弦緩。治從少陽，小柴胡湯加減。處方：柴胡9g，黃芩12g，姜半夏9g，黨參6g炒杏仁12g，僵蠶12g，蟬衣9g，干姜1g，細辛1g，五味子3g，桔梗9g，射干15g，生甘草3g。4劑水煎服。
2007年7月15日二診。服藥后咳嗽、咽癢已止。醒后有四肢困乏，手足發(fā)麻感。既往有“慢性腎炎”病史，要求中藥調(diào)治。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈象細緩。治從太陽少陽，柴胡桂枝湯加減。處方：柴胡6g，桂枝6g，黃芩12g，生白芍12g，白茅根15g，黨參6g，小薊15g，炒谷、麥芽各15g,生甘草3g。4劑水煎服。
按：經(jīng)方效捷全在方證相應。稍有挪移，療效多不讓人滿意?；颊呤自\，可供辨證的資料并不充分，只是前醫(yī)予服小青龍湯方加減有效，引起了筆者的重視。有效，故處方仍加用小量“姜辛味”；未愈，故不用麻桂，改用柴芩。當然辨證也結(jié)合了舌象與脈象。四劑咳止而不發(fā)，“經(jīng)方可應手取效”這句話似可用在這里。二診似無證可辨，筆者體會，柴胡桂枝湯治療經(jīng)絡(luò)、津氣不暢之病證有神效。
案4：高某，男，4歲。2007年12月11日就診。
患兒近2周來時有咳嗽，晨起較多，家長未加在意。昨晚咳嗽加重，呈陣發(fā)性，剛?cè)胨从挚刃?，患兒無法正常睡眠?？嚷暢翝?，有痰。納食尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，舌苔白。從痰咳論治。處方：姜半夏6g，橘紅6g，茯苓6g，僵蠶6g，蟬衣6g，干姜1g，細辛1g，五味子3g，桔梗6g，焦神曲6g，炙甘草1g。2劑水煎服。
患兒當日中午、晚上分2次服完1劑，咳嗽即止，夜睡安穩(wěn)。次日無不適，加之患兒服藥不太配合，第2劑藥未服。家長深贊中藥治病之奇。
按：2007年入冬以來，干燥無雪，加之環(huán)境污染，小孩多有咳嗽、發(fā)熱之疾。三因制宜，最終都要落在患者身上，總以辨證論治為歸結(jié)。盡管氣候干燥，但本例患兒并非燥咳?？嚷暢翝幔科鹈黠@，舌苔不少，當屬痰咳。晚上突發(fā)加重，當為肺家受寒。故以二陳湯合‘姜辛味’法加減，取得捷效。
本方中干姜、細辛用１克已足夠，缺則無功，多則壞事。筆者曾數(shù)次遭藥店拒配有１克藥的處方。一位司藥者說：秤桿上最小度量是2克，無法配1克藥。我說：抓2劑不就是2克了。還有一位司藥者對著處方喋喋不休指責處方者（她不知是我），我說：你的工作是配藥，也許不是每個人都有能力評價得了處方的好壞。
案5：曹某，女，26歲，職員。于2007年10月30日初診。
主訴咳嗽半年余。近來加重，影響睡眠，入睡前咳嗽尤甚?？诟上诧?，咽不舒，痰不多，大便干?？诏弻野l(fā)。既往曾患“類風濕性關(guān)節(jié)炎”、“慢性腎炎”。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白膩，脈細緩。久病多瘀，苔膩示痰，無明顯虛象，從痰瘀論治，血府逐瘀湯合二陳湯加減。處方：柴胡9g，赤芍藥12g，當歸9g，生地黃9g，川芎6g，桃紅各9g，枳殼9g，桔梗9g，懷牛膝9g，姜半夏9g，茯苓12g，陳皮9g，射干15g，全瓜蔞15g，蟬衣9g，生甘草3g。2劑水煎服。
2007年11月1日二診：藥后咳嗽減輕，但近2日未大便，食欲欠佳。舌質(zhì)暗紅，舌苔黃白薄膩，脈沉細弦，右脈見滑象。中焦郁滯，升降失常。從郁論治，越鞠丸加味。處方：川芎9g，蒼術(shù)12g，香附12g，梔子12g，焦神曲12g，桔梗12g，炒杏仁12g，酒軍（后下）9g，全瓜蔞15g，射干15g。3劑水煎服。
