既往對頑固性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一, 導(dǎo)致各家報道的患病率各異,5%～15%不等。根據(jù)Kaplan 和JNC VI的診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓病患者經(jīng)聯(lián)合三種足量降壓藥物治療(其中包括利尿劑) 血壓仍不能降到140/90mmHg(1mmHg=0.133 kPa) 以下者或單純收縮期高血壓不能使收縮壓降低至140mmHg以下者診斷為頑固性高血壓。

1 血壓測量錯誤和假性高血壓

血壓測量是診斷高血壓及評估其嚴(yán)重程度的主要手段,平時血壓測量過程中常出現(xiàn)下列情況,容易導(dǎo)致血壓讀數(shù)不準(zhǔn)。血壓讀數(shù)偏高常見于:袖帶大小不合適,上臂圍粗大者使用了普通袖帶;袖帶下內(nèi)衣過多,毛衣偏厚;充氣時過高,放氣太慢;放氣途中或剛放完氣立即充氣。血壓讀數(shù)偏低常見于:上臂衣服袖口或內(nèi)衣緊壓上臂中部;對瘦弱者袖帶偏寬;放氣太快;聽診器胸件按壓太強(qiáng)。此外血壓計長期未校對,水銀不足,汞柱有氣泡,汞柱中斷,血壓計與心臟不一水平均可至血壓測量不準(zhǔn)確。假性高血壓可發(fā)生于廣泛動脈粥樣硬化和鈣化的老年人,測量肱動脈血壓時需要比動脈腔更高的袖帶壓力方能阻斷血流,因此血壓表上顯示的血壓數(shù)值高于實(shí)際動脈腔內(nèi)的壓力。以下情況應(yīng)懷疑假性高血壓:血壓明顯升高而無靶器官損害;抗高血壓治療在沒有血壓過低時產(chǎn)生頭昏、乏力等低血壓癥狀;肱動脈處有鈣化證據(jù);肱動脈血壓高于下肢動脈血壓;重度單純性收縮期高血壓。

2 患者對治療方案依從性不佳

2004年歐洲5個國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,在治療高血壓患者中,控制率不到10%。2002年《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》調(diào)查結(jié)果顯示,中國高血壓控制率為6.1%。也就是說90%以上患者不能從高血壓治療中獲得足夠的益處,造成這種現(xiàn)狀的重要原因之一,是患者缺乏對治療依從性的持續(xù)保持。

患者依從性不佳有下列原因: 藥物的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)太大,患者長期服用從經(jīng)濟(jì)上或心理上不能承受; 患者對藥物的副作用認(rèn)識不足,出現(xiàn)咳嗽、浮腫、心悸等不適反應(yīng)后自行停藥; 醫(yī)患溝通不夠,對高血壓的宣教不夠,對高血壓的危害認(rèn)識不足; 服藥次數(shù)過多,經(jīng)常漏服; 患者未積極參與對自己醫(yī)療的決定和血壓監(jiān)測。

  3 聯(lián)合降壓治療方案不合理

采用不合理的聯(lián)合治療不能顯著增加降壓效應(yīng);采用了對患者有明顯不良反應(yīng)的降壓藥,導(dǎo)致無法增加劑量提高療效和不依從治療;在三種降壓藥的聯(lián)合治療方案中無利尿劑。

4 容量超負(fù)荷

飲食鈉攝入過多,抵消降壓藥作用。肥胖、糖尿病、腎臟損害和慢性腎功能不全時通常有容量超負(fù)荷。對聯(lián)合治療未使用利尿劑或利尿劑用量不夠的患者,可以采用強(qiáng)化利尿治療試驗(yàn)來判斷或聯(lián)合服用長作用的噻嗪類利尿劑和短作用的襻利尿劑觀察治療效應(yīng)。

