黃疸有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀與體征

　　(1)發(fā)熱：黃疸伴發(fā)熱多見于急性膽管炎，同時(shí)還伴有畏寒。肝膿腫、敗血癥、鉤端螺旋體病均有中等度發(fā)熱，甚至高熱;急性病毒性肝炎或急性溶血時(shí)常先有發(fā)熱，而后才出現(xiàn)黃疸。

　　(2)腹痛：黃疸伴上腹部劇烈絞痛或疼痛者，多見于膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥或肝膿腫、原發(fā)性肝癌等。病毒性肝炎者多表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性脹痛與鈍痛;肝膿腫或肝癌也可表現(xiàn)為上腹部或右上腹的隱痛或脹痛。

　　(3)皮膚瘙癢：黃疸伴皮膚瘙癢者多見于肝內(nèi)、外膽管梗阻(膽汁郁積)性黃疸，如膽總管結(jié)石、癌腫或原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠復(fù)發(fā)性黃疸等。部分肝細(xì)胞性黃疸者也可伴有皮膚瘙癢，而溶血性黃疸常無皮膚瘙癢。

　　(4)尿、糞便的顏色：梗阻性黃疸時(shí)尿色深如濃茶，而糞便顏色可變淡，膽道完全阻塞時(shí)糞便似陶土色。溶血性黃疸者尿如醬油色，糞便顏色也加深;而肝細(xì)胞性黃疸時(shí)，尿色輕度加深，糞便色澤呈淺黃色。

　　(5)食欲減退、上腹飽脹、惡心與嘔吐：病毒性肝炎者在黃疸出現(xiàn)前常伴有食欲減退、惡心、嘔吐、上腹飽脹等消化不良癥狀，多數(shù)患者同時(shí)厭油膩食物。長期厭油膩食物或者進(jìn)食油膩食物后誘發(fā)右上腹疼痛或絞痛發(fā)作者，多為慢性膽囊病變;老年黃疸患者伴食欲減退等消化不良癥狀時(shí)應(yīng)考慮系癌腫所致，且常伴有體重呈進(jìn)行性減輕，甚至發(fā)生高度營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。

　　(6)消化道出血：黃疸伴有消化道出血時(shí)，多見于肝硬化、肝癌、膽總管癌、壺腹癌或重癥肝炎等。

　　(7)鞏膜及皮膚黃疸的色澤：根據(jù)黃疸的色澤可初步判斷黃疸的病因或種類。鞏膜皮膚黃疸呈檸檬色多提示為溶血性黃疸;呈淺黃色或金黃色時(shí)多提示為肝細(xì)胞性黃疸;呈暗黃色或黃綠色時(shí)多提示為梗阻性黃疸(梗阻時(shí)間愈長，黃疸呈黃綠色愈明顯)。

　　(8)皮膚其他異常：如面部及暴露部位皮膚有色素沉著，同時(shí)有肝掌、蜘蛛痣或頸胸部皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、腹壁靜脈顯露曲張等表現(xiàn)時(shí)，多提示為活動(dòng)性肝炎、肝硬化或原發(fā)性肝癌。如皮膚有瘙癢抓痕、色素沉著及眼瞼黃瘤等表現(xiàn)時(shí)，多提示為梗阻性黃疸。溶血性黃疸患者一般皮膚色澤較蒼白。

　　(9)肝臟腫大：病毒性肝炎、急性膽道感染時(shí)，肝臟呈輕度或中等腫大，質(zhì)地軟，表面光滑，常有壓痛;肝臟輕度腫大、質(zhì)地較硬、邊緣不整齊或表面有小結(jié)節(jié)感多見于早期肝硬化(晚期肝硬化者其肝臟多呈變硬縮小表現(xiàn));肝臟明顯腫大或呈進(jìn)行性腫大、質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平、有結(jié)節(jié)感時(shí)，多提示為原發(fā)性肝癌。

　　(10)脾臟腫大：黃疸伴脾臟腫大時(shí)，多見于病毒性肝炎、各型肝硬化、肝癌、溶血性貧血以及敗血癥、鉤端螺旋體等疾病。

　　(11)膽囊腫大：黃疸伴膽囊腫大時(shí)，多提示膽總管下端有梗阻存在，多見于膽總管癌、胰頭癌、壺腹部癌，或肝門部有腫大的淋巴結(jié)或腫塊壓迫膽總管。所觸及的膽囊其特點(diǎn)是表面較平滑，無明顯壓痛，可移動(dòng)，這種膽囊腫大常稱為Courvoisier征。而在膽囊癌或者膽囊內(nèi)巨大結(jié)石時(shí)，腫大的膽囊常表現(xiàn)為堅(jiān)硬而不規(guī)則，且多有壓痛。

　　(12)腹水：黃疸伴有腹水時(shí)，多考慮為重型病毒性肝炎、肝硬化晚期或系肝癌，或者胰頭癌、壺腹癌等發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移等。

　　2.溶血性黃疸的特征

　　(1)黏膜、皮膚輕度黃染，呈淺檸檬色，無皮膚瘙癢。

　　(2)在急性溶血時(shí)伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹痛及腰部酸痛等癥狀。

　　(3)急性發(fā)作時(shí)尿呈醬油色(血紅蛋白尿)。

　　(4)脾臟腫大。

　　(5)末梢血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多(骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍)。

　　(6)血清總膽紅素濃度增高(一般不超過80μmol/L)，以非結(jié)合膽紅素增加為主，結(jié)合膽紅素基本正?；蜉p度增加。

　　(7)由于血清中非結(jié)合膽紅素增高，致使肝細(xì)胞攝取，結(jié)合非結(jié)合膽紅素的速度加快，故結(jié)合膽紅素的形成代償性增加，從膽道排至腸道的結(jié)合膽紅素亦增加，腸道中尿膽原增加，最終導(dǎo)致尿中排出的尿膽原增加(“腸肝循環(huán)”中回到肝臟的尿膽原增加的結(jié)果，圖2)。

