精索靜脈曲張是一種較為常見的男性疾病,約15%的男性患此癥,但是絕大多數(shù)患有此癥的男性并不存在不育問題。有趣的是,在男性不育患者中,約40%存在精索靜脈曲張問題。睪丸內(nèi)血管紊亂可以引起局部溫度上升數(shù)度,從而損害正常的精子功能。有些人的精子運動遲緩,形態(tài)異常,與卵子結(jié)合困難。切除紊亂的血管可能糾正這一問題,至少在理論上如此。但不能忽略了一個非常重要的變量——妻子,研究中幾乎都沒有談及妻子的年齡和存在的生育問題。
1、我們一般采用高位結(jié)扎術,手術簡單,并發(fā)癥少.對于精子的改善還是有一定效果的。但是生精功能的損害有很多因素,不能單用精索靜脈曲張來解釋。術中盡量找到所有曲張的靜脈。如曲張明顯可在術中向遠端注入高滲糖,可促使部分血管閉合。降低復發(fā)率(個人經(jīng)驗)。 2,如術后復發(fā),梅華教授主張在外環(huán)以下行顯微外科手術結(jié)扎(但我們還未做過)。外環(huán)下分離并結(jié)扎所有擴張的靜脈及引帶靜脈。 不育夫婦近50%因精液異常。精索V曲張是最常見、最易糾正的病因,術后60%-80%精液改善,20%-60%可自然妊娠。WHO統(tǒng)計9043例男性,25.4%有精液異常,80%不伴不育。精索V曲張發(fā)生率在原發(fā)性不育者占35%-40%,在繼發(fā)性不育者為69%-81%。為進展性病變,致造精和激素產(chǎn)生逐漸減退。精索V曲張在直系親屬發(fā)病率53%,與大小、雙側(cè)無關。 解剖學: 傳統(tǒng)觀念 睪丸接受睪丸A、輸精管A、提睪肌A供應,即使結(jié)扎睪丸A血供應充足。56%-69%患者只有1條睪丸動脈,大約3.6條淋巴管。靜脈引流 睪丸(精索內(nèi))V 左側(cè)至腎V , 右側(cè)至下 腔V ;輸精管V 入精囊V ,提睪 肌V ( 精索外V ) 流入腹壁下V , 相互吻合形成蔓形狀V 叢,左比右長8-10cm ,, 垂直入腎V , 右側(cè)斜行入腔V 。
新觀念 淺組:來自陰囊V;深組:流入蔓狀V叢,睪丸V經(jīng)淺組引流,包括精索內(nèi)V、外V、提睪肌V、輸精管V、引帶V、腹壁下淺V、陰部外淺V、旋髂淺V、大隱V和股V。
深組:包括陰莖V、腳V、輸尿管V、閉孔V、腎包膜V、結(jié)腸V和腰V。 在輸尿管(腰3-5水平)、精索、陰囊、恥骨后和骶間,以及大隱V和蔓狀V叢間不同程度地存在左-右交通支 睪丸組織學改變 與無曲張造精功能減退者相似,間質(zhì)細胞增生、管內(nèi)支持細胞減少,生精停頓、生殖上皮脫落,造精小管基膜增厚,與時俱進。 血管改變 靜脈、小靜脈內(nèi)皮凸起,內(nèi)膜纖維化,中層膠元增多。曲張程度與壁增厚和平滑肌量成正比。免疫組化顯示曲細精管固有層硬化,Laminin和Ⅳ型膠元缺失,但血-睪屏障仍完整,支持細胞間聯(lián)合正常,使基膜受到保護。
病理生理 右精索內(nèi)V、腎上腺V、腎V均流入腔V。 左精索內(nèi)V缺V瓣的發(fā)生率較高。但V瓣不能保護V不發(fā)生曲張,缺V瓣不是病因。胡桃夾綜合征也不是重要病因,腹系膜上A-主A夾角壓迫只占0.7%,髂總A壓迫髂總V致回流障礙僅占0.5% 。 精索V曲張對睪丸功能的影響 高溫 陰囊內(nèi)溫度調(diào)節(jié)機制:1、缺皮下脂肪,受肉膜調(diào)節(jié);2、反流熱交換原理。 