5 胰島素抵抗與肥胖

胰島素抵抗是肥胖和糖尿病患者發(fā)生頑固性高血壓的主要原因,是代謝綜合征的中心環(huán)節(jié)。繼發(fā)性高胰島素血癥可導(dǎo)致交感活性增強(qiáng),水鈉潴留和阻力血管平滑肌細(xì)胞肥厚。據(jù)最近一組頑固性高血壓的調(diào)查分析,胰島素抵抗病例占1/2以上。在降壓治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用胰島素增敏劑(格列酮類藥物) ,可以明顯改善血壓的控制。肥胖者減輕體質(zhì)量5kg就能顯著降低血壓或減少降壓藥物用量。

6 同時服用干擾降壓作用的藥物

非類固醇性抗炎藥和甘草可引起水鈉潴留,增強(qiáng)對升壓激素的血管收縮反應(yīng),能抵消鈣拮抗劑外各種降壓藥的作用。擬交感神經(jīng)藥物具有激動腎上腺素能活性作用,例如某些滴鼻液和減肥藥, 長期使用可升高血壓。三環(huán)類抗抑郁藥可阻止交感神經(jīng)末梢攝取利血平、可樂定等降壓藥。免疫抑制劑環(huán)孢素可刺激內(nèi)皮素釋放, 增加腎血管阻力,減少水鈉排泄。促紅細(xì)胞生成素能直接作用于血管, 升高周圍血管阻力?？诜茉兴幒吞瞧べ|(zhì)激素也拮抗降壓藥的作用。

7 繼發(fā)性高血壓

繼發(fā)性高血壓是指由確定的疾病或病因引起的血壓升高,約占所有高血壓5%。繼發(fā)性高血壓占頑固性高血壓的10%～30%。繼發(fā)性高血壓的常見原因有以下幾方面, ①腎實(shí)質(zhì)疾病:主要包括腎小球腎炎、腎盂腎炎、多囊腎、糖尿病腎病等; ②腎血管疾病:主要包括動脈粥樣硬化、多發(fā)性大動脈炎、腎動脈纖維肌性發(fā)育

不良等; ③腎上腺疾病:主要包括原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤等; ④甲狀腺疾病:主要包括甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等;⑤心血管病變:主要包括主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎等; ⑥顱腦疾病:主要包括腦腫瘤、腦外傷、腦溢血、顱內(nèi)感染等; ⑦其他:主要包括阻塞性睡眠呼吸暫停、妊高癥、紅細(xì)胞增多癥、藥物因素、過量煙酒等。其中原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動脈狹窄、慢性腎功能不全是最常見的原因。值得一提的是,阻塞性睡眠呼吸暫?；颊吒哐獕旱陌l(fā)生率占45% ,常以心血管系統(tǒng)異常表現(xiàn)作為首發(fā)癥狀和體征,可以是高血壓、冠心病的獨(dú)立危險因素,且降壓藥物的治療效果往往不佳。

8 不良的生活方式

吸煙1支可使收縮壓上升10～25mmHg,長期大量吸煙可使

  高血壓的發(fā)生率增加2～3倍。飲酒量與高血壓的水平線性相關(guān), 每日飲酒(乙醇)超過15g者,興奮大腦,增加交感張力,促使加壓素釋放,使血壓顯著上升。高鈉、高脂、高熱量飲食,睡眠過少,精神緊張、情緒激動,肥胖、運(yùn)動過少等均不利于血壓的控制。

目前,可選用的降壓藥物種類很多,多數(shù)患者經(jīng)合適的聯(lián)合治療可以達(dá)標(biāo),確實(shí)頑固的可考慮增加第4甚至第5種降壓藥(或者替代原治療方案中某種降壓藥) 聯(lián)合治療,以求血壓達(dá)標(biāo)。雖然至今尚有許多人希望從發(fā)病機(jī)制來選擇更佳治療方案,但因高血壓病的病因不詳,尚有少數(shù)患者降壓治療的效果差,有的因?yàn)榘衅鞴贀p傷或不良反應(yīng)不能達(dá)標(biāo),對這類患者不能要求過高,只要能使血壓稍降對患者也是有利的。相信隨著人們對高血壓病認(rèn)識的不斷提高及不良反應(yīng)小、降壓作用好的新降壓藥物的不斷問世,頑固性高血壓的發(fā)生率將會越來越少。