2007年11月4日三診：藥后上下轉(zhuǎn)暢，但咳嗽不減。舌苔仍不清利，從痰氣論治，溫膽湯加味。處方：姜半夏9g，陳皮9g，茯苓12g
枳實9g，竹茹9g，僵蠶12g，蟬衣9g，浙貝母15g，全瓜蔞15g，桔梗9g，干姜1g，細辛1g，五味子3g，生甘草3g。3劑水煎服。
2007年11月12日四診：咳嗽明顯減輕，納可，便調(diào)，口苦。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈弦。膽熱口苦，上方稍作調(diào)整。處方：姜半夏9g，陳皮9g，茯苓12g，枳實9g，竹茹9g，僵蠶12g，蟬衣9g，柴胡9g，黃芩12g，生甘草3g。5劑水煎服。
2007年11月17日五診：咳止，無不適，苔薄脈緩。囑停藥，攝身。以后每次有咳嗽發(fā)作，及時中藥治療，不亂治，不誤治，不遷延。
按：本案治愈，患者甚為欣喜。前后翻閱治療經(jīng)過，似無特殊，只能看出“隨證治之”、“活法調(diào)和”幾個字。
案6：王某，女，48歲。2008年12月4日初診。
患“糖尿病”、“高血壓病”近20年，身體素弱，不耐操勞。昨晚無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，全身酸困疼痛，伴見咽干、咳嗽。納食、二便正常。舌質(zhì)暗紅，舌苔膩，脈弦數(shù)。內(nèi)蘊濕熱，外受風寒，治以清內(nèi)疏外，達原飲方加減。處方：厚樸9g,炒檳榔12g,黃芩12g,柴胡12g,知母12g,草果6g,蟬衣9g,僵蠶12g,連翹12g,羌活3g,獨活3g。2劑水煎服。
2008年12月6日二診：上方當天服１劑，即全身舒適，已不發(fā)熱?，F(xiàn)癥見咳嗽較頻，晚上影響睡眠，痰不多。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈細弦。素體虛寒（曾服四逆加人參湯加味達半年之久，精神明顯好轉(zhuǎn)），濕熱已去，肺家受寒，治以小青龍湯方化裁溫通疏散清利。處方：生麻黃3g，桂枝3g，干姜3g，細辛3g，制半夏9g，五味子9g，生白芍12g，僵蠶12g，蟬衣9g，生甘草3g。2劑水煎服。
2008年12月8日三診：咳減，晚上已能安睡，但有痰不利，舌脈同前?？紤]肺氣未平，有痰熱內(nèi)生，治以清化痰熱，調(diào)暢肺氣為法，定喘湯加減。處方：生麻黃3g，白果9g，款冬花12g，姜半夏12g，桑白皮15g，黃芩12g，炒蘇子12g，炒杏仁12g，僵蠶12g，蟬衣9g，射干15g，浙貝母12g。2劑水煎服。
藥后咳止痰除，痊愈。
按：春溫夏熱秋涼冬冷，這本來是自然更替，但我們發(fā)現(xiàn)我們有意無意在遠離著這種規(guī)律。2008年的冬天，至12月仍然無雪，燥而少寒，門診上發(fā)熱咳嗽患者逐日遞增。尤其是小兒和素體偏弱者，幾無幸免。本案患者宿病纏身，西醫(yī)建議住院治療?；颊吆V信中醫(yī)，堅持不使用抗生素。首診以達原飲方加減，二診以小青龍湯方加減，三診以定喘湯方加減，療效當屬不錯。但從理論上似難說通。如屬溫病，似不當用小青龍湯；如屬傷寒，似不當用達原飲。喜用經(jīng)方者不會想到用定喘湯；善用定喘湯者不易想到用小青龍湯。標準化的試題中絕不會有類似的題目，搞理論的人很少會認可這樣的辨證論治。但，真實的臨床就是這樣，方隨證轉(zhuǎn)，哪管你門派之分與學術(shù)隔閡。
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