正常人站位陰囊內(nèi)溫度最低,V曲張者站位時曲張加重,溫度增高,影響生精細胞,致代謝改變,凋亡增多,支持細胞功能及血管均發(fā)生改變,A-V分流增多,DNA 合成酶活力減低,營養(yǎng)物和O2釋出至睪丸減少。熱應激和雄激素受抑制致合成功能減低,精子數(shù)減少。 腎和腎上腺代謝產(chǎn)物 精索V血內(nèi)正腎上腺素和前列腺素E、F增高,腎素、脫氫表雄酮和皮質(zhì)醇無增高。腎上腺髓質(zhì)素是強的血管舒張劑,存在于腎上腺、肺、腎、心臟和內(nèi)皮組織內(nèi),但睪丸內(nèi)卻未有表達。而精索V曲張患者術中取精索V血分析,腎上腺髓質(zhì)素顯著增多??稍鰪姺戳鳠峤粨Q的阻斷作用。 缺氧 精索V曲張患者運動使精液參數(shù)更差,運動使血流增多,靜脈壓增高,曲張加重。 細胞水平 提睪肌纖維和肌母細胞改變使細胞失功能,正常提睪肌纖維以Ⅰ型(慢顫搐)纖維占優(yōu)勢,精索V曲張患者提睪肌萎縮并去神經(jīng),可能因水腫和缺氧所致,曲張治愈后未能糾正其對調(diào)節(jié)溫度的阻斷作用。成人右睪丸組織損害較靜脈曲張的左睪丸輕。兒童則否,小管周肌成纖維母細胞變成纖維母細胞現(xiàn)象并不存在,后者可致小管周纖維化。說明在兒童期手術睪丸可康復,而成人術后康復較少。 抗氧化物 活性氧(ROA)產(chǎn)物可因脂質(zhì)過氧化物產(chǎn)生,使細胞損害,致精子活動力及存活率減少,精子-卵子融合能力減少。曲張治愈后精液活性氧減少,抗氧化水平增高。 生殖毒素 如環(huán)磷化物、尼古丁。精索V曲張的吸煙患者,精子減少癥比無吸煙者高10倍,尼古丁引起兒茶酚胺釋出,香煙內(nèi)含鎘Cadmium,是氧化損害的自由基來源。 免疫學 精子結(jié)合免疫球蛋白存在于大部分不育的精索V曲張患者。術后不能改變抗體狀態(tài),也不能預告手術效果,抗體對V曲張致不育無關。 凋亡 靜脈曲張患者睪丸生殖細胞凋亡比正常生育者增加(10%:0.1%)。鎘接觸、雄激素缺乏和熱應激的最后通道是凋亡,也是V曲張時睪丸損害因素,附加的調(diào)亡因子包括睪酮,IL-6和GnRH樣性腺肽。 酶的功能 局部異聚合酶和DNA聚合酶在精索V曲張睪丸組織內(nèi)分離出較正常人活性低,溫度增高可能為原因,高溫使DNA聚合酶β和γ活性降低。精漿內(nèi)可溶性Fas與生精密切相關?;颊遱Fas減少與生精機能不全有關。Fas可能是調(diào)節(jié)生精功能的重要因子。 精索靜脈曲張對不育的作用 與睪丸萎縮和生殖細胞數(shù)減少有關。 精液檢查:活動力降低占90%,精子數(shù)<2000萬/ml占65%,異形增加(常為早精細胞)>15%,為尖形。 帶(Zona)反應 精索V曲張的不育患者,精子對卵子的帶反應較有生育者小,但較無曲張的不育者反應顯著增大。曲張致精子與配子膜融合功能缺陷。 內(nèi)分泌 曲張致某種程度的酶失功能和激素合成減少。 間質(zhì)細胞功能 血清睪酮水平可能正?;蚪档?,GnRH治療效果可反映間質(zhì)細胞和造精小管功能不全。間質(zhì)細胞數(shù)目雖增多,但功能并非正常。睪酮過氧化酶-抗過氧化酶染色(+)減少,手術糾治后血清睪酮恢復正常。 支持細胞功能 支持細胞功能不全,對FSH反應減弱;抑制酶inhibin,轉(zhuǎn)鐵蛋白transferrin 和雄激素結(jié)合蛋白減少。FSH增高和睪酮降低者作V結(jié)扎手術后有效率很高;而精子減少伴激素正常者,術后無改善,此類患者可能另有不育原因。 