　　(8)糞便中排出的糞膽原增加。

　　(9)尿中膽紅素陰性(非結(jié)合膽紅素不溶于水，不能從腎臟排出)。

　　(10)在地中海貧血時(shí)紅細(xì)胞脆性降低，而在遺傳性球形紅細(xì)胞增多時(shí)紅細(xì)胞脆性增加。

　　3.肝細(xì)胞性黃疸的特征

　　(1)黏膜和皮膚呈淺黃或深金黃色，少數(shù)患者有皮膚瘙癢。

　　(2)血液中總膽紅素濃度增高，非結(jié)合與結(jié)合膽紅素都增高。

　　(3)尿中膽紅素呈陽性反應(yīng)(結(jié)合膽紅素溶于水，可從腎臟排出)。

　　(4)尿中尿膽原與糞中糞膽原的多少，取決于肝細(xì)胞損害與毛細(xì)膽管阻塞的程度，如果毛細(xì)膽管阻塞時(shí)(即肝內(nèi)郁膽)，則尿中尿膽原及糞中糞膽原含量減少;無毛細(xì)膽管阻塞時(shí)，則尿中尿膽原含量常增加，而糞中糞膽原含量正常。尿中尿膽原增加的原因是腸肝循環(huán)中吸收入門靜脈的尿膽原，因肝細(xì)胞受損后，將其處理為結(jié)合膽紅素的能力降低，故較多的尿膽原便進(jìn)入體循環(huán)而導(dǎo)致尿中尿膽原增加。

　　(5)肝功能受損的血清學(xué)表現(xiàn)，如轉(zhuǎn)氨酶明顯升高、白蛋白降低等。

　　(6)如系病毒性肝炎所致的肝損害，則各型病毒性肝炎的標(biāo)志物常呈陽性。

　　(7)肝活體組織病理檢查可發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞的基本病變。

　　4.阻塞性黃疸的特征

　　(1)皮膚呈暗黃、黃綠或綠褐色，伴皮膚瘙癢者多見，少數(shù)患者伴心動(dòng)過緩。

　　(2)尿色深，似濃茶樣，糞便顏色變淺，肝外膽道完全阻塞時(shí)糞便呈白陶土色。

　　(3)血清總膽紅素增高，以結(jié)合膽紅素增高為主。

　　(4)尿中尿膽原減少或缺如。

　　(5)尿中膽紅素陽性。

　　(6)血清堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及總膽固醇增高，脂蛋白-X陽性。

　　診斷

　　觀察患者鞏膜、黏膜與皮膚有無黃疸應(yīng)在良好的自然光線下進(jìn)行，并應(yīng)與進(jìn)食過多的南瓜、胡蘿卜、西紅柿及柑橘等引起的假性黃疸相鑒別(假性黃疸者其血清膽紅素正常)。老年人鞏膜可有少許脂肪沉著而表現(xiàn)為微黃色，不應(yīng)視為發(fā)生了黃疸。黃疸的診斷與鑒別診斷應(yīng)詳細(xì)詢問病史，并作仔細(xì)的體格檢查，再結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查進(jìn)行綜合分析判斷，才能正確作出黃疸的病因診斷。

　　1.病史

　　(1)年齡與性別：不同年齡可有不同病因的黃疸，例如新生兒可有生理性黃疸;嬰兒有黃疸要排除肝炎或先天性膽道閉鎖;兒童與青年則以病毒性肝炎多見;中年婦女尤較肥胖者要考慮有膽石癥可能;40歲以上患者要考慮癌的可能性，男性以肝癌、胰頭癌多見，女性則以膽道癌多見。

　　(2)職業(yè)：常與有害物質(zhì)，如四氯化碳等接觸者發(fā)生黃疸時(shí)，應(yīng)考慮到有中毒性肝炎的可能。

　　(3)服藥史：經(jīng)常服用氯丙嗪、苯二氮卓類、雌激素、對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)、甲睪酮、對(duì)氨基水楊酸、異煙肼、利福平等藥物后出現(xiàn)黃疸者，應(yīng)考慮是藥物性肝病。黃疸多系肝內(nèi)膽汁淤積所致。

　　(4)肝炎接觸史、輸血與注射史：近期有與肝炎患者密切接觸，或有輸血、應(yīng)用血漿制品、注射史等后，出現(xiàn)黃疸者應(yīng)考慮病毒性肝炎。

　　(5)既往史與家族史：有反復(fù)發(fā)作的膽絞痛史，有膽道手術(shù)史者，如出現(xiàn)黃疸(或再次出現(xiàn))時(shí)應(yīng)考慮黃疸是膽道病變所致，可見于膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲、膽道殘余結(jié)石、膽道術(shù)后膽管狹窄等。家族史中除考慮病毒性肝炎外，還應(yīng)想到有無先天性非溶血性黃疸的可能性。

　　(6)妊娠史：妊娠期發(fā)生黃疸者除考慮病毒性肝炎、膽石癥等疾病外，還應(yīng)想到妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸、急性妊娠脂肪肝或妊娠高血壓綜合征等疾病。

　　(7)傳染病史：應(yīng)了解有無血吸蟲病史、華支睪吸蟲病及鉤端螺旋體病史。

　　(8)飲酒史：有長期大量飲酒史者如發(fā)生黃疸應(yīng)考慮有酒精性肝硬化的可能。

　　2.癥狀與體征。

　　3.實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查。