【關(guān)鍵詞】  糖尿病腎病/中醫(yī)病機(jī);活血化瘀法;糖尿病腎病/中醫(yī)藥療法

    　　糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)發(fā)展到一定階段所形成的微血管并發(fā)癥，隨著DM發(fā)病率的逐年上升，對(duì)DN的治療研究已成為目前醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注的重要課題之一，但時(shí)至今日尚無(wú)針對(duì)性治法。西藥以ACEI類藥物為代表，但由于治療缺乏針對(duì)性，仍不能有效地控制DN的進(jìn)程。DN患者血漿纖維蛋白原增高、血流變明顯異常、血栓素增多、血小板功能亢進(jìn)、血管收縮、血小板聚集、血液高凝，這與祖國(guó)醫(yī)學(xué)血瘀證相互吻合。目前以活血化瘀通絡(luò)類中藥為主的藥物，在DN的治療中已得到普遍認(rèn)可。

    1  病因病機(jī)

    李文紅［１］認(rèn)為DN血瘀證形成的原因是稟賦不足、五臟柔弱、過(guò)食肥甘厚味或情志所傷、房勞過(guò)度，以氣陰兩虛、精氣虧耗終致陰陽(yáng)兩虛為本，燥熱內(nèi)生、水濕潴留、濕濁內(nèi)蘊(yùn)、瘀阻腎絡(luò)、血滯脈內(nèi)為標(biāo)，氣虛則帥血運(yùn)行無(wú)力，陰虛則脈道失于潤(rùn)澤，陽(yáng)虛則血脈失于溫煦，如此均可導(dǎo)致標(biāo)證血瘀。郭任［2］認(rèn)為近年來(lái),瘀血在發(fā)病中的作用日益受到重視。由于患者氣陰兩傷，推動(dòng)不力，故血運(yùn)瘀滯，瘀阻內(nèi)生。津液之生，根于下焦腎水，由于瘀血阻滯，水津不得上升，故病情加重。因而，本病?？梢蛱撝吗?，因瘀阻氣，導(dǎo)致氣化不利，水津不布，互為因果，故須在常規(guī)辨治的基礎(chǔ)上加活血法治療。鄭粵文［３］認(rèn)為DN病機(jī)特點(diǎn)早期以氣陰兩虛挾瘀為主，晚期則以陰陽(yáng)兩虛、腎虛血瘀、水泛為常見。而虛久必瘀，瘀又進(jìn)一步促進(jìn)虛損。久則氣虛血瘀，濁毒內(nèi)停，而陰陽(yáng)兩虛、脈絡(luò)瘀阻貫穿疾病始終。故治療仍應(yīng)采用辨證論治、扶正化瘀的原則，結(jié)合糖尿病的病理生理學(xué)變化，從改善血液流變學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)人手?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證明，本病早期就有血流動(dòng)力學(xué)方面的改變，腎小球肥大，球內(nèi)“三高”，小血栓形成，小動(dòng)脈血管壁增厚，微血管瘤的形成，系膜細(xì)胞外基質(zhì)的增生，腎小球纖維化等，均與瘀血有關(guān)。但瘀血尚存在定量化不足的缺點(diǎn)，尤其是瘀血形成的前期，在理論和實(shí)踐中模糊不清。鑒于此，特提出將瘀血按其演變過(guò)程結(jié)合微觀檢查由輕到重分為血澀、血瘀、血結(jié)三證。

    2  治療用藥

    2.1  中成藥治療  魏連波等［４］將60例非胰島素依賴型Ⅳ期DN患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組30例用大黃蟲丸治療，對(duì)照組30例服用潘生丁治療。4周為1療程，兩組不用其它抗凝藥及其它活血化瘀中藥，兩組血糖高者用糖適平或胰島素，血壓高者用科素亞或加波依定，有感染者用抗生素治療。兩組治療后比較，治療組血纖維蛋白原下降,顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。肖文星等［5］治療DN患者55例，觀察組29例，對(duì)照組26例。所有病例均應(yīng)用依那普利作為基礎(chǔ)治療藥物。觀察組同時(shí)加用復(fù)方丹參滴丸，3次/d，口服，每次10粒，觀察4個(gè)月。結(jié)果觀察組在降低尿蛋白、尿素氮和改善內(nèi)生肌酐清除率方面效果均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。陳弼滄等［6］治療DN患者40例,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組20例。兩組患者均先予口服降糖藥或胰島素將血糖控制在3.0 mmol/L以下，予降壓藥將血壓控制在17/1l kPa以下。治療組在上述治療基礎(chǔ)上配合口服血府逐瘀口服液10  mL/次，日3次，連服3個(gè)月。結(jié)果治療組治療后血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)、血脂、24  h尿蛋白均顯著下降(P<0.05)，對(duì)照組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)顯著變化。闞瑛等［7］治療DN水腫患者42例，隨機(jī)分成治療組22例和對(duì)照組20例。治療組以杏丁注射液20 mL加入0.9%生理鹽水250 mL靜脈滴注，每日1次；對(duì)照組以丹參注射液靜脈滴注，每日1次。兩組均以3周為1療程。結(jié)果治療后治療組22例中18例尿量明顯增加,與治療前比較有顯著差異(P<0.01)。對(duì)照組20例中7例尿量增加，與治療前比較無(wú)顯著性差異，兩組治療前后差值比較有顯著性差異(P<0.05)；治療組體重明顯減輕，與治療前比較有顯著性差異(P<0.01),兩組治療后體重差值比較，有顯著性差異(P<0.05)。