抑制素Inhibin 抑制素β為重要生理類型,由支持細胞對FSH反應的分泌物,是FSH反應的主要反饋調(diào)節(jié)物,它的水平是造精功能和支持細胞功能的另一標記物。手術糾正后它和精子參數(shù)增高,提示支持細胞逆轉(zhuǎn)。 轉(zhuǎn)鐵蛋白 Transferrin 精索V曲張可致轉(zhuǎn)鐵蛋白和雄激素結(jié)合蛋白減少,致造精停頓。術后情況逆轉(zhuǎn),支持細胞功能恢復,精子濃度、正常形態(tài)比率增高。 診 斷 體檢 于溫暖環(huán)境站、臥位檢查,發(fā)現(xiàn)靜脈變厚,左側(cè)睪丸相對萎縮。單獨右側(cè)曲張要注意有無重要疾病先兆,如腎腫瘤、腹膜后包塊或淋巴結(jié)腫大。體檢帶主觀性、不準確。 預 測 因 素 曲張V的大小 Dubin等提出精索靜脈術后,下述指標可預告有較好療效: Ⅲ級曲張,無睪丸萎縮,F(xiàn)SH正常,精子數(shù)>5×106,活動率>60%。 曲張靜脈較粗,精液質(zhì)量較差,術后精液參數(shù)改善較大。 中、重度曲張術后的妊娠率比單側(cè)輕度曲張者的妊娠率高。 結(jié)扎的V超過10條者,精子密度改善的機會高,不論結(jié)扎V數(shù)目為何,術后FSH均降低發(fā)育前已有V曲張者,細胞DNA破碎率較無曲張者高,提示精子凋亡率高。 睪丸大小 睪丸萎縮伴活動精子總數(shù)顯著減少者,較無睪丸萎縮者術后妊娠率高。 睪丸體積>3cm3為預測術后生育力的獨立指標。 內(nèi)分泌因素 FSH<300ng/ml或<11.7mIU/ml提示術后生育力增加。 FSH增高,活動精子<1000萬者,提示預后極差。 GnRH療效好,80.9%術后精液參數(shù)改善。18個月內(nèi)妊娠占67.4%;療效不好者18.7%精液參數(shù)改善,9.3%妊娠。 精液參數(shù) 活動精子總數(shù)>5×106,術后精液參數(shù)顯著改善。 術后活動精子總數(shù)>20×106,自然、IUI 或IVF有可能受孕;精子活動率>60%者,妊娠成功率高。 精液量、畸形率>60%,向前運動>++,無預告價值。 無精子癥 術前無精子,術后21%~55%有活動精子;25%可自然受孕。 睪丸活檢示唯支持細胞或成熟停頓于精細胞期,術后無改善。 宜于術前作睪丸活檢,即使術后不能自然受孕,亦可避免用睪丸精子作ICSI。 術后恢復正常生精功能 無精子癥的精索V曲張患者,結(jié)扎術后精液亦有可能出現(xiàn)精子。 曲張嚴重者術后精子可增加143%,1年內(nèi)受孕率47%。非梗阻性無精子癥術后精液出現(xiàn)精子者占5%。 精索靜脈結(jié)扎術前睪丸活檢無正常生精功能嚴重少精子癥?;顒泳涌倲?shù)<1×106或散在小集落精子,術后69%~86%精液參數(shù)可改善,38%可生育,21%可不需用輔助生育技術。 基因性不育癥 Y染色體微缺失 占男不育0.3%~7%,尤多見于精子很少者,左側(cè)曲張、嚴重少精、雙睪萎縮者Y微缺失發(fā)生率17.5%,術后無改善。 少數(shù)子癥患者皆存在最少1個睪丸分子遺傳學缺陷。若鈣通道微缺損和組織內(nèi)鎘含量高,促進凋亡;CREM T 缺失影響有絲分裂;HSP70-1可限制凋亡,但不能預告結(jié)扎手術的效果。 嚴重缺陷者術后療效不佳,輕度缺陷者術后可有進步。 嚴重少精子、無精子癥的精索V曲張患者,可能存在與其無關的基因性不育。 |
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