    2.2  自擬方治療  現(xiàn)代醫(yī)家治療DN多采用自擬方，在常規(guī)辨證論治的基礎(chǔ)上加用活血化瘀藥物。肖連坤［8］用活血化瘀、利水瀉毒法治療DN患者32例，基本方:當(dāng)歸20 g，川芎15 g，熟地黃30 g，丹參15 g，桃仁15 g，益母草20 g，大黃(后下)10 g，山茱萸15 g，枸杞子15 g，大腹皮15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g。肝腎氣陰兩虛者加生地黃、玄參、天花粉、葛根，脾腎氣陰兩虛者加太子參、生地、白術(shù)、木瓜，心腎氣陰兩虛者加葶藶子、豬苓、麥冬、人參、五味子。每日1劑，水煎早晚分服，30 d為1療程。結(jié)果顯效6例，其中早期5例(18.74%)；有效19例，其中早期10例(59.38%)；無(wú)效7例，均為晚期(21.88%)?？傆行蕿?8.13%。段宇峰［9］采用活血化瘀法治療DN患者45例，藥物組成：丹參30 g，雞血藤30 g，川芎15 g，當(dāng)歸20 g，桃仁l5 g，紅花15 g，大黃10 g，赤芍30 g，葛根25 g，澤蘭15 g，牛膝25 g，黃芪30 g，土茯苓30 g。每日1劑，水煎取藥液300 mL，分早晚2次口服。對(duì)照組應(yīng)用益氣補(bǔ)腎法，藥物組成：黃芪30 g，黨參20 g，白術(shù)25 g，女貞子20 g，旱蓮草20 g，山藥20 g，續(xù)斷20 g，狗脊20 g。每日1劑，水煎分早晚2次口服。以上兩組均以40 d為1療程,連用1～2個(gè)療程后評(píng)定療效(兩組均用西藥控制血糖)。結(jié)果治療組總有效率97.8%，優(yōu)于對(duì)照組80%(P<0.05)。翁苓等［10］將60例DN患者隨機(jī)分為兩組，在有效控制血糖的基礎(chǔ)上，對(duì)照組用洛汀新10～20 mg，每日1次治療，治療組用益氣活血湯(藥物組成：黃芪30 g，當(dāng)歸6 g，黃連6 g，沙苑子10 g，大黃9 g，丹參15 g。每日1劑，水煎分早晚2次服)加洛汀新治療，治療時(shí)間2個(gè)月。結(jié)果治療組臨床治愈6例，顯效7例，有效8例，無(wú)效2例，總有效率為94%；對(duì)照組臨床治愈2例，顯效7例，有效13例，無(wú)效7例,總有效率76%。兩組總有效率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著差異(P<0.05)。毛剛［11］等治療DN患者136例，隨機(jī)分為兩組，每組各68例，對(duì)照組給予凱時(shí)(前列腺素E1脂微球制劑)10 μg加人0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，每日1次，14 d為1療程，休息14 d后再治療1療程。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上配合補(bǔ)腎益氣活血中藥(保腎消白湯)加減口服。方藥：黃芪、黃精、太子參各30 g，熟地黃、山藥、山茱萸、當(dāng)歸、赤芍、川芎、葛根、菟絲子、桑寄生、芡實(shí)各10 g。結(jié)果治療組顯效率為48.53%，總有效率為97.06%；對(duì)照組顯效率為26.47%，總有效率為82.35%。兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，顯效率、總有效率均有顯著性差異(P<0.05)。

    3  結(jié)語(yǔ)

    辨證論治是是中醫(yī)治療的精髓，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天，應(yīng)該結(jié)合一些現(xiàn)代中藥藥理研究，并把現(xiàn)代一些微觀檢查作為中醫(yī)四診的延伸，從而指導(dǎo)辨證和用藥。早期DN在外觀上瘀血征象不明顯時(shí)，腎臟已發(fā)生了微血管病變，可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果早期采用活血化瘀為主的治法治療，已取得了較好的療效。但目前也存在不少問(wèn)題:(1)具體哪些微觀檢查指標(biāo)可視為中醫(yī)的“血瘀”，尚缺乏對(duì)照研究，沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故文獻(xiàn)報(bào)道資料重復(fù)性差，故當(dāng)務(wù)之急是加強(qiáng)對(duì)照研究,制定統(tǒng)一的辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。(2)雖然活血化瘀法在DN治療中得到廣泛重視和應(yīng)用，但研究和應(yīng)用多選用公認(rèn)的中成藥,應(yīng)加強(qiáng)中成藥的研究。(3)活血化瘀法治療DN還可細(xì)分為益氣活血、化痰活血、補(bǔ)腎活血、行氣活血、活血利水等,可加強(qiáng)這方面的實(shí)驗(yàn)研究，按中醫(yī)辨證造出相應(yīng)的動(dòng)物模型，把各種活血治療方法進(jìn)行對(duì)比，從而能夠更有針對(duì)性地進(jìn)行相應(yīng)的藥物開發(fā)。(4)活血化瘀藥與西藥的抗凝藥有哪些異同點(diǎn),其作用機(jī)理尚待進(jìn)一步研究